Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis   1

1.  Vorwort  5

2.  Begriffsklärungen  6

2.1.  „Droge“  6

2.1.1.  Die Drogen Heroin und Methadon  7

2.1.1.1.  Heroin  8

2.1.1.2.  Methadon  9

2.2.  „Drogengebrauch“ und „Drogenmißbrauch“  10

2.3.  „Sucht“ und „Abhängigkeit“  10

3.  Wissenschaftliche Theorien der Entstehung von Sucht und Drogen-  

abh  ängigkeit  13

3.1.  Psychoanalytischer Ansatz  14

3.2.  Medizinisch-psychiatrischer Ansatz  16

3.3.  Lerntheoretischer Ansatz  17

3.4.  Das „Karriere-Modell“  18

3.5.  Fazit  21

4.  Drogenpolitische Hintergründe  22

4.1.  Maßnahmen und Zielsetzungen bundesdeutscher Drogenpolitik  22

4.2.  Wichtige betäubungsmittelrechtliche Vorschriften  25

4.3.  Prävention  29

5.  Die Situation der Heroinkonsumenten in Deutschland  32

5.1.  Verbreitung des Heroinkonsums  32

5.2.  Erscheinungsformen und Begleitfolgen des Gebrauchs von Heroin unter den  

Bedingungen  der Prohibition  33

5.2.1.  Einfluß des Drogenverbots auf die Möglichkeit eines kontrollierten  

Heroinkonsums   33

5.2.  Auswirkungen der Prohibition auf die Konsumformen von Heroin-  

gebrauchern   36

5.2.3.  Einfluß der Repression auf selbstinitiierte Ausstiegsprozesse aus der  

Drogenabh  ängigkeit  37

5.2.4.  Gesundheitliche und soziale Folgen  39

5.2.4.1.  HIV und Hepatitis  39

5.2.4.2.  Soziale Ausgrenzung und Marginalisierung  41

5.2.4.3.  Drogentodesfälle  42

5.3.  Kritische Betrachtung repressiver Drogenpolitik  42

6. Einordnung der kontrollierten Heroinvergabe in das bestehende Drogenhilfesystem 45

6.1. Zur historischen Entwicklung des Hilfesystems für Abhängige illegaler

Drogen 45

6.1.2. Die Therapeutische Kette 46

6.2. Grundlagen und Zielsetzungen akzeptanzorientierter Drogenhilfe 49

6.3. Praktische Ausrichtung akzeptierender Drogenhilfe 51

6.4. Akzeptanzorientierte Drogenhilfe im Spannungsverhältnis zwischen

normativen Ansprüchen und faktischen Bedingungen 53

6.4.1. Medizinalisierung der Drogenhilfe 53

6.4.2. Die Vitalität kultureller Mythen 56

6.4.3. Akzeptanzorientierte Drogenhilfe im Paradoxon von Prohibition und

Akzeptanz 58 6.5. Fazit 60

7. Wege zu einer „Normalisierung“ 61

8. Möglichkeiten und Grenzen einer Liberalisierung der Drogenpolitik 67

8.1. Totallegalisierung 67 8.2. Partiallegalisierung 69

8.2.1. Staatlich kontrollierte Partiallegalisierung 69

8.2.2. Medizinisch indizierte Heroinabgabe (Medizinalisierungsmodell) 70

9. Projekt zur Verschreibung von Betäubungsmitteln (PROVE) in der Schweiz 70

9.1. Zur Entstehung von PROVE 70

9.2. Rechtsgrundlage des PROVE: 72

9.3. Zielgruppe und Aufnahmekriterien von PROVE 73 9.4. Zielsetzung von PROVE 74 9.5. Forschungsfragen 75 9.6. Forschungsplan 75

9.7. Psychosoziale Begleitbetreuung 79

9.8. Ergebnisse der Pilotphase

9.8.1. Substanzbezogene Ergebnisse

9.8.2. Patientenbezogene Ergebnisse 80

9.8.3. Projektbezogene Ergebnisse 81

9.8.4. Vergleich mit Befunden aus stationären Abstinenzbehandlungen und

Substitutionsbehandlungen mit Methadon 82 9.9. Schlußfolgerungen 82

9.10. Die heroingestützte Behandlung HeGeBe 84

9.11. Kritische Betrachtung des Schweizer Projektes zur Verschreibung von

Betäubungsmitteln (PROVE) 84

9.12. Trends in der internationalen Forschung 86

10. Das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger - eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Therapiestudie 87

10.1. Entstehung und Entwicklung des bundesdeutschen Modellprojekts 87

10.2. Rahmenbedingungen und Durchführungsmodalitäten des Forschungs-

projektes

10.2.1. Begründung zur Durchführung der Studie

10.2.2. Zielgruppen

10.2.3. Ein- und Ausschlußkriterien 91

10.2.3.1. Studieneinschluß 91

10.2.3.2. Ausschlußkriterien 92

10.2.4. Rechtliche Rahmenbedingungen des Projekts

10.2.5. Zielsetzung der Studie und Hypothesen

10.2.6. Forschungsfragen und Teilhypothesen 95

10.2.7. Zusätzliche Spezialstudien 97

10.2.8. Zeitlicher Rahmen und Durchführung des Projekts 99

10.2.9. Finanzierung und Kosten der Studie 103

10.3. Die psychosoziale Begleitung

10.3.1. Case Management mit integrierter Motivierender Gesprächsführung

10.3.2. Psychoedukation und Drogenberatung 109

10.4. Das bundesdeutsche Modellprojekt in der Stadt Bonn 111

10.4.1. Städtewahl 111

10.4.2.Organisation des Bonner Vergabeprojektes 111

10.4.2.1. Trägerschaft 111

10.4.2.2. Räumlichkeiten 111

10.4.2.3. Teilnahme am Bonner Heroinprojekt 112

10.4.2.4. Personal 113

10.4.2.5. Erste Eindrücke der Heroinbehandlung 113

11. Kritische Betrachtung des bundesdeutschen Modellprojekts zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger 114

11.1. Konzeptionelle Kritik im Vergleich zum Schweizer Modell 114

11.2. Kritische Betrachtung der psychosozialen Begleitung 117

11.2.1. Case Management mit integrierter Motivierender Gesprächsführung

versus Psychoedukation und Drogenberatung 117

11.2.2. Kritische Betrachtung der Rahmenbedingungen psychosozialer Be-

gleitung im bundesdeutschen Modellprojekt 118

11.3. Heroinverschreibung in Deutschland - ein Weg zur Normalisierung? 119

12. Ausblick 126 Literaturverzeichnis 128

1. Vorwort

Die prohibitiven und repressiven Maßnahmen der Drogenpolitik und die allein auf Abstinenz ausgerichtete Drogenhilfepraxis haben sich in der Vergangenheit als weitgehend ineffizient erwiesen und für die Konsumenten illegaler Drogen eine Reihe von Nebenfolgen bedingt. Vor dem Hintergrund zunehmender sozialer und gesundheitlicher Verelendung der Drogengebraucher, steigender HIV- und Hepatitisinfektionen sowie vermehrter Drogentodesfälle wurden neue Praxismodelle in der Drogenhilfe entwickelt. Seit Ende der 1980er Jahre befindet sich die Drogenhilfe in einer Umbruchsphase hin zu einem bedürfnis- und adressatenorientierten Hilfesystem. Angebote akzeptanzorientierter Drogenhilfe kamen hinzu, welche nicht mehr das primäre Ziel der Drogenabstinenz, sondern die Schadensminimierung und die Eigenverantwortung der Konsumenten illegaler Drogen betont. 1990 wurde in Deutschland eine gesetzliche Grundlage für die Substitution, d.h. die Vergabe von Ersatzstoffen wie Methadon an sogenannte „Schwerstabhängige“ ¹ geschaffen. Seit Ende der 1980er Jahre wurde in der Bundesrepublik um ein Modellprojekt zur kontrollierten Heroinvergabe diskutiert, welches im September 1999 ausgeschrieben wurde und seit Ende 2001 realisiert wird.

Will man die Möglichkeiten und Grenzen einer kontrollierten Verschreibung von Heroin an Opiatabhängige untersuchen, so ist zu bedenken, daß ein solches Projekt nicht in einem gesellschaftlich und politisch unbeeinflußten Vakuum praktiziert wird. Daher ist es unumgänglich, zunächst einen Blick auf die derzeitige Forschungslandschaft zur Ursachendiskussion von „Sucht“ und „Drogenabhängigkeit“ zu werfen, sowie im Hinter-grund der Prämissen gegenwärtiger Drogenpolitik die Situation der Konsumenten illegaler Drogen sowie die Möglichkeiten und Grenzen der bisherigen Drogenhilfepraxis in Deutschland zu betrachten. Da das deutsche Modellprojekt auf die Erfahrungen in der Schweiz aufbaut, ist es notwendig, auf das Schweizer Projekt zur Verschreibung von Betäubungsmitteln einzugehen und im Anschluß an die Darstellung des deutschen Projektes einen Vergleich zu ziehen.

