INHALTSVERZEICHNIS

Abbildungsverzeichnis   IV

Tabellenverzeichnis V   

Abk  ürzungsverzeichnis  VI

1  Einleitung  1

1.1  Lage der Krankenhäuser in Deutschland :  1

1.2  Zielsetzung der Arbeit  3

1.3  Aufbau der Arbeit  4

2  Neue Herausforderungen an die Krankenhäuser  6

2.1  Nachhaltiges Wirtschaften - auch ein Thema für Krankenhäuser  6

2.1.1  Begriffsbestimmung  6

2.1.2  Entwicklung des Nachhaltigkeitskonzepts  7

2.1.3  Konkretisierung der Nachhaltigkeit auf Basis des  

Nachhaltigkeitsdreiecks   8

2.1.4  Anforderungen gemäß den Dimensionen  9

2.2  Die neue Finanzierungsform der Krankenhäuser  13

2.2.1  Grundlegende Darstellung des DRG-Systems  13

2.2.2  Kennzahlen im DRG-System  18

2.2.3  Die Entstehung der neuen Vergütungsform  18

2.2.4  Kalkulation der Fallkosten mit der Vollkostenrechnung  20

2.3  Umweltschutz in Krankenhäusern  26

2.3.1  Die Kostensituation der Krankenhäuser  26

2.3.2  Das Handlungsfeld Umweltschutz  26

3  Das Prozessmanagement als Ausgangspunkt im  

Krankenhausmanagement   28

3.1  Grundlagen und begriffliche Abgrenzungen  28

3.2  Vorgehensweise bei der Anwendung des Prozessmanagements  34

3.2.1  Die Identifikation von Prozessen  34

3.2.2  Darstellung der Prozessstruktur  35

3.2.3  Bewertung der Prozesse hinsichtlich verschiedener Kriterien  36

I

3.2.4 Beherrschung und Verbesserung von Prozessen………………………. 38 3.3 Probleme bei der Anwendung im Krankenhaus………………………………….. 39 3.4 Prozessmanagement als Grundlage der Prozesskostenrechnung…………….. 40

4 Die Orientierung der Kostenrechnung an internen Prozessen………………… 41 4.1 Entstehung und Einordnung der Prozesskostenrechnung……………………… 41 4.1.1 Die Entwicklungsgeschichte der Prozesskostenrechnung……………... 41 4.1.2 Einordnung der Prozesskostenrechnung in das Kostenrechnungsgefüge…………………………………………………… 42 4.2 Grundlegende Darstellung der Prozesskostenrechnung………………………... 44 4.2.1 Grundgedankten der Prozesskostenrechnung…………………………….. 44 4.2.2 Charakteristika der Prozesskostenrechnung………………………………. 45 4.2.3 Ziele der Prozesskostenrechnung…………………………………………... 46 4.3 Die Anwendung der Prozesskostenrechnung……………………………………. 48 4.3.1 Anwendungsbereiche im Unternehmen…………………………………….. 48 4.3.2 Anwendungsbereiche der Prozesskostenrechnung im Krankenhaus…… 50 4.4 Vorgehensweise bei der Einführung und Umsetzung der Prozesskostenrechnung…………………………………………………………….. 53 4.4.1 Tätigkeitsanalyse und Aufbau einer Prozesshierarchie…………………... 53 4.4.2 Die Bestimmung von Prozessgrößen und Cost Drivern sowie deren Mengen…………………………………………………………………. 59 4.4.3 Prozesskosten und Prozesskostensätze auf Teil- und Hauptprozessebene…………………………………………………………... 64

4.5 Beurteilung der Prozesskostenrechnung als Kostenrechnungsmethode……… 68 4.6 Prozesskostenrechnung unter DRG Bedingungen………………………………. 71 4.7 Nachhaltiges Wirtschaften mit der Prozesskostenrechnung……………………. 74

5 Die Flusskostenrechnung als Konzeption einer ökologisch orientierten Kostenrechnung im Krankenhaus…………………………………………………... 77 5.1. Allgemeine Darstellung der Flusskostenrechnung……………………………… 77 5.2. Die Flusskostenrechnung als ein Teilbereich des Flussmanagements………. 77 5.3. Flussmodellierung als Grundlage zur Kostenrechnung………………………… 78 5.4. Die Methode der Flusskostenrechnung………………………………………….. 79 5.4.1 Grundlagen…………………………………………………………………….. 79 5.4.2 Vorgehen zur Umsetzung der Flusskostenrechnung……………………… 79 5.4.3 Verrechnung der einzelnen Kostenarten…………………………………… 80

II

5.4.4 Die Umsetzung der Flusskostenrechnung…………………………………. 81 5.4.5 Zweck der Flusskostenrechnung……………………………………………. 82 5.5 Die Flussorganisation……………………………………………………………….. 83 5.6 Flusskostenrechnung im Krankenhaus als Beitrag zum nachhaltigen Wirtschaften………………………………………………………………………….. 83

6. Umsetzung der Prozesskostenrechnung zur Berechung einer Umweltschutzmaßnahme…………..………………………………………………… 85 6.1 Hintergrund und Ausgangssituation……………………………………………….. 81 6.2 Erläuterung des Vorhabens………………………………………………………… 86 6.3 Ablauf der Untersuchung…………………………………………………………… 86 6.4. Erstellung des Prozessmodells……………………………………………………. 87 6.4.1 Die Anforderung der Medikamentenbecher………………………………... 87 6.4.2 Die Verwendung der Medikamentenbecher………………………………... 87 6.4.3 Die Entsorgung der Medikamentenbecher…………………………………. 88 6.5 Datenerfassung……………………………………………………………………… 88 6.6 Weiteres Vorgehen………………………………………………………………….. 89 6.7 Bewertung des Vorhabens…………………………………………………………. 89 6.7.1 Ökonomische Betrachtung…………………………………………………… 89 6.7.2 Ökologische Betrachtung…………………………………………………….. 91 6.7.3 Sonstige Besonderheiten…………………………………………………….. 91 6.7.4 Gesamtbewertung…………………………………………………………….. 92

7. Schlussbetrachtung…………………………………………………………………… 93 7.1 Fazit…………………………………………………………………………………… 93 7.2 Ausblick………………………………………………………………………………. 95

8. Anhang…………………………………………………………………………………... 97

Anhang 1: Prozessmodell Einweg-Medikamentenbecher ...............……………….. 97 Anhang 2: Prozessmodell Mehrweg-Medikamentenbecher.............……………….101 Anhang 3: Übersicht der Tätigkeiten und Maßgrößen..............…………………….106 Anhang 4: Fragebogen Einweg-Medikamentenbecher.............…………………….107 Anhang 5: Fragebogen Mehrweg-Medikamentenbecher..........…………………….117

9. Literaturverzeichnis…………………………………………………………………...124

III

ABBILDUNGSVERZEICHNIS   

Abb.  1: Krankhäuser im Spannungsfeld  

Abb.  2: Nachhaltigkeitsdreieck  

Abb.  3: Fallgruppenbildung  

Abb.  4: DRG-Code  

Abb.  5: Prozessmodul  

Abb.  6: Beispiel zur Prozesshierarchie  

Abb.  7: Bausteine des Prozessmanagements  

Abb.  8: Prozessweg  

Abb.  9: Schematische Darstellung eines Ablaufdiagramms  

Abb.  10: Aufbau der Voll- und Prozesskostenrechnung  

Abb.  11: Einsatzmöglichkeit der Prozesskostenrechnung  

Abb.  12: Schritte der Prozesskostenrechnung  

Abb.  13: Bildung eines Hauptprozesses  

Abb.  14: Bausteine des Flussmanagements  

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TABELLENVERZEICHNIS

Tab. 1: MDC-Liste………………………………………………………………………….. 15

Tab. 2: Gegenüberstellung activity-based costing und Prozesskostenrechnung…… 42 Tab. 3: Tätigkeitskatalog…………………………………………………………………... 55 Tab. 4: Teilprozesse……………………………………………………………………….. 58 Tab. 5: Beispiel Prozessgrößen und -mengen…………………………………………. 61 Tab. 6: Beispiel Hierarchietabelle………………………………………………………... 64 Tab. 7: Beispiel Teilprozesskosten der Kostenstelle Einkauf…………………………. 65 Tab. 8: Beispiel Umlage lmn- Kosten…………………………………………………….. 66 Tab. 9: Beispiel Teilprozesskostensätze………………………………………………... 67 Tab. 10: Beispiel Ermittlung Hauptprozesskostensatz………………………………… 68

