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Inhaltsverzeichnis

Abk  ürzungsverzeichnis  II

Abbildungs  - und Tabellenverzeichnis  II

1.  Einleitung  1

2.  Historische Entwicklung des deutschen Rettungsdienstes  2

3.  Rettungsdienst heute  4

3.1  Gesetzliche Rahmenbedingungen  4

3.2  Aufgaben des Rettungsdienstes  6

3.3  Organisationsstrukturen der Leistungserbringer  7

3.4  Qualifikationen und Kompetenzen des nichtärztlichen Personals  8

3.5  Aufstiegsmöglichkeiten und Durchgängigkeit zu anderen Berufen  9

3.6  Qualifikationen des ärztlichen Personals  10

3.7  Fortbildungspflichten  10

4.  Zukünftige Herausforderungen  12

4.1  Demografische Entwicklung  12

4.2  Veränderungen der ärztlichen Versorgung  14

4.3  Kostenentwicklung  15

5.  Möglichkeiten der Neustrukturierung  16

5.1  Veränderung der Rahmenbedingungen  16

5.2  Einsparungen und Effizienzsteigerung  18

5.3  Ein Blick ins Ausland  19

6.  Zusammenfassung und Fazit  22

Literaturverzeichnis   24

Verzeichnis  sonstiger Quellen  25

Verzeichnis  der verwendeten Gesetze und Verordnungen  26

Rechtsprechungsverzeichnis   28

Anhang 29   

II Abkürzungsverzeichnis

ASB Arbeiter-Samariter-Bund Deutschland e.V. APP Advanced Practice Paramedic DRG Diagnosis Related Groups EMS Emergency Medical Service JUH Johanniter-Unfall-Hilfe e.V. RettAssG Rettungsassistentengesetz SOP Standard Operating Procedure

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Kostenentwicklung im deutschen Rettungsdienst 1

Abbildung 2: Berechnung des Benutzungsentgeltes 5

Abbildung 3: Veränderung der Krankheitsbilder im bundesweiten Aufkommen 13 an Notarztalarmierung zwischen 2004 und 2050 Abbildung 4: Wesentliche Kostenfaktoren im Rettungsdienst der Zukunft 16

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Fortbildungspflicht für nichtärztliches Rettungsdienstpersonal in 10 den einzelnen Bundesländern Tabelle 2: Hilfsfristen der Bundesländer im Vergleich 26

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1. Einleitung

Ein leistungsfähiger, organisierter Rettungsdienst gilt innerhalb der westlich orientierten Industrienationen als selbstverständlicher Bestandteil des

Gesundheitssystems. Gerade das deutsche Rettungssystem, mit seiner flächendeckenden Vorhaltung von Luftrettung, bodengebundenen Rettungsmitteln und der Beteiligung von Ärzten an der präklinischen Versorgung, zählt zu den besten der Welt. ¹ Es steht jedoch auch immer wieder in der Kritik zu teuer zu sein. 2, 3

Analog zur Entwicklung im deutschen Gesundheitswesen insgesamt, sind auch die Ausgaben für den Rettungsdienst in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen. Bei der Betrachtung der Ausgaben für den Rettungsdienst innerhalb der vergangenen zehn Jahre fällt jedoch auf, dass diese im Vergleich zu den Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen überproportional gestiegen sind. Während die Ausgaben für das gesamte Gesundheitswesen zwischen den Jahren 1998 und 2007 um 25,6 % stiegen, erhöhten sich die Ausgaben für den Rettungsdienst im gleichen Zeitraum um 42 % ⁴ (Abb. 1).

Abbildung 1: Kostenentwicklung im deutschen Rettungsdienst 1998 bis 2007 4

^{1 Vgl. Koch, B., et al. (2008), S. 491 2 Vgl. Skorning, M., et al. (2009), S. 1 3} Vgl. Verband der Ersatzkassen (2009), S. 3

