Inhalt

1.  Einleitung  3

2.  Gesundheitsleistungen, ihre besonderen Eigenschaften und deren Konsequenzen  

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2.1  Das Verhältnis von Gesundheit und Gesundheitsleistungen  3

2.2  Besondere Eigenschaften von Gesundheitsleistungen  4

2.2.1  Abgeleitete Nachfrage und Besonderheiten der Nutzenstiftung  4

2.2.2  Unsicherheit  5

2.2.3  Asymmetrische Informationsverteilung  6

2.2.4  Externe Effekte  8

2.3  Konsequenzen der besonderen Eigenschaften von Gesundheitsleistungen  

   11

2.3.1  Versicherung  11

2.3.1.1  Adverse Selektion  13

2.3.1.2  Moral Hazard  14

3.  Marktversagen im Gesundheitswesen  16

3.1  Vollkommener Markt  17

3.2  Beliebig ausdehnbares Angebot  17

3.3  Natürliches Monopol  18

3.4  Ruinöse Konkurrenz  18

3.5  Externe Effekte und öffentliche Güter  19

4.  Eingriff des Staats  19

4.1  Eingriffe auf dem Markt für Gesundheitsgüter  20

4.2  Eingriffe auf dem Markt für Krankenversicherung  22

5.  Fazit  23

Literatur   24

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1. Einleitung

In dieser Arbeit geht es darum, einen partiellen Überblick über die besonderen Eigenschaften von Gesundheitsgütern und deren Konsequenzen, insbesondere auf Krankenversicherungen zu geben, ¹ um schließlich die Motivation des Staats zu untersuchen, in den Markt sowohl für Gesundheitsgüter als auch für Krankenversicherungen einzugreifen, insbesondere die unterschiedlichen Gründe für Marktversagen auf diesen beiden Märkten herauszufiltern. Es wird des weiteren dabei noch ein kurzer Ausblick gegeben, inwieweit diese theoretischen Erkenntnisse in der praktischen Politik tatsächlich eine Rolle spielen. Diese Arbeit hält sich eng an das Buch „Krankenversicherung im Spannungsfeld von Markt und Staat“ von Johannes Toepffer, insbesondere an den Teil B: „Gesundheit und Ökonomie“. Eine zweite wichtige Quelle stellt das Kapitel 5: „Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen“ aus dem Werk „Gesundheitsökonomie“ von den Autoren F. Breyer, P. S. Zweifel und M. Kifmann dar.

2. Gesundheitsleistungen, ihre besonderen Eigenschaften

und deren Konsequenzen

2.1 Das Verhältnis von Gesundheit und Gesundheitsleistungen

In der wissenschaftlichen Literatur herrscht eine Kontroverse darüber, ob Gesundheit überhaupt als Gut bezeichnet werden darf. ² Ist sie handelbar, ist sie eine mehr oder weniger schlecht zu beeinflussende Eigenschaft des Lebewesens ³ oder geht es eigentlich nur um die gefühlte Gesundheit?

Die Frage, ob Gesundheit nun ein Gut ist oder nicht, soll hier nicht beantwortet werden. ⁴ Wenn man sich aber vergegenwärtigt, dass im für diese Arbeit interessanten Markt gar nicht Gesundheit an sich, sondern Gesundheitsleistungen ⁵ gehandelt werden, sieht man auch leicht ein, dass sich hier auf die Eigenschaften von Gesundheitsgütern beschränkt wird. Hierbei

¹ In dieser Arbeit wird bewusst auf eine nähere Untersuchung der Konsequenzen auf das Arzt-Patient-Verhältnis und die Kombination von Krankenversicherung und Arzt-Patient-Verhältnis verzichtet.

² Vgl. Phelps (1992), S. 11; McGuire (1992), S. 32; Evans (1984), S. 5, Fußnote 1.

³ Dies kann man auch als Grad der Ausschöpfbarkeit des Potentials der „human resource“ interpretieren.

⁴ Dies würde einerseits den Raum sprengen, andererseits auch eine philosophische Dimension annehmen, was vermieden werden soll.

