Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis   II

Tabellenverzeichnis   V

Abbildungsverzeichnis   VI

Verzeichnis  der verwendeten Gesetze und Rechtsverordnungen  VII

Verzeichnis  der verwendeten Abkürzungen  VIII

Verzeichnis  der Anlagen  IX

1  Einführung  1

1.1  Problemstellung  2

1.2  Zielsetzung der Arbeit und methodisches Vorgehen  3

2  Personalstrukturen und Beschäftigungsentwicklung in der stationären  

Krankenpflege   4

2.1  Ältere Mitarbeiter - Abgrenzung und Begriffsklärung  7

2.2  Altersverteilung der Mitarbeiter/ -innen in der Pflege  8

2.3  Demographische Entwicklung  9

3  Veränderte strukturelle Rahmenbedingungen in der stationären  

Krankenversorgung  und ihre Auswirkungen auf die Pflege  10

3.1  Diagnosis related groups (DRG)  11

3.2  Prozessorientierung  13

3.3  Entwicklung der Krankenhäuser zu modernen Dienstleitungs-  

unternehmen   15

3.4  Change Management  17

4  Arbeitsaufgaben in der stationären Gesundheits-und Krankenpflege  18

4.1  Merkmale pflegerischer Tätigkeit  19

4.1.1  Rahmenbedingungen und Arbeitsorganisation  20

4.1.2  Pflegeorganisationsmodelle  21

4.2  Empirische Befunde zur Arbeitssituation Pflegender im Krankenhaus  23

4.2.1  Fachkräftesituation in der Pflege  25

4.2.2  Nachwuchssituation in der Pflege  27

4.2.3  Erkrankungsbedingte Fehlzeiten, Erkrankungsarten und -häufigkeiten  

   28

5  Theoretische Grundlagen  29

5.1  Belastungs-Beanspruchungsmodell  30

5.2  Transaktionales Stressmodell nach Lazarus  31

5.3  Handlungsregulationstheorie  34

5.4  Das Modell der Salutogenese (A. Antonovsky)  36

5.4.1  Gesundheits-Krankheitskontinuum  37

5.4.2  Stressoren und Generalisierte Widerstandressourcen.  37

5.4.3  Kohärenzgefühl  38

5.4.4  Das Modell der Salutogenese im Überblick  39

5.4.5  Bedeutung des Salutogenetischen Modells für die Betriebliche  

Gesundheitsf  örderung  40

5.4.6  Empirische Studien zum Kohärenzgefühl  42

5.5  Ressourcen am Arbeitsplatz  44

5.6  Ausgewählte Arbeitsanalyseverfahren  46

6  Betriebliche Gesundheitsförderung im Krankenhaus  48

6.1  Begriffsklärung: Arbeitsschutz, Betriebliche Gesundheitsförderung,  

Betriebliches  Gesundheitsmanagement  48

6.2  Nutzen der Betrieblichen Gesundheitsförderung  51

7  Leistungsfähigkeit und Kompetenzen älterer Beschäftigter  52

7.1  Defizitmodell und Kompensationsmodell  53

7.2  Ältere Menschen in der öffentlichen Wahrnehmung  56

8  Konzeption einer altersorientierten betrieblichen Gesundheitsförderung  57

8.1  Betriebspolitische Voraussetzungen für die Gestaltung betrieblicher  

Gesundheitsf  örderung  58

8.2  Betriebliche Gesundheitsförderung als Managementprozess  60

8.2.1  Diagnose / Analyse der Ist-Situation  62

8.2.2  Maßnahmenplanung  66

8.2.3  Maßnahmendurchführung und -steuerung.  67

8.2.4  Evaluation / Erfolgskontrolle.  67

8.3  Handlungsfelder für eine altersorientierte betriebliche  

Gesundheitsf  örderung  68

8.3.1  Unternehmenskultur und Führung  69

8.3.2  Arbeitsinhalt, Arbeitsorganisation, Arbeitszeitgestaltung  75

8.3.3  Professionelle Kompetenzen  77

8.3.4  Individuelles Gesundheitsverhalten  79

9  Zusammenfassung und Bewertung der Ergebnisse  82

Literaturverzeichnis   87

Anlage  1: SALSA: Salutogenetische Subjektive Arbeitsanalyse  95

Anlage  2: TAA: Tätigkeits- und Arbeitsanalyseverfahren  96

Anlage   96

Tabellenverzeichnis

Tabelle

1. Frauenanteil der Beschäftigten in der Gesundheits-und Krankenpflege ...5  2. Pflegepersonalbelastung in Krankenhäusern ……………………………13 3. Merkmale der Arbeitssituation mit förderlicher Wirkung auf den SOC……………………………………………………………………....46