⁴ Vgl. Statistisches Bundesamt (2009a), S 255

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Die Grafik zeigt die Entwicklung der Kosten im deutschen Rettungsdienst seit 1998. Der Anstieg ist das Ergebnis stetig steigender Einsatzzahlen, von Tarif- und Benzinpreiserhöhungen und der Verkürzung des Zivildienstes, wodurch mehr hauptamtliches Personal eingestellt werden musste. Kostenträger und Bundesregierung zeigten sich von dieser Entwicklung wenig erfreut und so sollten mit Inkrafttreten der Gesundheitsreform im Jahr 2007 die Budgets pauschal um 3 Prozent gekürzt werden, was aber letztendlich abgewendet wurde. ⁵ Im Rahmen der demografischen Entwicklung und den prognostizierten Veränderungen in der Krankenhauslandschaft, aber auch im Bereich der niedergelassenen Ärzte, werden die Ausgaben für den Rettungsdienst in Zukunft weiter steigen. ⁶ Hier gilt es innovative Strategien zu entwickeln, um die Kosten nicht explodieren zu lassen, bzw. den Nutzen der erbrachten Dienstleistung zu erhöhen.

In der folgenden Arbeit werden, nach einem kurzen historischen Abriss zur Entwicklung des bodengebundenen Rettungsdienstes in Deutschland, die aktuellen Strukturen vorgestellt und kritisch hinterfragt. Im Anschluss folgt die Darstellung künftiger Herausforderungen für den Rettungsdienst und deren Konsequenzen. Darauf aufbauend werden Möglichkeiten der Neustrukturierung aufgezeigt. Einerseits direkt auf den deutschen Rettungsdienst angewendet, andererseits wirft diese Arbeit einen Blick in die USA, um am Beispiel von Wake County EMS (Raleigh, Wake County, North Carolina) zu zeigen, welche Strukturen dort aktuell bestehen und wie mit den bereits genannten Herausforderungen der Zukunft umgegangen wird.

Die Inhalte dieser Arbeit basieren auf der Auswertung und Interpretation vorhandener Literatur und weiterer Quellen, der Berufserfahrung des Verfassers als Rettungsassistent, zweier Auslandspraktika im US-amerikanischen Rettungsdienst in den Jahren 2007 und 2009 und einem Interview mit Jeffrey Hammerstein, District Chief und Public Information Officer des Wake County EMS (Anhang 1).

2. Historische Entwicklung des deutschen Rettungsdienstes

Die ersten Ansätze einer notfallmedizinischen Versorgung in Deutschland reichen bis in die Zeit der Kreuzzüge im 11. Jahrhundert zurück. Dennoch dauerte es

⁵ Vgl. Lambertin, K. (2009), S. 208

⁶ Vgl. Behrendt, H. und Runggaldier, K. (2007a), S. 1014-1018

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lange, bis rettungsdienstliche Strukturen, als Vorläufer des heutigen Systems,

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entstanden.

Die Stadt Hamburg betrieb ab dem Jahr 1850 als erste deutsche Stadt einen organisierten Rettungsdienst, bestehend aus einem Krankenwagen. ⁸ In weiteren Städten und Regionen wurden nachfolgend vergleichbare Institutionen gegründet. Lange Zeit bestand die Aufgabe des „Rettungsdienstes“ lediglich darin, die Patienten zu transportieren. Eine Erstversorgung fand so gut wie nicht statt. Im Jahr 1957 wurden erste Notarztwagen in Heidelberg und Köln in Dienst gestellt, was als Start der notärztlichen Versorgung bezeichnet werden kann. ⁷ Der in Heidelberg stationierte Notarztwagen, der als „Klinomobil“ einem mobilen Operationssaal glich, setzte sich nicht durch. 1964 wechselte man deshalb auf ein PKW-Fahrgestell und gründete so das Rendezvous-System, das sich durch Notarzteinsatzfahrzeuge auszeichnet und im weiteren Verlauf bundesweit übernommen wurde. ⁹ Im Zuge dieser Entwicklung setzte man in Heidelberg ab dem Jahr 1965 auch erstmals Rettungswagen ein. Die Hauptindikation für den Einsatz der Systeme waren zu dieser Zeit Verkehrsunfälle. Internistische Erkrankungen machten lediglich einen geringen Teil der Einsätze aus. In den siebziger Jahren veränderte sich die Strategie von „load and go“ zu „stay and play“. Es fand also nun eine umfassendere Versorgung an der Einsatzstelle statt, bevor man den Patienten ins Krankenhaus transportierte. Diese Veränderung erhöhte auch die Anforderungen an das eingesetzte Personal. Daraus resultierte die Schaffung der Qualifikation des Rettungssanitäters im Jahr 1977, mit einem Ausbildungsumfang von 520 Stunden.

