Der Einfluss von DRG auf das ärztliche Handeln - Eine kritische Analyse im Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomie

Gliederung

  Abkürzungsverzeichnis III NA  

Abbildungsverzeichnis…………………………………………………………………………………………..IV

Tabellenverzeichnis……………………………………………………………………………………………...IV

1.  Einleitung 1  

2.  Ärztliches Handeln aus ethischer und ökonomischer Perspektive  

  - Grundlagen 2  

  a) Ethik 2  

  b) Ökonomik 3  

2.1  Ehik und Ökonomie  

  zwei Gegenpole 4  

2.2  Wirtschafts- und Medizinethik: Eine Standortbestimmung 4  

2.2.1  Die drei Handlungsebenen der Wirtschaftsethik 5  

  a) Die Mikroebene 6  

  b) Die Mesoebene 6  

  c) Die Makroebene 6  

2.3  Die Beziehung zwischen Arzt und Patient im Lichte der Ökonomie und Ethik 7  

  - Erklärungsmodelle  

3.  Diagnosis Related Groups - Ein Überblick über das neue Fallpauschalensystem 8  

  a) Gesetzliche Grundlagen 8  

  b) Allgemeines 8  

  c) Ursprung der DRGs 8  

  d) Funktionsweise 8  

  e) Zeitplan der DRG-Einführung 10  

4.  Allgemeine Auswirkungen von DRG 10  

  a) Die Veränderung der Krankenhauslandschaft als Ergebnis des Wettbewerbs 10  

  b) Spezialisierung und Effizienzsteigerung 12  

  c) Behandlungsqualität 12  

  aa) Risikoselektion durch Ablehnung spezieller Fälle 14  

  bb) Die Senkung der  Verweildauer……………………………………………………………...15

  d) Kostendruck und Leistungsorientierung 16  

5.  Spezielle Auswirkungen von DRG - Die Rolle des Arztes als Entscheidungsträger im Krankenhaus 17  

5.1  Problemstellung 17  

5.2  Erläuterung 17  

  II NA  

5.2.1 Das Spannungsfeld………………………………………………………………………………………...17

a) Die Ethik………………………………………………………………………………………………18

5.2.2 Konkrete Konfliktsituationen zwischen Ethik und Ökonomie ………………………………….……...…22

(Fallgruppen des ärztlichen Handelns)

5.2.3 DRGs – die optimale Lösung?.....................................................................................................................26

5.3 Lösungsansätze………………………………………………………………………………………………27

a) Das Bottom- up-Modell………………………………………………………………………………..28

5.3.1 Das Verhältnis von Qualitätsmanagement und Ethikmodellen……………………………………...……30

5.3.2 Das Ethikmodell als Wettbewerbsfaktor…………………………………………………………………..31

6. Fazit…………………………………………………………………………………………………………...32

Literaturverzeichnis……………………………………………………………………………………………...33

III

Abkürzungsverzeichnis

CMI Cost-Mix Index

DRG Diagnosis Related Groups

etc.

FPÄndG

FPG

G-DRG German Refined DRG

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

KHG

MDC

MDK Medizinischer Dienst der Krankenkassen

SGB V Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherungen in der Fassung Gesetzes

s.o.

vgl.

IV

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Eine Positionsbestimmung der Ethik und ihren Forschungsrichtungen …………………………..3 Abbildung 2: Akteure im Gesundheitswesen……………………………………………………………………21 Abbildung 3: Die Entstehung von Gewinn und Verlust bei Fallpauschalvergütung……………………………24 Abbildung 4: Das klinisch-ethische Interaktionsmodell………………………………………………………...29

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Ein Ausschnitt der denkbaren Bereichsethiken………………………………………………………..5 Tabelle 2: Die Verfahrensmöglichkeiten mit einem Risikopatienten und deren Folgen………………………..23