4. Arbeitsgestaltung nach DIN EN ISO 9241-2 ……………………….......49 5. Auswahl möglicher Diagnoseinstrumente in der betrieblichen Gesundheitsförderung…...……………………………………………….63

6. Biopsychosoziale Kennziffern für betriebliche Gesundheitsförderung...64 7. Ergänzende Sichtweisen: Fehlzeitengespräch/Anerkennender Erfahrungsaustausch…………………………………...………………...73

Abbildungsverzeichnis

Abbildung

1. Teilzeitquoten in allgemeinen Krankenhäusern zwischen 2000 und 2008………………………………………………………..……5 2. Vollkräfte im Pflegedienst in allgemeinen Krankenhäusern 1995 - 2008……………………………………………………………..…7 3. Altersgruppenverteilung der beschäftigten Gesundheits-und

Krankenpflegenden………………………………………………….…….8 4. Entwicklung wichtiger Krankenhauskennzahlen seit 2000………….….12 5. Zentrale Merkmale von Dienstleistungen…………………………….….16 6. Anzahl der Ausbildungsplätze in allgemeinen Krankenhäusern…….….27 7. Veranschaulichung des Belastungs-Beanspruchungsmodells……….….30 8. Transaktionales Stressmodell nach Lazarus………………………….….33 9. Konzept der Regulationsbehinderungen………………………………....35 10. Vereinfachte Darstellung des Modells der Salutogenese……………..…40 11. Belastungs-Ressourcen-Gesundheitsmodell………………………….….45 12. Nutzenbewertung von BGF in der Handels- und Dienstleistungsbranche……………………………………….……….…52 13. Stärken älterer Mitarbeiter……………………………………………….55 14. Kernprozesse der Betrieblichen Gesundheitsförderung………………..61

Verzeichnis der verwendeten Gesetze und Rechtsverordnungen

SGB V Fünftes Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung

KrPflG Krankenpflegegesetz von 1985 und 2004

ArbSchG Arbeitsschutzgesetz

Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen

ATL Aktivitäten des täglichen Lebens BGF Betriebliche Gesundheitsförderung

BGW Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege DAK Deutsche Angestelltenkrankenkasse DBFK Deutscher Berufsverband für Krankenpflege Destatis Deutsches Statistisches Bundesamt DIN Deutsches Institut für Normung DIP Deutsches Institut für Pflegeforschung DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft DRG Diagnosis Related Groups INQA Initiative Neue Qualität der Arbeit OECD Organisation for Economic Cooperation and Development PDCA Plan Do Check Act ROI Return on Investment

SALSA Salutogenetische Subjektive Arbeitsanalyse SOC Sense of Coherence TAA Tätigkeits- und Arbeitsanalyseverfahren WHO World Health Organisation

Verzeichnis der Anlagen

Anlage

1. Instrumente zur Erfassung psychischer Belastungen: SALSA: Salutogenetische Subjektive Arbeitsanalyse (Quelle: Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin)

2. Instrumente zur Erfassung psychischer Belastungen: TAA: Tätigkeits- und Arbeitsanalyseverfahren (Quelle: Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin)

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1 Einführung

Der sich vollziehende demographische Wandel stellt das Gesundheitswesen vor große Herausforderungen. Der Altersaufbau der Bevölkerung wird sich stark verändern. Während heute der Anteil der über 65-Jährigen 20% der Bevölkerung ausmacht, werden es im Jahre 2060 34% sein (vgl. Statistisches Bundesamt 2009: 16). Mit der Alterung der Gesellschaft steigt der Bedarf an professioneller Pflege, denn die Zahl der Alten und Hochbetagten mit einem erhöhten Risiko für Multimorbidität, sowie dementiellen und chronisch-degenerativen Erkrankungen nimmt stark zu. Daraus resultierten quantitativ und qualitativ erhöhte Anforderungen an die pflegerische Versorgung, die nur mit gesunden, leistungsfähigen und motivierten Pflegekräften zu bewältigen sind.

