Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis…………………………………………………………………….   I

1  Einleitung  1

2  Die Pflegeversicherung  1

2.1  Historie  1

2.2  Behandlung Pflegebedürftiger vor der Einführung  2

2.3  Verfolgte Ziele der Pflegeversicherung  3

2.3.1  Allokative Ziele  3

2.3.2  Distributive Ziele  3

2.3.3  Stabilitätspolitische Ziele.  4

2.4  Versicherter Personenkreis  5

2.4.1  Versicherungspflichtige Personen.  5

2.4.1.1  Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung.  6

2.4.1.2  Sonstige Personen  7

2.4.2  Befreiung von der Versicherungspflicht.  7

2.5  Leistungen und Leistungsvoraussetzungen  8

2.5.1  Terminus der Bedürftigkeit.  8

2.5.2  Stufen der Bedürftigkeit.  8

2.5.3  Verfahren zur Feststellung der Bedürftigkeit.  9

2.5.4  Versicherungsleistungen.  10

2.6  Organisation und Finanzierung der Pflegeversicherung.  10

2.6.1  Organisation.  10

2.6.2  Finanzierung.  11

3  Schlussbetrachtung.  12

Literaturverzeichnis.   II

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1 Einleitung

Bis die Pflegeversicherung von einer bloßen Problemwahrnehmung zum fünften Zweig der Sozialversicherung wurde, dauerte es gut zwanzig Jahre. D urch die Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung wurde das Pflegerisiko als allgemeines Lebensrisiko anerkannt und den vier etablierten Sozialversicherungszweigen zur Seite gestellt. 1

Ein großer Teil der Pflegebedürftigen, die auf Leistungen der Sozialhilfe angewiesen war, waren Gegenstand der anhaltenden Diskussion, ob die notwendige Absicherung im Pflegefall gewährleistet wird. Eine Verschärfung des Pflegeproblems wurde darin gesehen, dass sich die Zahl der Pflegebedürftigen durch die demographische Entwicklung noch erhöht, die Zahl der potenziellen Pflegepersonen hingegen rückläufig ist. 2

Unter dem Begriff „Pflegebedürftigkeit“ ist die geminderte Fähigkeit zur Selbstbetreuung zu verstehen, es handelt sich um eine Situation der Hilflosigkeit, Unselbstständigkeit und des Autonomieverlustes. Pflegebedürftig ist, wer zur täglichen Körperpflege, Nahrungszubereitung und -aufnahme, Mobilität und Haushaltsführung nicht mehr selbstständig in der Lage ist und für einzelne oder sämtliche Verrichtungen fremde Hilfe benötigt. Diese Beeinträchtigungen können in jedem Lebensalter eintreten. 3

Bis es zu dem Gesetz gewordenen Modell einer sozialen Pflegeversicherung kam, standen verschiedene Alternativen zur Diskussion. Einerseits die Schaffung einer aus allgemeinen Steuermitteln finanzierten öffentlichen Pflegesicherung für die gesamte Bevölkerung, andererseits die verbindliche Pflicht zur Begründung einer

privatversicherungsrechtlichen Vorsorge für das Risiko der Pflegebedürftigkeit. Diese Alternativen wurden jedoch verworfen, da bei dem ersten Modell die Pflege als öffentliche, aus Steuern bezahlte Dienstleistung für jeden unentgeltlich zugänglich gewesen wäre, während die Pflegebedürftigkeit bei dem zweiten Modell nicht als soziales, sondern als privates Risiko angesehen worden wäre. 4

Durch die Einführung der sozialen Pflegeversicherung in ihrer heutigen Form wurde die Absicherung des Pflegerisikos umfassend reformiert. Es fand sowohl eine Expansion als auch eine Reorganisation der staatlichen sozialen Sicherung statt. Wurden die öffentlich getragenen Pflegekosten vor Einführung der Pflegeversicherung in erster Linie durch Steuern finanziert und durch die Sozialhilfeträger getragen, übernimmt dies jetzt vor allem die durch Beiträge finanzierte Pflegeversicherung. Bei

Pflegebedürftigkeit erstattet die Pflegeversicherung in Abhängigkeit des Ausmaßes der Pflegebedürftigkeit Leistungen für häusliche, ambulante und stationäre Pflege.

In der vorliegenden Hausarbeit wird zunächst auf die Historie und die Behandlung der Pflegbedürftigkeit im Sozialrecht vor Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung eingegangen. Anschließend werden die mit der Einführung verfolgten Ziele beschrieben und analysiert. Des Weiteren wird auf die Gestaltung, den abgesicherten Personenkreis, die Leistungen und Leistungsvoraussetzungen sowie die Organisation und Finanzierung der Pflegeversicherung eingegangen.