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werden Gesundheitsgüter nach Evans definiert, nämlich als Menge von Gütern und Dienstleistungen, die der Konsument bzw. Patient wegen ihres angeblichen positiven Effekts auf die Gesundheit nachfragt. ⁶ Jedoch ist es ebenso fraglich, ob Gesundheitsleistungen tatsächlich stets einen positiven Effekt ⁷ oder überhaupt einen Effekt auf die Gesundheit ausüben, auch hierüber herrscht eine starke Kontroverse. Die Analyse dieser Frage ist aber nicht eigentlicher Gegenstand dieser Arbeit, so dass eine tieferge hende Erörterung dieses Problems hier nicht stattfindet. Es sei hier nur so viel gesagt, dass, wenn man das Modell von Evans/Stoddart aufgreift, Gesundheit nach diesem Modell innerhalb eines komplizierten Geflechts von verschiedenen Einflussfaktoren abhängt und diese Einflussfaktoren wiederum indirekt oder direkt auf das Entstehen von Krankheit einwirken. Die Gesundheitsleistungen spielen in diesem Geflecht eine wichtige Rolle, aber auch anderes wie z.B. die genetische Ausstattung und das soziale Umfeld. 8

2.2 Besondere Eigenschaften von Gesundheitsleistungen

Es gibt viele Eigenschaften, die Gesundheitsleistungen zugeordnet werden, u.a. asymmetrische Informationsverteilung, eingeschränkte Konsumentensouveränität, unvollkommene In-formation. Es besteht jedoch keine einheitliche und überschneidungsfreie Konzeption von Eigenschaften von Gesundheitsgütern. Deshalb wird im folgenden auf die Eigenschaftskate-gorien abgeleitete Nachfrage bzw. Besonderheiten der Nutzenstiftung, Unsicherheit, asymmetrische Informationsverteilung sowie Externalitäten abgestellt. ⁹ Zur besseren Handhabbarmachung werden Gesundheitsgüter als homogen angenommen.

2.2.1 Abgeleitete Nachfrage und Besonderheiten der Nutzenstiftung

Gesundheitsleistungen werden nicht um ihrer selbst willen konsumiert, ¹⁰ sondern wegen ihrer vermuteten positiven Wirkung auf den Gesundheitszustand. Es handelt sich also hierbei um eine abgeleitete Nachfrage. Ohne den vermuteten positiven Nutzen wird offenbar keine mit

⁵ Im folgenden wird synonym auch der Begriff Gesundheitsgüter gebraucht.

⁶ Vgl. Evans (1984), S. 5.

⁷ Wenn Gesundheitsleistungen Krankheiten erst verursachen oder zumindest verstärken, beze ichnet man dieses Phänomen als Iatrogenese.

⁸ Vgl. Evans/Stoddart (1990), S. 1355-1360. Die Autoren stellen allerdings nicht auf den wahrgenommenen Ge -sundheitszustand, sondern auf das allgemeine Wohlbefinden, welches natürlich auch durch die Gesundheit beeinflusst wird, ab.

⁹ Vgl. Toepffer (1997), S. 28.

¹⁰ Im Gegenteil z.B. zu einem Apfel, dessen Essensgenuss schon allein den Nutzen erhöht.

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einem negativen Nutzen ¹¹ verbundene Gesundheitsleistung nachgefragt. Positiver Nutzen wird erst dann erzielt, wenn sich der Gesundheitszustand wahrnehmbar verbessert. Dies lässt sich einfach modellieren: U = U[X i , ..., X n , HC, HS(HC)]. ¹² Der Nutzen U wird beeinflusst durch verschiedene Güter X i, negativ durch Gesundheitsleistungen HC und positiv durch den Gesundheitszustand HS, der wiederum von HC abhängt. Wie der Zusammenhang zwischen HS und HC aussieht, ist allerdings schwierig zu beantworten. In dieser Arbeit wird nach Evans’ Auffassung vorgegangen; d.h. es wird von einem positiven Zusammenhang ausgegangen. ¹³ Klarmachen sollte man sich, dass kurzfristig erst ein negativer Einfluss auf den Gesundheitszustand bestehen kann, langfristig jedoch der Effekt der Gesundheitsleistungen als positiv angenommen wird. ¹⁴ Durch Berücksichtigung des zeitlichen Aspekts wird eine Diskontierung von Verbesserungen des Gesundheitszustands impliziert.