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ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

ABC Acitvity Based Costing AR-DRG Australien Diagnosis Related Group BDI Bundesverband der Deutschen Industrie e.V. BIP Bruttoinlandsprodukt BMU Bundesumweltministerium CC Complication und Comorbidity CCL Complication und Comorbidity Level CM CaseMix CMI Case Mix Index

DIN EN ISO 9000:2000 Deutsche Industrie Norm/Euro Norm/International Standart Organisation, Normenreihe 9000 des Jahres 2000. DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft DRG Diagnosis Related Group DSD Duales System Deutschland EFQM European Foundation for Quality Management G-DRG German Diagnosis Related Group GKV Spitzenverbände der Krankenkassen HNO Hals, Nasen, Ohren IBL innerbetriebliche Leistungsverrechung KHBV Krankenhausbuchführungsverordung KHG Krankenhausgesetz Lmi leistungsmengeninduziert Lmn leistungsmengenneutral MDC Major Diagnostic Categories PET Polyethylenterephtalat PKV Verband der Privaten Krankenversicherung SGB Sozialgesetzbuch UN-Organisationen United Nations Organisationen VPD-Diagrammen Vierdimensionale Prozess - Darstellung VUV vereinfachtes Umlage Verfahren WWF World Wide Fund For Nature

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1. Einleitung

1.1 Lage der Krankenhäuser in Deutschland

Das Gesundheitswesen rückt seit einigen Jahren zunehmend in den Mittelpunkt des öffentlichen Interesses: Kostenexplosion, Krise im Gesundheitswesen, Reformen, Zweiklassenmedizin, alternde Gesellschaft, steigende Sozialabgaben usw. sind Themen, die in der Öffentlichkeit diskutiert werden. Auch finanziell nimmt der Gesundheits-sektor in unserer Gesellschaft eine bedeutende Stellung ein. Jeder Bürger Deutsch-lands nahm theoretisch im Jahr 2001 Gesundheitsleistungen im Wert von 2740 Euro, 80 Euro mehr als im Vorjahr, in Anspruch ¹ . Ausgaben von 225,9 Mrd. Euro wurden getätigt, was 10,9 % des BIP darstellt (Stand 2001) ² . Die Ausgaben im Gesundheits-sektor steigen kontinuierlich. Zwischen 1992 und 2001 lag der Anstieg bei 38,5% was deutlich über der BIP Steigerungsrate (mit 28,4%) liegt ³ . Dies veranlasst den Gesetzgeber zum Handeln. Mit Hilfe zahlreicher Reformen wird versucht die Kosten im Ge-sundheitswesen einzudämmen.

Krankenhäuser sind dabei meist ein Hauptpunkt der Betrachtung, denn ihnen kann beinahe ein Drittel der Gesundheitsausgaben zugeschrieben werden, welche sich im Jahre 2001 auf rund 62 Mrd. Euro beliefen ⁴ . Unter Krankenhäusern werden, gemäß §2 Abs. 1 KHG, Einrichtungen subsumiert, in welchen durch ärztliche und pflegerische Leistungen die Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten oder körperlichen Schäden sowie Unterbringung und Versorgung der betroffenen Personen stattfindet. Der Krankenhaussektor ist somit ein Bereich des Gesundheitswesens, dem große Bedeutung zukommt und ein Ansatzpunkt für Kosteneinsparungen bietet.

Kosteneinsparungen verlangt der Staat, optimale Versorgung die Patienten. Nach Wunsch des Managements soll das Krankenhaus in jeglichen Bereichen gut dastehen und sich positiv von der Konkurrenz abheben. Kapitalgeber wollen, dass mit ihrem Geld das maximal Mögliche erreicht wird. Arbeitnehmer verlangen angenehme Arbeitsbedingungen und gute Bezahlung. Dies stellt nur eine Auswahl der Anspruchsgruppen und Ansprüche dar, denen Krankenhäuser gegenüber stehen. Diese befinden

¹ Vgl. http://www.destatis.de/basis/d/gesu/gesugra3.htm, 9.6.2003.

² Vgl. http://www.destatis.de/basis/d/gesu/gesugra6.htm, 9.6.2003.

³ Vgl. http://www.dkgev.de/1_pol/pol-2003_RS-131_Gesundheitsausgabenrechnung2003,

9.6.2003.

⁴ Vgl. http://www.destatis.de/basis/d/gesu/gesutab6.htm, 9.6.2003.

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sich in einem Spannungsfeld verschiedenster Interessen, wie in Abb. 1 schematisch dargestellt wird.

Abb.1: Krankenhäuser im Spannungsfeld

Es wird von Krankenhäusern erwartet den Anforderungen der dargestellten Anspruchsgruppen nachzukommen. In diesem Geflecht von Forderungen, welche sich sowohl auf ökonomische als auch auf ökologische und soziale Bereiche beziehen, muss ein Krankenhaus bestehen und sich im aufkommenden Wettbewerb positionieren. Zur Entstehung des Wettbewerbs trägt besonders das neue Finanzierungssystem bei ⁵ . Mit diesem beginnt eine neue Ära für Krankenhäuser. Es entsteht zunehmend ein ökonomischer und politischer Druck auf dem Gesundheitsmarkt. Die Krankenhäuser sind gezwungen ihre Wirtschaftlichkeitsreserven zu erkennen und auszuschöpfen, um dem Kosten- und Konkurrenzdruck standhalten zu können.

Für die Krankenhäuser bedeutet dies, dass sie sich in zunehmendem Maße mit marktwirtschaftlichen Mechanismen und neuen Hilfsmitteln zur Unterstützung der betriebswirtschaftlichen Planung, Steuerung und Kontrolle vertraut machen müssen. Stärken und Schwächen müssen analysiert und gegebenenfalls Maßnahmen ergriffen werden.

Im Vergleich zu Krankenhäusern sind Unternehmen schon seit langem einem Wettbewerb ausgesetzt. Ökonomisches Handeln und somit auch Kosten- und Erlösrechungen sind dabei unabdingbare Bestandteile, um ein Fortbestehen zu sichern. Krankenhäuser mussten sich bisher aufgrund der Finanzierungsstruktur derartigen Themen nicht widmen, doch dies wird in Zukunft unumgänglich sein.

⁵ Kautz, H. (2003), S. 9.

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Auch Themen wie nachhaltiges Wirtschaften, Umweltschutz und der Aufbau eines positiven Images müssen von Krankenhäusern, um auf dem Markt bleiben zu können, beachtet und umgesetzt werden.

Hintergrund der Situation im Krankenhauswesen ist die Tatsache, dass versucht wird Kosten einzusparen. Dies geschah bisher hauptsächlich durch Reduktion im Personalbereich. Doch dass dies nicht länger eine erfolgsversprechende Maßnahme sein kann zeigt sich an überarbeitetem Personal, Probleme entsprechend qualifiziertes Personal zu finden und zu halten, sowie Behandlungsfehlern. Es stellt sich die Frage, in welchen anderen Bereichen Kosten eingespart werden können ohne die Qualität herabzusetzen. Der Versuch Kosten zu reduzieren, am Markt dem Wettbewerb stand zu halten und der Forderung nach nachhaltigem Wirtschaften nachzukommen, ließe sich realisieren, indem mit Umweltschutz Kosten eingespart werden könnten. Ob und mit welchen Methoden dies möglich ist, ist jedoch fraglich und wird unter Anderem im Folgenden diskutiert.

1.2 Zielsetzung der Arbeit

Die folgende Arbeit stellt die Prozesskostenrechnung im Kontext der Forderung nach nachhaltigem Wirtschaften und des neuen Finanzierungssystems in Deutschland dar. Es wird detaillierter auf die Prozesskostenrechnung eingegangen und das mit ihr in Verbindung stehenden Prozessmanagement. Es wird dabei der jetzige Stand der Forschung wird dargestellt und der Frage nachgegangen, ob eine Übertragbarkeit dieser Kostenrechnungsmethode auf Krankenhäuser besteht. Insbesondere findet eine Betrachtung der Prozesskostenrechung in Zusammenhang mit dem in Deutschland neu eingeführten Finanzierungssystem, welches in Grundzügen ebenfalls aufgezeigt wird, statt. Es wird dargelegt, inwiefern die Prozesskostenrechnung dazu beitragen kann, die Kosten so zu ermitteln, dass sie die zu einer Behandlung notwendigen kostenverursachenden Leistungen beinhaltet.

