Bewegungstherapie bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung

1.  Inhaltsverzeichnis  2

1  Inhaltsverzeichnis  

1  Inhaltsverzeichnis  2

2  Einleitung  5

3  Die Borderline -Pers önlicheitsstörung  6

3.1  Die Borderline-Persönlichkeitsstörung im DSM IV  7

3.1.1  Die Systematik des DSM  7

3.1.2  Die Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung im DSM IV  8

3.2  Die emotional- instabile Persönlichkeit im ICD 10  9

3.2.1  Die Systematik des ICD  9

3.2.2  Die Kriterien der emotional- instabilen Persönlichkeit im ICD 10  10

3.3  Verlauf Differentialdiagnostik und Epidemiologie  11

3.3.1  Verlauf  11

3.3.2  Differentialdiagnostik  12

3.3.3  Epidemiologie  14

4  Erklärungsansätze der Borderline Persönlichkeitsstörung  15

4.1  Tiefenpsychologischer Ansatz  15

4.1.1  Symbiotische Phase  17

4.1.2  Phasen der Loslösung und Individuation  17

4.1.3  Borderline-typische Abwehrmechanismen  19

4.2  Dialektisch-behavioraler Ansatz  23

4.3  Humanistischer Ansatz  26

4.4  Das Vulnerabilitäts-Stress Modell  28

5  Die dialektisch-behaviorale Therapie  29

5.1  Überblick über das Behandlungskonzept der DBT  30

5.2  Die Therapiestruktur der DBT  32

1.  Inhaltsverzeichnis  3

5.3  Behandlungsstrategien  36

5.3.1  Basisstrategien  36

5.3.2  Spezifische Strategien  37

6  Die Sporttherapie  38

6.1  Begriffsbestimmung der Sporttherapie  38

6.2  Ziele der Sporttherapie  40

6.3  Methoden der Sporttherapie  41

7  Erhebung zur Sporttherapie für Borderline -Patienten  43

7.1  Vorstellung des Fragebogens  43

7.1.1  Fragebogen  43

7.1.2  Erläuterung der Fragen  43

7.2  Darstellung der Untersuchungsgruppe  45

7.3  Darstellung und Auswertung der Ergebnisse  47

7.4  Fazit:  64

8  Formulierung der Therapieziele  67

8.1  Bewegungs- und sporttherapeutische Ziele  68

8.2  Differentielle Ziele und Themen in den Therapiephasen  69

9  Vermittlung der Therapieziele  72

9.1  Methoden und Techniken  72

9.2  Inhalte und Methoden  73

9.2.1  Funktionelle Gymnastik  74

9.2.2  Spielformen  75

9.2.3  Gymnastik Tanz  75

9.2.4  Tanz Improvisation Bewegungstheater  76

9.2.5  Naturerlebnis Wandern Orientierung  77

9.2.6  Achtsamkeit  77

9.2.7  Atemübungen  79

9.2.8  Entspannung  79

1.  Inhaltsverzeichnis  4

10  Vorstellung des Konzeptes  81

10.1  Aspekte der Therapiegestaltung  81

10.1.1  Gruppenzusammensetzung  81

10.1.2  Gruppengröße  81

10.1.3  Zeitliche Dauer Häufigkeit  82

10.1.4  Räumlichkeit  82

10.1.5  Inhalte  83

10.1.6  Rituale  84

10.1.7  Struktur der Therapieeinheiten  84

10.1.8  Der Therapeut  85

10.2  Zusammenfassung  85

11  Literaturverzeichnis  87

12  Abbildungsverzeichnis  94

13  Tabellenverzeichnis  95

14  Anhang  96

14.1  Fragebogen  96

14.2  Verzeichnis der befragten Kliniken  102

2. Einleitung

2 Einleitung

Personen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) bilden nach denen mit Suchtproblemen und Depressionen die drittgrößte Gruppe innerhalb der psychischen Erkrankungen (GNEIST, 1999, S. 11).

Ausgehend von mehr als 14.000 Patienten ¹ in der Bundesrepublik ist es überraschend, dass die meisten Publikationen, die sich mit dem Thema BPS beschäftigen, aus den letzten Jahren sind. Insbesondere zum Themenbereich der Bewegungs- oder Sporttherapie lassen sich keine Publikationen finden. Als einzige Schrift zu diesem Thema kann eine Diplomarbeit der DSHS Köln aus dem Jahre 2000 angeführt werden, welche jedoch von rein theoretischer Art ist und auf keiner empirischen Untersuchung basiert. Aufgrund dieser Ausgangssituation kann die Vermutung aufgestellt werden, dass bewegungs- oder sporttherapeutische Konzepte für BPS-Patienten weitgehend unbekannt und daher im klinischen Alltag nicht üblich sind.

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich primär mit zwei Hauptbereichen: der Erhebung der aktuellen Situation der stationären Versorgung und der Vorstellung eines bewegungstherapeutischen Konzepts.

Einleitend wird das Störungsbild erläutert. Dies geschieht anhand der Beschreibung der Symptome und der Differentialdiagnostik, wie diese in den klinischen Klassifikationssystemen DSM IV und ICD-10 dargestellt sind (Kapitel 3).

Vertieft wird dieser Aspekt durch die Vorstellung der Erklärungsansätze der BPS am Beispiel verschiedener Therapieschulen (Kapitel 4).

Die dialektisch-behaviorale Therapie nach M. LINEHAN stellt ein erfolgreiches, emp irisch nachgewiesenes Konzept zur Behandlung von Borderline-Patienten ² dar. Auf ihren Ideen wird später in der Arbeit das bewegungs- oder sporttherapeutische Konzept basieren. In Kapitel 5 soll das Bild der BPS möglichst klar dargestellt werden, um ein tiefergehendes Verständnis zu gewährleisten.