Das Gesundheitswesen war, wie auch in den vorangegangenen Jahren, im Jahr 2009 mit 3,9% die Branche mit dem höchsten Krankenstand. Die Tatsache, dass Pflegende überdurchschnittlich stark von Krankheiten und Gesundheitsstörungen betroffen sind, wird ursächlich mit arbeitsbedingten Belastungen in Zusammenhang gebracht (vgl. DAK 2010, S.107f).

Veränderte Rahmenbedingungen für die Krankenhäuser, wie z.B. die Einführung der DRG’s, haben zu einer deutlichen Leistungsverdichtung in der Pflege geführt, in deren Folge die psychischen und physischen Arbeitsbelastungen stark zugenommen haben. Die Arbeitsbedingungen in der stationären Krankenpflege veranlassen viele Pflegekräfte, über einen Berufsausstieg nachzudenken oder ihn gar zu vollziehen (vgl. Simon, Tackenberg, Hasselhorn 2005). Die Rekrutierung von Fachkräften und Nachwuchs gestaltet sich aufgrund des schlechten Images des Pflegeberufes schwierig. Angesichts dieser Entwicklungen muss von einem bevorstehenden Mangel an qualifizierten Pflegekräften ausgegangen werden.

Zu dem Problem des steigenden Bedarfs an Pflegefachkräften bei gleichzeitigem Fachkräftemangel kommt hinzu, dass die Gruppe der Pflegenden selbst immer älter wird. Insbesondere im Krankenhaussektor haben personalpolitische

Maßnahmen zu einem Nachwuchsabbau und damit zu einer überproportionalen Alterung der Berufsgruppe der Pflegenden geführt. Bei entsprechender Fortschreibung der bisherigen Entwicklung würden die über 50-Jährigen bereits

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im Jahr 2014 einen größeren Anteil als die unter 35-Jährigen innerhalb der Gruppe der Pflegenden darstellen (vgl. Isfort 2010: 29 ). Das bedeutet, dass in der Zukunft mehr ältere, mehrfacherkrankte und demente Patienten von einem durchschnittlich älteren Pflegepersonal versorgt werden müssen.

Die Kliniken werden eine Antwort finden müssen auf die Frage, wie pflegerische Arbeit im Krankenhaus zu gestalten ist, damit der Pflegeberuf an Attraktivität gewinnt und wie bereits in der Pflege arbeitenden Beschäftigten der Verbleib im Beruf bis zum Renteneintritt ermöglicht wird. Eine altersorientierte betriebliche Gesundheitsförderung kann hier einen wichtigen Beitrag leisten, die Gesundheit und die Arbeitsfähigkeit älterer Pflegender zu erhalten.

1.1 Problemstellung

Arbeit kann überfordern und krank machen, sie kann aber auch die Möglichkeit bieten, Handlungsfähigkeit, Anerkennung und Sinnhaftigkeit für das eigene Tun zu entwickeln und zu erleben. In diesem Sinne kann Arbeit eine Quelle von Gesundheit sein. Für die Gestaltung einer gesunden Arbeit bietet das von Antonovsky entwickelte Modell der Salutogenese einen geeigneten theoretischen Rahmen. Der salutogenetische Ansatz fragt danach, welche Ressourcen die Bewältigung von Belastungen unterstützen. In Antonovskys Modell stellt das Kohärenzgefühl die entscheidende individuelle, psychologische Einflussgröße dar, die es dem Menschen ermöglicht, belastende Anforderungen im Leben erfolgreicher zu bewältigen. Es handelt sich dabei um ein grundlegendes Vertrauen darin, dass erstens die Anforderungen, die sich im Laufe des Lebens aus der äußeren und inneren Umgebung ergeben, strukturiert, vorhersagbar und erklärbar sind, zweitens einem die Ressourcen zur Verfügung stehen, um diesen Anforderungen begegnen zu können und drittens diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Anstrengung und Engagement lohnen (Antonovsky 1997: 36). Eine salutogene Arbeitsgestaltung berücksichtigt diese drei Komponenten und ermöglicht so den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, ihre eigene Gesundheitsbalance selbst und aktiv herzustellen.