Eine der Forderungen, welche in Zukunft zunehmend an Bedeutung gewinnt, ist das nachhaltige Wirtschaften, welches ebenfalls thematisiert wird. Es stellt sich bei dieser Bezeichnung die Frage, was genau sich dahinter verbirgt, welche Forderungen sich daraus ableiten lassen und inwiefern diese dann überhaupt auf Krankenhäuser übertragen werden können. Es wird versucht Antworten zu diesen Fragen zu erlangen.

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Die Thematik des nachhaltigen Wirtschaftens wird anschließend mit der Prozesskostenrechnung in Verbindung gebracht bzw. es wird dargestellt, inwiefern diese dazu beitragen kann den Ansprüchen, die sich aus der Forderung nach nachhaltigem Wirtschaften ergeben, nachzukommen und den Grad der Erfüllung dieser darzustellen.

Auch betrachtet wird, inwiefern sich die Prozesskostenrechnung dazu eignet, Kosteneinsparungen durch Umweltschutzmaßnahmen zu erreichen. Ob dies überhaupt möglich ist, und inwiefern die Prozesskostenrechnung zur Berechnung dessen angewendet werden kann, ist ein weiterer Aspekt, der im Folgenden beleuchtet wird.

Als Ergänzung findet dann noch eine Darstellung der Flusskostenrechnung statt, um die Frage zu beantworten, ob diese eher mit nachhaltigem Wirtschaften in Verbindung gebracht werden kann.

Zum Abschluss wird anhand eines konkreten Prozesses eines Klinikums dargelegt, wie die Umsetzung der Prozesskostenrechnung zur Berechnung von Kosteneinsparungen durch Umweltschutzmaßnahmen realisiert werden kann. Dabei wird der Prozess der Verwendung von Mehrweg- anstatt Einwegmedikamentenbechern betrachtet. Es findet in diesem Zusammenhang eine praktische Umsetzung der zuvor theoretisch dargestellten Thematik anhand eines konkreten Beispiels statt.

1.3 Aufbau der Arbeit

Zu Beginn der Arbeit wird dargestellt, welchen Herausforderungen sich Krankenhäuser stellen müssen. Im 1. Teil des 2. Kapitels wird dabei auf das nachhaltige Wirtschaften eingegangen. Es wird der Begriff und dessen Entstehung erläutert, sowie das Modell des Nachhaltigkeitsdreiecks und die daraus resultierenden Anforderungen, auch im Bezug auf Krankenhäuser.

Danach (Kapitel 2.2) wird das in Deutschland neu eingeführte Finanzierungssystem der Krankenhäuser dargestellt. Die einzelnen Schritte, welche in jedem Krankenhaus vollzogen werden müssen, um die erbrachte Leistung darzustellen, wonach sich dann auch die Bezahlung durch die Krankenkassen richtet, werden erläutert. Auch die Entwicklung und Umsetzung des Finanzierungssystems in Deutschland wird dargestellt. In diesem Kontext wird ebenfalls dargelegt, wie Krankenhäuser ihre Kosten der Leistungserbringung durch die Vollkostenrechnung kalkulieren können. Da die Preise in

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diesem System vorgegeben sind, können nur noch Kosten als Handlungsparameter dienen.

In Kapitel 2.3 wird Umweltschutz im Krankenhaus thematisiert. Dabei wird allgemein auf die Kostenstruktur in Krankenhäusern eingegangen und im speziellen auf die Möglichkeit Kosten durch Umweltschutzmaßnahmen zu reduzieren.

Kapitel 3 beinhaltet eine Darstellung des Prozessmanagements. In einem einleitenden Kapitel wird dabei auf die Grundlagen und Begriffsbestimmung eingegangen (Kapitel 3.1). Anschließend, in Kapitel 3.2, wird dargelegt, wie vorzugehen ist, wenn das Prozessmanagement Anwendung findet. In Kapitel 3.3 werden dann die Probleme, welche bei der Anwendung des Prozessmanagements in Krankenhäusern entstehen können, dargelegt. Kapitel 3.4 beschäftigt sich abschließend damit, inwieweit zwischen Prozessmanagement und Prozesskostenrechnung ein Zusammenhang besteht.

Daran anschließend findet in Kapitel 4 eine detaillierte Darstellung der Prozesskostenrechnung statt. Die Entstehung dieser und die Verbindung zur klassischen Vollkostenrechung wird zu Beginn (Kapitel 4.1) dargestellt.

In Kapitel 4.2 werden die Grundlagen sowie die Besonderheiten und Ziele der Prozesskostenrechnung erläutert. Darauf aufbauend findet eine Erläuterung statt, in welchen Bereichen die Anwendung der Prozesskostenrechnung möglich und sinnvoll ist. Betrachtet werden dabei sowohl Unternehmen als auch Krankenhäuser. In einem weiteren Kapitel (4.4) wird detailliert dargestellt, wie bei der Umsetzung der Prozesskostenrechnung vorgegangen werden muss. Dabei werden nicht nur die einzelnen Schritte dargelegt, sondern auch genau deren exakter Inhalt. Durch Rechenbeispiele wird dabei das Erläuterte vereinfacht dargestellt. Kapitel 4.5 betrachtet dann die Prozesskostenrechnung kritisch und erklärt die Vor- und Nachteile dieser Kostenrechnungsmethode. Nach der umfassenden Darstellung der Prozesskostenrechnung wird diese in Kapitel 4.6 in Verbindung mit dem neuen Finanzierungssystem der Krankenhäuser betrachtet und im Anschluss daran im Zusammenhang mit der Forderung nach nachhaltigem Wirtschaften (Kapitel 4.7).

In Kapitel 5 wird kurz die Thematik der Flusskostenrechnung als eine Modifikation der Prozesskostenrechnung aufgegriffen. Nach einer allgemeinen Darstellung zu Beginn werden der Flusskostenrechung vorgelagerte Stufen, das Flussmanagement und die Flussmodellierung (Kapitel 5.2 und 5.3) aufgezeigt. In Kapitel 5.4 findet dann eine Beschreibung des Vorgehens der Kostenrechnung nach dieser Methode statt. Hiernach (Kapitel 5.5) wird dann die mit der Flusskostenrechnung zusammenhängende Flussor-

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ganisation kurz betrachtet. Abschließend wird erläutert, inwiefern die Flusskostenrechnung in Verbindung mit der Forderung nach nachhaltigem Wirtschaften gebracht werden kann.

Im letzten Kapitel der Arbeit findet eine Umsetzung des zuvor theoretisch Dargelegten in einem Klinikum statt. Die Situation (Einführung von Mehrwegmedikamentenbecher statt Einweg) wird beleuchtet, bevor dann das Vorhaben in Kapitel 6.2, sowie der Ablauf der Untersuchung im folgenden Abschnitt (6.3) dargestellt wird. Kapitel 6.4 legt dar, wie das Prozessmodell entstand, wonach sich dann auch die Datenerfassung, wie sie in Kapitel 6.5 verdeutlicht wird, richtet. Welche weiteren Schritte zu tätigen sind zeigt Kapitel 6.6 auf. Zum Abschluss findet eine Bewertung des Vorhabens anhand verschiedener Kriterien statt (Kapitel 6.7).

Beendet wird die Arbeit mit einer Zusammenfassung (Kapitel 7.1) des zuvor praktisch und theoretisch Dargelegten. Aussagen über mögliche zukünftige das Thema betreffende Entwicklungen und Perspektiven werden in Kapitel 7.2 getroffen.

2. Neue Herausforderungen an die Krankenhäuser

2.1 Nachhaltiges Wirtschaften - auch ein Thema für Krankenhäuser

2.1.1 Begriffsbestimmung

Nachhaltiges Wirtschaften ist eine Bezeichnung die häufig verwendet wird, dessen inhaltliche Bedeutung sich jedoch nicht auf den ersten Blick erschließen lässt. Der Begriff „Wirtschaften“ findet auch umgangssprachlich häufig Verwendung und kann definiert werden als das planvolle Einsetzen von vorhandenen (finanziellen) Mitteln, um einen möglichst hohen Nutzen zu erreichen ⁶ .