Der Rettungsdienst entwickelte sich fortan kontinuierlich weiter, so dass auch die Qualifikation des Rettungssanitäters als nicht mehr ausreichend angesehen wurde. 12 Jahre nach Einführung des Rettungssanitäters wurde 1989 der Beruf des Rettungsassistenten geschaffen. Hierbei handelt es sich um einen zweijährigen Ausbildungsberuf, der bis heute die höchste nichtärztliche Qualifikation im Rettungsdienst darstellt.

⁷ Kühn, D. et al. (1998), S. 517, ff.

⁸ Paschen, H.R., et al. (2000), S. 266

⁹ Sikinger, M., et al. (2005), S. 133

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3. Rettungsdienst heute

3.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen

Bedingt durch die föderale Struktur der Bundesrepublik Deutschland, obliegt die Organisation des Rettungsdienstes den einzelnen Bundesländern. Hieraus resultieren 16 Landesrettungsdienstgesetze und Landesrettungsdienstpläne, die Organisation und Durchführung des Rettungsdienstes detailliert regeln. Diese weisen jedoch zum Teil erhebliche Unterschiede auf.

So ist bereits die Einordnung der rettungsdienstlichen Aufgaben, Notfallversorgung und qualifizierter Krankentransport, keineswegs gleich. Die Bundesländer Brandenburg, Bremen, Hamburg, Hessen, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz das Saarland und Sachsen-Anhalt sehen den Rettungsdienst als Teil der Gesundheitsvorsorge und der Gefahrenabwehr. ^{10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17} In Bayern und Mecklenburg-Vorpommern definiert man den Rettungsdienst als öffentliche Aufgabe. ^{18, 19} Eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit rettungsdienstlichen Leistungen sehen die Rettungsdienstgesetze von Baden-Württemberg, Berlin und Niedersachsen vor. ^{20, 21, 22} Keine Angaben bezüglich der Einordnung finden sich in den Gesetzen von Sachsen, Schleswig-Holstein und Thüringen.

Auch die Hilfsfrist, also die zeitliche Vorgabe wie lange es dauern darf, bis das erste Rettungsmittel am Notfallort eintrifft, ist bundesweit nicht einheitlich definiert. Die Zeitspannen differieren zwischen einer Vorgabe von 8 Minuten in Teilen Nordrhein-Westfalens und bis zu 17 Minuten in dünn besiedelten Gebieten Thüringens. Ein Bürger aus Nordrhein-Westfalen, der sich im Wanderurlaub im dünn besiedelten Thüringen befindet, muss also im Notfall unter Umständen doppelt so lange auf Hilfe warten, als dies an seinem Wohnort der Fall wäre. Mit den Differenzen bei den Zeitvorgaben wird den geographischen Unterschieden der einzelnen Bundesländer Rechnung getragen. Es unterscheiden sich jedoch

¹⁰ Vgl. BbgRettG (2008), § 2, Absatz 1

^{11 Vgl. BremHilfeG (2009), Teil 3, Kapitel 1, § 24, Absatz 1 12 Vgl. HmbRDG (1992), Zweiter Teil, § 6 13 Vgl. HRDG (2005), § 3 14 Vgl. RettG NRW (2005), § 6 15 Vgl. RettDG (2007), § 2 16 Vgl. SRettG (2006), § 2 17 Vgl. RettDG LSA (2006), § 2 18 Vgl. BayRDG (2008), Art. 1 19 Vgl. RDG M-V (2003), 2. Abschnitt, § 6 20 Vgl. RDG (2010), § 1 21} Vgl. RDG (2004), § 2

²² Vgl. NRettDG (2007), 2. Teil, 1. Abschnitt, § 2

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nicht nur die Zeitvorgaben selbst, sondern auch der vorgegebene Zielerreichungsgrad und die Bemessungsgrundlage. In der Tabelle im Anhang 2 wird die diesbezügliche Situation in den einzelnen Bundesländern noch einmal anschaulich dargestellt. Auch die Finanzierung des Rettungsdienstes wird durch die Landesrettungsdienstgesetze geregelt. Eine Grundlage stellen die

Benutzungsentgelte dar. Diese werden von den Trägern des Rettungsdienstes, den Landkreisen und kreisfreien Städten, in den meisten Bundesländern direkt mit den Krankenkassen verhandelt. Eine Ausnahme stellen Rheinland-Pfalz, Bayern und das Saarland dar. Hier existieren landesweit einheitliche Benutzungsentgelte. Im Ergebnis führen die Entgeltverhandlungen zu einem Budget, das den Leistungserbringern dann für den verhandelten Zeitraum zur Verfügung steht. Da der Rettungsdienst auf Selbstkostenbasis durchgeführt wird, errechnet sich das Benutzungsentgelt durch die Division der voraussichtlichen Gesamtkosten durch die voraussichtlichen Einsatzzahlen des kommenden Jahres (Abb. 2).