2.2.2 Unsicherheit

Unsicherheit bezeichnet „... das Unvermögen einer Person, sichere Aussagen über den Eintritt eines bestimmten Ereignisses zu treffen.“ ¹⁵ Aus dem Wissen (also dem Vermögen) einer Person ergibt sich die individuelle Unsicherheit. ^16,17 Neben diesem individuellen Konzept existiert ein allgemeines: Hierbei wird davon ausgegangen, dass ein minimales Niveau von Unsicherheit nicht mehr weiter unterschritten werden kann, da einfach keine weiteren relevanten Informationen gegeben sind. ^18,19 Werden diese beiden Konzepte zusammengefügt, so dass „... individuelle Unsicherheit sich aus allgemeiner Unsicherheit und der aus dem individuellen Informationsniveau resultierenden Unsicherheit zusammensetzt,“ ²⁰ befindet sich ein bestimmter Grad an individueller Unsicherheit bezüglich eines Ereignisses zwischen dem minimalen Niveau an Unsicherheit und dem maximalen Grad an Unsicherheit, je nach der Menge der dem Individuum zur Verfügung stehenden Informationen. 21

¹¹ Man denke sich als Beispiel eine bittere Medizin. Vom Gegenteil, also von einem Gesundheitsgut mit positivem Nutzen beim Konsum (z.B. eine Kur) wird im folgenden nicht ausgegangen.

¹² Vgl. Evans (1984), S. 5, Fußnote 1.

¹³ Vgl. Evans (1984), S. 5, Fußnote 1.

¹⁴ So z.B. kann eine schwere Operation den Gesundheitszustand erst stark belasten, später wird dann der positive Nutzen aus der Operation durch die Verbesserung der Gesundheit sichtbar.

¹⁵ Toepffer (1997), S. 30.

^{16 Hierbei wird Wissen als verstandene Information definiert. Die individuelle Unsicherheit hängt also nicht direkt von allen Informationen ab. 17 S. Toepffer (1997), S. 30, Fußnote 26. 18} Vgl. Toepffer (1997), S. 30.

¹⁹ Man beachte: Beim Unterschreiten des minimalen Unsicherheitsniveaus geht es um eine Annäherung an einen Zustand von Informationssicherheit bezüglich des Eintritts eines bestimmten Ereignisses.

²⁰ Toepffer (1997), S. 31.

²¹ Vgl. Toepffer (1997), S. 31.

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Unsicherheit aus der Sicht eines Patienten ²² kann u.a. bestehen bezüglich des Eintritts von Krankheit, der Art und Schwere der Krankheit inkl. ihrer Kosten, der Qualität der Diagnose, des Verla ufs und der Folgen der Behandlung und des Behandlungsergebnisses. ²³ Unsicherheit als besondere Eigenschaft der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu erwähnen ist insbesondere deswegen wichtig, weil eben nicht nur Unsicherheit über die Eigenschaften, sondern auch über den Nutzen dieser Leistungen besteht; selbst nach dem Konsum besteht noch Unsicherheit über die Qualität. Außerdem enthalten Gesundheitsleistungen oftmals einen hohen Informationsanteil, der die Nachfrage ebenso beeinflusst und sogar verkomp liziert. ^24,25 Diese These ist allerdings umstritten; so tritt z.B. Pauly mit dem Vorschlag auf, eine Einteilung von Gesundheitsleistungen nach der Art der Erfahrungen (Wie oft ist das Individuum mit dem Produzenten - also in der Regel mit dem Arzt - und mit den Leistungen konfrontiert? Welche relevanten Informationen kann das Individuum aus den Erfahrungen Bekannter ziehen?) vorzunehmen. 26,27,28

2.2.3 Asymmetrische Informationsverteilung

Asymmetrische Informationsverteilung liegt dann vor, wenn einem Individuum oder einer Vertragspartei mehr relevante Informationen vorliegen als dem anderen Individuum bzw. dem Vertragspartner. Jedoch lässt sich regelmäßig feststellen, dass beide Individuen verschiedene Informationen als relevant einstufen, so dass eine bestimmte Information für ein Individuum bezüglich des zugrundeliegenden Vertrags wesentlich ist, für die andere Partei aber nicht. Mit der gegebenen Definition von individueller Unsicherheit lässt sich klar zeigen, dass asymmetrische Informationsverteilung immer auch einen Zustand individueller Unsicherheit bedeutet: Eine Person besitzt weniger relevante Information als die andere und somit einen höheren Grad an Unsicherheit. 29

Unsicherheit spielt bei verschiedenen Marktteilnehmern eine Rolle: bei den Nachfragern, also den Patienten, den Anbietern, dies sind in der Regel Ärzte und Krankenhäuser, und den Versicherungen. Bei diesen drei Gruppen lassen sich zwei Arten von asymmetrischer Informations-

²² Unsicherheitaus Sicht des Arztes wird im Unterabschnitt 2.2.3 „Asymmetrische Informationsverteilung“ und aus Sicht der Versicherung im Kapitel 3 näher erläutert.