Nun stellt sich die Frage, wie damit in Zusammenhang „Nachhaltigkeit“ gebracht wird bzw. was darunter überhaupt zu verstehen ist und inwiefern diese allgemeine Forderung auch für Krankenhäuser von Bedeutung ist. Eine einheitliche Definition der Nachhaltigkeit existiert bisher noch nicht. Das Ziel der Nachhaltigkeit kann jedoch ganz allgemein bestimmt werden, als Anweisung so zu handeln, dass langfristig möglichst we-

⁶ Vgl.Encarta Enzyklopädie (2003).

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nig negative Wirkungen auf Ökosysteme, Wirtschaft und Gesellschaft ausgehen ⁷ . Nachhaltiges Wirtschaften ist demgemäß dann das planvolle Einsetzen von Mitteln, so dass eine maximaler Nutzen und möglichst wenige negative Wirkungen entstehen.

2.1.2 Entwicklung des Nachhaltigkeitskonzepts

Der Begriff „Nachhaltigkeit“ kam im 17. Jahrhundert in der Forstwirtschaft erstmals auf. Dabei bestand das Prinzip der Nachhaltigkeit darin, nur so viel Holz in einem Zeitraum zu schlagen, wie auch in diesem Zeitraum nachwachsen kann ⁸ . Die durch die Weiterentwicklung der Menschen und ihrer Systeme entstandenen Probleme wurden nach und nach von verschiedenen Gremien und Personen thematisiert, woraus sich das Nachhaltigkeitskonzept entwickelte. Die hauptsächlich zur Entstehung des Konzepts beitragenden Meilensteine werden im Folgenden kurz dargestellt.

Erstmals entstand 1972 ein Bericht des Club of Rome. „Grenzen des Wachstums“ von Meadows et. al. Darin wurde die Welt als Ganzes gesehen und Wechselwirkungen zwischen Bevölkerung, Ressourcen, Umweltzerstörung usw. berücksichtigt und Zukunftssimulationen durchgeführt ⁹ . Die Gefahr der Selbstzerstörung wurde hierin das erste Mal thematisiert. Im Jahre 1980 fand dann die “International Union for the Conservation of Nature”, in Kooperation verschiedener UN-Organisationen mit dem WWF, statt. Dabei wurde der Begriff „Sustainable Developement” eingeführt und Umwelterhaltungsziele festgelegt ¹⁰ . Sieben Jahre später entstand der Bericht der sog. Brundt-land-Komission. Dabei fand eine Ausweitung des Konzepts der Nachhaltigkeit, welche bisher hauptsächlich unter ökologischen Gesichtspunkten gesehen wurde, statt ¹¹ . Es wurden ökologische, ökonomische und soziale Probleme darin in Zusammenhang gestellt. Der Weltklimagipfel in Rio de Janeiro 1992 konkretisierte dann die nachhaltige Entwicklung als Leitbild und die Agenda 21 wurde erstellt. Hierbei handelt es sich um ein Aktionsprogramm zur Umsetzung des Prinzips der Nachhaltigkeit. Seit diesem Zeitpunkt ist die nachhaltige Entwicklung ein neues Leitbild der Gesellschafts- und Umweltpolitik ¹² . Im Jahre 1994 wurde dann versucht, die bisher abstrakten Ansätze der Agenda 21 in der Enquete-Kommission „Schutz des Menschen und der Umwelt“ zu

⁷ Vgl. Schröder, W. (2002), S. 21.

⁸ Vgl. http://www.bmu.de/sachthemen/entwicklungen/ne_als_handlungsauträge.php,

16.12.2002.

⁹ Vgl. http://www.nachhaltigkeit.aachener-stiftung.de, 28.4.2003.

¹⁰ Vgl. Barbian, D. (2000), S. 14.

¹¹ Vgl. Barbian, D. (2000), S. 14.

¹² Vgl. Barbian, D. (2000), S. 1.

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operationalisieren ¹³ . Dabei wurden die drei Dimensionen „Ökologie, Ökonomie und Soziales“ der Nachhaltigkeit herausgearbeitet und die Gleichwertigkeit dieser betont. 1998 wurde hierauf vom Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit ein umweltpolitisches Schwerpunktprogramm entworfen, welches Strategien für eine nachhaltige Entwicklung in Deutschland darlegt. Beim Umweltgipfel für nachhaltige Entwicklung in Johannesburg 2002 war schließlich das Ziel, konkrete Aktionspläne zu erstellen, wobei zu einzelnen Themengebiete definiert wurde, was innerhalb dieser angestrebt werden soll.

2.1.3 Konkretisierung der Nachhaltigkeit auf Basis des Nachhaltigkeitsdreiecks

Die drei Dimensionen der Nachhaltigkeit, wie sie von der Enquete-Kommission hervorgehoben wurden, werden im sog. Nachhaltigkeitsdreieck, welches die drei Pole „Ökonomie, Ökologie, Soziales“ vereinigt, dargestellt. (Vgl. Abb. 2).

Abb. 2: Nachhaltigkeitsdreieck

Für die einzelnen Dimensionen, auch Säulen genannt, wurden von der Enquete-Kommission ¹⁴ Ziele vorgeschlagen, welche nun kurz dargestellt werden.

In der ökologischen Dimension werden Regeln zum Umgang mit der Natur festgelegt. Bei erneuerbaren Ressourcen soll die Abbaurate dieser nicht höher sein als deren Regenerationsrate. Nichterneuerbare Ressourcen sollen nur so weit genutzt werden, wie ein physisch oder funktionell gleichwertiger Ersatz gefunden werden kann. Das Einbringen von Stoffen in die Umwelt soll sich danach ausrichten, inwieweit die Umweltmedien belastbar sind. Die Zeitdauer, in der Stoffe in die Umwelt eingebracht werden, soll sich nach dem Reaktionsvermögen der Umwelt richten, also wie lange diese zum

¹³ Vgl. future e.V. (2000), S. 4.

¹⁴ Vgl. Enquete-Kommission (1994).

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Abbau der zugeführten Stoffe benötigt. Eine weitere Forderung, welche sich aus der ökologischen Dimension ergibt, ist die Vermeidung von Gefahren und unvertretbaren Risiken.

Die ökonomische Dimension der Nachhaltigkeit zielt gemäß der Enquete-Kommission darauf ab, Bedingungen für ein möglichst gutes Versorgungsniveau zu erzeugen und dies auch zu erhalten. Um ein solches zu realisieren, stellt die Kommission die folgenden Bedingungen auf: Das ökonomische System soll individuelle und gesellschaftliche Bedürfnisse effizient befriedigen, Preise sollen Lenkungsfunktion auf Märkten wahrnehmen, Rahmenbedingungen des Wettbewerbs sind so zu gestalten, dass funktionsfähige Märkte entstehen, Anregungen zu Innovationen sollen entstehen, der Wandel der Gesellschaft soll, entsprechend den Erfordernissen, gefördert und die Leistungsfähigkeit der Gesellschaft erhalten werden.

Die Enquete-Kommission legt auch fest, welche Ziele unter der sozialen Dimension subsumiert werden. Die Menschenwürde und die freie Persönlichkeitsentfaltung soll durch den Rechtsstaat gewährleistet werden. Jedes Mitglied erhält, entsprechend der geleisteten Beiträge und der Bedürftigkeit, Leistungen der solidarischen Gemeinschaft. Aber es ist auch jedes Mitglied verpflichtet einen Beitrag zu leisten. Ebenfalls wird durch die Enquete-Kommission dargelegt, dass soziale Sicherungssysteme nur wachsen können, wenn das wirtschaftliche Leistungspotential steigt und dass das vorhandene Leistungspotential für künftige Generationen erhalten werden soll.

2.1.4 Anforderungen gemäß den Dimensionen

Bei der Auseinandersetzung mit den Nachhaltigkeitsdimensionen wird deutlich, dass darin eine große Anzahl unterschiedlicher Ansprüche an die Gesellschaft und somit auch Betriebe verbunden sind. Im Folgenden werden nun die einzelnen Anforderungen an Betriebe nach Nachhaltigkeitsdimensionen differenziert, betrachtet und dabei im Speziellen auf die Übertragbarkeit der Anforderungen auf Krankenhäuser eingegangen.