Nachdem Kapitel 6 eine Einführung in die Sporttherapie (Begriffsbestimmung, Ziele, Inhalte) bietet, beschäftigt sich die Arbeit in Kapitel 7 mit der Erhebung der aktuellen Situation der sporttherapeutischen stationären Versorgung in deutschen Kliniken für

¹ Bei ca. 71.000 Psychiatriebetten (HOPFSMÜLLER, 2003, S. 15) und der Annahme, dass 20% der stationären Patienten das Borderline-Störungsbild aufweisen (SASS, 1996, S. 373).

² Der Übersichtlichkeit halber wird in der Arbeit die männliche Form benutzt. Es sind aber grundsätzlich beide Geschlechter gemeint.

3. Die Borderline-Persönlicheitsstörung

BPS-Patienten. Hier soll zum einen der aktuelle Stand erhoben werden und zum anderen die Erfahrungen, die Sporttherapeuten im Umgang mit BPS-Patienten gemacht haben. Diese Erfa hrungen werden in die spätere Ausarbeitung eines bewegungs-/sporttherapeutischen Konzeptes mit eingehen.

Im letzten Teil der Arbeit werden die spezifischen Therapieziele (Kapitel 8), sowie Inha lte und Methoden (Kapitel 9) eines bewegungs-/sporttherapeutischen Konzeptes für BPS-Patienten erklärt. Abschließend wird in Kapitel 10 ein mögliches Konzept mit seinen verschiedenen Aspekten vorgestellt.

Das Konzept soll als Anregung verstanden werden und wird den Kliniken, die sich während der Befragung interessiert geäußert hatten, zur Verfügung gestellt werden. Da das Konzept vom Autor selber nicht in der Praxis durchgeführt wurde, wird die praktische Umsetzung durch die Therapeuten der entsprechenden Kliniken erfolgen. Interessant wäre eine erneute Befragung der Therapeuten nach etwa einem halben Jahr, wenn Erfa hrungen mit dem Konzept gesammelt wurden, um so herauszufinden, welche Teile eve ntuell modifiziert werden müssten.

3 Die Borderline-Persönlicheitsstörung

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung ist ein schwer einzugrenzendes Krankheitsbild, welches hohe Ansprüche an ein bewegungs- oder sporttherapeutisches Konzept stellt. Zum Verständnis der BPS muss zunächst das Störungsbild erläutert werden. International existieren diverse Systeme zur Klassifikation psychischer Störungen im klinischen Bereich. Mit dem ICD-10 und dem DSM IV werden in diesem Fall die beiden dominierenden Systeme herausgegriffen, um einen ersten systematischen Überblick über die „emotional instabile Persönlichkeit“ (ICD-10) bzw. die „Borderline-Persönlichkeitsstörung“ (DSM IV) zu ermöglichen ³ .

³ Die Unterschiede in den verwendeten diagnostischen Beurteilungsmethoden liegen in den wissenschaftlichen Arbeiten der konkurrierenden psychologischen Schulen begründet. Die Diskussion der BPS wird bis heute durch Forschungshintergründe aus Psychiatrie und Psychoanalyse geprägt. „Beide Konzepte haben und hatten ihren jeweils spezifischen Einfluss auf die Diagnosesysteme DSM und ICD. Und so bleibt zu beachten, dass die psychiatrischen Forschungsarbeiten zur Borderline-Störung ihren Niederschlag v.a. im Klassifikationskonzept der schizotypischen (Persönlichkeits-) Störung (bis zur DSM III-Typologie, 1980) gefunden haben, und dass sich das psychoanalytische Borderline-Verständnis vom Grenzbereich zwischen Neurose und Psychose vorrangig in der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung des Borderline-Typus (so in der ICD-10) bzw. in der Borderline-Persönlichkeitsstörung (seit dem DSM III) wiederfindet“ (FIEDLER, 1994, S. 196 ff).

3. Die Borderline-Persönlicheitsstörung

Laut FIEDLER können die Darstellungen als „Prototypenperspektive“ verstanden werden. In ihr sind Merkmale aufgezeigt, „die für das jeweilige Störungsbild als besondere Markierungspunkte gelten“ (FIEDLER, 1994, S. 27).

Für das zu entwickelnde Sport-/Bewegungstherapieprogramm werden die in den Diagnosesystemen und in den später vorgestellten Konzepten als „typische“ Merkmale aufgezeichneten Verhaltensmuster als Basis genommen. Im direkten Umgang mit Patienten kann eine weitere Differenzierung auf die individuellen Bedürfnisse spezifischer Patie nten nötig werden.

3.1 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung im DSM IV

3.1.1 Die Systematik des DSM

Das DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ist ein von der „American Psychiatric Assoziation“ (APA) herausgegebenes Klassifikationssystem, welches international stark verbreitet ist und sich nur auf psychische Störungen bezieht. Grundlage der Konzeption des DSM IV sind umfangreiche Expertenberichte und Feldstudien (vgl. PERREZ/BAUMANN, 1998, S. 90).

Vom Aufbau her ist das DSM in 17 Hauptgruppen untergliedert, die wiederum in unterschiedliche Untergruppen (Störungen) unterteilt sind. Im Bereich der Persönlichkeitsstörungen existieren drei Hauptgruppen.

Das in Form eines Lehrbuches gestaltete DSM, erlaubt eine „multiaxiale“ ⁴ Beurteilung. Im folgenden werden, ohne auf die Kategorien der einzelnen Achsen inhaltlich weiter einzugehen, die Achsen zur allgemeinen Übersicht genannt.

