Gliederung

1  Einleitung  1

2  Borderline-Persönlichkeitsstörung  2

2.1  Definitorische Grundlagen  2

2.2  Symptomatik  4

2.2.1  Angst  5

2.2.2  Polyphobien  5

2.2.3  Zwangssymptome  6

2.2.4  Konversionssymptome  7

2.2.5  Dissoziative Reaktionen  7

2.2.6  Depression  8

2.2.7  Sexualität  9

2.2.8  Impulskontrollverlust  10

2.2.9  Mini-Psychose  10

2.3  Abwehrmechanismen  12

2.3.1  Spaltung  12

2.3.2  Primitive Idealisierung  13

2.3.3  Projektion und projektive Identifizierung  13

2.3.4  Verleugnung  14

2.3.5  Omnipotenzgefühle und Abwertung  

der  Objekte  16

2.4  Genese  16

2.5  Objektbeziehungsgestaltung  21

2.6  Gegenübertragung  23

3  Gruppen  25

3.1  Definitionsmerkmale  25

3.2  Gruppenmodelle  26

3.3  Meinungsbildung  28

3.3.1  Konformität  28

3.3.2  Konfrontation  30

3.3.3  Konflikte  31

3.4  Entwicklungsphasen  33

3.5  Gruppendynamik  34

3.6  Rollen, Positionen, Normen  37

4  Chancen und Grenzen des Umgangs mit Borderline-  

Pers  önlichkeiten in der Gruppenarbeit  39

4.1  Impuls-Kontrolle und Struktur  39

4.2  Gegenübertragung und Belastbarkeit  42

4.3  Spaltung und Gruppengefühl  45

4.4  Antisoziale im Sozialen  48

4.5  Die psychoanalytisch-interaktionelle Methode  52

5  Resümee  58

6  Literaturverzeichnis  61

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1 Einleitung

Die Zahl der hilfesuchenden Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung ist sowohl in psychotherapeutischen als auch in sozialarbeiterischen, sozialpädagogischen, erzieherischen und seelsorgerlichen Bereichen in den letzten Jahren deutlich angestiegen (vgl. Heigl-Evers 2002, S.7). Mit dieser Zunahme erhöhte sich ebenfalls ihr quantitatives Auftreten in unterschiedlichen Gruppen, wie z.B. betreuten Wohngruppen, Therapiegruppen oder Selbsthilfegruppen. So befasst sich die vorliegende Arbeit mit den Auswirkungen der Borderline-Persönlichkeitsstörung auf das Individuum und die Interdependenz zur Gruppe. Ich werde im Verlauf dieser Ausarbeitung die Spezifika beider Phänomene zunächst separat betrachten, um im Anschluss daran theoretische Widersprüchlichkeiten und praktische Problemstellungen zu diskutieren. Zur Schwerpunktsetzung beschränke ich mich hierfür auf eine allgemeine Form der Borderline-Persönlichkeitsstörung, obgleich ich mir der Vielfalt der Ausprägungen durch ihre Abhängigkeit von individuellen Charakterstrukturen bewusst bin. Eine ähnliche Einschränkung werde ich in der Diskussion in bezug auf die Gruppe vornehmen, indem ich mich auf für diese Ausarbeitung relevante Gruppen beziehe und somit beispielsweise leistungsorientierte Arbeitsgruppen weitgehend außer acht lasse.

Ferner werde ich anhand einer gruppenpsychotherapeutischen Methode grundlegende Voraussetzungen und Orientierungshilfen für die Arbeit mit Borderline-Patienten im Gruppenkontext herausstellen, ohne den Anspruch auf Beantwortbarkeit aller aufgeworfenen Fragen im Sinne einer generellen Lösung zu erheben. Aus Gründen der Vereinfachung wähle ich durchgehend die männliche Form.