Unter Anforderungen, welche sich aus der ökologischen Dimension ergeben, werden im Allgemeinen alle Forderungen an den betrieblichen Umweltschutz und die Umsetzung dessen verstanden. Genauer betrachtet sollte mit Ressourcen und dem Ökosystem verantwortungsvoll umgegangen werden, die Umweltbelastung und Stoffeinträge

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in die Umwelt reduziert und eine umweltverträgliche Produktpolitik realisiert werden ¹⁵ . Eine Hauptanforderung hierbei ist es, die absoluten Umwelteinwirkungen zu reduzieren, denn eine vollkommene Vermeidung ist meist nicht realisierbar, aber eine unter den gegebenen Rahmenbedingungen maximale Verringerung dieser sollte angestrebt werden ¹⁶ .

Ausgenommen der umweltverträglichen Produktpolitik, da keine Produkte im üblichen Sinne hergestellt werden, können all diese Anforderungen auf Krankenhäuser übertragen werden. Auch Krankenhäuser können beispielsweise regenerative Energien nutzen (Solaranlagen), Umweltbelastungen reduzieren (z. B. durch Verwendung recyclingfähiger Produkte, Wasserschmutzung durch unnötiges Desinfizieren reduzieren usw.). Zur Beurteilung inwieweit ein Unternehmen den Anforderungen im ökologischen Bereich nachkommt kann die Öko-Effektivität, auch Umweltwirkung genannt, angewendet werden ¹⁷ . Diese misst, wie gut das angestrebte Ziel, die Minimierung der Umweltwirkung, auch tatsächlich erreicht wurde. Die Feststellung der Öko-Effektivität kann sich aber in einigen Fällen durchaus als schwierig erweisen, wenn beispielsweise die Wirkung einer umweltentlastenden Maßnahme von unterschiedlichen Personengruppen verschieden bewertet wird oder Zielkonflikte bestehen, was die tatsächliche Wirkung der Maßnahme angeht. Auch in Krankenhäusern kann, analog zu anderen Betrieben, die Öko-Effektivität gemessen werden, hierbei haben krankenhausspezifische Tatbestände keinerlei Auswirkung.

In der sozialen Dimension sind die Anforderungen sehr vielfältig. Sie können jedoch auf drei Gebiete reduziert werden. Dies sind die Berücksichtigung von Arbeitnehmerinteressen (Ausbildungsplätze, Gleichberechtigung, Mitbestimmung, Schutz von Minderheiten, Arbeitssicherung u.a.), das Tragen von gesellschaftlicher Verantwortung und in besonderem Maße die Beachtung von sozialen Aspekten bei der Materialbeschaffung (Herstellung mit Kinderarbeit, Sklaverei usw.) ¹⁸ . Als sozial effektiv wird ein Unternehmen dann bezeichnet, wenn es positive soziale Wirkungen auslöst und negative reduziert hat. Gemessen werden kann dies durch die sog. Sozial-Effektivität, welche den Grad der Sozialverträglichkeit wieder geben soll und darstellt, in welchem Maße soziale Anliegen wirksam erfüllt wurden ¹⁹ . Allerdings existiert hierfür noch keine genaue De-

¹⁵ Vgl.BMU/BDI (2002), S. 7.

¹⁶ Vgl. Loew, T. (2002), S. 2.

¹⁷ Vgl. BMU/BDI (2002), S. 7.

¹⁸ Vgl. Loew, T. (2002), S. 5.

¹⁹ Vgl. BMU/BDI (2002), S. 8.

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finition, und auch Kriterien zur Operationalisierung sind bisher noch nicht festgelegt worden ²⁰ .

All diese Faktoren haben ebenfalls für Krankenhäuser Gültigkeit. Die gesellschaftliche Verantwortung ist jedoch für den Krankenhaussektor, da dieser schon an sich eine der Gesellschaft gegenüber verantwortliche Aufgabe erfüllt, nicht mit den üblichen Inhalten wie lokales Engagement, Sponsoring u.ä. zu füllen. Das Tragen von gesellschaftlicher Verantwortung stellt keine neue Anforderung gemäß der Nachhaltigkeitstheorie an Krankenhäuser dar, denn deren Existenz beruht auf der Erfüllung einer gesellschaftlichen Aufgabe.

Im üblichen Verständnis wird unter ökonomischen Anforderungen die Steigerung des Unternehmenswertes und die Rentabilität verstanden. Unter dem Gesichtspunkt der Nachhaltigkeit kann unter der Herausforderung der ökonomischen Dimension die ökonomische Gestaltung des Umwelt- und Sozialmanagements gesehen werden. Bewertet werden kann dies mit Hilfe der Effizienz ²¹ . Diese gibt das Verhältnis von erwünschten und unerwünschten Wirkungen wieder. Neben der ökonomischen Effizienz, welche in monetären Größen und Rentabilitätskennzahlen gemessen wird, muss diese, um gemäß des Nachhaltigkeitsdreiecks bewertet zu werden, um zwei weitere Effizienzarten, die Öko- und Sozial-Effizienz, ergänzt werden.

Unter der Öko-Effizienz wird die ökonomisch-ökologische Effizienz verstanden. Sie gibt das Verhältnis von einer ökonomischen Wertschöpfung zu einer ökologischen Größe, der Schadschöpfung wieder. Wertschöpfung wird in diesem Kontext im betrieblichen Sinne verstanden, als der Produktionswert einer Periode abzüglich von anderen empfangenen Vorleistungen ²² . Die Schadschöpfung ist die Summe aller Umweltbelastungen, welche sich direkt oder indirekt aus einer Aktivität oder einer Leistungserstellung ergeben ²³ .

Die Sozial-Effizienz gibt, vergleichbar mit der Öko-Effizienz, das Verhältnis zwischen der ökonomischen Wertschöpfung und dem sozialen Schaden wieder. Zum sozialen Schaden zählen alle negativen sozialen Auswirkungen, welche sich aus den Vorgängen der Leistungserstellung ergeben.

²⁰ Vgl. BMU/BDI (2002), S. 8.

²¹ Vgl. BMU/BDI (2002), S. 9.

²² Vgl. Rürup, B. (1995), S. 291.

²³ Vgl. BMU/BDI (2002), S. 9.

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Wird dieser genannten Interpretation der Nachhaltigkeitsanforderung aus der ökonomischen Dimension nachgegangen, ist eine Übertragung auf Krankenhäuser möglich, denn auch sie können der Anforderung, das Umwelt- und Sozialmanagement ökonomisch zu gestalten, nachkommen. Jedoch ist die Bewertung, inwiefern diese Anforderung erfüllt wird, nur sehr eingeschränkt realisierbar. Während die Beurteilung der ökologischen Schadschöpfung wie verbrauchte Energie oder Abfallmengen und auch der soziale Schaden, welcher beispielsweise in Personalunfällen oder Krankheitstagen festgemacht werden kann, auch im Krankenhaus durch vorliegende oder ermittelbare Werte darstellbar ist, zeigt sich die Ermittlung der Wertschöpfung als sehr problematisch. Bei Krankenhausleistungen handelt es sich um Dienstleistungen, welche eine Reihe von Besonderheiten mit sich bringen: Dienstleistungen sind immateriell, nicht lager- und transportfähig, die Präsenz des Kunden ist bei der Leistungserstellung notwendig, und dieser trägt auch selbst zu Leistungserstellung bei. Auch sind die im Krankenhaus erbrachten Leistungen durch die Individualität der Leistungsproduzenten und - konsumenten sehr heterogen ²⁴ , woraus die Problematik der Leistungsbewertung ersichtlich wird. Die eigentliche Leistung eines Krankenhauses besteht hauptsächlich in der Verbesserung des Gesundheitszustandes der Patienten, in der Bereithaltung von Kapazitäten, um eine optionale Nachfrage zu befriedigen ²⁵ und in Nebenleistungen wie Forschung, Lehre, ambulante Versorgung usw.. Hierfür einen quantitativen Wert festzumachen, dürfte kaum möglich sein. Somit können Krankenhäuser den Anforderungen gemäß der ökonomischen Dimension zwar nachkommen, jedoch ist eine Bewertung dieser mit Hilfe der Effizienz nicht möglich. Aber schon aus Eigeninteresse der Krankenhäuser liegt es nahe, dass die Umsetzung von Umwelt- und Sozialmanagement möglichst ökonomisch erfolgen soll, denn in Zeiten knapper finanzieller Mittel im Gesundheitssektor sollten alle Maßnahmen ökonomisch sinnvoll gestaltet werden.

