Abstract

The research question of this empirical study was:

- How do nurses, participating in a post graduate course on psychiatric nursing, decide and argue in situations, which they experience as contrasting and conflicting with respect to their professional understanding of themselves and medical orders? Are there any significant differences related to factors like sex, age, professional experience, or professional understanding of themselves.

1. A comparison was made between the individual professional understanding of themself and the literature based professional understanding of psychiatric nursingwith 115 nurses from different psychiatric post graduate training centres in Germany. Significant correspondence could be found in 6 of 8 aspects.

2. Within the second part of the study the participants had to face two case studies, where medical orders were contrary to their professional understanding. Carrying out the medical orders within both case studies might have harmed the patients and would have violated human rights.

Allthough it was expected that most of the participants would have refused to carry out these medical orders the outcome revealed that only 14 of the participants in fact refused it. For these 14 participants a significant difference in their professional understanding, compared with the other participants, could be shown with regard to two aspects.

Die Fragestellung dieser empirischen Arbeit war:

- Wie entscheiden und argumentieren Pflegekräfte, die an der Weiterbildung „Fachpflege Psychiatrie“ teilnehmen, in Situationen, die als Kontrasterfahrung zwischen dem eigenen beruflichen Selbstverständnis und ärztlichen Anordnungen erlebt werden?

- Gibt es Unterschiede, die sich aus Faktoren wie Geschlecht, Alter, Berufserfahrung oder beruflichem Selbstverständnis ableiten lassen? Bei 115 Pflegekräften, aus unterschiedlichen psychiatrischen Weiterbildungseinrichtungen in Deutschland, wurde das eigene berufliche Selbstverständnis mit dem, aus der Literatur abgeleiteten, Selbstverständnis der psychiatrischen Pflege verglichen. In sechs von acht Aspekten gab es eine sehr hohe Übereinstimmung. Dann wurden die TeilnehmerInnen der Befragung mit zwei Fallbeispielen konfrontiert, in denen eine ärztliche Anordnung im Widerspruch zu dem angenommenen beruflichen Selbstverständnis stand. In beiden Fallbeispielen hätte die Ausführung der Anordnung schädliche Folgen für die Patientinnen haben können. Zudem wäre, bei der Ausführung der Anordnung, in beiden Fallbeispielen auch gegen Grundrechte verstoßen worden.

Die Erwartung, dass eine Mehrheit der Befragten die Durchführung der ärztlichen Anordnung in beiden Fallbeispielen ablehnen würde, wurde durch das Ergebnis widerlegt. Nur 14 von 115 Befragten lehnten in beiden Fallbeispielen die

Durchführung der ärztlichen Anordnung ab. Bei diesen TeilnehmerInnen zeigten sich, in den Antworten zum beruflichen Selbstverständnis, in zwei Aspekten deutliche Unterschiede zu den anderen Befragten.

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Vorwort

„Warum tun Pflegende das, was sie tun“ (Orem, 1997) diese Frage, mit den Worten: „warum machen Sie das?“ an Pflegende in der Praxis gerichtet, wird sehr häufig damit beantwortet: „Weil der Arzt es angeordnet hat.“ Diese Antwort ist weitgehend unabhängig vom Ort der jeweiligen Pflegepraxis. Selbst in Einrichtungen der Altenpflege oder in Heimen für chronisch psychisch kranke Menschen, in denen die Ärzte nicht präsent sind, bleibt die Antwort gleich. Wenn diese Anordnung dann auch noch als „nicht gut“ oder gar als „schlecht“ erlebt wird, verändert sich die Antwort auf o.g. Frage: „Weil der Arzt es angeordnet hat und ich dagegen nichts machen kann.“ Bei der Beschäftigung mit der jüngeren Geschichte der Pflege, vor allem der Pflege im Nationalsozialismus, entsteht bei solchen Antworten, wenn sie heute noch gegeben werden, eine gewisse Beunruhigung. Die aktive Beschäftigung mit Psychoseseminaren und die Aussagen von Psychoseerfahrenen über das Erleben der Pflege und Therapie in der Psychiatrie verstärkten das beunruhigende Gefühl. Dies mündete in der Frage: „ist es auch heute noch möglich, dass Pflegende, gegen das eigene Wissen und gegen die eigene Überzeugung, nur aufgrund einer ärztlichen Anordnung, von ihnen abhängigen Menschen Schaden zufügen oder diesen in Kauf nehmen würden?“ Auf diese Frage, die sich im Grunde genommen auf das „gute und richtige Handeln“ in der Pflege bezieht, stand lange Zeit ein „JEIN“ als Antwort im Raum. Der Entschluss, sich dieser Frage, zumindest für die psychiatrische Pflege, im Rahmen einer Diplomarbeit zu nähern, löste recht unterschiedliche Reaktionen aus. Diese reichten von großer Zustimmung, vor allem aus Einrichtungen der psychiatrischen Weiterbildung bis zur völligen Ablehnung. Ein Freund und Kollege, Pflegedirektor einer psychiatrischen Klinik, der selber seit vielen Jahren Ethik unterrichtet, hielt die Arbeit für völlig überflüssig. „Gerade die psychiatrische Pflege hat sich in den letzten dreißig Jahren so intensiv wie kein anderer Bereich der Pflege mit moralischem Handeln beschäftigt. Noch eine Arbeit über Psychiatrie und Ethik ist überflüssig.“ Eine andere Begründung dafür, kam von einem ärztlichen Leiter einer großen psychiatrischen Klinik: „Es ist ja wohl noch immer so, auch wenn Pflege inzwischen studieren darf, dass in der psychiatrischen Arbeit die Ärzte die Entscheidungen treffen. Die Pflege kann sich darauf verlassen, dass ärztliche Entscheidungen auch immer ethische und moralische Grundlagen haben und braucht sich über die Ethik in der Psychiatrie keine Gedanken zu machen.“ Weil beiden Argumenten nicht gefolgt werden konnte entstand diese Arbeit.

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Abstract 2

Vorwort 3

Einleitung 6

1 Konfliktfelder in den Tätigkeitsbereichen der psychiatrischen Pflege 8

2 Professionalisierung in der Pflege 9

2.1 Professionalisierung der psychiatrischen Pflege 11

2.2 Zum beruflichen Selbstverständnis der psychiatrischen Pflege 13

2.3 Zum Verständnis von Psychosen 16

2.4 Psychiatrische Pflege und Ethik 19

2.4.1 Theoretische Grundlagen 20

2.4.2 Ethische Prinzipien und moralisches Handeln in der psychiatrischen Pflege 25

2.5 Zusammenfassung 32

3 Explorative Studie 34

3.1 Auswahl und Begründung der Fragen 37

3.2 Auswahl und Begründung der Fallbeispiele und der dazu gehörenden Fragen 40

4 Ergebnisse 47

4.1 Ergebnisse und Interpretation der persönliche Daten 48

4.2 Ergebnisse und Interpretation der Fragen zum Berufsverständnis 50

4.3 Zusammenfassung berufliches Selbstverständnis 55

5 Ergebnisse der geschlossenen Fragen zu den Fallbeispielen 56

5.1 Auswertung der offenen Fragen zu den Fallbeispielen 57

5.1.1 Argumente gegen die Durchführung der ärztlichen Anordnung in den Fallbeispielen 66

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5.1.2 Vergleichende Betrachtung der TeilnehmerInnen, die in beiden Fallbeispielen die Anordnung nicht ausführen. 68