Im letzten Kapitel dieser Hausarbeit folgt abschließend die Schlussbetrachtung des Themas.

2 Die Pflegeversicherung

2.1 Historie

Die Pflegeversicherung blickt als “fünfte Säule der Sozialversicherung“ auf eine sehr junge Geschichte zurück.

1 Vgl. Gitter/Schmitt (2001), S. 102 f

2 Vgl. Sievering (1996), S. 1 f

3 Vgl. Eichenhofer (2004), S. 209

4 Vgl. Rothgang (1997), S. 18 f

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Während die Kranken-, Unfall- und Rentenversicherung seit mehr als 100 Jahren bestehen und die Anfänge der Arbeitsförderung zumindest auf das Jahr 1918 zurückgehen, wurde die soziale Pflegeversicherung durch das „Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit“ vom 26. Mai 1994

verabschiedet und trat am 01. Januar 1995 in Kraft. Zunächst wurden die Leistungen bei häuslicher Pflege am 01. April 1995 eingeführt und am 01. Juli 1996 die Vorschriften über Leistungen bei stationärer Pflege.

Dem Pflegeversicherungsgesetz gingen etwa zwanzig Jahre politischer und juristischer Diskussion voraus, ausgelöst durch ein Gutachten des Kuratoriums Deutscher Altershilfe aus dem Jahr 1974. Das Gutachten wies insbesondere auf die schwierige Abgrenzung von Krankheit und (nicht abgesicherter) Pflegebedürftigkeit hin. Hier wurde eine Schutzlücke im System der sozialen Sicherheit dargestellt, da selbst eine durchschnittliche oder überdurchschnittliche Altersrente typischerweise nicht ausreichend war (und ist), um die Kosten einer ambulanten oder gar stationären Pflege zu decken. Pflegebedürftigkeit führte auf diese Weise häufig zu Sozialhilfebedürftigkeit. Die Langwierigkeit der Diskussion um die Einführung einer Absicherung gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit ist im Wesentlichen dadurch zu begründen, dass ungleiche Ansichten bezüglich der Organisationsform bestanden und zudem die Belastungen der Arbeitgeber durch Sozialversicherungsbeiträge vermieden bzw. in Grenzen gehalten werden sollten. 5

Gesetzlich geregelt ist die soziale Pflegeversicherung im Sozialgesetzbuch (SGB) XI. Sie wird von den Pflegekassen organisatorisch unter dem Dach der Krankenkassen getragen. Bei Pflegebedürftigkeit haben die Versicherten Anspruch auf häusliche, ambulante bzw. stationäre Pflege. Die Finanzierung erfolgt durch die Beiträge der Versicherten und Arbeitgeber. Aufgabe der Länder ist es, leistungsfähige, qualitativ hochwertige, zahlenmäßig ausreichende und wirtschaftliche Pflegedienste zu schaffen (§ 9 SGB XI). Die Pflegekasse hat die pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen (§ 12 Abs. 1 Satz 1 SGB XI). 6

2.2 Behandlung Pflegebedürftiger vor der Einführung

Bis zur Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung erfolgte die Absicherung aus Eigenmitteln der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen. ⁷ Der „Pflegefall“ war bis zu diesem Zeitpunkt aus dem S ozialversicherungssystem der Bundesrepublik Deutschland ausgegrenzt, lediglich der „Krankheitsfall“ war bei den Krankenkassen versichert. Ausnahmen stellten für ihren Regelungsbereich die gesetzliche

Unfallversicherung, ⁸ das Recht der sozialen Entschädigung ⁹ sowie ambulante Leistungen dar, die bei Vorliegen von Schwerpflegebedürftigkeit gewährt wurden. Begründet wurde dies dadurch, dass bei einem Krankheitsfall eine ärztliche Behandlungsbedürftigkeit bzw. -zugänglichkeit bestünde, während für den Pflegefall Therapieresistenz unterstellt wurde. 10

Eine klare Differenzierung zwischen „Krankheitsfall“ und „Pflegefall“ war trotz der Kriterien „Therapieresistenz“ und „ständige persönliche Hilfe“ jedoch schwierig. Ob ein Patient als Krankheits- oder Pflegefall betrachtet wurde, war in hohem Ausmaß eine Entscheidungsfrage, insbesondere vor dem Hintergrund, dass die häufigste Ursache der Pflegebedürftigkeit eine vorausgegangene Krankheit ist. So wurden Patienten mit einheitlichem Krankheitsbild - abhängig von den Gutachtern - in einem Fall als Krankheitsfall und in einem anderen Fall als Pflegefall eingestuft.