Untersuchungen zur Theorie der Salutogenese zeigen einen positiven Zusammenhang zwischen Alter und Kohärenzgefühl (vgl. Bengel 2001: 122,

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125). Praktisch lässt sich daraus ableiten, dass ältere Beschäftigte weniger stark auf Stresssituationen reagieren oder aufgrund ihres Erfahrungswissens eher in der Lage sind, bestimmte Belastungen zu bewältigen. Diese Vorteile, aber auch tatsächlich vorhandene Leistungseinschränkungen, gilt es bei der Arbeitsgestaltung für ältere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu berücksichtigen.

1.2 Zielsetzung der Arbeit und methodisches Vorgehen

Ziel dieser Arbeit ist die Entwicklung eines Konzepts zur betrieblichen Gesundheitsförderung auf der Grundlage des Salutogenese- Modells unter besonderer Berücksichtigung älterer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der stationären Gesundheits-und Krankenpflege.

Ausgehend von der aktuellen Situation in der Gesundheits- und Krankenpflege werden im Rahmen einer Literaturrecherche die strukturellen Veränderungen in den Krankenhäusern und ihre Auswirkungen auf die Arbeitssituation Pflegender dargestellt. In einer vergleichenden und bewertenden Darstellung verschiedener Modelle zur Entstehung von Stress und dem Gesundheitsmodell der Salutogenese wird deren Relevanz für eine gesundheitsförderliche Arbeits- gestaltung herausgearbeitet. Basierend auf dem salutogenetischen Modell von Antonovsky und der Inhaltsanalyse einschlägiger Literatur zum Thema betriebliche Gesundheitsförderung wird ein Konzept für eine altersorientierte Arbeitsgestaltung entwickelt, das vom Autor als Synthese des vorangegangenen Prozesses angesehen wird. Insofern ist es als Orientierungsrahmen und Gestaltungshilfe für das Pflegemanagement zu verstehen. Behandelt werden die Zusammensetzung und die Aufgabenstellung des Steuerungsgremiums bei der Prozessgestaltung und -steuerung betrieblicher Gesundheitsförderung. Im Weiteren werden für die Erstellung einer Situationsanalyse verschiedene Datenquellen und Analyseinstrumente vorgestellt. Es wird dargestellt, wie im nächsten Prozessschritt, ausgehend von den Analyseergebnissen, konkrete Maßnahmen abgeleitet und Verantwortlichkeiten festgelegt werden und anhand welcher Kriterien und Instrumente im letzten Schritt eine fortlaufende Erfolgsbewertung der durchgeführten Maßnahmen erfolgt.

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Für die Beantwortung der zentralen Fragestellung, wie die pflegerische Arbeit altersgerecht gestaltet werden kann, werden konkrete Maßnahmen für die Nutzung von Gesundheitsressourcen in den vier Handlungsfeldern Arbeitsinhalt und -organisation, Professionelle Kompetenzen, Unternehmenskultur und Führung und individuelle Gesundheitsressourcen in diesem Konzept als Ergebnis zusammengeführt. In einer abschließenden Betrachtung werden die Ergebnisse zusammengefasst, Stärken und Schwächen des Konzepts analysiert und die Möglichkeiten der praktischen Umsetzung einer kritischen Bewertung unterzogen.

In der vorliegenden Arbeit wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit für die Begriffe „Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter“ nur die männliche Form verwendet. Gemeint sind selbstverständlich auch immer die Mitarbeiterinnen.

2 Personalstrukturen und Beschäftigungsentwicklung in der stationären Krankenpflege

Im Jahr 2008 arbeiteten rund 4,6 Millionen Menschen im deutschen Gesundheitswesen. Die mit Abstand größte Berufsgruppe innerhalb der

Gesundheitsdienstberufe stellen die Gesundheits-und Krankenpfleger/- innen mit 774.000 Beschäftigten dar, von denen 66,3% in Krankenhäusern arbeiteten (vgl. Statistisches Bundesamt 2010). In Vollzeitstellen ausgedrückt waren im Jahr 2008 insgesamt 396.00 Pflegekräfte in allgemeinen Krankenhäusern beschäftigt. Diese Gesamtzahl verteilt sich auf 320.000 Gesundheits-und Krankenpfleger, 37.600 Gesundheits-und Kinderkrankenpfleger und 17.500 Krankenpflegehelfer.