5.1.3 Argumente bei einer Durchführung der ärztlichen Anordnung in den Fallbeispielen 70

5.2 Interpretation der Aussagen bei einer Durchführung der ärztlichen Anordnung in beiden Fallbeispielen 71

6 Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse 74

7 Ausblick 80

Literaturverzeichnis 83

Anhang 96

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Einleitung

In der psychiatrischen Arbeit begegnen wir immer wieder Menschen, die nicht oder nicht ausreichend realisieren können, dass sie Hilfe brauchen, die manchmal auch für sich selber und für andere zur Gefahr werden. Dies kann z. B. in einer akuten Psychose der Fall sein, die „durch den (nahezu) vollständigen Verlust des Realitätsbezuges“ (Georg/Frohwein, 1998) gekennzeichnet ist. Nicht immer wird dann die angebotene Hilfe als solche erlebt und angenommen. In solchen Situationen kann es notwendig sein, auch gegen den Willen des Menschen, zu seinem eigenen oder dem Schutz anderer zu handeln. Dabei können auch Rechte verletzt, beschnitten, korrigiert und eingegrenzt werden (vgl. Schädle-Deininger 1996, S.291). Somit hat psychiatrisches Handeln auch immer wieder mit Zwang zu tun. Weil das so ist, „kommt es entscheidend auf die Kontrolle seiner Ausübung an“ (Dörner/Plog 1990, S. 38).

Gesetzliche Vorschriften und fachliche Standards bilden einen Kontrollrahmen. Innerhalb dieses Rahmens bleiben aber viele Handlungsräume, die unterschiedlich gedeutet und ausgelegt werden können.

Getroffene Entscheidungen mögen rechtlich und fachlich vertretbar sein. Dennoch hinterlassen sie bei denen, die sie ausführen oder aushalten (müssen), in vielen Fällen sind das die Pflegenden, ein ungutes Gefühl. Eine Anordnung, eine Vorgehensweise wird als nicht gut, nicht richtig, ungerecht und nicht fair erlebt. Nicht selten ist das Sagen der Wahrheit in der gegebenen Situation vielleicht die therapeutisch falsche Entscheidung. Der Schutz des Lebens, das des Patienten, des eigenen oder anderer Menschen, ist oft mit (vorübergehender oder dauernder) Einschränkung der persönlichen Freiheit des Patienten verbunden. Psychiatrisch Tätige und insbesondere psychiatrisch Pflegende, die mit dem Patienten am häufigsten und engsten zu tun haben (vgl. Dörner 1996, S. 165 - 175), kommen in Situationen, für die es fachlich nur unzureichende Argumente gibt. Hier stellt sich die Frage, ob und wie die Werte und Normen, auf denen das Entscheiden und Handeln in der jeweiligen Situation beruht, zu rechtfertigen sind (vgl. van der Arend 1996, S. 19). Dies sind vor allem moralische Fragen, auf die die Ethik, als „Theorie des moralischen Handelns“ (vgl. Arndt 1996, S. 2) Antworten geben kann. Moralisches Handeln setzt ethisches Denken voraus, dies erfordert aber einen eigenen ethischen Wissensbereich (Arndt 1996, S.14), um in unklaren, moralisch als problematischen, im Sinne von Kontrasterfahrung (van der Arend 1998) erlebten Situationen handlungsfähig zu bleiben.

Absicht dieser empirischen Arbeit ist es:

1. festzustellen, wie Pflegekräfte in der Psychiatrie bei Problemen, auch ethischer Art, sich entscheiden und argumentieren.

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2. zu überprüfen, ob Faktoren wie Geschlecht, Alter, Berufserfahrung und Berufsverständnis diese Entscheidungen beeinflussen.

Hierzu wurde eine quantitative Studie bei 115 Pflegekräften, die sich zum Befragungszeitpunkt in der Fachweiterbildung Psychiatrie befanden, durchgeführt. Den Rahmen hierzu bildete die zunehmende Professionalisierung, unter besonderer Berücksichtigung des Berufsverständnisses, das Verständnis vom Umgang mit psychosekranken Menschen und der Stand der ethischen Diskussion in der psychiatrischen Pflege. Dabei wird sich hier nicht mit allgemeinen Aspekten der Ethik oder einer Pflegeethik als Teilgebiet einer allgemeinen Ethik beschäftigt, soweit es nicht für das Verständnis der Arbeit notwendig ist.

Die Ergebnisse der Studie sollen mit dazu beitragen, ein ethisch-didaktisches Unterrichtskonzept für die Fort- und Weiterbildung in der psychiatrische Pflege zu entwickeln, welches auf dem problemgesteuerten Lernens nach Moust, Bouhuijs und Schmidt (1983) basiert. Dementsprechend ist diese Arbeit als Teil einer didaktischen Analyse im Sinne einer Bedingungsanalyse zu betrachten. Ausgehend von einigen typischen Konfliktfeldern in den unterschiedlichen Tätigkeitsbereichen der psychiatrischen Pflege (Abschnitt 1), wird der konzeptionelle Rahmen der Arbeit dargestellt (Abschnitt 2). Dabei wird die zunehmende Professionalisierung der psychiatrischen Pflege im Kontext der psychiatrischen Versorgungsstrukturen beschrieben. Zentrale Themen sind das Berufsverständnis, das Verständnis vom Umgang mit psychosekranken Menschen und der Stand der Ethikdiskussion in der psychiatrischen Pflege. Aus den genannten Schwerpunkten wird ein Untersuchungsinstrument (Abschnitt 3) entwickelt und inhaltlich begründet. Vorbereitung, Durchführung und Auswertung der Studie (Abschnitt 4) werden dargestellt und die Ergebnisse (Abschnitt 5 und 6) interpretiert und diskutiert. Anschließend werden Möglichkeiten und Maßnahmen vorgestellt, die dazu beitragen können, eine ethische Entscheidungsfindung in der psychiatrischen Pflege zu erleichtern.

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1 Konfliktfelder der in den Tätigkeitsbereichen der

psychiatrischen Pflege

Neben dem klassischen Arbeitsgebiet der psychiatrischen Pflege, die psychiatrische Klinik, hat vor allem die ambulante Pflege psychisch kranker Menschen in den letzten 20 Jahren sehr stark zugenommen (vgl. Prognos 1991, S. 15 - 20). Daneben arbeiten psychiatrisch Pflegende in Einrichtungen für chronisch psychisch Kranke (Dörner 1991), im öffentlichen Gesundheitswesen (Bahrenberg 2000) und zunehmend auch in Einrichtungen der Altenhilfe (Kors/Seunke 1997). Unterschiedliche Arbeitsfelder, mit unterschiedlichen Anforderungen und unterschiedlichen Bezugssystemen führen in der praktischen Arbeit auch zu einer Vielzahl von Konflikten. Nicht selten sind dies auch Konflikte ethischer Genese, entstanden aus Situationen, bei denen die Pflegenden „ein(en) Gegensatz zwischen den Anforderungen Ihrer Umgebung und Ihrer eigenen Vorstellung von guter Pflege“ (van der Arend 1998, S. 4) erleben. Einige dieser Konfliktfelder sollen hier exemplarisch dargestellt werden.