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2 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung

2.1 Definitorische Grundlagen

Obwohl das Phänomen Borderline bereits vor 110 Jahren erstmalig erwähnt wurde (vgl. Stone 2000, S.3), ist die Schwierigkeit der Diagnose bis heute gegeben. Die Definitionskriterien wandelten sich im Laufe der Jahrzehnte, so fand die Diagnose `Borderline-Persönlichkeitsstörung` von 1920 bis in die achtziger Jahre häufig Anwendung bei Patienten in einem Zwischengebiet zwischen „... einer eindeutigen Indikation für die psychoanalytische Behandlungsmethode und einer eindeutigen Kontraindikation - im allgemeinen Patienten mit einer längerdauernden Psychose ...“ (Stone 2000, S.3). Entsprechend der verschiedenen Zuordnungen dieser Form der Psychopathologie zu bereits bekannten Krankheitsbildern wie etwa der Schizophrenie oder der Hysterie entstanden eine Vielzahl von Bezeichnungen wie präschizophrene Persönlichkeitsstruktur, psychotischer Charakter, Als-ob-Persönlichkeiten oder schizoide Persönlichkeitsstruktur (vgl. Kernberg 1990, S.19). Tatsächlich ist das Borderline-Syndrom nicht ohne weiteres in den Kategorien klar definierter anderer Erkrankungen zu verorten, sondern ist in einem Grenzbereich zwischen Neurose und Psychose anzusiedeln (vgl. Kernberg 1990, S.19) und stellt ein eigenständiges Krankheitsbild dar. Die Nähe zur Neurose sowie zur Psychose führten jedoch häufig zu den oben genannten Diagnoseschwierigkeiten, so dass Borderline-Persönlichkeitsstörungen häufig unerkannt blieben oder dass die Diagnose Borderline für Patienten mit schwer zuzuordnender Symptomatik gestellt wurde.

Im Jahre 1980 wurde Borderline nach Untersuchungen von Spitzer & Endicott in die 3. Auflage der „Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen (DMS-III)“ aufgenommen. Zur Definition bzw. Eingrenzung des Phänomens wurde ein Kriterienkatalog erstellt, der im Jahre 1987 mit geringfügigen

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inhaltlichen Veränderungen und einer neuen Akzentuierung

modifiziert  wurde und auf den ich mich hier beziehe (DS-MIII-R)  

Als  erstes diagnostisches Kriterium der Borderline-Persönlichkeits-  

st  örung wird Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen  

aufgef  ührt, die sich in Schwankungen zwischen den Extremen  

  Überidealisierung und Abwertung des Gegenübers ausdrücken. Das  

Beziehungsleben  ist meist durch häufigen Partnerwechsel  

gekennzeichnet  , dennoch werden die Beziehungen sehr  intensiv

gelebt.  Die Betroffenen zeichnet eine starke Impulsivität aus, die sich  

auf  mindestens zwei selbstschädigende Bereiche bezieht, zu denen  

u.a.  Substanzmissbrauch, Essstörungen oder Konsumsucht zählen. Als  

weiteres  Kriterium wird eine deutliche Instabilität im affektiven  

Bereich  aufgeführt, d.h. es treten starke Stimmungsschwankungen auf,  

die  ihren Ausdruck in häufigen Wutausbrüchen und Gewalttätigkeiten  

finden.   

Autoaggressive  Verhaltensweisen bis hin zu Suizidandrohungen und  

  -versuchen sowie fremdaggressive Tendenzen sind wesentliche  

Bestandteile  des Profils der Borderline-Persönlichkeitsstörung.  

Dar  über hinaus werden andauernde Identitätsstörungen in mindestens  

zwei  Lebensbereichen, etwa in punkto sexueller Orientierung,  

beruflicher  Orientierung oder allgemeiner Wertvorstellungen  

aufgelistet.  Weiterhin umfasst das Erscheinungsbild neben einem  

chronischen  Gefühl der inneren Leere das verzweifelte Bemühen,  

reales  oder subjektiv empfundenes Alleinsein zu vermeiden (vgl.  