Andere Autoren ²⁶ verstehen unter den ökonomischen Anforderungen konkretere Vorhaben, wie ein Einkommen der Mitarbeiter, entsprechend deren Beitrag zur Wertschöpfung, die Bedürfnisorientierung, eine langfristige Ausrichtung der Unternehmensstrategien ebenso wie die Übernahme von regionaler und globaler Verantwortung.

Bei dieser engeren Interpretation der ökonomischen Nachhaltigkeitsanforderung sind beinahe alle Forderungen auch auf den Krankenhaussektor übertragbar. Nur hat nicht jedes Krankenhaus immer die Möglichkeit die Arbeit der Einzelnen entsprechend des

²⁴ Vgl. Kaltenbach, T. (1993), S. 46 f.

²⁵ Vgl. Breyer, F./Zweifel, P. (1997), S. 327.

²⁶ Vgl. future e.V. (2000), S. 16.

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Wertschöpfungsbeitrags zu entlohnen, da dieser, wie zuvor beschrieben, schwer feststellbar ist und aber auch die Entlohnung, je nach Rechtsform, an gesetzliche Vorschriften gebunden sein kann. Den anderen Anforderungen kann aber auch in Krankenhäusern nachgekommen werden. Die Bedürfnisorientierung zum Beispiel, sollte in einem Krankenhaus ohnehin als Selbstverständlichkeit gelten, ebenso wie die langfristige Orientierung, um den Fortbestand in Zukunft zu sichern und dem Versorgungsauftrag gemäß §108 Nr. 3 SGB V nachzukommen. Unter der regionalen bzw. globalen Verantwortung kann beispielsweise der Einkauf von regionalen Produkten verstanden werden oder von Produkten, welche von Unternehmen produziert werden, welche auch einen Beitrag zur nachhaltigen Entwicklung leisten wollen.

Es zeigt sich also, dass die Anforderungen gemäß den Dimensionen des Nachhaltigkeitsdreiecks auch für Krankenhäuser Gültigkeit besitzen, wenn auch zum Teil in modifizierter Form. Nachhaltiges Wirtschaften ist, wie dargestellt, eine Anforderung an Krankenhäuser, derer sie sich nicht aufgrund ihres spezifischen Charakters verschließen können. Es gilt auch für Krankenhäuser, diesen Anforderungen nachzukommen und durch eine nachhaltige Wirtschaftsweise die langfristige Existenz von Mensch und Umwelt zu ermöglichen.

2.2 Die neue Finanzierungsform der Krankenhäuser

2.2.1 Grundlegende Darstellung des DRG-Systems

Eine besondere Herausforderung an das Krankenhauswesen bringt die Änderung der Krankenhausfinanzierung mit sich. Das neue Finanzierungssystem wird im Folgenden kurz dargestellt, um im Verlauf der Arbeit die daraus resultierenden Wirkungen und Anforderungen, welche sich im jeweiligen Kontext ergeben, erläutern zu können und die Situation, in welcher sich Krankenhäuser durch die neue Finanzierungsstruktur befinden, darzustellen.

Das DRG-System ist ein medizinisch-ökonomisches Patientenklassifikationssystem. DRG steht für „diagnosis related groups“ und kann übersetzt werden als „diagnose bezogene Gruppen“. Das in Deutschland angewandte System wird auch als G-DRG System bezeichnet, wobei „G“ für german steht. Es stellt eine Möglichkeit dar, um die Vielzahl von Patienten, die in einem Krankenhaus behandelt werden, auf eine überschaubare Anzahl von aufwandshomogenen Fallgruppen zu reduzieren. Dabei werden die Patienten nach medizinischen Gesichtspunkten in nach ökonomischem Aufwand

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vergleichbare Gruppen eingeteilt. Die Entgelte zur Deckung der Kosten, welche die Behandlung der Patienten verursachen, orientieren sich dabei an der Anzahl der be-handelten Patienten und deren Gruppenzugehörigkeit, wobei schwierigeren Fällen, welche auch mehr Ressourcen verbrauchen, ein höheres Entgelt zugeordnet wird.

Gemäß des DRG-Systems müssen in einem ersten Schritt die Behandlungsfälle der Krankenhäuser zu Fallgruppen zusammengefasst werden. Unter einem Behandlungsfall ist dabei der Krankenhausaufenthalt eines Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung oder Verlegung zu verstehen. Diese Fallgruppen sind die Ausgangsbasis für das neue Vergütungssystem. Ziel der Fallgruppenbildung ist es, Behandlungsfälle mit ähnlichen klinischen Merkmalen in aufwands- und kostenhomogene Gruppen einzu-ordnen ²⁷ .

Die Zuordnung von Behandlungsfällen zu einzelnen DRGs erfolgt aufgrund von Hauptdiagnose und Nebendiagnosen, den getätigten Eingriffen (Operationen oder Interventionen) und Informationen über Alter, Geschlecht, Geburtsgewicht, Transplantationen, Entlassungsart sowie spezielle Leistungen (Langzeitbeatmung u.ä.). Dabei werden die für die Einstufung nötigen Daten der medizinischen Dokumentation entnommen ²⁸ . Abb. 3 stellt vereinfacht den Vorgang des Eingruppierens dar.

Abb. 3: Fallgruppenbildung

²⁷ Vgl. Roeder, N./Rochell, B./Scheld, H. (2000), S. 689.

²⁸ Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 8.

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Die erste Stufe der Einordnung von Patienten in Gruppen erfolgt aufgrund der Hauptdiagnose, wobei unter Hauptdiagnose der Grund, welcher für die Behandlung und Untersuchung des Patienten ausschlaggebend war, verstanden wird. Jedem Behandlungsfall wird genau eine Hauptdiagnose zugeordnet. In den G-DRGs sind 25 Hauptdiagnosegruppen vorzufinden, die hauptsächlich organbezogen definiert wurden. Diese Hauptdiagnosegruppen entsprechen den MDCs (Major Diagnostic Categories), einem standardisierten Katalog von Kategorien, welche in Tab. 1 ausschnittsweise dargestellt sind.

Tab. 1: MDC-Liste

Im Weiteren findet dann eine Kodierung des Haupteingriffs (z.B. Operation) statt. Dabei wird unterschieden, ob dieser medizinischen, chirurgischen oder sonstigen Bereichen zugehört. Dem chirurgischen Bereich werden dabei Fälle zugeordnet, bei denen mindestens ein zur Hauptdiagnose passender und an die Nutzung eines Operationssaales gebundener operativer Eingriff erbracht wurde ²⁹ . In den medizinischen Bereich werden die Fälle eingeordnet, welche konservativ behandelt wurden bzw. diejenigen, bei denen keine für die Gruppierung relevanten Prozeduren erbracht wurden ³⁰ . Für diese gibt es dann spezielle DRGs. Unter „sonstige“ werden die Fälle zusammengefasst, bei welchen diagnostische oder therapeutische Eingriffe erbracht wurden, die nicht an die Nutzung von Operationssälen gebunden sind ³¹ .

Anschließend folgt eine weitere Untergliederung je nach Schweregrad der Erkrankung. Die Bestimmung des Schweregrades ist von wesentlicher Bedeutung, da Patienten trotz gleicher Hauptdiagnose und entsprechender Therapie aus verschiedenen Grün-

²⁹ Vgl.Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 11.

³⁰ Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 11.

³¹ Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 11.