In der Akutpsychiatrie sind dies zum einen Meinungsverschiedenheiten zwischen Pflegenden und Medizinern, bei denen es um die „richtige“ Behandlung und Therapie bei psychiatrisch erkrankten Menschen geht. Kritisiert wird von Seiten der Pflege, dass ärztliches Handeln „standardisiert“ und nicht individuell sei. Der Patient als Mensch werde, aus pflegerischer Sicht, zu wenig berücksichtigt, Entscheidungen werden über ihn hinweg getroffen und durchgesetzt. Exemplarisch dazu die Aussage einer Weiterbildungsteilnehmerin: „Wir versuchen uns am Menschen mit seiner Problematik unter Berücksichtigung seiner Lebenssituation zu orientieren, unsere Ärzte orientieren sich am medizinisch Machbaren. Ist aus ihrer Sicht das medizinisch Machbare ausgereizt, verlieren sie ihr Interesse am Patienten.“ (Krankenschwester, Akutpsychiatrie) Ein zweites häufig genanntes Spannungsfeld ist die, aus Sicht der Pflege, „Fehlbelegung“ der psychiatrischen Station: „Ich komme mir vor wie ein Animateur, diese Patienten langweilen sich zu Hause, haben nichts zu tun und kommen auf Urlaub in die Klinik. Dort wollen sie unterhalten werden, nörgeln an allem und tun alles, um so lange wie möglich bei uns zu bleiben. Irgend etwas fällt ihnen immer ein, um nur nicht wieder raus zu müssen.“ (Krankenpfleger, Akutpsychiatrie)

Dem gegenüber beklagen psychiatrisch Pflegende, die in der ambulanten Arbeit tätig sind, vor allem die Verantwortung und ein „sich im Stich gelassen fühlen“ bei notwendigen Entscheidungen mit großer Tragweite für die Klienten. Auch hierzu die Aussage eines ambulant tätigen psychiatrischen Fachpflegers: „Wenn ich nichts unternehme, weiss ich nicht ob er am Montag noch lebt, informiere ich den Nervenarzt, ist er in einer Stunde in der Klinik, was das Schlimmste für ihn ist. Wenn er wieder rauskommt, stehen wir bestenfalls dort, wo wir vor drei Jahren angefangen haben.“ Ebenfalls nicht selten ist, wie auch in den Anmerkungen zur Akutpsychiatrie,

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die Aussage: „Natürlich ist es mein Ziel, dem Klienten zur größtmöglichen Selbständigkeit zu verhelfen. Aber versuch mal jemanden selbständig zu machen, der dazu absolut keine Bereitschaft mitbringt, der sich nie um irgendetwas zu kümmern brauchte, dessen Nichtstun immer unterstützt wurde. Wenn zur Psychose auch noch Faulheit und Trägheit dazu kommen bist Du machtlos, denn sobald ich mit sanftem Druck etwas zu erreichen versuche, lässt er sich einweisen und bleibt drei Monate in der Klinik.“ (Fachkrankenschwester, amb. psych. Pflege) In der stationären Arbeit mit chronisch psychisch kranken Menschen entstehen Konflikte vor allem angesichts folgender Fragen: Was ist das richtige Verhalten im Umgang mit den Klienten? Was darf er/sie, was dürfen wir zulassen, wo müssen Grenzen gesetzt werden? Welche Regeln haben allgemeine Gültigkeit, wann dürfen, wann müssen diese Regeln außer Kraft gesetzt werden? Wann ist mein Handeln im Sinne von Fürsorge gerechtfertigt, wann ist meine Fürsorge als eine Einschränkung der Selbstbestimmung zu werten und wie legitimiere ich mein Handeln oder Nicht -Handeln gegenüber anderen? Vor allem letztere Aussage ist auch von MitarbeiterInnen in Einrichtungen der Gerontopsychiatrie immer wieder zu hören. Diesen Fragen wird oft mit Antworten aus der Pflegewissenschaft, (Hollik 1996, Rau 1996, Meyer 1997) der Psychologie (Watzlawick 1990) und der Pädagogik (Kors/Seunke 1991), der Soziologie (Lamnek 1979) und der Medizin (Ciompi 1982, Bock 1997) begegnet. Nicht selten bringen diese Antworten vorübergehende Hilfen. Häufig stellen sich aber die gleichen Fragen, im gleichen Kontext, wieder. Möglicherweise ist eine Ursache hierfür darin zu sehen, dass die aufgeführten Probleme nicht (auch) einer ethischen Reflexion, als perspektivische Ergänzung und Erweiterung, zugänglich gemacht werden. Die Fähigkeit und die Bereitschaft, sein Tun und Lassen auch aus ethischer Perspektive zu betrachten, um moralisch handeln zu können, ist aber Voraussetzung für wirklich professionelles Handeln (vgl. van der Arend 1996, S.53 -54). Daher soll der Ausgangspunkt für die weitere Betrachtung bei den Professionalisierungstendenzen in der jüngeren Vergangenheit der Pflege in Deutschland beginnen.

2 Professionalisierung in der Pflege

In der pflegerischen Diskussion der letzten Jahre nimmt die Professionalisierung der Pflege einen hohen Stellenwert ein.. Das Wort „Profession“ stammt ursprünglich vom lateinische professio „öffentliches Bekenntnis“ (Duden, Etymologie 1989, S.551 -552), im Französischen wurde daraus profession. Abgeleitet vom englischen „the professions“ entspricht es im deutschen dem Wort Beruf, allerdings im Sinne eines „freien“ oder „akademischen“ Berufes (vgl. Schoek 1979, S. 46). Professionalisierung kann dementsprechend als Verberuflichung verstanden werden. In der pflegerischen

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Fachliteratur wird der Professionalisierungsbegriff häufig im Zusammenhang mit der Akademisierung, dem Streben nach Selbstverantwortung (Pflegekammern) und Autonomie der Pflege in Verbindung gebracht (Krampe 1989, Reimann 1990, Steppe 1990, Wittneben 1991, Taubert 1992, Wanner 1993, Kellnhausen 1994, Schwochert 1994, Dill 1995, Harms 1996, Hamm 1996, Großmann 1997, Klie 1997, Gille 1999, Brieskorn-Zinke/Höhmann, 1999, Sauter/Richter 1999, Weidner 1999). Recht einheitlich sind die verwendeten Definitionen, die unter Professionalisierung die Ausweitung der beruflichen Selbstbestimmung, ein Verständnis ethischer Zusammenhänge und deren Umsetzung in moralisches Handeln, eine Ausweitung der umfassenden Dienstleistungen, die Erhöhung des Organisationsgrades und eine Steigerung der gesellschaftlichen Anerkennung verstehen ( vgl. Gille 1999, Weidner 1999, S. 17 - 21). Taubert (1992) sieht, ähnlich wie Wittneben (1991) Professionalisierung und Patientenorientierung als Einheit. Patientenorientierung wird durch ein holistisches Menschenbild, ein eigenes Berufsverständnis, eine Neuorientierung der beruflichen Vorstellungen, eine Neuorganisation der Pflege und die Entwicklung von Persönlichkeit und Kreativität der Pflegenden beschrieben. Kling - Kirchner (1994) betrachtet Professionalisierung als Voraussetzung für berufliche Privilegien. Als wesentliches Merkmal benennt sie einen Berufsethos, der gekennzeichnet ist durch „ausgewiesene Wertloyalität und den Verzicht, die eigene Vormachtstellung gegenüber den Hilfsbedürftigen auszunutzen“ (Kling - Kirchner 1994, S. 2).

Bei der nachfolgenden Betrachtung der psychiatrischen Pflege unter den Aspekten einer Professionalisierung wird diese in Anlehnung an die Definition von Arie van der Arend (1996) verstanden. Sie umfasst im Idealfall eine systematische, für die Berufsgruppe richtungweisende Theorie, anerkannte Autorität und Sachverstand, eine von der Berufsgruppe kontrollierte Ausbildung, gesetzlichen Schutz der Berufsausübung, ein eigenes Berufsverständnis, unterstützt von

Berufsorganisationen und einen ethischen Berufskodex (vgl. van der Arend 1996, S.53-54).