Achse I: Klinische Störungen – Andere klinisch relevante Probleme Achse II: Persönlichkeitsstörungen – Geistige Behinderung Achse III: Medizinische Krankheitsfaktoren (mit ICD-9-CM-Codes)

⁴ „Die multiaxiale Beurteilung bedeutet, dass jeder Fall auf jeder der verschiedenen „Achsen“ eingestuft wird, die sich jeweils auf eine andere Klasse von Informationen beziehen. Für den größtmöglichen klinischen Nutzen muss die Anzahl der Achsen begrenzt werden, die DSM -[..]Klassifikation besitzt fünf. Die ersten drei Achsen ergeben die offizielle diagnostische Einordnung“ (KOHLER, 1984, S. 29).

3. Die Borderline-Persönlicheitsstörung

Und ergänzend:

Achse IV: Psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme

Achse V: Globale Erfassung des Funktionsniveaus (vgl. SASS/WITTCHEN et al., 1998, S. 18-25)

Im Bereich der auf Achse II klassifizierten Persönlichkeitsstörungen sind Mehrfachdia gnosen möglich. Darüber hinaus wird im DSM IV ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die BPS zusammen mit anderen Persönlichkeitsstörungen auftreten kann und außerdem häufig von Achse I-Störungen begleitet wird ⁵ .

Im DSM werden Persönlichkeitsstörungen wie folgt charakterisiert: „Persönlichkeitsstörungen sind überdauernde Muster der Wahrnehmung, des Beziehungsstiles und des Denkens hinsichtlich der Umwelt und sich selbst. Sie kommen in einem breiten Spektrum von wichtigen sozialen und persönlichen Situationen und Zusammenhängen zum Ausdruck. Nur wenn Persönlichkeitszüge unflexibel und schlecht angepasst sind sowie entweder wesentliche Beeinträchtigungen der sozialen oder der beruflichen Leistungen oder subjektive Beschwerden verursachen, stellen sie Persönlichkeitsstörungen dar (KOH-LER/SASS, 1994, S. 317).

3.1.2 Die Kriterien de r Borderline -Persönlichkeitsstörung im DSM IV

„Diagnostische Kriterien für 301.83 (F60.31) Borderline – Persönlichkeitsstörung: Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deut licher Impulsivität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und manifestiert sich in den verschiedenen Lebensbereichen. Mindestens 5 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

(1) verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden.

Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksic htigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.

(2) ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Ext remen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.

⁵ „Affektive Störungen, Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen, Essstörungen (besonders Bulimie), Posttraumatische Belastungsstörung und Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung“ (SASS/WITTCHEN et al., 1998, S. 737).

3. Die Borderline-Persönlicheitsstörung

(3) Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung

(4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, „Fressanfälle“). Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksic htigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.

(5) wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder –drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.

(6) affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z. B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern). (7) chronisches Gefühl von Leere.

(8) unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).

(9) vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.“ (SASS et al., 1996, S. 739)

3.2 Die emotional-instabile Persönlichkeit im ICD-10

3.2.1 Die Systematik des ICD

Das von der WHO verfasste ICD (International Classification of Diseases) umfasst im Gegensatz zu DSM nicht nur psychische Störungen („Mental Disorders“), sondern ist vielmehr ein Klassifikationssystem für sämtliche Krankheiten, sowohl psychischer als auch physischer Art.

Der Bereich der psychischen Störungen wird im Kapitel V, Bereich (F) subsummiert. Das im DSM mit dem Begriff „Borderline-Persönlichkeitsstörung“ bezeichnete Syndrom wird im ICD unter der Bezeichnung „emotional- instabile Persönlichkeitsstörung“ (F 60.3) klassifiziert.

Den Persönlichkeitsstörungen im ICD liegt die Annahme zugrunde, dass „die Persönlichkeitsstörungen als Ausdruck des charakteristischen Lebensstils eines Menschen, des Verhältnisses zur eigenen Person und zu anderen Menschen“ (DILLING et al., 1991, S. 210) zu verstehen ist. „Diese Störungen umfassen tief verwurzelte, anhaltende Verha l-

3. Die Borderline-Persönlicheitsstörung

tensmuster, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen zeigen. Dabei findet man gegenüber der Mehrheit der Bevölkerung deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in Beziehung zu anderen. Solche Verha ltensmuster sind meistens stabil und beziehen sich auf vielfältige Bereiche von Verhalten und psychischen Funktionen. Häufig gehen sie mit persönlichem Leiden und gestörter Funktionsfähigkeit einher.“ (DILLING et al., 1991, S. 211). Da für diese Arbeit nur der oben genannte Bereich von Interesse ist, wird bei weiteren Nennungen lediglich auf das von DILLING herausgegebene aktuelle deutschsprachige Manual: „Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F)“ Bezug genommen.

3.2.2 Die Kriterien der emotional-instabilen Persönlichkeit im ICD-10

„F60.3 emotional instabile Persönlichkeit

Eine Persönlichkeitsstörung mit deutlicher Tendenz, Impulse auszuagieren ohne Berücksichtigung von Konsequenzen, und wechselnder, launenhafter Stimmung. Die Fähigkeit, vorauszuplanen, ist gering und Ausbrüche intensiven Ärgers können oft zu gewalttätigem und explosivem Verhalten führen; dieses Verhalten wird leicht ausgelöst, wenn impulsive Handlungen von anderen kritisiert oder behindert werden. Zwei Erscheinungsformen dieser Persönlichkeitsstörung können näher beschrieben werden, bei beiden findet sich Impulsivität und mangelnde Selbstkontrolle.