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den mehr Aufwand und somit auch mehr Kosten verursachen können, was mittels des Schweregrades Beachtung findet. Einfluss auf die Zuordnung von Schweregraden haben die Art und Anzahl der Nebendiagnosen, der Grund der Einweisung, Alter, Geschlecht, spezielle Leistungen, usw., wobei aber zu beachten ist, dass auch nicht jede Nebendiagnose zu erhöhtem Versorgungsbedarf führt. Um die Zuteilung zu Nebendiagnosen möglichst so zu gestalten, dass relevante von unrelevanten Informationen getrennt werden, wird folgendes Verfahren angewandt: Für die Ermittlung des Schweregrades gibt es eine CC- Liste (Complication und Comorbidity-Liste). Diese erhält 2802 Diagnosecodes (gilt nicht für Säuglinge). Entsprechend den Nebendiagnosen, welche Komplikationen und andere Zusatzerkrankungen ausdrücken, wird für einen Behandlungsfall eine Schweregradstufe CCL (Complication und Comorbidity Level) errechnet. Es existieren fünf Schweregradstufen. Von CCL 0, also keine Begleiterkrankungen oder Komplikationen bis zu CCL 4, was bedeutet dass eine sehr schwerwiegende Komplikation oder Begleiterkrankung vorliegt. Diese CCLs werden dann anschließend gesondert im Verhältnis zur Hauptdiagnose bewertet. Steht beispielsweise eine CCL in keinem Zusammenhang mit der Hauptdiagnose, so wird sie auch nicht bewertet, steht sie in direktem Zusammenhang mit der Hauptdiagnose, so wird sie voll gewertet. Besteht eine geringe Korrelation zwischen den Werten, so wird die Nebendiagnose mit einem geringeren Wert bewertet. Es werden dabei auch Nebendiagnosen, welche eine hohe Ähnlichkeit aufweisen oder eng miteinander verknüpft sind, aussortiert, um Mehrfachberücksichtigungen zu vermeiden ³² . Die einzelnen CCLs werden für jeden Behandlungsfall durch den Einsatz einer bestimmten Glättungsformel zu PCCLs (Patient Clinical Complexety Level). Dabei findet eine Abstufung von A bis D statt. „A“ bedeutet, es handelt sich um einen Behandlungsfall mit höchstem Schweregrad. „D“ dagegen bedeutet, dass der geringste Schweregrad liegt vor. Des Weiteren wird auch noch der Buchstabe „Z“ vergeben, zur Kennzeichnung, dass die DRG nicht weiter untergliedert wurde.

Entsprechend der Hauptdiagnose, der Art des Eingriffs, des Schweregrades wird der Patient dann in eine DRG-Gruppe eingeordnet. Die gesamte Zuordnung von Behandlungsfällen in Fallgruppen wird Kodierung genannt und erfolgt in der Praxis mit Hilfe der Grouper-Software. Dabei ist die Zuordnung eines Behandlungsfalles aber eindeutig, d.h. jeder Behandlungsfall wird nur genau einer Fallgruppe zugeordnet. Kann ein Fall nicht eindeutig zugeordnet werden oder wurde er falsch kodiert, dann kann er in die sog. Fehler-DRG eingeordnet werden.

³² Vgl. Straub, S. (2002), S. 68.

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In Abb. 4 wird beispielhaft die Bedeutung eines DRG-Codes dargestellt.

Abb.4: DRG-Code

Jeder Fallgruppe ist ein Kosten- bzw. Relativgewicht zugeordnet. Dieses beschreibt das Verhältnis des durchschnittlichen Ressourcenaufwands des Patienten in einer Fallgruppe zu einem Standardfall. Diesem Standartfall wird ein Relativgewicht von 1 zugewiesen. Ist beispielsweise einer Fallgruppe ein Relativgewicht von 1,5 zugeordnet, so wird davon ausgegangen, dass der Ressourcenverbrauch eines Patienten in dieser Fallgruppe um 50% höher ist, als der des Standardfalls. Das Relativgewicht gibt also den durchschnittlichen ökonomischen Ressourcenaufwand pro Fall oder Fallgruppe bezogen auf den Durchschnittswert 1 einer Einheit an.

Den Relativgewichten wird dann der jeweilige Basisfallwert oder -preis zugeordnet, welche die standardisierten Fallkosten darstellen. Diese wurden im Vorfeld aufgrund von internationalen Daten und Kalkulationen aus Krankenhäusern auf Landesebene ermittelt ³³ .

Dieser Basisfallpreis gibt den ökonomischen Aufwand wieder, der zur Behandlung des Fallgewichts durchschnittlich nötig ist ³⁴ . Ggf. werden noch Zu- oder Abschläge getätigt. Diese richten sich nach behandlungsfall- und krankenhausbezogenen Besonderheiten, wie z.B. Dialysepatienten, Transplantationen, Über- bzw. Unterschreitung der vorgesehenen Verweildauer oder auch Notfallversorgung u.ä.. Aus den Basisfallwerten und den Zu- bzw. Abschlägen ergeben sich dann die Fallpreise, die als Erlöse den Krankenhäusern von den Krankenversicherungen zukommen.

Ziel ist es dabei, nicht jeden einzelnen Fall zu 100% korrekt zu bewerten, sondern alle Behandlungsfälle innerhalb des Abrechnungszeitraums im Durchschnitt korrekt zu bewerten. Dies erklärt, warum nicht die an jedem Patienten erbrachten Leistungen ein- ³³ Vgl.Straub, S. (2002), S. 70.

³⁴ Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 15.

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zeln exakt vergütet werden, sondern eine Zuordnung von Behandlungsfällen zu Fallgruppen stattfindet und für die Behandlung dieser ein pauschaler Preis bezahlt wird, welcher sich an einem Standartfall orientiert.

2.2.2 Kennzahlen im DRG-System

Im DRG-System gibt es einige Kennzahlen, welche häufig verwendet und im Folgenden kurz dargestellt werden. Eine gängige Kennzahl ist der Casemix (CM). Darunter wird die Summe aller Relativgewichte aller behandelten Fallgruppen verstanden, die in einem festgelegten Zeitraum erbracht wurden. Der CM kann für einzelne Stationen oder das gesamte Krankenhaus gebildet werden und spiegelt die standardisierte ökonomische Belastung des Bereichs wieder ³⁵ . Durch Division des CM durch die Anzahl der Behandlungsfälle erhält man den Casemis-Index CMI. Dieser Quotient kann wiederum auf ein ganzes Krankenhaus oder auf einzelne Stationen bezogen werden und stellt den durchschnittlichen Fallschweregrad des Patientenklientels dar ³⁶ .

Eine weitere Kennzahl ist die Base Rate. Sie stellt den durchschnittlichen Fallpreis dar, also den Euro-Betrag, welcher für die Behandlung eines Falls mit dem Gewicht 1 bundesweit bewertet wird. Das Gesamt-Budget eines Krankenhauses errechnet sich durch Multiplikation des CMI mit der Fallzahl und mit der zugeordneten Baserate.

Mit Hilfe dieser Kennzahlen ist es möglich die Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses zu bestimmen, denn durch den CM und CMI sowie die base rate wird der ökonomische Aufwand im Verhältnis zu den Fallzahlen gesehen ³⁷ , was die Wirtschaftlichkeit widerspiegelt. Wirtschaftliche Krankenhäuser weisen einen höheren CMI und eine niedrige base rate auf.

2.2.3 Die Entstehung der neuen Vergütungsform

Bisher bestand zur Finanzierung von Krankenhäusern ein Mischsystem aus Fallpauschalen, Sonderentgelten, Abteilungspflegesätzen und einem Basispflegesatz. Daneben, gemäß der dualistischen Finanzstruktur, werden Kosten für Investitionen vom Land bezahlt. Doch nun soll durch Einführung der G-DRGs der stationäre Versor-

³⁵ Vg.Roeder, B./Rochell, N. (2000), S. 3.

³⁶ Vgl. http://www.drgonline.de/Service/Glossar/glossar.html, 16.5. 2003.

³⁷ Vgl. Rochell, B. / Roeder, N. (2000), S. 3.

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gungssektor in Deutschland grundlegend umstrukturiert werden ³⁸ , um der Lösung von momentanen Problemen in diesem Bereich näher zu kommen. Es werden neben der Kostenerstattung für Investitionen durch die Länder nun nur noch Fallpauschalen von den Krankenkassen vergütet.

