Übergewicht und Adipositas auf. Dass der Prävention eine große Bedeutung zukommt, wird noch dadurch verdeutlicht, dass 85% der übergewichtigen Kinder auch als Erwachsene übergewichtig sind. [4, 5] Trotz oder gerade weil das Angebot an vermeintlichen Lösungsansätzen in Form von Diätkonzepten, Arzneimitteln, sonstigen Schlankheitsmitteln und Gewichtsreduktions-programmen immens ist, nimmt die Zahl der Betroffenen nicht ab, sondern zu. Aufgrund der Begleit- und Folgeerkrankungen der Adipositas (z.B. KHK, Diabetes mellitus Typ 2) ist eine stetige Erhöhung der Krankheitskosten zu erwarten, die nicht nur die Sozialversicherungsträger, sondern auch die Patienten selbst belasten. In Deutschland ergaben Ergebnisse von Schätzungen für das Jahr 1995 für die Adipositas und ihre Folgekrankheiten Kosten in Höhe von rund 21 Milliarden DM [2, 6]. Es ist davon auszugehen, dass die aktuellen Kosten viel höher liegen. Es stellt sich die Frage, ob Adipositas als Erkrankungsform in der Bevölkerung und insbesondere vom Gesundheitssystem nicht ernst genug genommen wird oder sogar die Therapiekonzeptesoweit denn vorhanden - an der falschen Stelle ansetzen. Die große Anzahl an Betroffenen ist ansonsten nur schwer zu erklären.

Body Mass Index - Klassen nach Geschlecht und Ost/West - Zugehörigkeit

Quelle: Gesundheitssurvey 1998, Robert-Koch-Institut, Berlin

Die erste Überlegung trifft sicherlich in soweit zu, dass Adipositas in unserer Gesellschaft selten als eine therapiebedürftige Erkrankung angesehen wird. Im Jahr 2000 beschrieb die WHO die Adipositas erstmalig als chronische Krankheit [1], in Deutschland ist sie jedoch als solche vom Gesundheitssystem noch nicht anerkannt. Lediglich die Folgen der Adipositas haben diese Anerkennung und ermöglichen damit eine Kostenerstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen. Wie aber verhält sich die ärztliche Seite? Aus einer Analyse von Krankenkassendaten einer repräsentativen Stichprobe aller Versicherten der AOK Dortmund aus dem Jahr 1990 geht hervor, dass nur bei 6,2% der Untersuchten die Diagnose „Adipositas“ oder „Übergewicht“ auf ärztlichen Abrechnungsscheinen vermerkt war. Setzt man diese Zahl in das Verhältnis zur Anzahl der tatsächlich Betroffenen, so wird deutlich, dass die meisten Fälle von den niedergelassenen Ärzten nicht wahrgenommen wurden. [2] Diese Tatsache ist nicht weiter verwunderlich, hält man sich die aktuelle Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vor Augen: Im Rahmen der GOÄ lassen sich über die Kassenärztlichen Vereinigungen diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Adipositas nur dann abrechnen, wenn diese im Zusammenhang mit einer Begleit- und Folgeerkrankung der Adipositas stehen. Es ergibt sich zwar in Bezug auf Adipositas eine weitere Einnahmemöglichkeit für Ärzte im Rahmen der individuellen Gesundheitsleistungen (iGel-Liste), jedoch müssen die Kosten für solche Leistungen wie Ernährungsschulung von den Versicherten selbst getragen werden. [7] Die notwendige Akzeptanz bei den Patienten ist,