V

1. Einleitung ,, Dies hat unabsehbare negative Auswirkungen für Patienten, Angehörige und Mitarbeiter. Die Folge wird ein massiver Qualitätsverlust in der medizinischen Versorgung sein…“ 1 ; „als Folge…wird die „blutige Entlassung“ zunehmen.“ 2 . Die Schilderung solch anschaulicher Szenarien und ähnliche Befürchtungen konnte man in letzter Zeit öfters vernehmen. Hintergrund ist die durch die GKV-Gesundheitsreform 2000 beschlossene Einführung fallpauschaler Abrechnung im Krankenhaus auf der Grundlage von diagnosebezogenen Patientenklassifikationen, genannt DRG (Diagnosis Related Groups).

Die Skeptiker dieses neuen Abrechnungssystems fürchten unter anderem untragbare Risiken für die Behandlungsqualität, bedingt durch kürzere Liegezeiten und einen größeren Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern. Wie gezeigt werden soll, scheinen sich manche der Befürchtungen zu bestätigen. Beachtenswert ist jedoch, dass ein Großteil der betriebs- und volkswirtschaftlichen Arbeiten zur gesundheitspolitischen Debatte nur einen Ausblick auf die monetären oder qualitätsverbundenen Auswirkungen wirft.

Dabei muss jede durch die Politik oder das Krankenhausma nagement vorgegebene ökonomisch motivierte Entscheidung seine Umsetzung auch auf der Mikroebene, sprich zwischen Pflegepersonal und Patient, finden. Die Vorstellungen der richtungsweisenden Institutionen (im Sinne von gestellten Rahmenbedingungen 3 ) sind jedoch nicht immer deckungsgleich mit den Arbeitsauffassungen der im Krankenhaus agierenden Personen. Sparmaßnahmen können Rahmenbedingungen schaffen, die ein Handeln gegen die innere Überzeugung z.B. des Arztes provozieren, um diesen gerecht zu werden. Das somit auftretende Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomie und die damit einhergehenden ethischen Konflikte stellen das am meisten ignorierte Problemfeld dar 4 . In der vorliegenden Arbeit soll nun versucht werden, herauszustellen, welche Auswirkungen die E inführung eines DRG-basierten Fallpauschalensystems auf die Mikroebene hat. Im Fokus steht hier die Beziehung zwischen Arzt und Patient im Krankenhaus.

Da diese vor allem durch das Umfeld bestimmt wird, wird vorerst eine Prognose der zu erwartenden ökonomischen Folgen der DRG-Umstellung für die hier interessanten Bereiche gestellt. Ausgehend von den Ergebnissen der Prognose wird gefragt, welche Auswirkungen diese konkret für das Verhältnis zwischen Arzt und Patient, insbesondere

1 vgl. o.V., Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft katholischer Krankenhäuser Rheinland Pfalz zum Fallpauschalengesetz (2002).

2 vgl. Haak, (2002).

3 vgl. zur handlungstheoretischen und adressatenbezogenen Perspektive Dietzelfelbinger (2002), S. 84f. 4 vgl. Kühn (2003), S. 80.

1

für das Handeln des Arztes, haben werden. Mit Hilfe der Principal-Agent-Problematik werden dann ethische Konfliktsituationen des Krankenhausalltags herausgearbeitet und zur Unterstützung des Arztes in solchen Konfliktsituationen zuletzt ein ethisches Modell vorgestellt.