Die Quote der Teilzeit -oder geringfügig Beschäftigten Gesundheits-und Krankenpflegerinnen und -pfleger liegt in den Krankenhäusern höher als im Gesundheitswesen insgesamt (42,1%) und deutlich höher als in der

Gesamtwirtschaft (20,4%). Auffallend ist die in Abbildung 1 dargestellte Zunahme des Anteils an Teilzeitbeschäftigten der in Krankenhäusern beschäftigten Pflegenden von 34,71% im Jahr 2000 auf 45,57% im Jahr 2008.

Abb.1: Teilzeitquoten in allgemeinen Krankenhäusern zwischen 2000 und 2008,

Quelle: DIP 2010

Dass diese Entwicklung der hohen Frauenquote im Pflegeberuf von derzeit 86,40% geschuldet sei, ist nicht haltbar. Wie die nachfolgende Tabelle veranschaulicht, ist der Frauenanteil in der Gesundheits-und Krankenpflege insgesamt in den letzten Jahren nahezu gleichgeblieben, während sich der Anteil der Teilzeit-oder geringfügig Beschäftigten deutlich erhöht hat.

Tab. 1: Frauenanteil der Beschäftigten in der Gesundheits-und Krankenpflege Quelle: Statistisches Bundesamt, Gesundheitspersonalrechnung, Stand 15.12.2008

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Laut Statistischem Bundesamt war die Ausübung einer Teilzeit- beziehungsweise geringfügigen Beschäftigung bei den meisten Gesundheits- und Krankenpflegerinnen eine bewusste Entscheidung: Nur 9,5% von ihnen gaben im Jahr 2008 als Hauptgrund an, keine Vollzeittätigkeit zu finden.

Isfort sieht neben den gesetzlichen Grundlagen vor allem zwei Einflüsse, die diese Entwicklung begünstigen: zum einen sind es die Krankenhäuser selbst, die die Teilzeitarbeit fördern, um flexibler auf Arbeitsspitzen reagieren zu können, zum anderen ist die Erhöhung der Teilzeitquote auf den ausdrücklichen Wunsch der Mitarbeiter zurückzuführen, obwohl der Arbeitgeber nach Kräften sucht , die in Vollzeit arbeiten. Letztere Konstellation kann „…als ein Indiz dafür interpretiert werden, dass die Arbeitsbedingungen es den Pflegenden zunehmend erschweren, die Belastung im Rahmen einer Vollzeitstelle auf sich zu nehmen. Sie verkürzen die Dienstzeiten und suchen sich ggf. ergänzend andere

Beschäftigungsmöglichkeiten, um sich so dem Arbeitsdruck in Teilen entziehen zu können.“(Isfort 2010: 24).

Diese Entwicklung ist insofern besorgniserregend, weil die künftigen steigenden Anforderungen an professionelle Pflege nur durch den vollumfänglichen Einsatz der Mitarbeiterpotenziale erfüllt werden können. Pflegeorganisationsformen wie Bezugspflege erfordern aufgrund der notwendigen Kontinuität in der pflegerischen Versorgung und der gestiegenen Informationsbedarfe eine möglichst hohe Quote von Vollzeitbeschäftigten.

Der häufig zitierte Stellenabbau in der Pflege hat real stattgefunden. Die folgende Grafik zeigt die Entwicklung der Vollkräfte der Pflegedienstbeschäftigten in allgemeinen Krankenhäusern. Im Zeitraum von 1997 bis 2008 verringerte sich die Zahl der Pflegevollzeitstellen um fast 50.000.

Abb.2: Vollkräfte im Pflegedienst in allgemeinen Krankenhäusern 1995 - 2008, Quelle: DIP 2010

Erst seit 2008 ist durch den Aufbau von 1840 Vollzeitstellen eine Änderung dieses Trends erkennbar. Umgerechnet auf insgesamt zirka zweitausend Kliniken entspricht dieser Aufbau jedoch nur etwa 0,7 Vollkräften pro Klinik (vgl. Isfort 2010: 23).