Formale Aspekte

Um einen besseren Lesefluß zu ermöglichen, habe ich darauf verzichtet, jeweils die männliche und weibliche Form zu verwenden und statt dessen einheitlich auf die her-

¹ Unklare Begriffe werden an gegebener Stelle in den einzelnen Kapiteln definiert.

kömmliche männliche Schreibweise zurückgegriffen. Sofern nicht anders gekennzeichnet, sind hiermit beide Geschlechter gemeint.

Bis auf wenige wörtliche Zitate und einige Ausführungen in der Darstellung der Heroinvergabeprojekte werde ich für den Begriff „Patient“ den mir sympathischeren und in humanistischer Bedeutung stehenden Begriff „Klient“ verwenden bzw. neutral von „Teilnehmern“ sprechen. Auf diese Weise soll die eigene Aktivität und Selbstbestimmung des einzelnen Menschen unterstrichen werden.

Aus ästhetischen Gründen habe ich die Arbeit mittels der alten Rechtschreibregelung verfaßt, wobei die benutzten Zitate „buchstäblich“ und größtenteils mittels der neuen Orthographie wiedergegeben werden.

2. Begriffsklärungen

Der Diskurs über Drogen ist geprägt von verschiedenen Interessen und Wahrnehmungen. NEUMEYER/ SCHAICH-WALCH schreiben dazu: „Die eigene Erfahrung lehrt uns, daß eines der schwersten Hindernisse in der Drogenpolitik die Sprachverwirrung ist.“ ² Da die unterschiedliche Deutung von Begriffen zu Kommunikationsproblemen führen kann, ist es notwendig, Begriffe wie „Droge“, „Drogengebrauch“, „Drogenmißbrauch“, „Sucht“ und „Drogenabhängigkeit“ im Vorfeld genauer zu erklären.

2.1. „Droge“

In der Alltagssprache werden mit dem Begriff „Droge“ vorwiegend illegale, d.h. gesetzlich verbotene Substanzen bezeichnet. Legale, d.h. gesetzlich erlaubte Substanzen fallen zumeist unter die Kategorie „Genußmittel“. Diese Einteilung ist nicht nur unpräzise, sondern auch Ausdruck gesellschaftlicher Doppelmoral im Umgang mit bestimmten Substanzen: Definiert man nur illegale Substanzen als „Drogen“ und legale als „Genußmittel“, entsteht der Eindruck, als sei Verschiedenes gemeint und als seien legale Substanzen wie z.B. Alkohol oder Tabak weniger schädlich als illegale Substanzen. Da der Konsum von Alkohol oder Tabak sowohl das Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung als auch erhebliche gesundheitliche Folgen mit sich ziehen kann und der Status einer Substanz als legal oder illegal somit in keinem Zusammenhang mit deren (po-

² Neumeyer/ Schaich- Walch 1992, S. 13

tentieller) Schädlichkeit steht, ist es ungeeignet, nur illegale Substanzen als „Drogen“ zu bezeichnen.

Die Fachliteratur bietet eine Vielzahl von Definitionen des Begriffs „Droge“, wobei sich meist Anlehnungen an die Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) finden, welche „Drogen“ nach der Art und Weise ihrer Wirkung unterteilt und nur psychoaktiv wirkende Substanzen ³ als „Drogen“ definiert:

„Drogen in diesem Sinne sind alle Stoffe, Mittel, Substanzen, die aufgrund ihrer chemischen Natur Strukturen oder Funktionen im lebenden Organismus verändern, wobei sich diese Veränderungen insbesondere in den Sinnesempfindungen, in der Stimmungslage, im Bewußtsein oder in anderen psychischen Bereichen oder im Verhalten bemerkbar machen.“ ⁴ Im Folgenden werde ich den Begriff „Droge“ sowohl für legale als auch für illegale Substanzen verwenden, die unter die Definition der WHO fallen. Ansonsten werde ich die Substanzen benennen, oder aufgrund unterschiedlicher gesetzlicher Handhabung von legalen bzw. illegalen „Drogen“ sprechen.

2.1.1. Die Drogen Heroin und Methadon

In der heutigen Junkieszene hat die Mehrzahl der Drogengebraucher polyvalente Drogenkonsummuster ⁵ , wobei Heroin die meist gebrauchte Droge ist. Daher wird das Heroin im Folgenden exemplarisch für die in der Junkieszene benutzten Drogen dargestellt. Des weiteren wird auf Methadon eingegangen, da die Kontrollgruppen im bundesdeutschen Heroinprojekt Methadon bekommen.

Heroin und Methadon gehören zu der Gruppe der Opiate. Opiate sind Wirkstoffe, die aus dem Milchsaft der unreifen Kapseln des Schlafmohns extrahiert werden. Das Opium hat eine lange Geschichte. Schon vor 6.000 Jahren wurde der Mohn bei den Sumerern erwähnt, die ihn „Pflanze der Freuden“ nannten. Das sich nach und nach auf dem Globus verteilende Opium wurde in vielen Kulturen als Rausch- und Heilmittel benutzt. In Deutschland fand das Opium zu Beginn des Mittelalters als Schmerz- und Beruhigungsmittel Verbreitung. Auch heute noch wird das Opium als Rausch- und Heilmittel benutzt. 6

³ Psychoaktive Substanzen sind Stoffe, die auf das Zentralnervensystem wirken. Vgl. Scheerer/ Vogt

1989, S. 5

⁴ WHO 1981 zitiert nach Scheerer/ Vogt 1989, S. 5f.

⁵ Mit „polyvalentem“ Konsum ist der Gebrauch mehrerer Drogen gemeint. Vgl Loviscach 1996, S. 21

⁶ Vgl. Schmidtbauer/ vom Scheid 1999, S. 280ff

2.1.1.1. Heroin

Im Jahre 1897 gelang dem Bayer-Chemiker HOFFMANN die Re-Synthese des erstmals von dem Briten C. R. WRIGHT im Jahre 1874 synthetisierten Dyacetylmorphins ⁷ . Heroin kam daraufhin als Atmungssedativum und Hustenmittel auf den Arzneimittelmarkt. Erst in den 20er Jahren letzten Jahrhunderts wurde das Abhängigkeitspotential des Heroins festgestellt, woraufhin es strikten Herstellungs- und Handelsrestriktionen unterworfen wurde.

Heroin ist aufgrund seiner Illegalität bislang nur wenig erforscht, wobei Erkenntnisdefizite vor allem im Bereich der Wirkungsmechanismen bestehen. ⁸ Heroin hat eine analgetische ⁹ und angstreduzierende Wirkung. ¹⁰ Bei entsprechender Gestimmtheit führen die sedierenden Eigenschaften ¹¹ von Opiaten zu euphorischen Zuständen.

Zu einer zur Atemdepression ¹² führenden Intoxikation mit Heroin kann es durch hoch konzentrierten, reinen „Stoff“ oder nach einer längeren Abstinenzphase kommen ¹³ . Reines Heroin bringt „ [...] - anders als Alkohol oder Nikotin - auch bei abhängigem Gebrauch von sich aus keine irreversiblen Organschädigungen mit sich“. ¹⁴ Im Rahmen der Schweizer Heroinstudie wurden Erhebungen zu den Wirkungen des Heroins bei verschiedenen Applikationsformen ¹⁵ gemacht. Bei allen Applikationsformen beschrieben die Konsumenten ein als „Kick“ oder „Flash“ bezeichnetes Hochgefühl, die Wirkung wurde als beruhigend, euphorisierend und angstlindernd empfunden. Der Wirkungseintritt und das Hochgefühl wurden dabei sehr unterschiedlich erlebt und bewertet. 16

⁷ „Dyacetylmorphins“ ist die chemische Bezeichnung von Heroin

⁸ Vgl. Uchtenhagen 1997, S. 27

⁹ Schmerzlindernd

¹⁰ Vgl. ZIS 2001a, S. 17

¹¹ Dämpfende und beruhigende Eigenschaften

¹² Abflachung der Atemzüge bis zum Atemstillstand. Vgl. Hölzmann 2000, S. 16

¹³ Da sich nach einer Abstinenzphase die körperliche Toleranz ändert, kann es zu Fehleinschätzungen

bezüglich der Dosis kommen. Vgl. Dilling et al. (Hrsg.) 1991, S. 86

¹⁴ Scheerer/ Vogt 1989, S. 292

¹⁵ Untersucht wurden die Wirkungen von intravenös injiziertem Heroins, von Heroinzigaretten, -

tabletten, -kapseln, -zäpfchen und der Inhalation von Heroin

¹⁶ Vgl. Uchtenhagen et al 1997, S. 28-32

Die Möglichkeit einer Abhängigkeitsentwicklung wird beim Heroin sehr hoch eingeschätzt. Mit dem regelmäßigen Gebrauch besteht das Risiko einer körperlichen Toleranzentwicklung mit dem Auftreten verschiedener Symptome beim Entzug. ¹⁷ Je größer die Toleranz gegenüber Heroin ist, desto stärker sind die bis zu 48 Stunden nach der letzten Applikation auftretenden Entzugssymptome. Beim Entzug können grippeähnliche Symptome in verschiedenen Ausmaßen auftreten, wie z.B. Schnupfen, Muskelschmerzen, Schweißausbrüche, Fieber, Erbrechen, Kurzatmigkeit, Schmerzen der Gliedmaßen, Schlafstörungen, Unruhe, Reizbarkeit und allgemeines Unwohlsein. Die körperliche Entzugssymptomatik dauert je nach Toleranz etwa eine Woche. 18