Nach einer kurzen Betrachtung der geschichtlichen Entwicklung der psychiatrischen Pflege nach dem 2. Weltkrieg, unter Berücksichtigung der Aspekte einer eigenen pflegerischen Theorie, Aus- bzw. Weiterbildung, gesetzlichem Schutz der Berufsbezeichnung und berufsorganisatorischen Bindungen, werden die Aspekte Berufsverständnis und Ethik in der psychiatrischen Pflege betrachtet.

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2.1 Professionalisierung der psychiatrischen Pflege

Bis Anfang der sechziger Jahre war die Psychiatrie und somit auch die psychiatrische Pflege vor allem für die Verwahrung von Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen zuständig. Psychiatrische Einrichtungen waren geprägt von einer „Wachsaalatmosphäre“ (Drucksache 7/4200, 1975, S. 62). Dies änderte sich grundlegend mit der Einführung der so genannten Psychopharmaka. Die Zufallsentdeckung des Chlorpromazins (Megaphen) bzw. seiner „unerwünschten Wirkungen“ (Finzen 1991, S.17) zu Beginn der fünfziger Jahre führte bei Ärzten und Betroffenen zu einer „Pharma-Euphorie“ (ebd., S.18). Erstmals war es möglich, den „Umgang mit psychiatrischen Patienten gewaltfreier“ (Dörner/Plog 1990, S.526, Drucksache 7/4200 1975, S.63) zu gestalten. Doch diese Euphorie blieb nicht von langer Dauer. Neben- und Wechselwirkungen, aber auch die unreflektierte Verschreibungspraxis „1970 bekamen 1/3 aller Amerikaner zwischen 18 und 74 Jahren Tranquillizer verordnet“ (ebd. S. 527), zeigten die Grenzen und die Gefahren der pharmakologischen Behandlung psychiatrischer Symptome auf. Unabhängig davon bekam die psychiatrische Pflege aber durch den Einsatz von sedierenden, gewaltreduzierenden Medikamenten die Möglichkeit sich vom Image des Wärters und Aufsehers zu lösen (vgl. Dörner/Plog 1990, S. 526). Mit den gesellschaftlichen Veränderungen in den späten sechziger Jahren (vgl. Baumann 1977, S. 235) geriet auch die psychiatrische Versorgung in die Diskussion und in die Kritik. Mit dieser Kritik, die auch aus den Reihen der psychiatrisch Pflegenden kam, „setzte auch die entscheidende Umbruchsphase psychiatrischer Pflege ein“ (Schädle-Deininger 1996, S.10). Pflegende begannen ihre Rolle und ihre Funktion im System der psychiatrischen Versorgung zu reflektieren. Sie entwickelten eine eigene Identität und begannen, sich einen „eigenständigen Platz im therapeutischen Team“ (ebd., S.10) zu erarbeiten, sich zu professionalisieren. Die ersten Professionalisierungstendenzen bekamen einen wesentlichen Anschub durch den „Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland“ (Drucksache 7/4200, 1975). Die von der Bundesregierung eingesetzte Expertenkommission wies zum einen auf den bereits bestehenden und zukünftig verstärkt zu erwartenden Mangel an Pflegepersonal hin. Zum anderen forderte sie, „dem Pflegepersonal durch Fortbildungsveranstaltungen vermehrt Kenntnisse über psychosoziale Zusammenhänge und zeitgemäße Therapiemöglichkeiten zu vermitteln. Gleichzeitig sollte dem Pflegepersonal ein Bereich erschlossen werden, dem sich diese Berufsgruppe bislang noch zuwenig hat zuwenden können.“ (Drucksache 7/4200 1975, S.405). Insbesondere werden hier Freizeitaktivitäten, Beschäftigungs- und Arbeitstherapie als pflegerische Handlungsfelder erwähnt (vgl. Rave - Schwanke 1979). Mit der Umsetzung dieser Forderungen entwickelten sich

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die staatlich anerkannten Weiterbildungsstätten für psychiatrische Fachpflege von acht 1974 über 21 im Jahr 1992 (Rau 1993) auf heute 52 (BWP 2000), mit gesetzlich geschützter Berufsbezeichnung. Die gesetzlichen Bestimmungen sehen für die Weiterbildung Fachkrankenpflege Psychiatrie 850 Stunden Theorie und 1540 Stunden Praxis vor (Gesetz- und Verordnungsblatt NRW 1995), die Dauer Weiterbildung wurde auf zwei Jahre festgelegt.

In der Folge begann sich ein eigenes Berufsverständnis der psychiatrischen Pflege, mit eigenen Handlungsfeldern und Zuständigkeitsbereichen zu entwickeln. Die Psychiatrie - Personalverordnung (1994) definierte erstmals psychiatrischpflegerische Aufgaben und ermöglichte damit sowohl eine Argumentationsbasis für pflegerisches Handeln, als auch eine Abgrenzung der psychiatrischen Pflege zu anderen psychiatrisch Tätigen. Dies kann unter dem Professionalisierungsaspekten Autorität und Sachverstand und gesetzlichem Schutz der Berufsausübung subsumiert werden. Dazu kam eine sehr aktive Arbeit der psychiatrischen Pflege im Deutschen Berufsverband für Krankenpflege (vgl. Kaschel 1989, S.491-498) und in der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (vgl. Schädle-Deininger 2000, S.21 - 224)). Mit wachsendem beruflichem Selbstverständnis begann auch ein Nachdenken über richtungweisende theoretische Grundlagen der psychiatrischen Pflege. Chris Abderhalden (1986) entwickelte ein psychiatrisch - pflegerisches Modell, in dem er das Pflegemodell von Roper (1980) um sechs Lebensaktivitäten erweiterte. Zugleich übernahm er den Begriff „Soziotherapie“ als Beschreibung psychiatrischer Pflege. Basierend auf dem Modell von Hildegard Peplau (1988/1995) wurde das Pflegesystem der Bezugspflege in die Psychiatrie implantiert. Darauf aufbauend entwickelte Meyer (1993) das System der patientenorientierten Zimmerpflege. Beeinflusst von Hildegard Peplaus und Ida Jean Orlandos Theorie (1996) entwickelte Rüdiger Bauer (1997) das Konzept der Beziehungspflege. Seit 1995 wird über die Anwendung von Pflegediagnosen, als Grundlage einer gemeinsamen Sprache bei der Beschreibung von Pflegeproblemen in der psychiatrischen Pflege verstärkt diskutiert (Georg/Löhr - Stankowski 1995, Meyer 1997, Townsend 1998, Sauter/Richter 1999). Durch Psychose-Seminare (Bock, 1997, Bock u.a. 1997, Meyer 1999) beeinflusst, veränderte sich zunehmend auch das Verständnis von Gesundheit und Krankheit in der Psychiatrie. Das Hören von Stimmen (Drees 1996) bis vor wenigen Jahren noch ein Leitsymptom der „Schizophrenie“, war auf einmal etwas weniger „Unnormales“. Daneben erweiterte die psychiatrische Pflege ihren Tätigkeitsradius in extramurale Bereiche. Sie fasste in ambulant psychiatrischen Diensten, in Tagesstätten, Tages- und Nachtkliniken und in Beratungseinrichtungen Fuß. Hinzu kam eine verstärkte Kooperation mit niedergelassenen Nervenärzten und Ämtern ( Rau 1993, Bahrenberg 2000). Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass von den genannten Professionalisierungsaspekten folgende (weitgehend) erfüllt sind: - Pflegerische Theorien sind vorhanden und entwickeln sich weiter.

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- Autorität und Sachverstand sind vorhanden.

- Die Berufsbezeichnung Fachschwester/-pfleger für Psychiatrie ist gesetzlich geschützt

- Die Weiterbildung wird weitgehend selbständig geregelt.