2.1 Ältere Mitarbeiter - Abgrenzung und Begriffsklärung

Menschen altern nicht alle gleich und vor allem nicht gleich schnell. Altern ist ein biologischer Prozess, der auch vom persönlichen und arbeitsbezogenen Umfeld beeinflusst wird. Die Gruppe der sogenannten älteren Mitarbeiter ist sehr inhomogen. Der Prozess des Älterwerdens verläuft allmählich und beginnt bereits bei den Jungen. Die Festlegung einer Altersgrenze zwischen jüngeren und älteren Mitarbeitern wäre aus biologischer und psychologischer Sicht eher willkürlich. Tatsächlich existiert eine Vielzahl von Definitionen und Abgrenzungen älterer und jüngerer Erwerbstätiger. Die OECD definiert ältere Erwerbstätige als Personen, die in der zweiten Hälfte ihres Berufslebens stehen, aber das Pensionsalter noch nicht erreicht haben. Die Bundesagentur für Arbeit zieht diese Grenze ab dem 45. Lebensjahr.

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Im Folgenden wird eine Alterseinteilung in drei Gruppen vorgenommen. Danach sind die jüngeren Mitarbeiter die Gruppe der unter 35-jährigen, die 35-50-jährigen die Gruppe mittleren Alters und die älteren sind die über 50-jährigen.

2.2 Altersverteilung der Mitarbeiter/ -innen in der Pflege

Vergleicht man die Zahl der unter 35-Jährigen Beschäftigten in der Gesundheits-und Krankenpflege in den Jahren 2000 und 2008, so hat sich ein Rückgang von mehr als 15% entwickelt. Dies entspricht 48.000 Beschäftigten. Im gleichen Zeitraum hat sich die Zahl der über 50-Jährigen Pflegenden von 93.00 auf 171.000 fast verdoppelt. Bei entsprechender Fortschreibung dieser Entwicklung würden die über 50-Jährigen im Jahr 2014 den größten Anteil innerhalb der Gruppe der Pflegenden darstellen. Die nachfolgende Grafik zeigt die

Altersverteilung bei Gesundheits- und Krankenpflegenden in allen Sektoren der Beschäftigung (vgl. Isfort 2010: 28).

Abb.3: Altersgruppenverteilung der beschäftigten Gesundheits- und Krankenpflegenden,

Quelle: DIP 2010

In den Krankenhäusern verläuft der berufsdemographische Wandel in der Gesundheits-und Krankenpflege schneller als in den anderen Bereichen der

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Pflege. Der Grund dafür ist, dass der massive Stellenabbau der vergangenen Jahre insbesondere durch einen Nachwuchsabbau realisiert wurde. Es wurden weniger Ausbildungsabsolventen übernommen und die Zahl der Ausbildungsplätze reduziert (vgl. Isfort 2010: 29).

2.3 Demographische Entwicklung

Die Lebenserwartung der Deutschen steigt, die Menschen werden immer älter. Lag die durchschnittliche Lebenserwartung von Männern im Jahre 1980 noch bei 69,60 Jahren, betrug diese im Jahre 2008 77,6 Jahre. Bei Frauen ist im genannten Zeitraum eine Steigerung der Lebenserwartung von 76,20 auf 82,7 Jahre zu verzeichnen (Gesundheitsberichterstattung des Bundes: 20). Die zunehmende Zahl der der Alten und multimorbiden Patienten mit entsprechend höherem Versorgungsaufwand haben zur Leistungsintensivierung in der Gesundheitsversorgung geführt. So hat sich der Anteil der 65-Jährigen und Älteren an allen stationär behandelten Patientinnen und Patienten kontinuierlich erhöht. Lag der Anteil dieser Altersgruppe im Jahr 1994 bei 30,1 %, machte er im Jahr 2007 bereits 43,1 % aus ( vgl. Spindler, Schellhase 2009: 648). Entsprechend haben sich die Anforderungen an die pflegerische Versorgung verändert. Konkret erfordert die Versorgung alter Patienten umfangreiches geriatrisches und gerontologisches Fachwissen, um eine aktivierende Pflege leisten zu können. Darüber hinaus stellt das Erfordernis der Compliance seitens des Patienten hohe Anforderungen an die psychosozialen Fähigkeiten der Pflegenden. Die Pflege multimorbider Patienten verlangt ein vertieftes Wissen über die Zusammenhänge der verschiedenen Erkrankungen, der Behandlungs-und Pflegemöglichkeiten, sowie eine verstärkte interdisziplinäre Zusammenarbeit (vgl. von Renteln-Kruse 2006:15).