F60.30 emotional instabile Persönlichkeit, impulsiver Typus

Die wesentlichen Charakterzüge sind emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle. Ausbrüche von gewalttätigem und bedrohlichem Verhalten sind häufig, vor allem bei Kritik durch andere. Dazugehörende Begriffe:

• Reizbare (explosive) Persönlichkeit(sstörung) • Aggressive Persönlichkeit(sstörung) • Ausschluss: Dissoziale Persönlichkeit(sstörung) (F60.2)

3. Die Borderline-Persönlicheitsstörung

F60.31 emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline -Typus Einige Kennzeichen emotionaler Instabilität sind vorhanden, zusätzlich sind oft das eigene Selbstbild, Ziele und „innere Präferenzen“ (einschließlich der sexuellen) unklar und gestört. Die Neigung zu intensiven, aber unbeständigen Beziehungen kann zu wiederho lten emotionalen Krisen führen mit Suiziddrohungen oder selbstschädigenden Handlungen (diese können auch ohne deutliche Auslöser vorkommen). Dazugehörender Begriff:

• Borderline Persönlichkeit(sstörung)“ (DILLING et al., 1991, S. 215)

3.3 Verlauf, Differentialdiagnostik und Epidemiologie

3.3.1 Verlauf

Für die Borderline-Persönlichkeitsstörung existiert keine idealtypische Verlaufsform. Wie bei vielen psychischen Erkrankungen ist auch bei der BPS die Grundpersönlichkeit des jeweiligen Patienten von hoher Relevanz. Übereinstimmend beschrieben wird „ein Muster chronischer Instabilität im jungen Erwachsenena lter mit Phasen schwerwiege nden affektiven und impulsiven Kontrollverlustes und einer häufigen Nutzung von Einrichtungen des allgemeinen Gesundheitswesens und spezieller, psychiatrischer Institutionen“ (SASS et al., 1996, S. 727).

STONE (1993, S. 300) berichtet von einem – laut Metaanalysen – eher ungünstigen Verlauf, bei dem persistierende, schwerwiegende, psychopathologische Auffälligkeiten trotz oft jahrelanger psychotherapeutischer Behandlung eher die Regel seien. In einer ca. 4000 Personen umfassenden US-Studie kamen SWARTZ, BLAZER et al. 1990 zu dem Ergebnis, dass Borderline-Patienten zu einem Leben in der Stadt tendieren, ebenso häufig einen High-School- Abschluss besitzen wie der Rest der Bevölkerung, jedoch einen niedrigeren sozioökonomischen Status hätten, unterdurchschnittlich häufig geschieden, aber insgesamt auch seltener verheiratet seien als der Durchschnitt. STONE et al. (1987, S. 185) beobachteten bei Ihrer Untersuchungsgruppe nach einer durchschnittlich 12,5 Monate dauernden Therapiezeit bei 42% der Patienten eine Genesung und bei 30,2% einen guten Verlauf während KATERUND et al. den Verlauf nach Therapie bei Borderline-Patienten als mäßig, bei den schizotypischen Persönlichkeiten

3. Die Borderline-Persönlicheitsstörung

als sehr mäßig beschreiben. Diese deutlich voneinander abweiche nden Ergebnisse zeigen wiederum, wie schwierig sich die Einschätzung der Problematik BPS darstellt. Am ausgeprägtesten stellen sich die störungsbedingten Beeinträchtigungen als auch die Suizidgefahr in den frühen Erwachsenenjahren ⁶ dar. Die Mehrzahl der B orderline-Patienten erlangt ab dem 30. oder 40. Lebensjahr eine größere Stabilität in ihren Beziehungen und Berufen, die Störungen nehmen mit zunehme ndem Alter allmählich ab (DULZ/SCHNEIDER, 1997, S. 8).

Die Risiko an der Borderline Persönlichkeitsstörung zu erkranken ist bei erstgradigen Verwandten im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung um den Faktor fünf erhöht. (vgl. SASS et al., 1996)

3.3.2 Differentialdiagnostik

Da die Borderline-Persönlichkeitsstörung eine Vielzahl von Symptomen beinhaltet, kann es vorkommen, dass sie mit anderen Persönlichkeitsstörungen verwechselt wird, es zu sogenannten Differentialdiagnosen kommen kann.

In der nachfolgenden Tabelle 1 werden die Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Persönlichkeitsstörungen aufgeführt, die der Borderline-Persönlichkeitsstörung ähneln.

Tabelle 1: Differentialdiagnostische Abgrenzungen (vgl. FIEDLER, 1994, S. 206f.)

⁶ STONE et al. (1987, S. 185f.) geben das Suizidrisiko mit 9,5% , PARIS et al. (1989, S. 8) mit 8,5% nach einer 15-jährigen Beobachtungszeit an. Letztere beschreiben die Suizidgruppe als die Gruppe mit den geringeren psychotischen Symptomen und dem höheren Bildungsstand. Der valideste Suizidprädiktor seien frühere Suizidversuche, wobei eben jene Versuche zum entsprechenden Zeitpunkt als manipulativ eingeschätzt wurden.

Suizidversuche (fraglich manipulativer Art) an sich sind extrem häufig zu beobachten. So beschreiben FRIEDMANN et al. (1983, S. 1023) eine Suizidversuchsrate von bis zu 100% bei Borderline-Patienten mit depressiver Symptomatik, GUNDERSSON (1984, S. 28) nimmt an, dass eine Quote von 75% aller Borderline-Patienten Suizidversuche unternimmt.

3. Die Borderline-Persönlicheitsstörung

Weiterhin muss die Borderline-Persönlichkeitsstörung von Persönlichkeitsveränderungen aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors und von Symptomatiken im Zusammenhang mit einem chronischen Substanzmissbrauch abgegrenzt werden. Beispielhaft können hier hirnorganische Psychosyndrome (HOPS) oder raumverdrängende Karzinome im Gehirn aufgezählt werden.