- Es gibt es Berufsorganisationen bzw. Verbände, die die psychiatrische Pflege vertreten.

Bisher nicht oder nur am Rande thematisiert wurden die Aspekte ethischer Kodex und Berufsverständnis. Beide stehen in enger Wechselbeziehung zueinander, wobei das Berufsverständnis auch Aussagen über ein vorherrschendes Menschenbild und damit moralische Werte und Normen zulässt. Daher erscheint es sinnvoll und notwendig, sich zunächst mit dem beruflichen Selbstverständnis der psychiatrischen Pflege zu beschäftigen.

2.2 Zum beruflichen Selbstverständnis der psychiatrischen Pflege

Die schnelle Entwicklung der psychiatrischen Pflege hat nicht nur Auswirkungen auf das berufliche Ansehen, sondern auch auf das berufliche Selbstverständnis. Der Begriff „berufliches Selbstverständnis“ ist als solcher nicht eindeutig definiert. Beruf kann als „jede regelmäßig zu Erwerbszwecken ausgeübte Tätigkeit, sofern sie in der Gesellschaft einem allgemein anerkannten Berufsbild entspricht" (Schoek 1979, S. 45) und Selbstverständnis als „sich selbst verstehend“ (Duden, Etymologie 1989, S. 666) definiert werden. Dies ist vergleichbar dem Begriff „Selbstkonzept“, „eine Bezeichnung für die relativ stabilen Auffassungen und Vorstellungen, die ein Individuum über seine eigene Person hat.“ (Keller/Novak 1981, S.292). Unterschieden wird (ebd.) zwischen einem realen (vorhandener Zustand) und einem idealen Selbstkonzept (angestrebter Idealzustand). Übertragen auf den zu definierenden Begriff kann „berufliches Selbstverständnis“ verstanden werden als „relativ stabile Auffassungen und Vorstellungen, die Berufstätige über ihren eigenen Beruf haben“. Diese Auffassungen und Vorstellungen beinhalten neben allgemeinen auch berufstypische Werte und Normen. Sie geben Auskunft über Ziele und Zwecke sowie Rechte und Pflichten des beruflichen Handelns (vgl. AG Soziologie 1999). Eine Differenzierung in ein reales und ein ideales berufliches Selbstverständnis erscheint hier sinnvoll. Nachfolgende Beschreibungen eines beruflichen Selbstverständnisses sind eher einem idealen Selbstkonzept der psychiatrischen Pflege zuzuordnen. Dabei werden die Entwicklungen der letzten 25 Jahre, also die Zeit nach dem Enquete - Bericht (1975) berücksichtigt. Bereits in diesem (s.a. Abschnitt 2) werden neue und veränderte Aufgabengebiete für die psychiatrische Pflege gefordert. Eine der ersten, die diese aufgriffen und im Sinne eines Berufsverständnisses beschrieben, war Maria Rave - Schwank (1979). Sie bezeichnete Teamarbeit als wesentliche Arbeitsgrundlage und Respekt vor dem

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Patienten als Grundhaltung der psychiatrischen Pflege. Zu den primären Aufgaben der Pflege gehörte, ihrer Meinung nach, die Gestaltung eines therapeutischen Milieus mit dem Ziel, dem Patienten zu helfen, ein Gefühl von Selbstachtung entwickeln zu können (ebd. S. 107). Das Eingehen tragfähiger Beziehungen zum Patienten (Widmer 1979) wurde als wesentliches Element der psychiatrischen Pflege beschrieben. Klaus Dörner und Ursula Plog (1985) betrachteten Teamarbeit als therapeutisches Geschehen, als Lernmodell für den Patienten. Die Rolle der Pflegenden wird gekennzeichnet als die vom „Spezialisten für die Wahrnehmung aller menschlichen Bedürfnisse und Notwendigkeiten“ ( ebd. S. 56). Pflege, verstanden als Soziotherapie (Abderhalden 1986), hat ihren Schwerpunkt in der Gestaltung des Alltags mit dem Patienten, als Lernfeld für eine selbständige Bewältigung des Alltäglichen. Hanspeter Hug (1988) weist in seiner, auf der systemischen Theorie von Neumann (1982) basierenden Arbeit, auf die Einbeziehung des Patienten in das Team, als Bedingung für die Beziehungsgestaltung hin. In die gleiche Richtung gehen die Forderungen von Luc Ciompi (Bock 1990), der von einem runden Tisch aller Beteiligten, als Voraussetzung für die Entwicklung menschlicher Bindungen und Vertrautheit spricht. Die Bestrebungen, eine Verortung der psychiatrische Pflege in den Reihen der psychiatrisch Tätigen zu gewährleisten und spezifische Aufgaben zu definieren, beginnt Ende der achtziger Jahre in den Hintergrund zu treten. In den Vordergrund treten jetzt vor allem Aspekte, die das Verhältnis zum Patienten/Klienten bzw. zwischen ihnen und den Pflegenden thematisieren.

Pflegerische Priorität bekommt die Gestaltung der Beziehung als Basis pflegerischen Handelns (Felgner, E. 1990, Köhler 1990, Felgner, L. 1991/1993, Krampe 1991/1993, Meyer 1993, Peek 1995, Schröck 1996, Bauer 1997, Sauter/Richter 1999). Beziehungspflege ist menschliche Begegnung und Interaktion, die sich durch Beständigkeit, Tiefe und Intimität auszeichnet. Sie stellt eine besondere Art von Verbindung dar und zeichnet sich vor allem durch Fürsorge, Achtung, Verantwortungsgefühl und gegenseitiges Vertrauen aus (vgl. Koga 1996). Bauer spricht von einer kongruenten Beziehungspflege und beschreibt sie als „bewußte Wahrnehmung und die professionelle Bearbeitung und Klärung der interpersonalen und interdependenten Aspekte einer Schwester - Patient - Beziehung im Pflegeprozeß“ (Bauer 1997, S. 7). Wesentliche Grundlagen der Beziehungspflege sind die Pflegemodelle von Hildegard E. Peplau (1995) und Ida Jean Orlando (1996) sowie die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie von Carl R. Rogers (1951/1992).

In den letzten fünf Jahren tritt eine weitere Entwicklung im Verständnis der psychiatrischen Pflege in den Vordergrund. Neben ihrer Rolle im psychiatrischen Team, der Entwicklung eines eigenen Tätigkeitsprofils und der Beschreibung der zwischenmenschlichen Beziehung werden pädagogische Aspekte als

Handlungsbasis thematisiert. Diese Entwicklung hat ihren Ursprung in der

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skandinavischen Behindertenarbeit (Bank-Mickelsen 1978) und begann in den frühen achtziger Jahren in Deutschland Fuß zu fassen (Thimm 1984). Dörner (vgl. Bock 1991, S. 38 - 46) orientiert sich an Siegenthalers (Siegenthaler 1983) anthropologischer Grundentscheidung bei der Beschreibung eines Menschenbildes als Grundlage psychiatrischen Handelns. Der Mensch wird als sich dauernd wandelndes und veränderndes Wesen gesehen, das auf mitmenschliche Zuwendung angewiesen ist. Er ist empfänglich ist für Stimmungen und Emotionen und verfügt über vielfältige Ressourcen. Dabei ist der Einzelne immer auch als soziales Wesen zu verstehen. Weil jeder Mensch das Potential zum Wandeln und Verändern besitzt, ist er auch empfänglich für erzieherische Bemühungen. Wittneben (1991) beschreibt in ihrem Entwurf einer multidimensionalen Patientenorientierung eine „Handlungsorientierte Krankenpflege“ (1991, S.149) welche auf dem Pflegemodell von Orem (1985) und der kritisch - konstruktiven Didaktik nach Klafki (1985) basiert. Der aus dem angloamerikanischen Raum stammende Empowerment - Ansatz, von Theunissen (1995) in die Behindertenarbeit eingebracht, wird zunehmend auch in der psychiatrischen Arbeit diskutiert (Knuf/Seibert 2000). Unter Empowerment wird dabei ein Prozess verstanden, in dem die Betroffenen befähigt werden, ihre Angelegenheiten selber in die Hand zu nehmen, ihre Ressourcen und die ihres Umfeldes selber zu erkennen und zu nutzen. Als Leitperspektive werden Selbstbestimmung und Gestaltung des eigenen Lebens (vgl. Theunissen S. 12) genannt. Empowerment und die Theorie der Selbstpflege nach Orem (Orem 1997) zeigen dabei sehr große Übereinstimmung, da beide den Menschen als lernwillig und lernfähig betrachten, mit dem Bestreben nach Selbstbefähigung und Selbständigkeit.