2. Ärztliche s Handeln aus ethischer und ökonomischer Perspektive – Grundlagen

Wie oben erläutert, geht es um das potentielle Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomie. Um dieses später genauer herausarbeiten zu können ist vorerst eine kurze Festlegung der Begriffe nötig.

a) Ethik Ethik (griechisch ethos: gewohnter Ort des Lebens, Sitte, Charakter) -als Teilgebiet der praktischen Philosophie- ist die Theorie der Moral und bezeichnet somit die Lehre vom richtigen bzw. guten Handeln 5 . Auch wenn Moral und Ethik in der Umgangssprache häufig synonym benutzt werden, sollte man zwischen ihnen unterscheiden. Moral ist der Gegenstand der Ethik selbst. Sie bezeichnet die in einer Gesellschaft bestehenden Normen, nach denen diese ihr Handeln als gut oder böse, richtig oder falsch bewerten 6 . Die Ethik als Reflexion der Moral geht hierüber hinaus und untersucht, ob das, was üblich ist, auch wirklich gut ist 7 . Ihr Ziel ist es, durch kritische Hinterfragung und die Auseinandersetzung mit Normkonflikten zu konsistenten, allgemeinverbind lichen Wertmaßstäben zu gelangen 8 . Da sie jedoch als Teil der praktischen Philosophie in ständiger Entwicklung ist, liefert sie kein gesichertes Verfügungswissen wie z.B. gesellschaftliche Normen, sondern allgemeines Orientierungswissen 9 . Ethik bezieht sic h auf das Handeln des Menschen. Der Mensch handelt jedoch auf verschiedenen Beziehungsfeldern. Daher kann die Ethik, je nachdem in welchem Zusammenhang und auf welche Weise das Handeln des Menschen untersucht wird, in so genannte Bindestrich-Ethiken eingeteilt werden 10 .

Einmal kann man verschiedene Geltungsbereiche unterscheiden. Die Bereichsethiken richten sich danach, für welchen behandelten Raum die Ethik Geltung beansprucht. Dies kann z.B. die Umwelt-, Natur- oder Rechtsethik sein.

Weiter lässt sich die Ethik in drei klassifizierende Forschungsrichtungen einteilen; in die deskriptive, die normative und die Metaethik. Die deskriptive Ethik ist, wie aus ihrem Wortlaut erkenntlich, allein beschreibend. Sie untersucht und vergleicht die

5 vgl. Waibl (2001), S. 12.

6 vgl. Noll ( 2002), S. 11; Horn (1996), S. 17.

7 vgl. Enderle (1993), S. 249.

8 vgl. Waibl (2001), S. 13.

9 vgl. Noll (2002), S. 13.

10 vgl. dazu Dietzelfelbinger (2002), S. 77ff.; Noll (2002), S.3f..

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unterschiedlichen moralischen Normen, jedoch ohne für bestimmte Werte zu plädieren. Position bezieht dagegen die normative Ethik, die Richtlinien erarbeitet, an denen sich das moralische Handeln orientieren soll. Die Metaethik bezeichnet die theoretische Auseinandersetzung mit der Ethik selbst und untersucht z.B. ethische Sollaussagen auf ihre logische Struktur oder definiert Schlüsselbegriffe 11 . In dieser Arbeit soll, wie oben erwähnt, versucht werden, Auswege aus dem Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomie aufzuzeigen. Daher muss über die rein deskriptive Ethik hinausgegangen werden; die normative Ethik ist das Werkzeug dieser Arbeit.

Abbildung 1: Eine Positionsbestimmung der Ethik und ihren Forschungsrichtungen ( Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Waibl: Praktische Wirtschaftsethik (2001), S.35)

b) Ökonomik Die Ökonomik ( griechisch oikos: Haus und nomos: Gesetz) wird hier als Bereichsdisziplin verstanden 12 und bezeichnet die Lehre vom Wirtschaften, d.h. vom vernünftigen Umgang mit knappen Ressourcen im Hinblick auf die Verwirklichung vorgegebener Ziele 13 .

2.1 Ehik und Ökonomie – zwei Gegenpole?

Die Ethik als Teilbereich der Philosophie befasst sich mit dem „guten“ Handeln, die Ökonomik hat sich das rationale Wirtschaften zum Ziel gesetzt. Dies scheint auf den ersten Blick nicht vereinbar. Tatsächlich wurden ethische und ökonomische Themen

11 vgl. zu der Unterteilung Suthaus (1999), S. 11ff.; Enderle (1993a), S. 56f.; Waibl (2001), S. 35f. 12 vgl. zu den Verständnisweisen Korff (1999), S. 834.