Um diese Abgrenzungen zu gewährleisten, kann auf verschiedene diagnostische Instrumentarien zurückgegriffen werden.

Stellvertretend für diverse diagnostische Instrumentarien soll hier eines der populärsten kurz vorgestellt werden: das diagnostische Interview für Borderline-Patienten.

Diagnostische Interview für Borderline -Patienten (DIB)

Das DIB wurde 1978/1981 von einer Gruppe um GUNDERSSON entwickelt. Basis für das DIB was das 1977 von KERNBERG entworfene „Strukturelle Interview für Borderline-Patienten“.

Das DIB ist ein halbstandardisiertes Interview, welches aus 123 Fragen besteht, durch die insgesamt 29 borderlinetypische Charakteristika erfasst werden sollen.

3. Die Borderline-Persönlicheitsstörung

Es umfasst die fünf für die Borderline-Diagnose relevanten Bereiche:

• „Soziale Anpassung, • Impuls-/Handlungsmuster, • Affekte, • Psychose und • zwischenmenschliche Beziehungen.“ (RHODE-DACHSER, 1995, S. 202)

3.3.3 Epidemiologie

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung kann nach SASS et al. (1996, S. 737) bei ca. 2% der Gesamtbevölkerung diagnostiziert werden. GNEIST (1999, S. 11) benennt soga r 5% der Gesamtbevölkerung als betroffen, womit es sich, nach den Suchterkrankungen und den Depressionen, um die drittgrößte Gruppe psychischer Erkrankungen handelt. Die Population der Borderline-Patienten im ambulanten Bereich wird auf etwa 10%, im stationären Aufenthalt auf ca. 20% geschätzt. Diese Zahlen stimmen bei SASS (1996, S.373) und RHODE-DACHSER (1995, S.25) überein.

In klinischen Populationen mit Persönlichkeitsstörungen wird der Anteil der Borderline-Patienten auf 30-60% geschätzt (SASS et al., 1996, S. 373). Mit 75% (DILLING, 1991) sowie 70-77% (WIDIGER, 1991) der Patienten wird die Diagnose überdurchschnittlich häufig bei Frauen gestellt.

In einer für Dänemark erstellten Studie beschreibt MORS 1988, dass jährlich 4,6 Männer und 5,0 Frauen von 100 000 Personen neu an einer Borderlinestörung erkranken. Weltweit liegt die Vorkommenshäufigkeit nach SCHEPANK (1994, S.224) bei einem mittleren Wert von 4,76% (bei Einzelwerten aus diversen Studien von 0,7% bis zu 63%). Letztere Angabe wird allerdings von Autoren wie DULZ/SCHNEIDER (1997, S.8) als „geradezu fabulös“ bezeichnet.

So weit die einzelnen Untersuchungsergebnisse auch differieren, insgesamt zeichnet sich das Bild einer Persönlichkeitsstörung ab, die nicht nur in klinischen psychiatrischen Populationen von Relevanz ist, sondern auch im Gesamtdurchschnitt der (Welt-) Bevölkerung ins Auge fällt.

4. Erklärungsansätze der Borderline – Persönlichkeits-störung

4 Erklärungsansätze der Borderline – Persönlichkeitsstörung

Im folgenden Kapitel werden die theoretischen Erklärungsansätze der Borderline-Persönlichkeitsstörung aus der Sicht dreier Therapieschulen dargestellt. Hierbei sollen die Faktoren verdeutlicht werden, die nach Annahme der einzelnen Schulen zur Entstehung der Borderline-Persönlichkeitsstörung beitragen.

Im tiefenpsychologisch orientierten Erklärungsansatz wird weitestgehend auf die Auffassungen von RHODE-DACHSER Bezug genommen, die als eine Synthese unterschiedlicher tiefenpsychologisch orientierter Theorien verstanden werden. Die dialektisch-behaviorale Therapie LINEHAN´S wird stellvertretend für eine kognitiv-behaviorale Therapie erläutert.

Gestalttherapeutische Betrachtungsweisen werden für die humanistische Perspektive angeführt. Bei diesen Betrachtungsweisen geht es allerdings weniger um einen ätiologischen Aspekt, als vielmehr darum, die Strukturen, die das Leben der Menschen prägen, zu erfassen.

Zuletzt wird das Diathese-Stress-Modell schulenübergreifend zur Erklärung von Persönlichkeitsstörungen herangezogen.

4.1 Tiefenpsychologischer Ansatz

Im tiefenpsychologischen Erklärungsmodell nach RHODE-DACHSER, deren Konzept auf der von KERNBERG beschriebenen Lehrmeinung basiert und welches RHODE-DACHSER anhand ihrer eigenen klinischen Erfahrungen und weiterer Konzepte von MAHLER, SEARLES und WOHLBERG weiterentwickelte, werden frühkindliche Triebkonflikte, Subjekt-Objekt Störungen sowie Verdrängungsprozesse als hauptverant-wortlich für eine Manifestation des Borderline-Syndroms genannt. Bislang ist es zwischen den Schulen umstritten, welche pathogenen Voraussetzungen in der Kindheit zur Borderline-Entwicklung führen.

In der Psychoanalyse wird von „einer frühen und tiefgreifenden Störung der Mutter-Kind-Beziehung“ (RHODE-DACHSER, 1995, S. 128) als Auslöser der Borderline-Störung gesprochen.