2.1.1.2. Methadon

Methadon wurde in Deutschland während des zweiten Weltkrieges als Schmerzmittel entwickelt und ist ein synthetisches Opiat. 1992 wurde es rechtlich als medikamentöse Alternative zu drogenfreien Therapien zugelassen. 19

Methadon gibt es in zwei Varianten: Das als „Edelmethadon“ bezeichnete L- Polamidon (Levomethadon) und das nur etwa halb so starke Methadon. Polamidon ist zwar besser verträglich, wird aber seltener verordnet, da es fast doppelt so teuer ist wie Methadon. Da Methadon getrunken wird, „kickt“ es nicht wie intravenös appliziertes Heroin und wirkt im Vergleich kaum euphorisierend. Aufgrund der Kreuztoleranz ²⁰ gegenüber Heroin kann es bei entsprechender individueller medikamentöser Einstellung das Entzugssyndrom beim Absetzen von Heroin verhindern. Die Wirkung des Methadons hält bis zu 24 Stunden an.

Unter den häufigsten Nebenwirkungen finden sich Müdigkeit, Schwindel, Schweißausbrüche, Potenzstörungen, Verstopfung und Konzentrationsschwäche, die in unterschiedlicher Ausprägung auftreten und vorübergehend sein können. Wie bei Heroin kann es bei zu hoher Dosierung zu einer zur Atemdepression führenden Intoxikation kommen.

¹⁷ Eine Toleranzentwicklung liegt dann vor, wenn der gleiche Stoff in der gleichen Dosis einen zuneh-

mend geringeren Effekt zeigt und der Konsument die Dosis erhöhen oder die Konsumform ändern muß,

um den gleichen Effekt zu erhalten.

¹⁸ Vgl. ZIS 2001a, S. 74

¹⁹ Vgl. Gerlach/ Schneider 1994, S. 42

²⁰ „Eine Kreuztoleranz liegt dann vor, wenn die Toleranz nicht nur gegenüber einem bestimmten Betäu-

bungsmittel, sondern gegenüber einer Gruppe von Stoffen mit eng verwandten pharmakologischen Wir-

kungen entwickelt wird.“ Vgl. Weber 1999, S. 15

Der Körper gewöhnt sich sehr schnell an Methadon. Beim Absetzen treten - verglichen mit Heroin - ähnliche, aber stärkere Entzugserscheinungen auf. 21

2.2. „Drogengebrauch“ und „Drogenmißbrauch“

„Der Umschlagpunkt zwischen dem kontrollierten Gebrauch und dem unkontrollierten (oder unkontrollierbaren) Mißbrauch ist für den Konsumenten meist nicht klar zu erkennen. Der Mißbrauch kann zur körperlichen und seelischen Abhängigkeit, zur Suchtkrankheit, führen.“ 22

HURRELMANN/ BRÜNDEL sprechen von „Drogengebrauch“ im Sinne von kontrolliertem Drogenkonsum und bezeichnen den unkontrollierten oder unkontrollierbaren Gebrauch einer Droge als „Drogenmißbrauch“. Der Begriff „Drogengebrauch“ wird meist synonym mit dem Begriff „Drogenkonsum“ benutzt, womit allgemein die Verwendung von Drogen gemeint ist.

Als ungenau bezeichnen SCHEERER/ VOGT den Begriff „Drogenmißbrauch“, da die Definition je nach Sichtweise variiert: Im juristischen Sinne bezeichnet dieser den Gebrauch von gesetzlich verbotenen Betäubungsmitteln und vom Blickwinkel der Gesellschaft aus den nicht gebilligten, unerlaubten Drogengebrauch. Mit „Drogenmißbrauch“ kann auch der schädliche Drogengebrauch gemeint sein, wenn er zu körperlichen Beeinträchtigungen führt. SCHEERER/ VOGT schlagen vor, anstelle von „Drogenmißbrauch“ von „Drogenkonsum“ und „Drogengebrauch“ zu sprechen und dabei die Kriterien und Eigenschaften zu benennen, aufgrund derer er mißbilligt wird. ²³ Im Folgenden werde ich die Begriffe „Drogengebrauch“ und „Drogenkonsum“ synonym benutzen und wo nötig, die Gründe nennen, aufgrund derer er mißbilligt wird.

2.3. „Sucht“ und „Abhängigkeit“

Seit dem 16. Jahrhundert wird der Begriff „Sucht“ für körperliche Krankheiten wie z.B. Schwindsucht sowie für übersteigerte Verhaltensweisen wie z.B. Rachsucht benutzt. Bis Ende der 18. Jahrhunderts - und zum Teil auch später - wurde der ‚übersteigerte’ Gebrauch von Drogen eher sittlich als medizinisch bewertet: Zwar war man sich der Exis- ²¹ Vgl.J.E.S. Osnabrück 2001, S. 14ff.

²² Hurrelmann/ Bründel 1997, Vorwort VII

²³ Vgl. Scheerer/ Vogt 1989, S. 10

tenz von Menschen, die wir heute als „süchtig“ bezeichnen, bewußt, man sprach jedoch von „[…] einer übertriebenen Liebe zum übermäßigen Trinken bis zum Rausch […]“ ²⁴ . In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts wurden im Zuge des steigenden Konsums von Alkohol bei einigen Menschen Merkmale wie Entzugserscheinungen oder Persönlichkeitsveränderungen beobachtet, so daß sich der Begriff „Sucht“ im Sinne von übersteigerten Verhaltensweisen im Umgang mit Alkohol festsetzte: Man sprach fortan von „Trunksucht“. „Trunksüchtige“ wurden als psychisch minderwertig und sozial unfähig betrachtet.

Die Ausweitung des Begriffes „Sucht“ auf bestimmte Auffälligkeiten im Zusammenhang mit anderen Drogen stellte einen langen Prozeß dar, für den sowohl die allmähliche Etablierung der Psychiatrie als eigenständige Fachrichtung der Medizin als auch die Erscheinung, daß sich Menschen ohne ärztliche Veranlassung Morphin injizierten, gehörte. Man orientierte sich dabei an dem Krankheitsbild der „Trunksucht“, welches zum Modell für „Sucht“ schlechthin wurde. Im Jahre 1873 wurde erstmals von „Morphinsucht“ gesprochen. Einige Jahre später wurden die „Kokainsucht“ und schließlich die „Heroinsucht“ entdeckt. 25

1952 nahm ein Expertengremium der WHO eine erste international verbindliche Kodifizierung der Definition von „Sucht“ vor. Sie lautet:

„Sucht (drug addiction) ist ein Zustand periodischer oder chronischer Intoxikation, der durch die wiederholte Einnahme einer (natürlichen oder synthetischen) Droge hervorgerufen wird. Ihre Charakteristika sind (1) ein überwältigendes Verlangen oder Bedürfnis (zwanghafter Art), die Drogeneinnahme fortzusetzen und sich diese mit allen Mitteln zu verschaffen; (2) eine Tendenz zur Dosissteigerung; (3) eine psychische (psychologische) und allgemein eine physische Abhängigkeit von den Drogenwirkungen; (4) zerstörerische Wirkungen auf das Individuum und die Gesellschaft.“ 26

Da immer mehr Stoffe unter die Anforderungen eines internationalen „Suchtstoffabkommens“ subsumiert wurden und der Begriff „Sucht“ nach Auffassung der WHO nicht mehr den heterogenen Wirkungsweisen der Drogen entsprach, ersetzte diese den Begriff „Sucht“ durch „Drogenabhängigkeit“, welche definiert wurde als

²⁴ Scheerer/ Vogt 1989, S. 12

²⁵ Scheerer/ Vogt 1989, S. 13

²⁶ WHO 1952 zitiert nach Scheerer/ Vogt 1989, S. 14

„[…] ein Zustand, der sich aus der wiederholten Einnahme einer Droge ergibt, wobei die Einnahme periodisch oder kontinuierlich erfolgen kann. Ihre Charakteristika variieren in Abhängigkeit von der benutzten Droge [...]“ 27

Seit der Entscheidung des Bundessozialgerichtes von 1968 wird Alkoholismus als Krankheit definiert, was auf alle anderen Formen der „Drogenabhängigkeit“ ausgeweitet wurde. Vordergründig ging es bei dieser Entscheidung um versicherungsrechtliche Aspekte, da die Kosten professioneller Hilfe von den Versicherungen nur im Krankheitsfall übernommen werden.