Damit verändert sich auch die Rolle des Patienten. Er wird zunehmend als gleichwertiger und richtungweisender Partner im therapeutischen Geschehen gesehen. Diese Entwicklung führt zu der Forderung, pädagogische Inhalte verstärkt in die Pflegeausbildung zu integrieren. Dörner hebt die Stellung der Pädagogik in der Psychiatrie hervor, „die darauf aus ist, daß Menschen zu dem finden, was in ihnen ist“ (Dörner/Plog 1996, S.15). Basierend auf den Merkmalen einer pädagogischen Beziehung nach Nohl (1961) und Orems Pflegemodell (Cavanagh 1995) werden didaktische Grundlagen der psychiatrischen Pflege beschrieben (Meyer 1996). Neben den bereits genannten Aspekten wie Partnerschaft, Selbstbefähigung und Selbständigkeit wird hier die Aufgabe der psychiatrischen Pflege auch darin gesehen, als Anwalt dahingehend tätig zu werden, dass Anforderungen, die der Klient nicht oder noch nicht erfüllen kann, von ihm abgewandt werden. Dies ist auch in der Psychoedukation beinhaltet, die sich in den letzten Jahren (Fiedler 1996, Wienberg/Sibum 1997, Bäuml 1997, Kauder 1999) verstärkt in der psychiatrischen und psychiatrisch - pflegerischen Arbeit durchsetzt. Als allgemeine Ziele der Psychoedukation formulieren Wienberg und Sibum (1997) unter anderem die umfassende Aufklärung, die Reduktion von Angst und die Förderung der

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individuellen Bewältigungskompetenz im Umgang mit der Erkrankung und ihren Folgen.

Zusammenfassend kann das berufliche Selbstverständnis der psychiatrischen Pflege - im Sinne eines idealen Selbstkonzeptes - folgendermaßen beschrieben werden: Psychiatrische Pflege findet in einem gleichberechtigten Team statt, zu dem auch der Klient gehört. Das therapeutische Team wird als Lernfeld für den Alltag betrachtet. Basis der Pflege ist eine kongruente Beziehung zum Klienten, gekennzeichnet durch menschliche Bindungen, Partnerschaft, Fürsorge, Respekt, Achtung, Ehrlichkeit und Vertrauen. Psychiatrischpflegerisches Handeln wird als gemeinsamer Lernprozess mit dem Ziel verstanden, die Alltagskompetenz des Klienten zu fördern, mit ihm gemeinsam Lösungen für die Gegenwart und die Zukunft zu entwickeln. Zu den Aufgaben der Pflege gehört es auch, den Klienten vor unangemessenen Anforderungen zu schützen.

Die beschriebenen Entwicklungen in der psychiatrischen Pflege können natürlich nicht als isolierte Ereignisse betrachtet werden. Vielmehr sind sie eingebettet in eine Vielzahl von Prozessen und Veränderungen, die Dörner als „Prinzip demokratischen Denkens“ (Dörner/Plog 1996, S.27) bezeichnet. Mit zunehmender Demokratisierung der Gesellschaft mußte musste sich auch die Psychiatrie ändern (ebd.). Das sich verändernde Verständnis von Psychosen in Zusammenhang mit einem sich wandelnden Menschenbild soll im Folgenden kurz skizziert werden.

2.3 Zum Verständnis von Psychosen

Unter einer Psychose versteht man eine „vorübergehende oder sich stetig verschlechternde psychiatr. Erkrankung oder Abnormalität mit erheblicher Beeinträchtigung psychischer Funktionen mit v.a. gestörtem Realitätsbezug, mangelnder Einsicht u. Fähigkeit üblicher sozialer Norm bzw. Lebensanforderungen zu genügen“ (Roche, Lexikon Medizin 1987, S. 1418). Dabei wird die Bezeichnung „Psychose“ als Sammelbegriff für eine große Anzahl von psychiatrischen Erkrankungen verstanden. Eine grobe Einteilung in endogene und organische Psychosen ist in den meisten Lehrbüchern der Psychiatrie zu finden (Bleuler 1911, Binswanger 1957, Leonhard 1968, Schulte/Tölle 1977, Bleuler 1983 Täschner/Frießem 1988, Maneros 1989, Harig 1995, Huber 1999). Gleiches gilt für die Einteilung der endogenen Psychosen in Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis, affektive Psychosen und zyklothyme Psychosen. Organische Psychosen werden unterteilt in hirnorganische, endokrine und symptomatische Psychosen. Eine Sonderform bildet die Borderline-Psychose, die weder den psychotischen, noch den neurotischen Krankheiten eindeutig zugeordnet

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werden kann. Dieser Versuch einer Systematisierung psychotischer Erkrankungen wird in den letzten Jahren vermehrt in Frage gestellt und abgelehnt (Dörner/Plog 1978, 1984, 1996, Ciompi 1982, Bock 1991, 1997, Watzlawick 1997). Sie schlagen eine ökologisch - phänomenologische Betrachtungsweise vor. Hier werden psychiatrische Erkrankungen als grundsätzliche Möglichkeiten allgemein menschlicher Ausdrucksmöglichkeiten betrachtet (vgl. Dörner/Plog 1996, S. 17). Unter dieser Perspektive betrachtet sind endogene Psychosen als eine Form der Selbstkränkung zu verstehen, die ohne klare Genese, aber immer multidimensional ist. Diese mehrdimensionale Sicht psychotischer Erkrankungen, auch als „Vulnerabilitäts - Stress - Modell“ (Zubin/Spring 1977, Berger 2001) bezeichnet, löst die eher eindimensionale Betrachtung, „Geisteskrankheiten sind

Gehirnerkrankungen“ (vgl. Dörner S. 469) aus dem 19. Jahrhundert (ebd.) ab. Psychotische Symptome werden nicht mehr nur als Produkte einer Transmitterstörung im Gehirn gesehen, wie dies vor allem zu Beginn der sechziger Jahre war (Finzen, 1991), sondern ihnen wird eine Bedeutung im Sinne von Aussagen beigemessen. „Psychiatrische Symptome zu entwickeln ist der Versuch des Betroffenen, sich vor einer unerträglich gewordenen Situation zu schützen. Damit haben Symptome die Funktion, den Patienten zu entlasten, ihn von Verantwortung freizusprechen, ihm Rückzug zu ermöglichen oder ihn tabuisierte Wünsche aussprechen zu lassen. Art und Inhalt der Symptome haben folglich eine Bedeutung, die sich nur aus dem Lebenszusammenhang und der Persönlichkeit des Betroffenen heraus verstehen lassen“ (Schädle- Deininger 1996, S. 34). Dieser Paradigmenwechsel bei der Betrachtung psychiatrischer Erkrankungen geht einher mit einer veränderten Betrachtung des psychisch kranken Menschen und dem veränderten Verständnis von Gesundheit und Krankheit. War der psychisch kranke Mensch bis in die Neuzeit in erster Linie Objekt der Behandlung, wird er inzwischen immer mehr zum Experten im therapeutischen Geschehen. Wesentlichen Anteil an dieser Entwicklung haben auch die Arbeiten von Dorothea Buck und Thomas Bock (Bock 1991).