insbesondere wenn der präventive Charakter im Vordergrund steht, nicht in ausreichendem Maße vorhanden. Seit dem 1.7.2000 ist Prävention zwar wieder Aufgabe der gesetzlichen Krankenkasse, die Ausgaben pro Versicherter betragen allerdings nur 5,- DM jährlich - „ein Tropfen auf einem heißen Stein“! Eine Abrechnungsfähigkeit ist aber nur gegeben, wenn die Berater entsprechend den Anforderungen der gesetzlichen Krankenkassen qualifiziert sind. Für Mediziner ist die nur gegeben, wenn sie das Curriculum Ernährungsmedizin absolviert haben. Es fragt sich, warum diese Konzepte langfristig so geringen Erfolg bewirken. Eine der Hauptursachen besteht sicherlich darin, dass die Personen nach Abschluss der Programme wieder auf sich selbst gestellt sind. Sinnvolle Adipositasprogramme sind dauerhaft, also lebensbegleitend, angelegt. Den Adipösen muss in einem partnerorientierten Programm vermittelt werden, dass nur eine dauerhafte Umstellung des Lebensstils und des Ernährungsverhaltens erfolgreich ist. Unter Alltagsbedingungen setzen sich ansonsten die alten Gewohnheiten meist nach wenigen Wochen oder Monaten wieder durch und das Ausgangsgewicht wird schnell wieder erreicht oder sogar noch überschritten [13]. Es ist somit nicht verwunderlich, dass es nur 20 bis 30% der Teilnehmer gelingt, anhand einer Ernährungs- und Verhaltenstherapie das reduzierte Körpergewicht über 3 Jahre oder länger zu stabilisieren [14]. Die Umgewöhnung an neue Verhaltensweisen stellt einen sehr langsamen und schwierigen Prozess dar. Zudem ist die Anzahl der Angebote an effektiven Therapiekonzepten äußerst gering. Der größte Teil der Bevölkerung versucht im Alleingang seine Pfunde loszuwerden oder setzt auf dubiose Schlankheitsmittel und unseröse Diätkonzepte, die nicht den wissenschaftlichen Anforderungen entsprechen.

Die praxisparallelle Adipositasberatung

Die verschiedenen Programme integrieren in der Regel Ernährungsberatung in Gruppen und proteinmodifiziertes Fasten mit diätetischen Lebensmitteln. Das Programm sollte sich über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten erstrecken und auch eine dauerhafte Betreuung über Jahre ermöglichen. Die bewerteten Programme schließen die Bestimmung der Körperkompartimente und deren Verlaufsentwicklung anhand von Körperfettmessungen mittels bioelektrischer Impedanz Analyse (BIA) oder Infrarotspektroskopie ein. Zusätzlich ermöglichen verschiedene Anbieter den Verkauf von sogenannten Vitalstoffprodukten, auf der Basis von Vitaminen, Mineralstoffen sowie sekundären Pflanzenstoffen eine „orthomolekulare Therapie“. Schon jetzt zahlt der Bundesbürger schon rund 75 Mrd. DM für die Gesundheit und Fitness aus eigener Tasche (17). Wichtige Hinweise für die Einrichtung einer praxisparallelen Gesundheitsberatung:

Inhaber des Centrums sollte ein niedergelassener Arzt nicht sein

Der niedergelassene Arzt ist Vertragsarzt oder Berater des Gesundheitszentrum Das Gesundheitszentrum ist getrennt von der Kassenarztpraxis und ist zeitlich (außerhalb der Sprechzeiten) oder örtlich (eigenen Eingang) getrennt, (verfügt über einen, eigenes Telefon, (...) gesondert ausgewiesen Miete, getrennte Miete Das Gesundheitszentrum schließt Arbeitsverträge mit den Mitarbeitern ab Die ärztliche Tätigkeit als Berater findet außerhalb der Sprechzeiten statt Gesellschaftsform GmbH oder Ein-Personengesellschaft oder GbR (Anmeldung beim Gewerbeamt)

Eigenes Personal, ev. Praxispersonal mit zweiter Steuerkarte Steuerberater und Rechtsbeistand erforderlich

Werden diese Punkte nicht eingehalten, führt das zu standesrechtlichen Problemen sowie Konsequenzen und es kann die Umsatzsteuerpflicht der gesamten Praxiseinnahmen nach sich ziehen. Zu den Anbietern von strukturierten Adipositasprogrammen für den Arzt gehören