„Drogenabhängigkeit“ wurde als Krankheit in die „Internationale Klassifikation psychischer Störungen“ (ICD 10) aufgenommen.

Die Diagnose „Opiatabhängigkeit” nach den Kriterien des ICD 10 ist eines der Einschlußkriterien für das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger. 28

Das Projekt ist auf die Gruppe sogenannter „Schwerstabhängiger“ oder wahlweise auch als „chronisch mehrfachgeschädigter Heroinabhängiger“ bzw. „schwerst-mehrfach-Heroinabhängiger“ Bezeichneter zugeschnitten. Ausgehend von den Diagnosekriterien des ICD 10 wurde versucht, Kriterien zu finden, die als „chronisch mehrfachgeschädigt heroinabhängig“ bezeichnet werden können. Darunter fällt die Problemhäufung in den Bereichen Konsumverhalten, Behandlungserfahrung, gesundheitlicher, sozialer und rechtlicher Situation. 29

Der Versuch, den Begriff „Sucht“ durch den Begriff „Drogenabhängigkeit“ zu ersetzen, hat sich im normalen Sprachgebrauch nicht durchgesetzt. Der Begriff „Sucht“ erlebt eine zunehmende Verwendung für übersteigerte Verhaltensweisen, z.B. „Spielsucht“ oder „Fernsehsucht“. 30

Die Ausführungen machen deutlich, daß die Personen, die wir heute als „Süchtige“ oder „Drogenabhängige“ bezeichnen, im Laufe der Zeit mit bestimmten Merkmalen belegt

²⁷ WHO 1964 zitiert nach Scheerer/ Vogt 1989, S. 15

²⁸ Zu den Diagnosekriterien gehören: Ein starker Wunsch oder Zwang, zu konsumieren, verminderte

Kontrollfähigkeit bzgl. des Beginns, der Beendigung und Menge, körperliches Entzugssyndrom, Nach-

weis einer Toleranz, eingeengte Verhaltensmuster im Umgang mit der Substanz, fortschreitende Ver-

nachlässigung anderer Interessen, anhaltender Substanzkonsum trotz eindeutiger schädlicher Folgen. Vgl.

Dilling u. a. (Hrsg.) 1991, S. 85

²⁹ Vgl. Degkwitz 1999, S. 29f.

³⁰ Sogenannte „Nicht-stoffgebundenen Süchte“. Vgl. Böllinger/ Stöver/ Fietzek 1995, S. 27

wurden. Als Beispiel sei genannt, daß „Sucht“ und „Drogenabhängigkeit“ heute als Krankheit betrachtet werden.

Diese Begriffe haben sich etabliert, um bestimmte Verhaltensweisen im Umgang mit Drogen benennen zu können. Allgemeingültige Definitionen kann es dabei nicht geben. Wenn im Folgenden von „Drogenabhängigen“, „Süchtigen“ oder „Schwerstabhängigen“ gesprochen wird, ist damit die Zielgruppe der Drogenhilfe bzw. bestimmter Bereiche der Drogenhilfe gemeint, wie z.B. des Projektes zur Originalstoffvergabe.

3. Wissenschaftliche Theorien der Entstehung von

Sucht und Drogenabhängigkeit

Zur Entstehung von Sucht und Drogenabhängigkeit existieren eine Reihe von Erklärungsansätzen. Diese orientieren sich jeweils vorwiegend an

• der Persönlichkeit des Drogengebrauchers

• lerntheoretischen Gesetzmäßigkeiten

• sozialen und gesellschaftlichen Faktoren, wie z.B. Erfahrungen sozialer

Ungleichheit, zunehmende Individualisierung, Konsum- und Suchtgesellschaft oder

kulturellem Umgang mit Drogen

• den pharmakologischen Eigenschaften von Drogen bezüglich des „Suchtpotentials“

• einer genetischen Disposition des Drogengebrauchers ³¹ und

• an multifaktoriellen Ursachen: Drogenkonsum entsteht durch das komplexe

Zusammenspiel von Persönlichkeit, Droge, Gesellschaft und sozialen Umfeldbedingungen 32

Exemplarisch sollen im Folgenden einige meines Erachtens nach wichtige Ansätze herausgegriffen und dargestellt werden. Da bis heute das in der naturwissenschaftlich orientierten Medizin entwickelte psychiatrisch-medizinische Modell zur Erklärung von „Drogenabhängigkeit“ dominiert ³³ und eine der psychoanalytischen Theorie ähnlichen Blickrichtung aufweist, werden diese beiden persönlichkeitszentrierten Ansätze berücksichtigt. Die Anfang des 20. Jahrhunderts entwickelten lerntheoretischen Ansätze wer-

³¹ Vgl.Loviscach 1996, S. 38ff.

³² Vgl. Schneider 2000, S. 100

den als Gegenbeispiel dargestellt. Diese grenzen sich von der Psychoanalyse ab, da sie Aussagen über innerpsychische Vorgänge, weil sie nicht direkt beobachtbar sind, als nicht wissenschaftlich legitim betrachten ³⁴ . Des weiteren soll ein sozialwissenschaftlicher Ansatz, das „Karriere-Modell“, dargestellt werden, welcher Drogenabhängigkeit als Ergebnis eines vielschichtigen und langfristigen psycho-sozialen Prozesses betrachtet. 35

3.1. Psychoanalytischer Ansatz

Nach den psychoanalytischen Theorien liegt die Ursache von Sucht einer Störung der eng mit dem familiären Sozialisationsprozeß verknüpften Persönlichkeitsentwicklung zu Grunde. Dabei steht vor allem der Konflikt zwischen dem triebgesteuerten Kind und der triebeinschränkenden Umwelt im Mittelpunkt. 36

Die klassische Psychoanalyse unterteilt die Entwicklung der Persönlichkeit in eine Abfolge von Phasen. In der ersten, sogenannten oralen Phase, steht das Bedürfnis nach oraler Befriedigung im Vordergrund. Erlebt das Kind mangelnde Bedürfnisbefriedigung oder ein starkes Verlustgefühl, kann es zu einer Fixierung auf die orale Phase kommen. Dabei wird vom „oralen Charakter“ gesprochen, „[…] als einer charakterlichen Abweichung, die auf den ungelösten Konflikten dieser Phase basiert.“ ³⁷ ERIKSON ³⁸ betont, daß diese oralen Tendenzen nicht zwangsläufig pathologisch werden, sondern daß es davon abhängt, inwieweit diese in die Gesamtpersönlichkeit eingefügt und kulturell integriert werden können. Doch vermutet er, „[…] daß die Bildung eines Grundgefühls von Vertrauen in frühester Kindheit den Erwachsenen gegen die milden oder schweren Formen von Sucht, Selbsttäuschung und gieriger Besitzergreifung feit.“ ³⁹ Drogenkonsum wird in diesem Kontext aufgefaßt als Ausgleich eines Mangels oraler Bedürfnisse, der das ausgeprägte Bedürfnis nach „Lust- Erleben“ des „Süchtigen“ stillt. 40

³³ Vgl. Schneider 2000, S. 96f.

³⁴ Vgl. Tillmann 2000, S. 78ff

³⁵ Weitere Ansätze vgl. z.B. Hurrelmann/ Bründel 1997, S.22ff.; Böllinger/ Stöver/ Fietzek 1995, S. 64ff.

³⁶ Vgl. Hurrelmann/ Bründel 1997, S. 23f.

³⁷ Erikson 1995, S. 70

³⁸ Erikson orientiert sich in seinen Arbeiten an der psychoanalytischen Tradition Freuds und übernimmt

dessen triebtheoretischen Annahmen zur frühkindlichen Entwicklung und das psychische Instanzenmo-

dell

³⁹ Erikson 1995, S. 71

⁴⁰ Vgl. Hurrelmann/ Bründel 1997, S. 24

Die psychischen Instanzen „Es“, „Ich“ und „Über- Ich“ spielen in psychoanalytischen Theorien eine große Rolle.

Das „Es“ beinhaltet die von Geburt an vorhandenen Triebe und versucht, diesen Trieben Befriedigung zu verschaffen.

Das „Über- Ich“ entsteht durch die verinnerlichte „Kontrollfunktion“ der Eltern und übernimmt später in der Psyche eine Repräsentanzfunktion gesellschaftlicher Normen und Werte mit der Funktion des Gewissens.