Diese Mutter-Kind-Beziehung „habe sich niemals zu jener unerlässlich tragendsymbiotischen Form ausgestaltet, die das Fundament der Ich-Entwicklung, insbesondere

4. Erklärungsansätze der Borderline – Persönlichkeits-störung

der Differenzierung von Selbst und Objekten, darstellt, und einem Kind `Urvertrauen´ vermittelt“ (RHODE-DACHSER, 1995, S. 128).

Nach FLAMMAR entwickelt sich das Urvertrauen im ersten Lebensjahr und entsteht aus der Erfahrung, „dass zwischen der Welt und den persönlichen Bedürfnissen eine Übereinstimmung besteht“ (FLAMMAR, 1988, S. 94).

Der Säugling macht diese Erfahrung durch die ihn nährende, ihm liebevoll zugewandte und ihn annehmende Mutter.

Kritikpunkt an dieser tiefenpsychologischen Sichtweise ist die mangelnde Berücksicht igung der Vaterfigur oder anderer Bezugspersonen. Dies ist zu berücksichtigen bei einer möglichen Problematik bezüglich des Geschlechtes des Therapeuten. Bei den von RHODE-DACHSER beschriebenen Störungen der Mutter-Kind-Beziehung kann es sich um Störungen von unterschiedlicher Art und Weise handeln. So ist ma ngelnde Empathie, wenig Zuwendung, eine Überforderung der Mutter mit der Pflegeaufgabe, körperliche oder seelische Gewalt ebenso vorstellbar wie Trennungserfahrungen o.ä. (vgl. RHODE-DACHSER, 1995, S. 128).

In der psychoanalytischen Theorie steht die Entwicklung des Konzeptes in engem Zusammenhang mit den Objektbeziehungstheorien, genauer der internalisierten Objektbeziehungen. Hierbei werden als „Objekte“ dem Menschen gegenüberstehende Bezugspersonen verstanden, als „internalisiert“ die „verinnerlichte Bedeutung der emotionalen Beziehung zu diesen Bezugspersonen“ (KNAFLA, 2000, S. 22).

Zentrale Themen der Objektbeziehungstheorien sind die Bedeutung frühkindlicher, zwischenmenschlicher Erfahrungen, bzw. deren mentaler Repräsentation für die weitere Persönlichkeitsentwicklung und das Beziehungsverhalten.

Für das allgemeine Verständnis der Persönlichkeitsstörungen ist dabei die Hypothese von Bedeutung, „...dass sich die Selbst- und Objektrepräsentanzen in der Folge einer soziali-satorisch bedingten Verzögerung und Behinderung in der Entwicklung des intrapsychischen Selbstwertsystems nur unzureichend oder einseitig ausbilden könnten“ (FIEDLER, 1994, S. 207).

Falls die negativen Erfahrungen überwiegen, ist das Kind demnach nicht in der Lage positive Objektbilder aufzubauen und wird somit in seiner Ich-Entwicklung behindert. Dies kann sich auf die Therapie auswirken, wenn der Therapeut von dem Patienten als positives oder negatives Objektbild betrachtet wird.

RHODE-DACHSER bezieht sich in ihrer Systematik der Ich-Entwicklung, welche primär in den ersten drei Lebensjahren vonstatten geht, auf die Entwicklungsphasen von

4. Erklärungsansätze der Borderline – Persönlichkeits-störung

MAHLER (1993). Zum besseren Verständnis werden nachfolgend die beiden Hauptphasen, die „symbiotische Phase“ und die „Phase der Loslösung und Individuation“ kurz erlä utert.

4.1.1 Symbiotische Phase

Laut MAHLER (1993, S. 63-68) umfasst die symbiotische Phase die erste Lebenszeit eines Säuglings und ist primär durch die Vorgänge charakterisiert, die das extrauterine Leben erfordert. Die Wahrnehmungen des Säuglings, der in diesem Zeitraum mit allen Bedürfnissen vollkommen von seiner Pflegeperson abhä ngig ist, scheinen sich hauptsächlich auf Vorgänge im Körperinneren zu konzentrieren. Der Säugling hat noch keine eigene bewusste Existenz und bildet eine Einheit mit der Pflegeperson (Zweieinigkeit). Die Befriedigung der Bedürfnisse wird immer stärker als entweder „lustvoll und gut“ oder „unlustvoll und schlecht“ wahrgenommen. Durch die „angeborene autonome Wahrne hmungsfähigkeit des autonomen Ichs entstehen erste Erinnerungsspuren der beiden Ureigenschaften“ (MAHLER, 1993, S. 62). In Übereinstimmung mit den Lust-Unlust-Sequenzen kommt es „zur Abgrenzung der Repräsentanzen des Körper-Ichs innerhalb der symbiotischen Matrix, [...] die als `Körperschema´ ihren Niederschlag finden“ (MAHLER, 1993, S. 65).

Die symbiotische Phase wird als Voraussetzung für weitere Entwicklungsabschnitte ver-standen, in ihr wird das Ausmaß des inneren Wohlbefindens und der inneren Sicherheit geprägt. Sie kann, wie auch andere Entwicklungsabschnitte, nicht durch die nachfolge nden ersetzt werden.

4.1.2 Phasen der Loslösung und Individuation

In den folgenden Phasen der Loslösung und Individuation entdeckt der kleine Mensch analog zur Steigerung seiner motorischen Fähigkeiten zunehmend die Welt und seine eigene Person (vgl. MAHLER, 1993, S. 85).

In diesen Phasen und den damit verbundenen Strukturierungsvorgängen kommt es letztlich zu verinnerlichten Selbstrepräsentanzen, die sich von den inneren Objektrepräsentanzen unterscheiden.