Sie kritisierten, dass die Erfahrungen von Menschen, die selber an Psychosen erkrankt sind (sog. Psychoseerfahrene) in der Psychiatrie zu wenig berücksichtigt werden. Um dies zu ändern, konzipierten sie Psychose-Seminare als Trialog zwischen Psychoseerfahrenen, Angehörigen und professionellen Helfern. Inzwischen haben Psychose - Seminare in ganz Deutschland Fuß gefasst (Bock/Buck/Esterer 1997), um das gegenseitige Verständnis zu verbessern. Zusätzliche Risse bekam die traditionelle Psychiatrie durch einen internationalen Kongress, „Stimmen hören“, der vom 31.08 - 01.09.95 in Maastricht stattfand. Galt bis dato das Hören von Stimmen als ein Leitsymptom der Schizophrenie (und in den meisten deutschen Lehrbüchern der Psychiatrie bis heute), trafen sich dort Menschen (vor allem aus England und den Niederlanden), die über das Hören von Stimmen berichteten. Auch wurde eine epidemiologische Studie aus Baltimore vorgestellt, die gezeigt hatte, dass bei etwa

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15000 untersuchten Menschen ca. 10 - 15% über „Stimmen hören“ berichteten, ohne psychisch krank zu sein. (vgl. Drees 1996).

Aus diesen Entwicklungen abgeleitet, setzt sich immer mehr die, bereits von Freud (1930/1983) und Kretschmer (1967) beschriebene Erkenntnis durch, dass seelische Störungen immer auch fließende Übergänge zwischen gesunden und kranken Anteilen beinhalten (vgl. Berger 2001, S. 49). Das Ernstnehmen des Patienten als Partner im therapeutischen Geschehen führte auch dazu, dass

Behandlungsvereinbarungen, im Sinne eines Vertrages zwischen therapeutischen Team und Klient, entwickelt wurden. (vgl. Schädle-Deininger 1996 S. 292 - 293). Auch wenn diese mit allen Beteiligten ausgehandelten Verträge keine rechtliche Relevanz haben, können sie doch eine Handlungsorientierung im therapeutischen Geschehen sein (ebd.).

Mit zu den ersten, die dies formulierten, gehörte Hilde Schädle - Deininger (1996), die psychiatrische Pflege als professionelles Handeln bezeichnet, das den psychisch kranken Menschen begleitet und unterstützt, um ihm ein weitgehend selbstbestimmtes und autonomes Leben zu ermöglichen. Eine psychiatrische Erkrankung wird als Ergebnis von Störung der psychosozialen Entwicklung betrachtet. Diese Ansicht begründet sich in dem von Zubin und Spring (1977) entwickelten Vulnerabilität - Stress - Modells. Dieses geht von einer multikausalen Krankheitsgenese aus. Voraussetzung für die Entstehung einer Psychose ist einewahrscheinlich anlagebedingte- erhöhte Vulnerabilität. Dazu kommen weitere belastende soziale Bedingungen wie z.B. soziale Isolation und eine oder mehrere emotional belastende Situationen, die letztendlich zum Ausbruch der Erkrankung führen (vgl. Schädle -Deininger 1996, S. 29 - 32).

Dementsprechend wird eine psychiatrische Erkrankung als krisenhafte Zuspitzung einer besonderen biographischen Entwicklung betrachtet (vgl. ebd. S. 34) und daraus abgeleitet, die pflegerische Grundhaltung als partnerschaftliche Begegnung, in Achtung der Einzigartigkeit des anderen Menschen gesehen. Dieser ist handelndes Subjekt mit eigenen Lebens- und Krankheitserfahrungen, die er den psychiatrisch Tätigen voraushat. Pflegende haben ihr berufliches Handeln, auch in dem Wissen, dass sie und andere im therapeutischen Team Fehler machen, zu verantworten (vgl. ebd. S. 43 - 44).

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass das Verständnis vom Wesen psychotischer Erkrankungen und daraus resultierend der Umgang mit psychotisch Erkrankten sich gewandelt hat und weiter im Wandel begriffen ist. Dabei ist eine einheitliche Betrachtung noch nicht erkennbar, vielleicht ist sie auch gar nicht möglich. Traditionelle Konzepte und neue Erkenntnisse, nicht zuletzt gewonnen aus der aktiven Einmischung und Einbindung Psychoseerfahrener, stehen neben- und nicht selten gegeneinander (vgl. Schädle - Deininger 2000, S.120 - 124). Dies führt bei psychiatrisch Tätigen zu Verunsicherung und Ängsten (vgl. Sandfort 1997). Gerade psychiatrisch Pflegende, als Brückenbauer an den Schnittstellen der

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psychiatrischen Versorgung angesiedelt, werden damit im alltäglichen Handeln konfrontiert und sind gezwungen sich damit auseinanderzusetzen. Sich -Auseinandersetzen bedeutet aber auch Einmischung und die Bereitschaft ein Mehr an Verantwortung zu tragen. Dabei kann es nicht darum gehen, den Klienten zu bevormunden, sondern Verantwortung im therapeutischen Geschehen zu übernehmen.

Psychiatrische Pflege betrachtet sich also auch als Anwalt des Klienten. Ein Anwalt jedoch muss eigene Positionen beziehen und vertreten können, um sein Klientel angemessen und nach bestem Wissen und Gewissen, gegenüber anderen und in der Öffentlichkeit, zu vertreten (vgl. Meyer 1999/1). Dabei ist es notwendig, in der Diskussion mit allen Beteiligten, eine eigene Position bezüglich des Wesens von Psychosen und eigene Werte und Normen für den Umgang mit an Psychosen erkrankten Menschen zu beziehen. Hierfür muss eine berufsgruppen - und klientenübergreifende gemeinsame Basis entwickelt werden (vgl. Meyer 1999/2), die fachlich und ethisch zukunftsweisend ist.

Im Folgenden sollen nun ethische Aspekte der psychiatrischen Pflege herausgearbeitet werden. Wie bereits dargestellt, kann dabei die psychiatrische Pflege nicht isoliert, sondern nur als integrativer Bestandteil der psychiatrischen Versorgung betrachtet werden.

2.4 Psychiatrischen Pflege und Ethik

Von einer sich entwickelnden Profession wie der Pflege oder im speziellen der psychiatrischen Pflege wird zunehmend die Kompetenz zum eigenständigen und verantwortlichen Handeln auf ethischer Grundlage erwartet. Weil Pflegende für das, was sie tun oder unterlassen verantwortlich sind, ist die Auseinandersetzung mit ethischen Fragestellungen von großer Bedeutung. Wenn von einem professionellen Verständnis ausgegangen wird, wie es die psychiatrische Pflege für sich in Anspruch nimmt, müssen sich die beruflich Tätigen, neben handlungsleitendem Fachwissen, an ethischen Prinzipien für „gutes“ und „richtiges“ Handeln orientieren. Voraussetzung dafür aber ist das notwendige Wissen und eine entsprechende Handlungskompetenz für das Treffen moralischer Entscheidungen (vgl. Schröck 1995, S. 315 - 323).