Das „Ich“ ist die vermittelnde Instanz zwischen den vorhandenen Trieben und dem triebunterdrückenden „Über- Ich“. D.h. um den Ansprüchen des „Über- Ichs“ gerecht werden zu können, muß sich das „Ich“ gegen das „Es“ durchsetzen. Da die umgebende Kultur die unmittelbare Triebbefriedigung meist nicht zuläßt, entstehen Spannungen zwischen dem „Es“ und dem „Über- Ich“. Können diese vom „Ich“ nicht bewältigt werden, werden sie zu nach innen verschobenen Aggressionen und äußern sich in Schuldgefühlen, welche die Angst vor dem Gewissen darstellen. Das „Ich“ enthält Techniken, um unerwünschte Gefühle einer Konfliktsituation abzuspalten. Zu diesen „Abwehrmechanismen“ ⁴¹ zählen beispielsweise die Verdrängung ⁴² , die Projektion ⁴³ oder die Verleugnung ⁴⁴ . 45

Psychoanalytisch gesehen gibt der „Süchtige“ den Impulsen des „Es“ nach und erfährt gleichzeitig Einschränkungen des „Über- Ichs“, welches - als Instanz der verinnerlichten gesellschaftlichen Normen - die Substanzeinnahme nicht billigt. Schuldgefühle entstehen, die als Selbstbestrafung interpretiert werden. „Sucht“ wird als selbstzerstörerischer Akt einer „Ich- Schwachen“ Persönlichkeit gedeutet, die das „triebhafte Es“ nicht steuern kann. Dem Konsum von Drogen wird die Wiederherstellerfunktion eines Gleichgewichts zwischen den eigenen Triebbedürfnissen und den gesellschaftlichkulturellen Anforderungen zugeschrieben. Die Abwehrmechanismen des „Süchtigen“ führen zum Leugnen der „Sucht“ oder zu Erklärungen, Entschuldigungen oder Versprechen, welche nicht eingehalten werden. „Süchtiges“ Verhalten wird mit „neurotischem“ Verhalten gleichgesetzt.

⁴¹ Dieser Begriff wurde von Anna Freud geprägt, Freud hat es „Zensur“ genannt

⁴² Abspaltung der ganzen Gefühlswelt, die zu der Konfliktsituation gehört

⁴³ Übertragung der Mißbilligung eigener Unzulänglichkeiten und unmoralischer Wünsche auf Andere

⁴⁴ Schutz vor einer unangenehmen Wirklichkeit durch die Weigerung, sie wahrzuneh-

men

⁴⁵ Vgl. Freud 1960, S. 6- 14, S. 84- 87

Drogenabhängigkeit wird in den psychoanalytischen Theorien mit einer - in früher Kindheit begonnenen - defizitären Persönlichkeitsentwicklung begründet. Viele Psychoanalytiker laufen damit Gefahr, vom Symptom Drogenabhängigkeit direkt auf eine frühe Störung zu schließen und somit „die - im Unterschied zu den meisten Neurosen - vielschichtige soziale Bedingtheit dieses ‚Symptoms’ zu übersehen [...].“ ⁴⁶ Problematisch ist meiner Meinung nach die Fixierung auf die Kindheit, insbesondere der oralen Phase. Wahrscheinlich ließe sich bei jedem Menschen irgendein (früh)kindliches Entwicklungsdefizit diagnostizieren, doch greift bekanntlich nicht jeder Mensch zu Drogen.

3.2. Medizinisch-psychiatrischer Ansatz

Der medizinisch- psychiatrische Ansatz sieht Drogenabhängigkeit als Ausdruck oder Folge einer vorhandenen, in der frühen Kindheit geprägten, oder oft sogar anlagebedingten Persönlichkeitsstörung. Drogenkonsum wird einerseits als Symptom dieser Störung, andererseits als Selbstheilungsversuch gedeutet. Häufig ist von einer „Suchtpersönlichkeit“ oder einer „Suchtstruktur“ in der Persönlichkeit die Rede. Des weiteren wird Drogenabhängigkeit als psychischer Mechanismus zur Abwehr einer dispositionell vorgegebenen Psychose betrachtet. Als suchtprädisponierende Persönlichkeitsmerkmale werden beispielsweise latente Psychosen, neurotische Veranlagung, emotionale Labilität, extravertierte Verhaltensstörungen oder hysterisch veranlagte Persönlichkeiten genannt, wobei der Konsum von Drogen als versuchte Selbsttherapie gedeutet wird. ⁴⁷ Psychiatrische Ansätze sehen Drogenabhängigkeit zum einen als Symptom einer Persönlichkeitsstörung, zum anderen als Form einer Selbstheilung dieser Störung. BÖLLINGER/ STÖVER/ FIETZEK kritisieren, daß psychiatrische Ansätze an klinisch und polizeilich auffällig gewordenen Drogengebrauchern entwickelt und unter Ausblendung gesellschaftlicher oder lebensgeschichtlicher Faktoren verallgemeinert wurden. ⁴⁸ Daher sind psychiatrische Ansätze meines Erachtens nicht in der Lage, eine weitfassende Aussage zu machen.

⁴⁶ Böllinger/ Stöver/ Fietzek 1995, S. 72

⁴⁷ Vgl. Schmerl 1984, S. 46f.

⁴⁸ Vgl. Böllinger/ Stöver/ Fietzek 1995, S. 68

3.3. Lerntheoretischer Ansatz

Lerntheoretische Ansätze orientieren sich ausschließlich an beobachtbarem Verhalten und damit eng am empirischen Forschungsprozeß. In den Lerntheorien gilt Sucht als erlerntes Verhalten. Beschränken möchte ich mich auf die Darstellung zweier Lernmechanismen: Dem „instrumentellen“ Lernen und dem „Lernen am Modell“. Das „instrumentelle Lernen“ oder „operante Konditionieren“ ist eine Erweiterung des „klassischen Konditionierens“.

Das „klassische Konditionieren“ geht davon aus, daß - wird ein neutraler Reiz wiederholt an eine beliebige Reaktion gekoppelt - es zu festen Reiz-Reaktions-Verbindungen kommen kann. HURRELMANN/ BRÜNDEL führen das Beispiel an, daß eine Zigarette das Verlangen, zu rauchen auslösen kann, wenn damit angenehme Erfahrungen verbunden sind. ⁴⁹ TILLMANN kritisiert, daß das „klassische Konditionieren“ nur eine begrenzte Erklärungskraft menschlichen Verhaltens besitzt. 50

Das „operante Konditionieren“ geht von einem Lernprozeß aus, der durch das unmittelbare Folgen positiver oder negativer Verstärker auf eine Handlung entsteht. Folgen positive Verstärker, wird die Wahrscheinlichkeit erhöht, daß diese Handlung erneut vollzogen wird. Es wird zwischen primären (Essen, Trinken, Schlafen) und sekundären (Lob, materielle Zuwendung) Verstärkern unterschieden. Drogengebraucher erfahren z.B. den primären Verstärker Schlaf durch die pharmakologische Wirkung der Substanz und die sekundären Verstärker durch die Wertschätzung innerhalb der Gruppe oder durch die Assoziation mit einem bestimmten Lebensgefühl. Zu den positiven Verstärkern zählen auch der Wegfall von Ängsten, Anspannungen und Hemmungen. Drogen werden somit „instrumentell“, also als Mittel zum Erreichen positiver Verstärker, benutzt. Hat sich eine Abhängigkeit mit Entzugssymptomatik entwickelt, bedarf es keiner weiteren Verstärkung von außen: Drogen werden selbst zum positiven Verstärker und lindern als primärer Verstärker eine auftretende Entzugssymptomatik. ⁵¹ Das „Lernen am Modell“ besteht darin, daß eine Person das Verhalten einer anderen Person in einer Situation beobachtet. Identifiziert sich diese mit der anderen Person und wird deren Verhalten belohnt, kann es zur Übernahme des Verhaltens kommen, da eine

⁴⁹ Vgl. Hurrelmann/ Bründel 1997, S. 26f

⁵⁰ Vgl. Tillmann 2000, S. 79

⁵¹ Hurrelmann/ Bründel 1997, S. 27

Verstärkung in Aussicht steht. Beobachtet beispielsweise jemand eine Person, die innerhalb der Gruppe beliebt ist, beim Konsum von Drogen und werden den Drogen innerhalb der Gruppe positive Eigenschaften zugeschrieben, so steigt die Wahrscheinlichkeit, daß der Konsum von Drogen dieser Person erstrebenswert erscheint. Bei bereits bestehendem Konsum tritt der Identifikationsprozeß in den Hintergrund und der Konsum wird zunehmend automatisiert und internalisiert. Der Gebrauch von Drogen ist dann nicht mehr an die Gruppe und an bestimmte Situationen gekoppelt, sondern wird auch in anderen sozialen und situativen Zusammenhängen vollzogen. ⁵² Die lerntheoretischen Erklärungsansätze fassen den Konsum von Drogen als ein Verhalten auf, das durch positive Verstärker sowie der Imitation des Verhaltens Anderer gelernt wurde. HURRELMANN/ BRÜNDEL legen dar, daß die Lerntheorien wertvolle Hinweise bieten, „[…] an welchen Komponenten des Person-Umwelt-Wechselspiels Mechanismen ansetzen, die zu Sucht und Abhängigkeit führen können.“ ⁵³ Kritisch anzumerken ist, daß die Lerntheorien von einem sehr mechanistischen Menschenbild ausgehen. Drogengebrauchern wird die Fähigkeit abgesprochen, aktiv zu handeln und selbstreflexiv eigene Entscheidungen treffen zu können. Die Auffassung von Drogengebrauch als Anpassung an eine Gruppe oder als Möglichkeit, in den Genuß positiver Verstärker zu kommen, vernachlässigt zudem gesellschaftliche Zusammenhänge. BÖLLINGER/ STÖVER/ FIETZEK bringen meiner Meinung nach das Problem dieses Ansatzes auf den Punkt: „Die Menschen sind doch komplizierter als dieser Ansatz es gern hätte.“ 54

3.4. Das „Karriere-Modell“

Das „Karriere-Modell“ ⁵⁵ versucht, „[…] zu einem komplexen Verständnis des Drogenproblems als eines vielschichtigen und langfristigen psycho-sozialen Wechselwirkungsverlaufs und Aufschaukelungsprozesses […]“ ⁵⁶ zu gelangen, wobei sich dieser Prozeß im komplexen Zusammenspiel zwischen Droge, Persönlichkeit und Gesellschaft sowie sozialen Umfeldbedingungen entwickelt.