13 vgl. Horn ( 1996), S. 24.

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jedoch schon von Aristoteles ( 384-322 v.Chr.) zusammen behandelt. Erst zu Beginn des 20. Jahrhunderts erfolgte eine getrennte Auseinandersetzung von E thik und Ökonomie 14 . Dies geschah vornehmlich durch den Einfluss Max Webers (1864-1920) und das von ihm verfasste Werturteilsfreiheitspostulat 15 . Weiter wurde diese Auffassung durch die sogenannte „Zwei-Welten-Theorie“ 16 verdeutlicht, wonach Ethik und Ökonomie zwei völlig verschiedene Sphären darstellen 17 . Diese gedankliche Trennung widerspricht jedoch der praktischen Einheit des Handelns 18 . Schon die Formulierung, dass Ethik die Lehre von dem ist, was gut ist und die Ökonomie zeigt, wie man es erreicht 19 , macht eine Überschneidung deutlich. Jedes wirtschaftende Tun impliziert ein vorgefasstes Verständnis, wie man dieses ausführen sollte. Als Beispiel sei genannt, dass man z.B. ein Transportunternehmen eröffnen möchte. Die Frage, ob man nun einige Arbeiter anstellen oder sich Sklaven anschaffen solle, erübrigt sich hier schon; letztere Variante ist nach unserem allgemeinen Verständnis vom „guten Handeln“ ausgeschlossen, auch wenn sie ökonomisch die sinnvollste sein sollte. Ein weiterer Grund für eine zusammenfassende Auseinandersetzung in den moderneren Ansätzen mit Ethik und Ökonomie liegt in der sich rasant verändernden Welt und den sich daraus ergebenden Unsicherheiten. Sich ständig erneuernde Technik und eine Zunahme von Innovationen lässt den Menschen nach einer Orientierungshilfe suchen. Er wünscht sich vertraute Muster, um zwischen „gut und böse“ unterscheiden, um auf die Veränderungen in allen Bereichen des Lebens, inklusive des Wirtschaftlebens, reagieren zu können 20 . Daraus ergeben sich dann die Arbeiten zur Wirtschaftsethik.

2.2 Wirtschafts- und Medizinethik: Eine Standortbestimmung

Wirtschaftsethik ist ein Teilbereich der Ethik und befasst sich mit der Anwendung der Ethik auf die Wirtschaftspraxis. Es wird untersucht, welche allgemeingültigen Normen und Handlungsmaximen in der modernen Wirtschaft angewendet werden können 21 . Diese Arbeit soll sich mit dem Spannungsfeld zwischen Ethik und Ökonomie befassen, welches möglicherweise im Krankenhaus, insbesondere im Verhältnis zwischen Arzt und Patient entsteht. Es ist also noch eine weitere Bereichsethik zu diskutieren – die Medizinethik. Diese beschäftigt sich nach dem Verständnis der Bereichsethiken mit dem richtigen Handeln im Umgang mit der Medizin. Es ist jedoch so, dass die

14 vgl. Noll (2002), S. 33.

15 vgl. Homann / Hesse (1988), S. 22.

16 vgl. dazu Ulrich ( 1997), S. 102.

17 vgl. zu dieser und Max Weber: Hengsbach (1991), S. 41ff.; zur oft zitierten Anekdote von Karl Kraus vgl. Kaiser (1992), S. 17.

18 vgl. Noll (2002), S. 34.

19 vgl. Horn (1996), S. 28.

20 vgl. Dietzelfelbinger ( 2002), S. 25f.; vergleiche auch schon Koslowski (1988), S. 6ff. 21 vgl. Enderle ( 1993), S. 261; Horn (1996), S.37.

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