Zutreffend ist laut MAHLER und KERNBERG die grundlegende Annahme in psychoanalytischen Ansätzen, dass nämlich eine Neigung zu späteren schweren Persönlichkeitsstörungen, einer Borderline-Pathologie oder einer Psychose umso stärker ist, je früher

4. Erklärungsansätze der Borderline – Persönlichkeits-störung

die Traumata auftreten bzw. je ungünstiger die frühesten Phasen bis zum 15. Monat verlaufen, nur dann, wenn

a) „die angeborene Ausstattung stark von der Norm abweicht“ (MAHLER, 1993, S. 254). Laut KERNBERG sind pathogene Faktoren für eine Borderline-Genese z.B. „konstitut ionell bedingte, mangelnde Angsttoleranz, die die Synthese positiver und negativer Introjektionen beeinträchtigt“, sowie eine „übermäßige Stärke aggressiver Triebanteile“ (KERNBERG, 1998, S. 48), welche aus schweren, frühen Frustrationen stammen oder auch konstitutionell bedingt sein können,

b) oder bedrückende äußere Lebensumstände vorhanden sind, welche durch ihre zeitliche Konstanz und Massivität die normale Entwicklung behindern.

MAHLER beschreibt das Borderline-Syndrom als das Ergebnis einer massiven Störung des Prozesses von Individuation und Loslösung, insbesondere in der Subphase der Wiederannäherung an die Mutter(vgl. MAHLER, 1993, S. 101-141). Laut ihr gibt es in dieser Phase „drei übermächtige, angstauslösende Kindheitsbedingungen, die weit über das zweite Lebensjahr hinausreichen können“ (MAHLER, 1993, S. 284). Bei der Borderline-Genese kommt es zu einem Spaltungsgeschehen, welches primär durch ein starkes „schwarz-weiß“-Denken gekennzeichnet ist. In der frühen Entwicklung sind solche Spaltungsprozesse ein normales Phänomen der (vor-) gedanklichen Konstrukte.

Bei Borderline-Patienten hat eine Verinnerlichung im Sinne einer reifen Synthese guter und böser Anteile nicht stattgefunden, weder bei den subjekt- noch bei den objektbezogenen Innenbildern. Die erlebte Angst entsteht aus dem Konflikt mit den elterlichen Geboten, Erwartungen und Reaktionen, welche die „erlaubte“ Entfernung konstruktiv oder, im Falle der Borderline-Entwicklung, destruktiv regulieren. Laut MAHLER liegt in der Suche nach der „optimalen Distanz“ der Zeitpunkt für die beginnende Entstehung des Über-Ichs, ebenso aber auch die Quelle für die Entstehung der Angst vor dem Verlust der Liebe, da das Kind während des Übens seiner Selbständigkeit immer auch mit den elterlichen Grenzen in Konflikt gerät und eben diese überschreiten muss.

Diese Konflikte können zu starker Ambivalenz bis hin zur Spaltung der Objektwelt in „gut und böse“ führen.

„Diese beiden Mechanismen – Ausübung von Zwang gegenüber der Mutter und Spaltung der Objektwelt – sind, wenn sie in übersteigertem Maße auftreten, auch charakteristisch

4. Erklärungsansätze der Bo rderline – Persönlichkeits-störung

für die meisten Fälle von Borderline-Übertragungen im Erwachsenenalter“ (MAHLER, 1993, S. 140).

RHODE-DACHSER ergänzt diesen Ansatz durch die von WOHLBERG entwickelte Theorie, dass eine Borderline-Entwicklung durch das (unbewusste) aktive Eingreifen eines Elternteiles in die Persönlichkeitsentwicklung des Kindes gefördert werden kann. In diesem Fall wird die Persönlichkeitsentwicklung des Kindes „ganz oder teilweise umkanalisiert, um das Kind als Übertragungsobjekt für eigene abgewehrte neurotische Strebungen zu missbrauchen“ (MAHLER, 1993, S. 138).

Um in dieser pathologischen Familienstruktur zu überleben verinnerlicht das Kind die ihm zugeschriebene Rolle.

Weiterhin übernimmt RHODE-DACHSER die ursprünglich von SEARLES zum Verständnis der Schizophrenie ⁷ entwickelte Auffassung, dass in der Kindheit von Borderline-Patienten eine tiefe Enttäuschung und Verunsicherung über die (von der Mutter) nicht angeno mmene und nicht erwiderte Liebe existiert. Laut MAHLER bedeutet dies eine „tief einschneidende Zäsur in seiner Welterfahrung und in seiner Ich-Entwicklung“ (MAHLER, 1993, S. 137).

Diese beiden Mechanismen wirken besonders in der Phase von Loslösung und Individuation, in denen sich die Autonomie des Kindes ausbildet. Sie prägen somit ein Leben, das durch Fremdbestimmung gestaltet wird und sich mit der Frage der eigenen Daseinsberechtigung befasst.

4.1.3 Borderline -typische Abwehrmechanismen

Um emotional überleben zu können, muss sich der Borderline-Patient aus seinem frühkindlichen Dilemma retten. Aus diesem Ansatz heraus lässt sich die Bildung der borderline-typischen Abwehrmechanismen erklären.

Die Abwehrmechanismen lassen sich als Spaltung, primitive Idealisierung, projektive Idealisierung und Idealisierung mit dem Angreifer, projektive Identifizierung und Ident ifizierung mit dem Angreifer, Omnipotenzgefühl und Entwertung sowie Verleugnung benennen (vgl. DULZ, 1993, S. 33-43).

⁷ Hier wird deutlich, wie „jung“ die BPS-Forschung noch ist und wo ihre Wurzeln liegen. Als Erklärungsansätze werden Auffassungen übernommen, die ursprünglich zur Begründung der Schizophrenie herangezogen wurden.