Aus soziologischer Perspektive wird Drogenkonsum in erster Linie als ein von der Norm abweichendes Verhalten aufgefaßt.

⁵² Vgl. Hurrelmann/ Bründel 1997, S. 26ff

⁵³ Hurrelmann/ Bründel 1997, S. 30

⁵⁴ Böllinger/ Stöver/ Fietzek 1995, S. 74

⁵⁵ Vgl. dazu den „Labeling Ansatz“ als mögliche Ausgestaltung des „Karriere-Modells“. Z.B. in Reuband

1994, S. 27ff.

⁵⁶ Böllinger/ Stöver/ Fietzek 1995, S. 84

Das Karriere-Modell verfolgt eine interaktionistische Perspektive abweichenden Verhaltens, die man als prozessual bezeichnen kann: Abweichendes Verhalten wird nicht als etwas betrachtet, das auf einmal existent ist und dauerhaft bleibt, sondern als etwas, das sich über längere Zeit hinweg entwickelt und „[…] das Produkt eines komplexen Zusammenspiels von motivationalen und situativen Faktoren und gesellschaftlichen Reaktionsprozessen […]“ ⁵⁷ darstellt.

Allen Interaktionsansätzen ist die Thematisierung der Offenheit von Entwicklungsverläufen gemeinsam. REUBAND nennt vier Elemente, welche als konstitutiv für die interaktionistische Betrachtungsweise gelten:

1. Menschliches Handeln geschieht nicht unvermittelt, sondern hat eine Geschichte mit verschiedenen Phasen. Die eine Phase ist zwar eine notwendige Voraussetzung für die nächste, doch ist die folgende Phase nicht vollständig durch die vorausgehende determiniert.

2. Menschliches Handeln geschieht in Abhängigkeit von persönlichen und situativen Bedingungen. Jede Situation kann je nach innerer Orientierung der agierenden Person mehrere Reaktionen hervorrufen: Die Person kann in Abhängigkeit von der Situation verschiedene Pfade einschlagen.

3. Manche Faktoren, die die Entwicklung des Handlungsgeschehens bedingen, sind unabhängig von den Ereignissen früherer Phasen, andere Faktoren sind Folgen von Ereignissen früherer Phasen.

4. Im Interaktionsprozeß besteht die situative Komponente hauptsächlich aus dem „Feed-back“, das dem Akteur von Anderen gegeben wird: Der Handlungsverlauf hängt davon ab, wer von der Handlung betroffen wird und wie die Reaktion auf die Handlung ist. 58

Der Weg in die Drogenabhängigkeit wird nach diesem Ansatz als eine Abfolge mehrerer Phasen betrachtet, die durch persönliche, soziale und gesellschaftliche Faktoren geprägt sind, sich einem Baum ähnlich verästeln und auch Wege eröffnen, die eine Rückkehr erlauben.

⁵⁷ Reuband 1994, S. 37

⁵⁸ Vgl. Reuband 1994, S. 39

Zu Beginn einer solchen „Drogenkarriere“ ⁵⁹ können soziale Einflußfaktoren, Mißstände oder Konflikte stehen, „[…] die sich unmittelbar über die Sozialisationsbedingungen, das Vorbild drogenkonsumierender Eltern, über Familienzerrüttung, Randgruppenzugehörigkeit, Subkulturbildung etc. - und mittelbar über den Konsumdruck, die Sozialisationswirkung der allseits suchtgeprägten Gesellschaft und der vielfältig drogenkonsumierenden Gesellschaftsmitglieder, die Zuschreibung abweichender Rollen usw. auf das Individuum auswirken.“ ⁶⁰ Dazu gehört z.B. auch die Markt- und Werbemacht der legalen Pharma-Industrie sowie informelle Konsumangebote illegalen Drogenhandels. Diese situativen Bedingungen treffen auf Personen mit individuell verschiedenen Persönlichkeitsstrukturen, Befindlichkeiten, Handlungsweisen und Verhaltensbereitschaften, welche unterschiedlich ausgeprägt sind. Je nach innerer Orientierung der Person können die situativen Gegebenheiten unterschiedliche Reaktionen auslösen, wobei der Drogenkonsum ein möglicher Pfad ist, der eingeschlagen werden kann. Die Entwicklung einer Drogenkarriere vom ersten Konsum bis zur Abhängigkeit verläuft nicht zwangsläufig, sondern ist wiederum abhängig von dem Ausprägungsgrad der verschiedenen persönlichen und situativen Faktoren sowie den Interaktionsprozessen. Nicht auffällig gewordenen Drogengebrauchern kann es daher gelingen, relativ ungestört ihr Leben mit Drogen zu führen, da das „Feed-back“, die soziale Reaktion bzw. Intervention, im Sinne von Stigmatisierungsprozessen, polizeilich-strafrechtlicher Verfolgung u.v.m. ausbleibt.

In jeder Phase der „Drogen-Karriere“ besteht die Möglichkeit eines kontrollierten, sozialintegrierten Drogenkonsums. Des weiteren können die anfangs bestehenden Gründe für den Konsum entfallen und es kann zur Drogenabstinenz kommen. Nur wenige Erstkonsumenten werden zu Gewohnheitskonsumenten, von denen wiederum nicht jeder in die Drogenszene und kriminelle Subkultur gelangt. Einige Drogenabhängige schaffen den Ausstieg mit Hilfe professioneller, sozialpädagogischer oder therapeutischer Hilfen, ein Teil steigt auf Ersatzstoffe wie z.B. Methadon um, andere ändern die Konsummuster bis hin zu einem kontrollierten, nicht auffälligen Konsum und ein weiterer Teil schafft den Ausstieg ohne fremde Hilfe. Einige bleiben dauerhaft abstinent, andere Konsumenten haben Clean-Phasen oder Rückfälle.

⁵⁹ Eine anschauliche Skizze, die den Prozeßverlauf einer „Drogen-Karriere“ darstellt, bieten L. Böllinger/

Stöver/ Fietzek 1995, S. 86/87, auf die ich mich im Folgenden beziehen werde.

⁶⁰ Böllinger/ Stöver/ Fietzek 1995, S. 84f.

Von Bedeutung sind die sozialen Reaktionen bzw. Interventionen und sozialen Bedingungen: Bleiben die anfänglichen Gründe für den Drogenkonsum bestehen, kann es zu weiteren, sekundären Konflikten durch z.B. Strafverfolgung kommen, woraufhin soziale Interventionen folgen können. Hat sich der Drogenkonsum subjektiv als mögliche Reaktion auf bestimmte Probleme bewährt, können nunmehr sekundäre Konflikte den weiteren Drogenkonsum auslösen.

Soziale Interventionen wie z.B. Drogenberatung, sozialpsychiatrischer Dienst, Street-work bis hin zu Klinikeinweisungen, polizeilich-strafrechtlicher Kontrolle oder strafgerichtlicher Maßnahmen wie der Aufenthalt in einer Justizvollzugsanstalt oder einer Zwangtherapie nach §§ 35 BtMG können einerseits gesellschaftliche Etikettierungs-und Stigmatisierungsprozesse sowie soziale Ausgrenzung bedingen und andererseits die Selbstübernahme der Rollenzuschreibung „Drogenabhängiger“ sowie die Integration in die Drogenszene und kriminelle Subkultur fördern. Beschaffungszwang und Kriminalität können wiederum erneute soziale Interventionen auslösen. Das Karriere-Modell verdeutlicht, daß die Wechselwirkungen von individuellem Verhalten, sozialen Reaktionen und Bedingungen einen entscheidenden Einfluß auf die Entstehung einer Drogenabhängigkeit haben. Entfielen bestimmte soziale Interventionen, würde sich der Verlauf der Drogenkarriere weniger dramatisch und weniger destruktiv entwickeln.

Das Karriere-Modell zeigt auch, daß der Ausstieg oftmals erschwert wird durch soziale Bedingungen und Reaktionen wie z.B. durch Kriminalisierung oder durch hochschwellige Therapieangebote.