Abbildung 2: Berechnung des Benutzungsentgeltes

Bei den Kosten für einen Einsatz, den der Privatpatient auf seiner Rechnung vorfindet, handelt es sich demnach nicht um die tatsächlichen Kosten des einen Einsatzes, sondern um eine rechnerische Größe, die sich aus der obigen Gleichung ergibt.

Das Verhandeln der einzelnen Träger mit den Krankenkassen erklärt auch, warum die Benutzungsentgelte regional sehr unterschiedlich ausfallen und Differenzen von mehreren hundert Euro möglich sind. Ein städtischer Rettungsdienst mit kurzen Fahrtstrecken und hohen Einsatzzahlen ist demzufolge auf den ersten Blick günstiger als der Rettungsdienst in einem ländlichen Gebiet mit nur einer geringen Anzahl von Einsätzen. Die Gesamtkosten sind jedoch daraus nicht ersichtlich. Ein bundesweites Benchmarking allein auf Grundlage der Benutzungsentgelte durchzuführen, ist nicht möglich.

Zusätzlich zu den Benutzungsentgelten sehen die Gesetze weitere Finanzierungsmöglichkeiten vor. So können Investitionen in Rettungsleitstellen, Rettungswachen und Rettungsmittel durch Fördermittel der Bundesländer in

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unterschiedlicher Höhe bezuschusst werden. Ebenso ist ein Eigenanteil für den Rettungsdienstträger vorgesehen.

Neben den Landesrettungsdienstgesetzen existieren weitere Rechtsvorschriften, die den Rettungsdienst beeinflussen. Das Rettungsassistentengesetz, sowie die Rettungsassistentenausbildungs- und Prüfungsverordnung, die auf Bundesebene Gültigkeit besitzen, werden unter Punkt 3.4 genauer beleuchtet. An dieser Stelle soll jedoch noch auf die Stellung des Rettungsdienstes im Sozialgesetzbuch eingegangen werden. Obwohl der moderne Rettungsdienst mehr als den reinen Transport erbringt und von den meisten

Landesrettungsdienstgesetzen als Teil der Gesundheitsvorsorge angesehen wird, ist der Rettungsdienst im fünften Sozialgesetzbuch immer noch nicht als eigene medizinische Leistung anerkannt. Der Rettungsdienst wird hier, nach wie vor, unter § 60 zu den Fahrkosten gezählt. ²³ Das erklärt auch, warum lediglich die reine Transportleistung abgerechnet werden kann. Nicht jedoch eine eventuelle Versorgung vor Ort durch das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal, ohne dass ein Transport erfolgt.

3.2 Aufgaben des Rettungsdienstes

Der Rettungsdienst hat laut den Rettungsdienstgesetzen zwei Aufgaben zu erbringen. Die Notfallversorgung und den qualifizierten Krankentransport. Die Notfallversorgung umfasst demnach die medizinische Versorgung von Notfallpatienten durch nichtärztliches und ärztliches Rettungsdienstpersonal in entsprechend ausgestatteten Rettungsmitteln. Als Notfallpatient gilt, wer sich in einer akuten medizinischen Notlage befindet, die bereits lebensbedrohlich ist oder im weiteren Verlauf lebensbedrohlich wird, sofern nicht schnellstmöglich eine Therapie eingeleitet wird.

Unter den qualifizierten Krankentransport fallen alle ärztlich angeordneten Beförderungen von Personen, die keine Notfallpatienten sind, aber dennoch eine fachliche Betreuung benötigen. Eine fachliche Betreuung ist bereits dann indiziert, wenn bestimmte Lagerungstechniken beachtet werden müssen. Bei den Mitarbeitern des unqualifizierten Krankentransportes können diese Kenntnisse, mangels Ausbildung, nicht vorausgesetzt werden.

²³ Vgl. SGB V (2010), § 60