Rohde  -Dachser 1989, S.237)  

Wie  bereits an dieser Auflistung erkennbar, ist die Schwierigkeit der  

Diagnose  dadurch gegeben, dass die einzelnen Symptome nicht  

klassische  Borderline-Symptome darstellen, sondern isoliert betrachtet  

kennzeichnend  für angrenzende Psychopathologien sind. Selbst  

borderline  -verdächtige Symptome, „ deren gehäuftes Auftreten eine  

entsprechende  Diagnose nahe legt “ (Rohde-Dachser 1989, S.41),  

sind  nicht pathognomisch für das Borderline-Syndrom Erst die  

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auffallend stabile Ich-Pathologie der Borderline-Persönlichkeit, das Zusammenspiel verschiedener Symptome und die typischen Störungen im Bereich der verinnerlichten Objektbeziehungen, also das Gesamtbild, welches sich aus den o.g. Merkmalen zusammensetzt, legitimiert die Diagnose der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Diese besondere Form der Psychopathologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung werde ich anhand der Symptomatik, der Abwehrstrategien sowie anderer typischer Gesichtpunkte aufzeigen.

2.2 Symptomatik

Die beschriebenen Schwierigkeiten der Diagnose hängen nicht zuletzt damit zusammen, dass Borderline-Patienten oftmals eine Vielzahl neurotischer Symptome aufweisen, welcher Umstand letztlich dazu führte, dass in der einschlägigen Literatur der Begriff `Pan-Neurose` geprägt wurde. Die Kombinationen und die Fluktuation der Symptome ermöglichen jedoch letztendlich die Unterscheidung zur Neurose. Ebenso notwendig ist die Abgrenzung zur Psychose, denn die Psychodynamik oder Ich-Verzerrung von vielen Borderline-Patienten entspricht der von Psychotikern, obwohl phänomenologisch keine Psychose vorliegt (vgl. Hoffmann 1995, S.147). An dieser Stelle wird deutlich, dass eine Borderline-Erkrankung nicht auf den ersten Blick erkennbar und nicht auf das Ergebnis einer einzelnen Exploration zu stützen ist. Vielmehr empfiehlt sich eine Verlaufsbeobachtung, innerhalb derer die stabile Instabilität der Psychodynamik sichtbar werden kann.

Die folgende Übersicht über Symptome erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Ebenso sind die Symptome für sich genommen nicht pathognomisch für das Borderline-Syndrom (vgl. Rohde-Dachser 1989, S.44).

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2.2.1 Angst

Bei Borderline-Patienten werden überdurchschnittlich häufig mehrere Diagnosen gestellt. Die Angsterkrankung ist gerade deshalb so oft eine weitere Diagnose neben Borderline, weil man davon ausgeht, dass Angst das zentrale Symptom der Persönlichkeitsstörung darstellt. Diese chronische, frei flottierende Angst hat mehr den Charakter einer Grund- als einer spezifischen Erwartungsangst (vgl. Dulz 2000, S.58). Sie ist nach Patientenangaben vergleichbar mit der Vernichtungsangst eines Säuglings, der eine konkrete Gefahr zwar nicht erkennen oder sich vorstellen kann und dennoch Angst vor einem innerseelischen Zusammenbruch hat.

Die beschriebene Angst wird besonders auffällig im Zusammenhang mit anderen pathologischen Charakterzügen. Dies gilt als Hinweis dafür, dass die Angst die Bindungskapazität der anderen Symptome und Charakterzüge übersteigt (vgl. Kernberg 1990, S.26) und die Angst eben dann mitunter sehr intensiv auftritt, wenn sie nicht mehr abgewehrt werden kann. Tatsächlich können aber gerade Menschen mit einer Borderline-Psychodynamik ein hohes Maß an Angst abwehren, so dass sie größtenteils angstfrei erscheinen.