Vorausberechnungen des Statistischen Bundesamtes zu Folge werden die Krankenhausfälle deutlich steigen. Unter der Annahme des Status Quo-Szenarios, (d.h. es werden konstante alters- und geschlechtsspezifische Diagnosefallquoten, basierend auf den Istwerten der Jahre 2006 bis 2008, zugrunde gelegt), wird die Zahl der Krankenhausfälle von derzeit 17,9 auf etwa 19,3 Millionen anwachsen, wobei etwa jeder fünfte Patient über achtzig Jahre alt sein wird und etwa 40 % der Fälle auf die 60 bis unter 80-Jährigen entfallen wird.

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Das Szenario „sinkende Behandlungsquote“ geht davon aus, das Menschen nicht nur älter werden, sondern auch länger gesund bleiben und Krankenhausbehandlungen erst in einem höheren Alter notwendig werden. Unter dieser Annahme ist im gleichen Zeitraum mit einem Anstieg der Krankenhausfälle auf 18,3 Millionen zu rechnen (vgl. Statistisches Bundesamt 2010a: 12, 16). Daraus folgt die Notwendigkeit, das professionelle Dienstleistungsangebot in der Gesundheitsversorgung auszuweiten und die beruflichen Qualifikationen an den demographischen Wandel anzupassen (vgl. Caspers-Merk 2006: 9).

3 Veränderte strukturelle Rahmenbedingungen in der stationären

Krankenversorgung und ihre Auswirkungen auf die Pflege

Seit Anfang der neunziger Jahre haben sich die Rahmenbedingungen für die Krankenhäuser radikal und mit einer bisher nicht dagewesenen Dynamik geändert. Angesichts der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen und der demographischen Entwicklung versuchte der Gesetzgeber durch mehrere

Gesetzesänderungen eine einnahmeorientierte Ausgabenpolitik festzulegen. Die Umstellung der Kostenerstattung auf ein Fallpauschalensystem, die Einführung der leistungsorientierten, pauschalen Vergütung nach dem DRG-System 2004 und dessen Anpassung an die deutschen Krankenhausverhältnisse im Jahr 2007 verfolgten das Ziel, das Leistungsgeschehen im Krankenhaus im DRG-Katalog und die damit verbundene Bewertung mit Relativgewichten transparent zu machen und so eine Vergleichbarkeit der Leistungsstärke der Krankenhäuser zu ermöglichen. Durch mehr Effektivität und Effizienz sollen die Behandlungskosten, ohne Einbußen in der Behandlungsqualität, gesenkt werden. Verpflichtende, qualitätssichernde Maßnahmen wurden im SGB V festgeschrieben (vgl. Füller, Spitzenfeil 2007: 5).

Durch die gesetzlichen Änderungen stehen die Kliniken unter einem enormen Anpassungsdruck. Um den scheinbar paradoxen Anforderungen, Kosten

einzusparen und gleichzeitig eine hochwertige Versorgungsqualität zu bieten, gerecht zu werden, ist es notwendig, alte Strukturen und Konzepte zu überdenken. Eine Patientenversorgung, die sich bislang an der fachabteilungsbezogenen

Gliederung des Krankenhauses orientiert hat, ist zugunsten einer interdisziplinären und prozessorientierten Patientenversorgung zu ersetzen.

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Die bereits erfolgten und noch anstehenden strukturellen Veränderungen haben auch auf die pflegerische Arbeit Auswirkungen, die im Folgenden kurz skizziert werden.

3.1 Diagnosis related groups (DRG)

Das diagnoseorientierte Fallpauschalensystem (Diagnosis-Related-Groups) ist ein Klassifikationssystem, mit dem Leistungen an Patienten anhand der Haupt- und Nebendiagnosen für den einzelnen Behandlungsfall und der fallbezogen durchgeführten Behandlungen in Fallgruppen eingeordnet werden. Bei der Gruppierung ist die Fallschwere, die über Art und Anzahl der Nebendiagnosen in Abhängigkeit von Komplikationen und Co-Morbiditäten ermittelt wird, ausschlaggebend. Je höher die Fallschwere, desto höher fällt die Vergütung der Leistungen aus. Die pauschale Vergütung des Behandlungsfalls schafft den wirtschaftlichen Anreiz, durch Verkürzung der Verweildauer die variablen Kosten zu senken und auf diesem Weg ökonomische Vorteile zu erzielen. Das System ermöglicht es, durch die Abbildung der durchschnittlichen Fallschwere des Patienten innerhalb einer homogenen Patientengruppe, die Leistungsfähigkeit einer Abteilung darzustellen, eine ökonomische Transparenz zu schaffen und ein externes Benchmarking durchzuführen.