Durch den zunehmenden Kostendruck, der auf den Krankenhäusern lastet, können nur noch diejenigen auf dem Markt bestehen bleiben, welche dem entstehenden Wettbewerb standhalten können. Durch die Abrechnung mittels G-DRGs wird eine wirtschaftliche Leistungserbringung gefördert, wodurch die Ausgaben im Krankenhaussektor reduziert werden sollen ³⁹ . Falsche Anreize sollen dabei vermieden werden und die Bezahlung genau entsprechend der Leistung erfolgen, wozu die Leistungen der Krankenhäuser transparent gemacht werden müssen ⁴⁰ .

Als Vorbild für die Einführung der Krankenhausvergütung mittels DRGs gilt das AR-DRG- System (Australien Refined Diagnosis Related Groups). Dabei wurde das Leistungsspektrum von Krankenhäusern auf 661 abrechenbare DRGs reduziert. Vereinfacht heißt das, es wurden also 661 verschiedene Gruppen gebildet, in welche die be-handelten Patienten eingeordnet werden können. Ausgangspunkt für das AR-DRG-System war das amerikanischen DRG System. Dieses wurde aufgrund der gemachten Erfahrungen weiterentwickelt.

Am 27. Juni 2000 wurde beschlossen, das AR-DRG System angepasst an deutsche Verhältnisse unter dem Begriff G-DRG auch in Deutschland flächendeckend einzuführen, wobei eine flächendeckende Einführung weltweit erstmalig realisiert werden soll. Somit wird es in Krankenhäusern zum ersten Mal eine vollkommen an Fallpauschalen orientierte Vergütung geben.

Danach wurden Kodierschlüssel und -richtlinien veröffentlicht. Im Jahr 2001 wurden dann die Basisfallpreise anhand ausgewählter Krankenhäuser kalkuliert und als Datenbasis werden alle Leistungen aller Krankenhäuser kodiert, um auch individuelle Fallstrukturen, Fallschweren und hausspezifische Basisfälle bestimmen zu können. Im Dezember des Jahres 2001 wurden dann die DRG-Fallgruppen festgelegt und mit Kostengewichten bewertet. Gemäß dem Optionsmodell können Krankenhäuser bereits

³⁸ Vgl. Sangha, O. (2000) S. 1.

³⁹ Vgl. Schick, J./Roeder,N. (2003), S. 226.

⁴⁰ Vgl. Roeder, N./Rochell, B./ Glocker, S. (2002), S. 702.

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zum 1.1.2003 freiwillig in das neue Finanzierungssystem einsteigen ⁴¹ , (§17b, Abs. 4 KHG) daran beteiligten sich 534 Krankenhäuser in Deutschland ⁴² . Pflicht an der Beteiligung besteht letztendlich für alle. Zum 1.1.2004 müssen alle 1706 anderen Krankenhäuser auch am DRG-System teilnehmen.

In den ersten zwei Jahren nach der DRG-Einführung erfolgt eine budgetneutrale Umstellungsphase und in den folgenden zwei Jahren eine Konvergenzphase. In der budgetneutralen Phase wird ein Erlösbudget zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern vereinbart, das sich in den Anfangsjahren nach den Werten der Bundespflege-satz-Verordnung richtet und in den Jahren 2005 und 2006 nach dem neuen Entgeltsystem, was bedeutet, dass im Wesentlichen Mengenvereinbarungen getroffen werden. Zum 1.1.2005 soll die Vereinbarung über den Basisfallwert durch die Vertragsparteien auf Landesebene in Kraft treten. In diesem und in den folgenden zwei Jahren soll dann eine Anpassung des krankenhausspezifischen an die landesweiten Basisfallwerte stufenweise stattfinden. Ab dem 1.1. 2007 solle dann aber das Festpreissystem mit einheitlichen Preisniveaus angewandt werden, wodurch die Verhandlungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen hinfällig werden.

2.2.4 Kalkulation der Fallkosten mit der Vollkostenrechnung

Durch das DRG-System werden die Preise für die Leistungen vorgegeben, die individuellen Kosten pro Behandlungsfall müssen von jedem Krankenhaus kalkuliert werden. Krankenhäuser sollten in der Lage sein zu ermitteln, in welchen DRGs sie Deckungsbeiträge in welcher Höhe erwirtschaften, um Ansatzpunkte zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit aufzudecken und das Leistungsangebot danach auszurichten.

Nach heutigem Stand wird von Fachkreisen empfohlen, eine klassische Vollkostenrechnung durchzuführen ⁴³ . In der traditionellen Vollkostenrechnung werden in der Kostenartenrechnung alle Kosten, welche in einer Abrechnungsperiode anfallen, erfasst und in Einzel- und Gemeinkosten gegliedert. Die Einzelkosten sind dabei solche Kosten, die der Endleistung direkt zugerechnet werden können, dagegen sind Gemeinkosten (auch indirekte Kosten genannt) nicht direkt zurechenbar. Im Anschluss daran werden die Gemeinkosten mit Hilfe eines Betriebsabrechnungsbogens entsprechend ihrem Entstehungsort Kostenstellen zugeordnet. Dabei ist eine Unterscheidung in Stel-

⁴¹ Vgl.Tuschen, K./Rau, F./Braun, T. (2002), S. 436.

⁴² Vgl. http://www.medinfoweb.de/drg/optionskrankenhäuser.pdf, 17.4. 2003.

⁴³ Vgl. DKG/GKV/PKV (2002).

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leneinzel und -gemeinkosten möglich. Die Stelleneinzelkosten können einer Kostenstelle direkt zugerechnet werden, indem diese aufgrund von externen und internen Belegen (wie Strom- und Wasserzähler, Materialentnahmenscheine,…) verursachungsgerecht verteilt werden. Die Stellengemeinkosten hingegen müssen nach Umlagenschlüsseln auf die Kostenstellen verteilt werden, denn es ist nicht erkennbar, welche Kostenstelle welche Kosten tatsächlich verursacht hat. Diese Umlageschlüssel können sich z.B. an der Raumgröße, der Beschäftigtenanzahl, dem Einkaufswert o.ä. orientieren. Als letzter Schritt in der klassischen Kostenrechnung findet die Kostenträgerrechnung statt. Dabei werden in den Kostenträgerstückrechnungen die Einzelkosten aus der Kostenartenrechnung und die Gemeinkosten aus der Kostenstellenrechnung den einzelnen Produkten zugerechnet. Daneben findet auch noch eine Kostenträgerzeitrechnung statt.

Bezogen auf Krankenhäuser im Rahmen des DRG-Systems ist folgendes anzumerken: Krankenhäuser müssen die in den Kostenstellen beinhalteten Kosten der erbrachten Leistungen exakt einzelnen Fällen zuordnen, also Kostenträgerrechnungen durchführen, wozu bis jetzt jedoch nur wenige Krankenhäuser in der Lage sind. Bisher führen nur 9% der Krankenhäuser eine Kostenträgerrechnung durch, 65% bereiten sich darauf vor, 26% jedoch haben noch keine ⁴⁴ . Zur effizienten Steuerung der Krankenhäuser wird die Realisation einer Kostenträgerrechnung unumgänglich sein ⁴⁵ , denn im DRG-System sind die Erlöse von Behandlungen fest vorgeschrieben. Der wirtschaftliche Erfolg kann somit nur über die Kosten beeinflusst werden. Um den Erlösen durch die DRGs Kosten gegenüber stellen zu können, muss eine Kostenträgerrechnung vorliegen, wobei Kostenträger die Behandlungsfälle sein müssen.

Grundlage zur krankenhausindividuellen Kalkulation von Fallkosten ist eine umfassende und detaillierte Kosten- und Leistungsdokumentation ⁴⁶ . Dabei müssen die Ressourcenverbräuche einzelnen Patienten zugeordnet und fallbezogene Informationen für alle leistungserbringenden Bereiche ermittelt werden. Dazu ist es notwendig, die Behandlungsprozesse über verschiedene Leistungsstellen hinweg zu dokumentieren und diese Dokumentation über die gesamte Verweildauer in den einzelnen Organisationseinheiten nachvollziehbar zu gestalten ⁴⁷ .

⁴⁴ Vgl. Mohr, A. (2003), S. 43.

⁴⁵ Vgl. Schulte-Buskase, M./Neumann-Thunhorst, S. (2003), S. 40.

⁴⁶ Vgl. Horka, D./Corsepius, D. (2003), S. 222.

⁴⁷ Vgl. Ritter, J. (2002), S. 39.

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