2.2.2 Polyphobien

Rohde-Dachser führt drei Arten von Phobien auf, die typischerweise neben der frei flottierenden Angst in Erscheinung treten. Zunächst sind die objektbezogenen Phobien zu nennen, wenn sie den Betroffenen stark in sozialen Bezügen einschränken, beispielsweise Klaustrophobien oder Phobien vor Menschenansammlungen, Brücken, Höhe und ähnlichem. Ebenso können die Phobien, die sich auf den eigenen Körper beziehen, wie z.B. Errötungsangst, Angst vor öffentlichen Auftritten oder Angst, angeschaut zu werden, naturgemäß

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soziale Einschränkungen mit sich bringen. Diese sind regelmäßig mit der Angst vor Beschämung gekoppelt. Schließlich sind diejenigen Phobien zu nennen, die Übergangsmerkmale zur Zwangsneurose aufzeigen, wie Beschmutzungsangst und Ansteckungsangst. Den klassisch neurotischen Rahmen einer Phobie übersteigt eine solche dann, wenn die phobische Reaktion bereits bei symbolischen Repräsentanzen des Objekts einsetzt (vgl. Rohde-Dachser 1989, S.45f).

2.2.3 Zwangssymptome

Hier handelt es sich um Zwangssymptome, etwa aus einer der Zwangsneurose nahen Phobie entstanden, die typischerweise zunächst ich-dyston empfunden werden und derer sich der Betroffene zu entledigen versucht. Die konkreten äußeren Handlungen oder Gedanken werden erst sekundär ich-synton und nehmen die „... Qualität überwertiger Ideen ...“ (Kernberg 1990, S.27) an. Der Patient hält oftmals eine Vielzahl von Erläuterungen und Begründungen zu diesen Gedanken oder zu seinem Verhalten bereit. Charakteristisch für die hier beschriebenen Zwangssymptome sind die Schwankungen zwischen ich-dystonem Empfinden und dem Wunsch, die Gedanken zu eliminieren und dem Bestreben, sie rationalisierend zu rechtfertigen. Der Patient kann seine Realitätsprüfung erhalten bzw. zurückgewinnen und kann Episoden, innerhalb derer er seine zum Teil absurden Gedanken im Sinne einer überwertigen Idee für letztgültig richtig gehalten hat, häufig sogar vergessen.

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2.2.4 Konversionssymptome

Unter Konversion versteht man die Umwandlung verdrängter Triebansprüche in körperliche Symptome (vgl. Fröhlich 2002, S.273). Bei Borderline-Patienten wird von multiplen, ausdifferenzierten und bizarren Konversionssymptomen berichtet, besonders wenn diese chronisch sind, aber auch von schweren monosymptomatischen Konversionssymptomen. Ebenso treten solche Symptome auf, die an Körperhalluzinationen grenzen und teils mit bizarren

Bewegungsabläufen einhergehen (vgl. Rohde-Dachser 1989, S.47). Konversionssymptome sind der typische Kompromiss zwischen Affekten und deren Abwehr; so werden Affekte auf der somatischen Ebene zum Ausdruck gebracht, die Inhalte jedoch bleiben dem Betroffenen verborgen. Obwohl vergleichbar mit simulierten Beschwerden keine organischen Befunde als Ursache der Funktionsstörung diagnostiziert werden können, sind

Konversionssymptome von Simultationen zu differenzieren (vgl. Ermann 1999, S.179).

2.2.5 Dissoziative Reaktionen

Es wird zwischen drei Hauptformen der dissoziativen Störungen unterschieden, deren Hauptmerkmal in diesem Zusammenhang vorübergehende Zustände von nebeneinander bestehenden verschiedenen Bewusstseinsebenen, die teilweise dem Gedächtnis verloren gehen, darstellen. Es handelt sich hierbei um die Amnesie, die Fugue und die Identitätsstörung. Bei der dissoziativen Amnesie handelt es sich um krankhafte Gedächtnisstörungen, die sich meist auf wichtige persönliche Informationen, in der Regel in Zusammenhang stehend mit schweren traumatischen Erfahrungen, beziehen.