4. Erklärungsansätze der Borderline – Persönlichkeits-störung

• Spaltung: Laut DULZ stellt die Spaltung den Hauptabwehrmechanismus der Borderline-Patienten dar.

„Wenn jemand entweder nur gut ist oder nur böse, dann ist er einzuordnen, dann sind die Verhältnisse klar, dann gibt es keine Irritation, dann nimmt die Angst ab.“ (DULZ, 1993, S. 35)

KERNBERG (1998, S. 48/49) sieht in den Spaltungsprozessen eine Hauptursache der „Ich-Schwäche“.

Die inneren Bilder von Selbst und Objekt werden in „gut“ oder „böse“ aufgeteilt. Während diese „Ich-Zustände“ wirken, dienen sie primär der Abwehr von Angst. Die Einteilung in „gut und böse“ dient dem „Ich“ zur Strukturierung seiner, unter dem Einfluss libidinöser und aggressiver Triebe entstandenen Innenbilder. Während sich bei einem gesunden Entwicklungsverlauf diese gespaltenen Innenbilder unter zunehmendem Wirken des Realitätsprinzips integrieren und zur angemessen Beurteilung von Situationen eingesetzt werden können, ist dies bei einer Borderline-Entwicklung nicht der Fall. Da es für Borderline-Patienten zu gefährlich erscheinen kann, bestimmte Anteile des Objektes als „böse“ zu werten, weil er dann abgelehnt werden oder die Zuneigung verlieren könnte, verschiebt sich das Bild in die „gute“ Dimension. Somit wird das „böse“ Teilbild aus dem Bewusstsein gedrängt und der Konflikt, welcher die existentiell wichtige Beziehung gefährden könnte, umgangen (vgl. KERNBERG, 1998, S. 45). Besonders ausgeprägt zeigt sich dieser Abwehrmechanismus bei engen Bezugspersonen.

Der Abwehrmechanismus der Spaltung wird im Stationsalltag schnell deutlich. Teile des Teams werden als „gut“ besetzt, andere Teile des Teams bekommen den „bösen“ Part. Bei der Besetzung der Teammitglieder mit „gut“ oder „böse“ spielen dabei häufig nicht einmal deren reale Verhaltensweisen eine Rolle. DULZ führt als Beispiel an, dass bestimmte Bewegungen des Doktors X an Gesten des Vaters erinnern, um von dem Patie nten als „böse“ eingestuft zu werden. Diese Verhaltensweise der Patienten erfordert eine spezielle Schulung des Teams, damit es nicht zu Problemen innerhalb desselben kommt, wenn sich einzelne Teammitglieder als von den Patienten bevorzugt bzw. abgelehnt fühlen und dadurch eine Zwei-Klassen-Gesellschaft aufzukommen droht.

• Primitive Idealisierung: Bei der primitiven Idealisierung handelt es sich um eine infantile Reaktion. Sie soll eine als gefährlich angesehenen Welt einen friedlichen Anstrich geben.

4. Erklärungsansätze der Borderline – Persönlichkeits-störung

Äußere Objekte werden ausschließlich als „gut“ betrachtet um eine Schutzfunktion vor potentiell Bösem, aber auch vor eigenen destruktiven Impulsen zu übernehmen. Primitive Idealisierung und Entwertung liegen dicht beieinander. Stellt sich ein äußeres Objekt als nicht in der Lage dar, der primitiven Idealisierung zu entsprechen (immer gut, immer verfügbar, alle Wünsche erfüllend, alles könnend), wird die Idealisierung nahtlos durch die Entwertung abgelöst.

Dieser Mechanismus beinhaltet durch die unkritische Beobachtung und Bewertung seitens des Patienten eine Gefahr für die Therapie. Der Therapeut, wird er primitiv idealisiert, verfügt im Umgang mit dem Patienten über eine große Macht, welche ein Risiko darstellen kann. Es ist wichtig, dass der Therapeut mit dieser Macht sehr behutsam und verantwortungsbewusst umgeht.

Borderline-Patienten behalten Idealisierungen auch nach einer regulär beendeten Therapie bei, dann jedoch auf einem weniger deutlich ausgeprägten und gesünderen (wie auch bei gesunden Menschen möglich) Niveau.

• Projektive Identifizierung und Identifizierung mit dem Angreifer: Die projektive Identifizierung versucht eigene innerseelische Anteile aus der eigenen Psyche zu eliminieren und anderen Personen „unterzuschieben“. Besonders betrifft dies eigene aggressive Anteile, die in bestimmten Momenten nur noch bei dem anderen, jedoch nicht mehr an sich selbst wahrgenommen werden (projizierte Aggression). KERNBERG beschreibt die projektive Identifizierung: „Das Subjekt projiziert unerträgliche intrapsychische Erlebnisse auf ein Objekt, verbleibt in Einfühlung mit dem, was es projiziert, versucht im ständigen Bemühen, das unerträgliche Erlebnis abzuwehren, das Objekt zu kontrollieren und bringt das Objekt in einer echten Interaktion unb ewusst dazu, das auf ihn Projizierte tatsächlich zu erleben“ (KERNBERG, 1989, S. 267/268).

Potentiell gefährliche n Objekten gegenüber bedienen sich Borderline-Patienten hä ufig auch der Identifizierung mit dem Angreifer. So wird die Verhaltensweise des ängstigenden Objektes im Prozess der Identifizierung adaptiert und die Rolle des zunächst bedrohlichen Objektes weitgehend übernommen.

In der Therapie kann dies dazu führen, dass der Patient auf den Therapeuten (nicht vorhanden gewesene) Geschehnisse projiziert und ihm diese Rolle, die der Therapeut eigentlich gar nicht besetzt, vorwirft. Dies kann bis hin zum Therapieabbruch führen.