^{23 S. Toepffer (1997), S. 31, Abb. 16, S. 32. 24} Vgl. Toepffer (1997), S. 33f.

^{25 Ein Anbieter von Informationen tritt gleichzeitig als Anbieter von Gesundheitsleistungen auf. Bsp.: Der Arzt erteilt gleichzeitig Informationen und behandelt. 26 Vgl. Pauly (1978), S. 12; Pauly (1988b), S. 228. 27} Vgl. Toepffer (1997), S. 34ff.

²⁸ Es lassen sich einige weitere Implikationen durch verschiedene Arten von Unsicherheit z.B. auf die Marktstruktur feststellen, von denen hier aber abstrahiert wird.

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verteilung unterscheiden: 1. innerhalb einer Gruppe und 2. zwischen Mitgliedern unterschiedlicher Gruppen, wobei Informationsunterschiede innerhalb einer Gruppe während einer Be-handlung besonders bei den Anbietern bedeutsam sind. ³⁰ Z.B. kann ein langjähriger Hausarzt mehr und spezifischere Informationen über einen Patienten sammeln als ein Kollege, der gerade seine Praxis eröffnet und mit ihm im Wettbewerb steht, diesem entstehen Kosten, um auf dasselbe Informationsniveau zu gelangen. Dies ist vergleichbar mit einem „first- mover advantage“ des Hausarztes. 31

Zumeist wird aber in der wirtschaftswissenschaftlichen Theorie auf die Beziehungen Arzt-Patient und Patient-Versicherung abgestellt, ergo auf die ungleichmäßige Informationsverteilung zwischen verschiedenen Marktteilnehmern. Es wird unterstellt, dass der Patient sein individuelles Krankheitsrisiko besser schätzen kann als die Versicherung, hieraus ergeben sich Komplikationen auf dem Markt für Versicherungen. ^32,33 In der Beziehung zwischen Arzt und Patient kann sowohl der Arzt über relevante Informationen verfügen, die dem Patienten nicht zur Verfügung stehen; dies ist auf seine Erfahrungen und das Studium zurückzuführen, weswegen er über Krankheit und Behandlung mehr Informationen besitzt. ³⁴ Eine besondere Bedeutung kommt dem Vermögen des Arztes, die Konsequenzen der Behandlung, also der dem Patienten zugekommenen Gesundheitsleistungen, besser einzuschätzen, zu. Es lässt sich aber konstatieren, dass der Patient Informationsvorsprünge bezüglich seiner Nutzenfunktion hat; er kann den Nutzen aus einem gegebenen Behandlungsergebnis besser bewerten. Es existieren also zwei Probleme: Der Arzt, welcher das Ergebnis besser zu beurteilen in der Lage ist, verfügt nicht über vollständige Informationen über die Bewertung, die der Patient dem Ergebnis entgegenbringen würde. Der Patient, welcher den Nutzen gegebener Behandlungsergebnisse besser einzuschätzen vermag, besitzt jedoch nicht die Informationen über diese Ergebnisse wie der Arzt. Es sind also vor allen Dingen diese beiden asymmetrischen Informationsverteilungen zwischen Nachfragern und Anbietern von Gesundheitsleistungen, die (negativen) Einfluss auf ihre Beziehung nimmt. 35,36

²⁹ Vgl. Toepffer (1997), S. 37.

³⁰ Selbstverständlich ist asymmetrische Informationsverteilung innerhalb der Patientengruppe während einer Be -handlung ebenfalls relevant, beispielweise könnte ein Austausch über Behandlungsmethoden zwischen Patienten zu einer veränderten Nachfrage führen. Die Relevanz bei Versicherern betrifft neben den spezifischen In-formationen über die Versicherten z.B. auch die individuellen Kosten der Behandlung.

^{31 Vgl. Toepffer (1997), S. 37; Toepffer (1997), S. 37, Fußnote 59. 32} Dieses Thema wird aber näher beleuchtet im Unterabschnitt 2.3.3.1.

³³ Jedoch hat der Versicherte ebenfalls ein Informationsdefizit bezüglich der Solvenz der Versicherung. Dies ist indessen keine spezielle Eigenschaft von Gesundheitsgütern.

^{34 Allerdings gehört diese Informationsasymmetrie nicht zu den Spezifika von Gesundheitsgütern. 35} S. Toepffer (1997), S. 37f.

³⁶ In dieser Arbeit wird aber das Verhältnis Arzt -Patient nicht tiefer untersucht.

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