3.5. Fazit

Die Darstellung der verschiedenen Ansätze zur Entstehung von Drogenabhängigkeit hat gezeigt, daß es sehr schwierig ist, dieses Phänomen umfassend zu definieren. Erklärungsversuche variieren je nach Sichtweise in Schwerpunktlegung auf unterschiedliche Faktoren oder auch Faktorenbündel.

Keines der dargestellten Modelle erweist sich dabei in der Lage, eine allgemeingültige Erklärung zur Entstehung des Drogengebrauchs zu liefern.

Sehr plausibel erscheint mir der Karriere-Ansatz, nach dem sich abhängige Gebrauchsmuster mehrdimensional als ein Prozeß im Beziehungsfeld verschiedener Elemente entwickeln.

Das Karriere-Modell zeigt ein Zusammenspiel unterschiedlicher Faktoren auf und grenzt sich somit von einseitig persönlichkeits-, substanz- oder gesellschaftszentrierten Ansätzen ab. BÖLLINGER/ STÖVER/ FIETZEK halten es allerdings für fragwürdig, ob es für das komplexe Phänomen der Drogenabhängigkeit überhaupt jemals eine wissenschaftlich- erklärende Theorie geben wird. Der multifaktorielle Karriere-Ansatz kann ihrer Meinung nach „[…] allenfalls zum besseren Verstehen beitragen, nicht aber zum umfassenden Erklären oder gar zu sicheren Voraussagen führen.“ ⁶¹ Da dieses Modell meiner Meinung nach sehr gut geeignet ist, um ein Zusammenhangverstehen des prozessualen Verlaufs einer Drogenkarriere zu ermöglichen, soll es als Grundlage für die folgenden Ausführungen dienen.

4. Drogenpolitische Hintergründe

Drogenpolitik und Drogenhilfe sind in Deutschland eng miteinander verknüpft. Da die Möglichkeiten der Drogenhilfe sowie die Umgangsweisen mit Drogen und deren Konsumenten mitunter von politisch-juristischen Entscheidungen abhängig sind, ist es notwendig, einen Blick auf die derzeitige Drogenpolitik zu werfen. Im Folgenden werden Maßnahmen und Zielsetzungen bundesdeutscher Drogenpolitik sowie das Betäubungsmittelgesetz als rechtliche Basis dargestellt.

4.1. Maßnahmen und Zielsetzungen bundesdeutscher Drogen-

politik

Erst seit Mitte der 20er Jahre letzten Jahrhunderts - der Entstehung des „Gesetzes zur Ausführung des internationalen Opiumabkommens“ vom 30.12.1920, welches 1929 ausgeweitet wurde und als „Opiumgesetz“ ⁶² die Grundlage der Drogenpolitik bis zu

⁶¹ Böllinger/ Stöver/ Fietzek 1995, S. 83

⁶² Das „Opiumgesetz“ machte jeden Kontakt mit Opium, Morphium, Kokain, Heroin und Cannabis-

andere Substanzen kamen vor allem nach dem Zweiten Weltkrieg hinzu- bei der Bundesopiumstelle

genehmigungspflichtig. Das Opiumgesetz beinhaltete die Möglichkeit der ärztlichen Verschreibung der

unter das Gesetz fallenden Stoffe, die aber strengen Regelungen unterworfen war. Vgl. ausführlicher

Schmidt 1998, S. 25

Beginn der 70er Jahre bildete - kann in Deutschland von Drogenpolitik oder politischer Kontrolle von Drogen überhaupt gesprochen werden. 63

Seit ihrer Entstehung bildet die Drogenpolitik in Deutschland kein eigenständiges Politikfeld, sondern ist Teil der Gesundheits-, Innen- und Rechtspolitik sowie im Rahmen einzelner Maßnahmen zum Jugendschutz Teil der Familien- und Jugendpolitik. Mit dem Anspruch, durch politische und gesetzliche Maßnahmen Rahmenbedingungen zum Schutze der Volksgesundheit zu schaffen, legitimiert der Staat die Kontrolle von Drogen. Diese läßt sich in fünf Grade einteilen: 1. Freiverkäuflichkeit 2. Apothekenpflichtigkeit 3. Verschreibungspflichtigkeit 4. Sonderrezeptpflichtigkeit

5. Verschreibungs- und Verkehrsverbot 64

Während freiverkäufliche Drogen wie Alkohol oder Tabak als Genußmittel unter das Lebensmittelgesetz fallen und im Verkauf lediglich durch Jugendschutzbestimmungen eingeschränkt sind und apotheken- und verschreibungspflichtige Substanzen unter das Arzneimittelgesetz ⁶⁵ fallen, wird der Umgang mit Drogen, die als sonderrezeptpflichtig gelten oder deren Verschreibung, Verkehr und Handel verboten ist, durch das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) geregelt.

BÖLLINGER/ STÖVER/ FIETZEK beschreiben drei Hauptstrategien, die im politischen Umgang mit Drogen - je nach politischer Zielsetzung und je nach Ausrichtung auf gesellschaftliche Akzeptanz von Drogen oder gesellschaftliche Prohibition ⁶⁶ von Drogenexistieren:

⁶³ Das „Gesetz zur Ausführung des internationalen Opiumabkommens“ entstand durch eine Verpflich-

tung, welche von den Siegermächten des Ersten Weltkriegs im Versailler Vertrag festgelegt worden war.

Es diente in erster Linie der Kontrolle des Handels mit psychoaktiven Substanzen; die medizinische und

wissenschaftliche Verwendung wurde erst 1924 eingeschränkt. Vgl. ausführlicher Schmidt 1998, S. 24

⁶⁴ Vgl. Böllinger/ Stöver/ Fietzek 1995, S. 30

⁶⁵ Das Arzneimittelgesetz reguliert den Umgang mit Arzneimitteln, um ihren nicht medizinisch indizier-

ten Gebrauch zu verhindern. Vgl. Scheerer/ Vogt 1989, S. 31

⁶⁶ Prohibition bedeutet, daß der Umgang mit verschiedenen Substanzen gesetzlich verboten ist und

strafrechtlich sanktioniert wird.

1. Der legalistisch-repressive Ansatz („legal approach“) beinhaltet strafrechtliche und kriminalpolitische Strategien, um den Umgang mit illegalen Substanzen zu unterbinden.

2. Der medizinisch-psychologische Ansatz („social approach“) beinhaltet Strategien zur Therapie von Drogenabhängigkeit.

3. Der liberal-psychosozial-akzeptierende Ansatz („liberal approach“) strebt eine Liberalisierung der Drogenkontrolle und somit eine Entkriminalisierung von Drogengebrauchern an. Dieser Ansatz beinhaltet (in eingeschränkter Form) die Freigabe von Drogen, beispielsweise durch ärztliche Verschreibung. 67

Während im Bereich freiverkäuflicher oder apotheken- und verschreibungspflichtiger Drogen der liberale, akzeptierende Ansatz vorherrscht, bedient man sich bei den unter das BtMG fallenden (illegalen) Drogen vorwiegend einer Kombination aus dem legalistisch- repressiven Ansatz und dem medizinisch-psychologischen Ansatz. Hier wird die grundlegende Ambivalenz deutscher Drogenpolitik deutlich: Ob der Drogenkonsument nun eher als „Kranker“ oder als „Krimineller“ oder gar nicht betrachtet wird, erfährt durch das Neben- und Miteinander ignorierender, helfender und/oder strafender Reaktionsformen auf den Drogengebrauch je nach Substanz unterschiedliche Gewichtung:

„Bei Alkohol und Medikamenten [...] überwiegt die ignorierende, zum Teil helfende Reaktion: Gebrauch wird als Recht der Selbstbestimmung, Mißbrauch teilweise als abweichendes Handeln und Abhängigkeit als Krankheit verstanden. Bei Cannabis, Heroin, Kokain usw. überwiegt die strafende, durch Hilfe ergänzte Reaktion: Gebrauch wird mit Mißbrauch, zum Teil sogar mit Abhängigkeit gleichgesetzt und gilt als abweichendes Handeln, das zugleich Straftat und Krankheit ist.“ 68

Die Drogenpolitik stützt sich auf vier Säulen, welche folgende Maßnahmen umfassen:

1. Prävention beinhaltet Maßnahmen, die „[...] die Gefahr verringern (sollen), süchtig zu werden [...]“ ⁶⁹ sowie Maßnahmen zur Minimierung von Schäden bei bereits bestehendem Drogenkonsum.

⁶⁷ Vgl. Böllinger/ Stöver/ Fietzek 1995, S. 88f.

⁶⁸ Loviscach 1996, S. 98f.