Wobei allerdings bezweifelt werden darf, ob diese Voraussetzungen vorhanden sind, auch wenn „das engagierte Bemühen der Unterrichtskräfte um eine fundierte Ethik der Pflege“(Blokesch 1992) vorhanden ist. Die 1989 durchgeführte Studie von Blokesch u.a. zur Ethik im aktuellen Lehrangebot von Krankenpflegeschulen (1992) gibt leider keinen Hinweis darauf, was inhaltlich in Ethik unterrichtet wird. In der pflegerischen Grundausbildung wird Ethikunterricht noch immer häufig an TheologInnen abgegeben oder als Sterbeseminare unterrichtet. Eine Pflegeethik als

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solche wird dabei kaum thematisiert. An sechs Krankenpflegeschulen, lauteten die Eintragungen im Klassenbuch zum Fach „Ethik“: Zweimal, jeweils mit ca. 20 Unterrichtsstunden „Vorbereitung, Durchführung und Nachbereitung eines Gottesdienstes“, viermal mit gleichem Stundenumfang, „Sterben, Tod und Trauer, Sterbephasen nach Kübler - Ross, Pflege Verstorbener“. Auch wenn diese Aussagen keinen repräsentativen Charakter in Anspruch nehmen dürfen, wird doch deutlich, dass hier von Pflegeethik nicht gesprochen werden kann. Dies wäre auch mit eine Erklärung dafür, dass nur 25% der, von Eilts - Köchling (2000) befragten Pflegenden, berufsethische Grundsätze bekannt sind.

In der psychiatrischen Weiterbildung dürfte sich daran nicht viel ändern, wenn berücksichtigt wird, dass für die Unterrichtsinhalte „Menschenbild und ethische Grundorientierung“ (vgl. WeiVpsy 1995) anteilmäßig nur sieben Stunden zur Verfügung stehen

Wie bereits in der Einleitung angesprochen, wird sich in dieser Arbeit nicht mit der Ethik als solcher oder der Pflegeethik als speziellem Wissensgebiet der allgemeinen Ethik. Andere haben dies bereits geleistet (Tschudin 1988/1996, Pieper 1994, van der Arend/Gastmans 1996, Arndt 1996, van der Arend 1998, Schwerdt 1998, Remmers 2000) und auch Modelle zur moralischen Entscheidungsfindung für Pflegende entwickelt. Daher soll im folgenden nur klärend auf einige, für die weitere Arbeit wesentliche, theoretische Grundlagen eingegangen und ansonsten auf die genannte, grundlegende Literatur verwiesen werden. Weitere Quellen sind im Text bzw. im Literaturverzeichnis aufgeführt.

2.4.1 Theoretische Grundlagen

Die Begriffe Ethik und Moral bzw. moralisches Handeln werden sehr häufig synonym verwandt (Tschudin 1996, Arndt 1996, van der Arend/Gastmans 1996, van der Arend 1998). Beide Begriffe beziehen sich auf das Individuum und haben etwas mit Charakter, Werten, Normen und dem Verhalten der Menschen miteinander zu tun. Das Wort „Ethik“ ist vom griechischen „ethos“ abgeleitet und bedeutet soviel wie Charakter aber auch Sitte. Es beschreibt geistiges und/oder objektives Verhalten von Menschen und gibt Auskunft oder Anhaltspunkte für anzustrebende Ideale (vgl. Tschudin 1996, S.33).

Als philosophische Disziplin ist Ethik auf Aristoteles zurückzuführen. Sie sah ihren Sinn darin, allgemeingültige Aussagen über das gute und richtige Handeln zu treffen. Dieses galt nicht nur für das Individuum, sondern auch für den Staat und dessen Handeln. Später stand weniger das gesellschaftliche oder staatliche Handeln, sondern vor allem das persönliche Verhalten des einzelnen im Sinne einer Moralphilosophie im Vordergrund (vgl. Höffe 1997, S. 66). „Moral“ ist vom lateinischen „moralis“ abgeleitet und bedeutet soviel wie „Sitte“ und „Verhalten“. Vom

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Wortsinn ausgehend, bedeutet Moral ein „System von auf Tradition, Gesellschaftsform, Religion beruhenden sittlichen Grundsätzen u. Normen, das zu einem bestimmten Zeitpunkt das zwischenmenschliche Verhalten reguliert.“ (Duden, Band 5, S.476). Sie handelt von Gefahren, die abgewendet werden müssen (vgl. Tschudin 1996, S. 33) und bildet eine Basis gegenseitigen Vertrauens im menschlichen Zusammenleben (vgl. Höffe 1997, S. 206). Nach Pieper werden unter den Begriffen Moral und Sitte „Handlungsmuster zusammengefasst, denen normative Geltung zugesprochen wird“ (Pieper 1994, S. 26). Moral gibt Regeln für gutes und richtiges Handeln im konkreten Leben und Erleben vor, Ethik hingegen kann „als die Theorie des moralischen Handelns“ (Arndt 1996, S. 2) bezeichnet werden. „Ethik ist die wissenschaftliche Betrachtung moralischer oder sittlicher Fragen“ (ebd. S. 16) Nach van der Arend lässt sich Ethik auch als „Nachdenken über die Moral“ definieren (1998, S. 14), also über das, was gut und richtig ist, was getan oder unterlassen werden sollte. Damit sind Werte angesprochen, die als Orientierungsstandards und Leitvorstellungen (vgl. Höffe 1997, S. 332 - 333), die anzustreben sind und Normen als Handlungsmaximen (vgl. ebd. S. 22 - 24), die, von Werten abgeleitet, für das menschliche Zusammenleben entscheidende Bedeutung haben. Als Beispiele für Werte nennt van der Arend (1998, S. 14) Entscheidungsfreiheit, Gerechtigkeit, Gleichheit, Wohlbefinden, Gesundheit und Effizienz. Arndt (1996) verwendet den Begriff der Fürsorge als Grundlage pflegerischer Wertehaltung, im Sinne einer bewussten Entscheidung, die über normale Mitmenschlichkeit hinausgeht. Tschudin (vgl. 1996 S. 50 - 52) spricht von drei Ausdrucksebenen für Werte und bezeichnet sie als Glauben, Werthaltungen und Werte als solche. Bei der Entwicklung von Werten spielt in der Regel auch Motivation eine Rolle, wodurch Werte weniger starr sind als Glaube und Haltung. „Das Besitzen, Erkennen und Hochhalten von Werten setzt immer eine Wahl voraus.“ (ebd. S. 56) Normen hingegen können als Handlungsrichtlinien verstanden werden, abgeleitet aus den Werten, die ausgewählt wurden (vgl. van der Arend/Gastmans 1996, S. 195).

Als zusammenfassendes Ergebnis einer Diskussion über Ziele, Werte und Normen einer Berufsgruppe im gesellschaftlichen Zusammenhang werden Berufskodizes formuliert. Diese können als „ein zusammenhängendes Ganzes von ethischen Prinzipien und Regeln bezüglich der Ziele und Werte eines Berufes und die Haltung und das Verhalten, die für das Fördern und Evaluieren des beruflichen Handelns notwendig sind“ (van der Arend/Gastmans S.56) verdeutlichen, „auf welche Weise eine Berufsgruppe seine Aufgabe in der Gemeinschaft erfüllen will“, (ebd. S.62). Eine Legitimation ethischer Berufsnormen ist davon abhängig, dass sie „mit allgemeinen Normen verbunden oder davon abgeleitet sind“ (ebd. S.59).

Ein Berufskodex ist daneben auch essentieller Bestandteil des Professionalisierungsprozesses eines Berufes. Er gibt Auskunft über das Verhalten der Berufstätigen untereinander (Binnenwirkung) und gegenüber anderen (Außenwirkung), z.B. der

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