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Der Zustand der dissoziativen Fugue beschreibt ein plötzliches zielgerichtetes Fluchtverhalten aus dem gewohnten sozialen Umfeld, etwa plötzliches Verreisen, verbunden mit Veränderung von Verhaltensweisen und Wesensart. Meist geht die Fugue mit Verwirrungen bezüglich der eigenen Identität bzw. dem beabsichtigten Annehmen einer neuen Identität einher. Die auch als multiple Persönlichkeit bezeichnete dissoziative Identitätsstörung beinhaltet die Existenz zweier oder mehr Persönlichkeiten innerhalb einer Person. In der Regel kann sich der Betroffene nach einem Wechsel der Persönlichkeiten nicht an das Vorangegangene erinnern (vgl. Ermann 1999, S.173f). Chronische oder häufige schwere Depersonalisationserlebnisse zählen ebenfalls zu dissoziativen Störungen. Im Falle einer Depersonalisation kommt es zu einer Gefühlsverweigerung, in der der Patient das Gefühl hat, vom eigenen Denken oder vom eigenen Körper gelöst zu sein. Bei Borderline-Persönlichkeiten wird häufig von hysterischen Dämmerzuständen, einer Art Trance, von Fugues und Amnesien berichtet. Die Phänomene der dissoziativen Identitätsstörung und der Depersonalisation treten in diesem Zusammenhang seltener in Erscheinung (vgl. Rohde-Dachser 1989, S.47f).

2.2.6 Depression

Kennzeichnend für die Depression auf niedrigem Strukturniveau ist die unterlassene Hilfeforderung in der Gegenübertragung. So lösen `echt` Depressive in ihrem Gegenüber regelmäßig das Bedürfnis der Hilfe oder andere `lebendige` Gefühle aus. Der depressive Borderline-Patient hingegen verbalisiert keinen Hilfebedarf von außen, auch die typischen Selbstvorwürfe und Schuldgefühle fehlen (vgl. Dulz 1995, S.19). Die hier gemeinte Depression hat den Charakter einer inneren Leere und Hilflosigkeit, die nicht selten in der Gegenübertragung

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spürbar werden kann. Eine ohnmächtige Wut kann in diesen Zusammenhängen oft zu körperlicher Selbstverletzung bis hin zu suizidalen Handlungen führen. Die Depression setzt häufig nach dem Zusammenbruch eines idealisierten Selbstbildes ein, folgerichtig lässt sich ein für Borderline typisches schlecht integriertes Über-Ich vermuten. Kernberg weist jedoch darauf hin, dass schwere depressive Depersonalisationserscheinungen ebenso von einem übermäßig strengen bis sadistischen Über-Ich verursacht werden können (vgl. Kernberg 1990, S.39).

Letztlich sind die Depressionen zu erwähnen, die sekundär aufgrund der langjährigen Erkrankung entstehen können.

2.2.7 Sexualität

In der Fachliteratur wird im Sinne der o.g. Instabilität in bezug auf sexuelle Orientierung die Sexualität von Borderline-Patienten als polymorph-pervers bezeichnet. Diese Bezeichnung bezieht sich auf Patienten, die mehrere perverse, oder besser - ich schließe mich der Wortwahl von Dulz und Schneider an - deviante Neigungen in sich vereinen (vgl. Dulz 1995, S.20). Die Betroffenen zeigen häufig hetero- und homosexuelle Züge ¹ , Promiskuität, Exhibitionismus oder sado-masochistische Tendenzen. Unter die sogenannte Pan-Sexualität fallen auch multiple Sexualpraktiken, die ausschließlich in Masturbationsphantasien auftauchen. Das manifeste Sexualleben dieser Patienten ist jedoch vollständig gehemmt. Dulz und Schneider bevorzugen anstelle der polymorph-perversen Sexualität den Begriff der anhedonistisch-multivarianten Sexualität, um herauszustellen, dass Intimität und tiefe Gefühle vermieden werden. Die Fluktuation der sexuellen Deviationen entspräche den

¹ An dieser Stelle möchte ich darauf hinweisen, dass Homosexuelle auch in der

Psychoanalyse unter anderem von Kernberg häufig als Perverse diskriminiert

wurden (vgl. Rauchfleisch 2001, S.143f).