unter anderem die Unternehmen PreCon GmbH und Co KG, FormMed HealthCare AG, Bodymed AG, sowie Insumed/Peloid GmbH. Diese bundesweit aktiven Unternehmen bieten dem Arzt oder dessen Partnern ein strukturiertes Konzept nach dem Franchise-Prinzip an. Der Aufbau der Konzepte ist relativ ähnlich. Die Zielsetzung ist es, dass der Arzt oder ein Partner als Unternehmer mit einem praxisparallellen Adipositaszentrum wirtschaftlich erfolgreich tätig werden kann. Die Strukturveränderungen im Gesundheitswesen bedingen eine deutliche medizinische und wirtschaftliche Einschränkung für den Kassenarzt. Vor dem Hintergrund der sich verändernden sozioökonmischen Rahmenbedingungen ergibt sich für den Kassenarzt die Möglichkeit als Unternehmer zu agieren es ist keine iGel-lesitung! Igel-Leistungen sind immer ärztliche Leistungen). Der Bereich der der Ernährungsberatung von Übergewichtigen und Adipösen bietet im Bereich der IGel-Leistungen sowie klassischen Selbstzahlerleistungen besondere Möglichkeiten. Im Bereich der sogenannten Igel-Leistungen sollte der Mediziner ausschließlich Leistungen anbieten, die ärztlich empfehlenswert und krankheitspräventiv oder kurativ sind. Igel-Leistungen sind sozusagen Wunsch- oder „Luxusleistungen“, die die gesetzlichen Krankenkassen nicht tragen und somit als Selbstzahlerleistung vom Patienten (Kunden) selbst finanziert werden müssen. Angebote im Bereich der Ernährungsberatung, insbesondere für Patienten mit Übergewicht und Adipositas zu machen ist sowohl für die Patienten als auch für das öffentlich Gesundheitswesen sinnvoll, da dadurch Krankheiten vorbeugt werden kann oder diese mitbehandelt werden und ein großes Einsparvolumen gegeben ist, dass schließlich dem kassenärztlichen System wieder zufließen kann. Mehr als 3000 Mediziner haben sich in Deutschland den verschiedenen Systemen angeschlossen. Der Beginn der Tätigkeit liegt in der Anmeldung eines Gewerbes (Kosten: rund 15 €). Im Rahmen der Konzepte findet in der Regel eine Gruppenberatung und -schulung statt. Der Verkauf von Diätetika, Nahrungsergänzungsmitteln und ergänzend bilanzierten Diäten stellt die wirtschaftliche Basis des ärztlichen Adipositas-Zentrums dar. Die Dienstleistung Ernährungsberatung würde auch als Igel-Leistung keine Wirtschaftlichkeit garantieren. Der Patient tritt bei Igel-Leistungen oder im praxisparallelen Centrum in ein privates Behandlungsverhältnis. Während die ärztliche Tätigkeit ein freier Beruf ist, ist die Ernährungsberatung mit Produktverkauf ein Gewerbe. Die verschiedenen ärztlichen Adipositaskonzepte setzen auf ein Drei-Mahlzeiten-Prinzip und schließen den Einsatz von diätetischen Lebensmittel ein. Die diätetischen Lebensmittel finden ihren Einsatz insbesondere im Bereich der Fettmassereduktionsphase und folgen dem wissenschaftlichen Prinzip des proteinmodifizierten Fastens sowie dem Mealreplacement. Die dazu notwendigen Diätetika gibt der Arzt ab. Ziel des 3 Mahlzeiten-Prinzip ist eine möglichst geringe Insulinausschüttung hervorzurufen, um eine optimale Lipolyse zu gewährleisten. Die Zusammensetzung der eingesetzten Diätetika soll ebenfalls eine geringe Insulinantwort hervorrufen und gleichzeitig durch ihre Zusammensetzung im Rahmen der gesetzlichen Gegebenheiten der Diätverordnung beziehungsweise der EU-Vorgaben eine optimierte Proteinversorgung zu erreichen. PreCon hat zur wissenschaftlichen Profilierung und Evaluierung seines Programmes in die bislang weltweit größte Verhaltensstudie (Lean Habits Study) 7000 Teilnehmer aufgenommen. Die Zwischenergebnisse wurden publiziert. FormMed hat ihr Programm in Verbindung mit walking veröffentlicht (xx) In den Vergleich wurden die Marktführer im Bereich strukturierte ärztliche Adipositasprogramme im Selbstzahlerbereich einbezogen. Dazu wurden die Unternehmen PreCon, FormMed und Bodymed angeschrieben und um Übersendung der Servicematerialien gebeten. Außerdem wurden relevante Daten über einen Fragebogen erhoben. Die nachfolgenden Tabellen geben einen Überblick.