Bekamen Pflegepatienten bescheinigt, dass sie keiner ärztlichen Behandlung mehr zugänglich und auch nicht heilungs- oder besserungsfähig waren, wurden sie aus der Krankenversicherung ausgegrenzt und zum Pflegefall erklärt, mit dem die Kassen nach der Gesetzeslage nicht weiter belastet werden konnten. 11

5 Vgl. Gitter/Schmitt (2001), S. 102 f

6 Vgl. Eichenhofer (2004), S. 212

7 Vgl. Roth/Rothgang (2002), S. 45

8 Siehe § 44 SGB VII

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Wer als pflegebedürftig eingestuft wurde, musste die entstehenden Kosten also mit eigenen finanziellen Mitteln bestreiten. Reichten diese und die der Angehörigen nicht aus, übernahm die Sozialhilfe die Finanzierung der Pflegeleistungen. ¹² Die Pflegehilfen des Sozialamtes zählen zu den „Hilfen in besonderen Lebenslagen“. Hilfen nach dem Bundessozialhilfegesetz sind immer abhängig von den Einkommens-und Vermögensverhältnissen der Betroffenen. Die Sozialhilfe wird lediglich dann gezahlt, wenn das regelmäßige Einkommen und die Ersparnisse nicht ausreichend hoch sind, um den Lebensunterhalt bzw. den Pflegebedarf zu decken. 13

War die „Hilfe zur Pflege“ als Teil der Sozialhilfe ursprünglich als „letztes Netz“ konzipiert worden, entwickelte sie sich in der stationären Pflege zu Regelabsicherung. Da hier besonders hohe Kosten anfallen, war rund ein Drittel der im Heim untergebrachten Pflegebedürftigen auf Sozialhilfe angewiesen. 14

Diese Umstände führten zu einem doppelten Gerechtigkeitsproblem: Zum einen wurden Pflegebedürftige, die zuvor jahrzehntelang Beiträge an die Sozialversicherungsträger gezahlt hatten, zu Sozialhilfeempfängern und zum anderen stiegen die Ausgaben zur „Hilfe zur Pflege“, die im Rahmen der Sozialhilfe gewährt wurden. So wurde die ursprünglich als nachgelagerte Unterstützung gedachte Sozialhilfe bei der Finanzierung von Pflegefällen zu einer „Quasiversicherung“. 15

Die Sozialhilfeträger hatten entsprechende Ausgaben zu verzeichnen, deren Anstieg deutlich schneller verlief als derjenige der Empfängerzahl. Die Ausgaben stiegen zwischen 1973 und 1993 real um das 3,7fache an, während die Zahl der Empfänger von Hilfe zur Pflege im gleichen Zeitraum nur mit dem Faktor 1,6 wuchs. Bei der Debatte um die Neuordnung der finanziellen Absicherung des Pflegerisikos kam dieser Rolle der Sozialhilfefinanzierung eine zentrale Bedeutung zu. 16

2.3 Verfolgte Ziele der Pflegeversicherung

2.3.1 Allokative Ziele

Ein durch das Pflegeversicherungsgesetz verfolgtes allokatives Ziel liegt in der Qualitätssicherung. Dieser wurde im Sozialgesetzbuch XI zusammen mit den Wirtschaftlichkeitsprüfungen ein eigenständiger Abschnitt gewidmet.

Für alle dieser allokativen Ziele ist die Ausgestaltung der Leistungsgewährung im Pflegeversicherungsgesetz von zentraler Bedeutung. Um „moral hazard“ ¹⁷ zu vermeiden, wurde die Funktion der Leistungserbringung und der

Leistungslizensierung konsequent getrennt. So bemessen sich die Leistungen der Pflegeversicherung für häusliche und stationäre Pflege abhängig von der von den Pflegekassen vorgenommenen Einstufung in eine von drei Pflegestufen, die auf der Grundlage eines unabhängigen Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung stattfindet. Diese Maßnahme soll verhindern, dass es zu einer Übernachfrage nach Pflegeleistungen kommt.

2.3.2 Distributive Ziele

Im Gesetzgebungsprozess war die Organisationsform der Pflegeversicherung zwischen den ordnungspolitisch unterschiedlich motivierten Akteuren äußerst umstritten. Die letztlich geschaffene Finanzierungsregelung stellt einen Kompromiss zwischen der von der FDP favorisierten privaten Pflegepflichtversicherung und der von der SPD angestrebten gesetzlichen „Volksabsicherung“ dar. Die Pflegeversicherung i s t eine Pflichtversicherung, in deren Versicherungsschutz faktisch fast die gesamte Bevölkerung einbezogen wird. Nur rund 1 Promille der Wohnbevölkerung, die nicht krankenversichert ist, ist auch nicht pflegeversichert. 18

12 Vgl. Pihan (1996), S. 8 f

13 Vgl. Keller (2000), S. 99

14 Vgl. Roth/Rothgang (2002), S. 45

15 Vgl. Pihan (1996), S. 8 f

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