Seit Einführung der DRG hat sich die Verweildauer der Patienten im Krankenhaus deutlich reduziert, während die Zahl der behandelten Fälle angestiegen ist. Die nachfolgende Darstellung einiger Kennzahlen zur

Leistungsentwicklung in den deutschen Krankenhäusern verdeutlicht dies.

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Im Zeitraum von 2000 bis 2008 reduzierte sich die Zahl der deutschen Krankenhäuser von 2242 auf 2083, verbunden mit der Verringerung der Bettenkapazitäten von 559.700 auf 503.400. Die Zahl der behandelten Fälle stieg von 17,3 auf 17,5 Millionen, während die Verweildauer sich im untersuchten Zeitraum von durchschnittlich 9,7 auf 8,1 Tage verkürzte. Dieser Trend setzte sich im Jahr 2009 fort. Laut Statistischem Bundesamt stieg die Zahl der Behandlungsfälle um 290.000 auf 17,8 Millionen. Das entspricht einer Zunahme von 1,6%. Die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus sank auf 8,0 Tage. Sowohl die Zahl der Krankenhäuser (2080) als auch die zur Verfügung stehende Zahl der Betten (503.000) blieben annähernd gleich (Statistisches Bundesamt 2009a, 2010c).

Auf der Basis der durch die Krankenhausstatistik ermittelten Zahlen der Behandlungsfälle, der Belegungs- und der Berechnungstage pro Jahr, lassen sich zwei Kennzahlen zur Belastung von Pflegekräften ermitteln: die

durchschnittliche Zahl der Behandlungsfälle je Pflegevollkraft pro Jahr und die durchschnittliche Zahl der zu versorgenden Betten je Pflegevollkraft pro Jahr (Belegungstage/Pflegevollkräfte).

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Die folgende Darstellung des Statistischen Bundesamtes zeigt, dass die Pflegepersonalbelastung in Krankenhäusern, gemessen an der Zahl der Behandlungsfälle pro Jahr, im Zeitraum zwischen 1997 und 2007 um rund 21% gestiegen ist. Ursächlich hierfür ist der Abbau von 43.00 Pflegevollzeitkräften im genannten Zeitraum bei gleichzeitiger Steigerung der Behandlungsfälle um 750.000.

Tab.2: Pflegepersonalbelastung in Krankenhäusern

Quelle: Krankenhausstatistik, Statistisches Bundesamt 2009

Die abnehmende Zahl der zu versorgenden Betten pro Pflegevollkraft resultiert aus dem erhöhten Patientendurchsatz: die Verkürzung der Verweildauer von 10,4 auf 8,3 Tage im genannten Zeitraum hat zur Folge, dass die Zahl der durch eine Pflegevollkraft zu versorgenden Betten, trotz steigender Patientenzahlen und einem deutlichen Rückgang der Pflegevollkräfte pro Jahr, sinkt.

3.2 Prozessorientierung

Seit Einführung der DRG werden die Leistungen der Krankenhäuser mit einem Pauschalbetrag pro Behandlungsfall vergütet. Die logische Konsequenz aus der fallbezogenen Vergütung ist, die Ablauforganisation des Krankenhauses ebenfalls fallbezogen zu gestalten. Eine entsprechende Anpassung der klinischen Strukturen ist zwingend erforderlich (vgl. Hildebrand 2003: 4).

Der Kernprozess im Krankenhaus ist die Behandlung von Patienten. In der herkömmlichen funktionalen Untergliederung des Krankenhauses wird dieser Prozess von vielen verschiedenen Abteilungen erbracht. Dabei werfen die entstehenden Schnittstellen Probleme auf in Bezug auf den Informationsfluss und