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jeweilig wechselnden Stimmungszuständen, infolge derer der Betroffene nicht in der Lage sei, eine auf Tragfähigkeit ausgerichtete Beziehungsgestaltung vorzunehmen (vgl. Dulz 1995, S.20).

2.2.8 Impulskontrollverlust

Der Verlust von Impulskontrolle, der sich meist in autodestruktiven Bereichen abzeichnet, wird bereits seit Jahren als zentrales Merkmal der Borderline-Persönlichkeitsstörung diskutiert (vgl. Herpertz 2000, S.118). Als bedeutend gilt das Symptom aufgrund des charakteristischen Wechsels von „... Ich-Syntonizität innerhalb und Ich-Dystonizität außerhalb der Episode ...“ (Rohde-Dachser 1989, S.52) des Impulsdurchbruchs. Dieser Wechsel bezeugt, dass hier Erleben und Verhalten in zwei verschiedenen Ich-Zuständen, die für den Patienten nicht integrierbar sind, stattfinden. Beispielhaft für den Verlust von Impulskontrolle sind Alkoholismus, Drogenabhängigkeit, Kleptomanie und Esssucht. Besonders häufig sind Suchtmittelabusus und Essstörungen bei Borderline-Patienten erkennbar, so dass sie immer wieder dem Klientel entsprechender Kliniken und Therapieeinrichtungen angehören. Dulz und Schneider weisen darauf hin, dass die Schwierigkeit des Umgangs mit Impulsdurchbrüchen gerade in diesen strukturgebenden Einrichtungen deutlich wird (vgl. Dulz 1995, S.26).

2.2.9 Mini-Psychose

Als Mini-Psychosen werden vorrübergehende psychotische Zustände bei Borderline-Patienten beschrieben, die sich durch folgende Merkmale von einer `echten` Psychose unterscheiden:

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1) Auslösung durch äußere Stressbedingungen 2) Reversibilität 3) Flüchtigkeit 4) Ich-Dystonizität 5) Mangelnde Systematisierung

Die Auslöser der psychotischen Symptomatik ankern meist in Beziehungen zu dem Patienten wichtigen Personen, besonders häufig jedoch innerhalb von Therapiesituationen, die den zentralen Konflikt des Patienten berühren (vgl. Rohde-Dachser 1989, S.57). Daher haben psychotische Episoden auf Borderline-Niveau häufig

Wiederholungscharakter, indem sie dem gleichen infantilen Prinzip folgen, mit dem der Patient zum Zeitpunkt der Traumatisierung reagiert hat. Die psychotischen Symptome sind allerdings vollständig rückbildbar und meist nur von kurzer Dauer. Den wohl deutlichsten Unterschied zur `echten` Psychose stellt die Ich-Dystonizität während der psychotischen Episode dar. Ein klassischer Psychotiker wird beispielsweise halluzinierte Stimmen als unverrückbare Realität empfinden, der Borderline-Patient hingegen kann bereits während der Halluzination die Echtheit der Stimmen anzweifeln (vgl. Dulz 1995, S.24).

In der Literatur sind zwei verschiedene Perspektiven auf das Phänomen der Mini-Psychose erkennbar, von denen die eine das Borderline-Syndrom als ständiges Bollwerk gegen die Psychose charakterisiert und demzufolge psychotische Symptome in Stresssituationen als Versagen der Abwehr betrachtet, die andere psychotische Episoden jedoch als Hauptpforte zur Psychose interpretiert und das Psychoserisiko in Abhängigkeit zur Schwere der Borderline-Erkrankung setzt (vgl. Mentzos 2000, S.414).