⁶⁹ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit 2000, S. 16

2. Repression (Orientierung am Strafrecht), worunter alle Maßnahmen fallen, welche versuchen, mit Hilfe von Sanktionen wie Strafverfolgung und -vollstreckung „ungesetzliches“ Drogenverhalten zu unterbinden. 70

3. Rehabilitation, worunter alle therapeutischen Maßnahmen zur „Heilung“ von Drogenabhängigkeit sowie Maßnahmen zur Wiedereingliederung fallen. ⁷¹ 4. Schadensminimierung („harm reduction“), die in den 80er Jahren hinzugekommen ist und Maßnahmen betrifft, die das Leben mit Drogen unter risikoarmen Bedingungen sichern. 72

Vorherrschend sind der deutschen Drogenpolitik Maßnahmen zur Verringerung des Angebotes illegaler Drogen, zur Verhinderung der Nachfrage und zur Förderung des Ausstiegs bei bereits bestehendem Konsum. Oberstes Ziel ist die Abstinenz von illegalen Drogen.

Die Bundesregierung strebt an, im Bereich der Therapie und Schadensminimierung nach neuen Wegen zu suchen mit dem Ziel, „[...] dass jedem Abhängigen die erforderlichen Hilfeangebote zur Verfügung stehen müssen und der Zugang zu ihnen offen sein muss.“ ⁷³ Gemeint ist die Erweiterung des Hilfesystems im Rahmen niedrigschwelliger Angebote mit szenenahen Kontaktläden für Drogenkonsumenten sowie die Durchführung des Modellversuchs zur heroingestützten Behandlung.

4.2. Wichtige betäubungsmittelrechtliche Vorschriften

Am 22.12.1971 wurde in der Bundesrepublik Deutschland das Opiumgesetz durch eine Neufassung ersetzt, welche im Jahre 1972 als „Gesetz über den Verkehr mit Betäubungsmitteln“ (BtMG) bekanntgemacht wurde und als gesetzliche Grundlage für den Umgang mit Betäubungsmitteln (BtM) dient.

Als Betäubungsmittel werden nach der Definition des BtMG Stoffe bezeichnet, „die nach wissenschaftlicher Erkenntnis wegen ihrer Wirkungsweise eine Abhängigkeit her-vorrufen können, deren betäubende Wirkungen wegen des Ausmaßes einer mißbräuchlichen

⁷⁰ Vgl. Böllinger/ Stöver/ Fietzek 1995, S. 88

⁷¹ Vgl. Böllinger/ Stöver/ Fietzek 1995, S. 95ff.

⁷² Vgl. Stöver 1999, Überschneidungen zwischen den Politikbereichen legaler und illegaler Drogen sind

bei der Prävention und der Rehabilitation zu finden, die anderen Bereiche betreffen vor allem die illega-

len Substanzen.

⁷³ Bundesministerium für Gesundheit 2000, S. 17

Verwendung unmittelbar oder mittelbar Gefahren für die Gesundheit begründen oder die der Herstellung solcher Betäubungsmittel dienen.“ 74

Das BtMG wurde mehrfach geändert. 1981 kamen Verschärfungen der Strafvorschriften für schwere Straftaten hinzu sowie das Einräumen der Möglichkeit, daß Strafverfolgung und -vollstreckung im Interesse einer Therapie zurückgenommen werden können. Seit 1990 wurden verschiedene BtM hinzugefügt, eine Grundlage für die Substitution geschaffen und gesetzliche Grundlagen zur Bekämpfung des illegalen Rauschgifthandels erweitert. 75

Die im Gesetz erfaßten BtM sind drei Anlagen zugegliedert: Anlage I umfaßt die „nicht verkehrsfähigen BtM“, worunter z.B. Cannabis und Heroin fallen. Zur Anlage II gehören „verkehrsfähige, aber nicht verschreibungsfähige BtM“, d.h. Substanzen, die als Rohstoffe, Halbsyntetika oder Zwischenprodukte verwendet werden, aber in Zubereitungen nicht verschrieben werden können. In Anlage III sind die „verkehrsfähigen und verschreibungsfähigen BtM“ aufgeführt, wozu auch L-Polamidon und Methadon zählen. 76

Das Erlaubnisverfahren zur Teilnahme am Betäubungsmittelverkehr wird durch die §§ 3-10 BtMG geregelt. Jeglicher Umgang mit den im Gesetz aufgeführten BtM bedarf in Deutschland einer behördlichen Erlaubnis, welche das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in Berlin erteilen kann. Dieses kann nach § 3 (2) BtMG „[...] eine Erlaubnis für die in Anlage I bezeichneten Betäubungsmittel [...] nur ausnahmsweise zu wissenschaftlichen oder anderen im öffentlichen Interesse liegenden Zwecken [...]“ geben. ⁷⁷ Daher kann eine kontrollierte Heroinvergabe in Deutschland nur als wissenschaftliches Modellprojekt eingeführt werden.

§ 13 enthält Regelungen für die Verschreibung von BtM, z.B. im Rahmen einer Substitution.

Die §§ 29-34 führen Straftaten und Ordnungswidrigkeiten auf: § 29 (1) BtMG bezeichnet den Grundtatbestand, der fast jeden Umgang mit den aufgeführten BtM unter Geldstrafe und Freiheitsstrafe von bis zu fünf Jahren stellt. Darunter fallen z.B. der unerlaub-

⁷⁴ §1 Abs. 8 BtMG

⁷⁵ Vgl. BtMG Vorwort B - I

⁷⁶ Vgl. Anlage I-III BtMG

⁷⁷ ZIS 2001 a, S. 17; vgl. § 3 (2) BtMG

te Handel, Erwerb und Besitz, die unerlaubte Herstellung, Einfuhr, Ausfuhr, Abgabe und Veräußerung.

Gewerbsmäßigkeit, Bandenmäßigkeit, Handel mit großen Mengen oder mit Waffeneinsatz oder Gewaltausübung werden mit einer Freiheitsstrafe von bis zu 15 Jahren geahndet. 78

Nach § 29 Kapitel 5 Absatz 5 wird es ermöglicht, nach gerichtlichem Ermessen von einer Strafe abzusehen, wenn der Konsument lediglich kleine Mengen zum Eigenverbrauch besitzt oder wenn kein öffentliches Interesse an der Strafverfolgung besteht. ⁷⁹ Mit der Änderung des BtMG von 1992 wurde der § 29 Absatz 2 hinzugefügt, welcher die Abgabe von sterilen Einmalspritzen an Betäubungsmittelkonsumenten zuläßt. ⁸⁰ Die sogenannte „Kronzeugenregelung“ des § 31a gibt die Möglichkeit einer Strafmilderung, wenn der Angeklagte durch die Offenbarung seines Wissens dazu beiträgt, andere Straftaten zu verhindern. 81

Da im deutschen Strafrecht die Selbstschädigung straffrei ist, ist auch der Konsum von BtM nicht strafbar. Weil sich demnach auch die Teilnahme an einem straffreien Konsum als straflos erweist, stellte der Gesetzgeber Handlungen wie das öffentliche Mitteilen einer Gelegenheit zum unbefugten Verbrauch oder das Verschaffen und Gewähren einer Gelegenheit zum unbefugten Verbrauch nach § 29 Abs. 1 (10; 12) BtMG unter Strafe. ⁸² Diese Gesetzgebung wirkte sich hinderlich auf eine rechtliche Absicherung von Drogenkonsumräumen aus, da diese als das „Verschaffen und Gewähren einer Gelegenheit zum unbefugten Verbrauch“ betrachtet wurden. Bestehende Drogenkonsumräume ⁸³ bewegten sich bis zum 25.02.2000, als der Bundesrat dem Gesetzesentwurf zu deren rechtlichen Absicherung zustimmte, in einem rechtlichen Grauzonenbereich. 84

⁷⁸ Vgl. § 29 BtMG

⁷⁹ Vgl. § 29 Kapitel 5 Absatz 5 BtMG. Das „Absehen von Strafe“ soll in erster Linie bei Erst- und

Gelegenheitskonsumenten angewendet werden. Dauerkonsumenten kommen nur unter bestimmten

Voraussetzungen in diesen Genuß. Vgl. dazu § 29 Kapitel 5 Absatz 5 BtMG

⁸⁰ Vgl. Einleitung H II BtMG

⁸¹ Vgl. §§ 31; 31a BtMG. Kritisch betrachtet schafft diese Möglichkeit, eine Strafmilderung zu bekom-

men,„Entsolidarisierung (und) Mißtrauen [...] auf der Konsumentenebene“. Vgl. Michels/ Stöver 1992, S.

112

⁸² Vgl. Körner 1999, S. 52

⁸³ Die rechtliche Absicherung von Konsumräumen in Frankfurt/ Main bildete bis dahin das 1993 vorge-

legte „Strafrechtliche Gutachten zur Zulässigkeit von Gesundheitsräumen [...]“ des Frankfurter

Oberstaatsanwalts H.H. Körner. Vgl. Michels/ Stöver 1999, S. 43

⁸⁴ Vgl. Michels/ Stöver 1999, S. 43

Die Zulassung von Konsumräumen ist seitdem an eine Erlaubnis der zuständigen obersten Landesbehörde gebunden. Mindeststandards für die Erlaubniserteilung sind in dem neu eingefügten § 10a Absatz 2 BtMG ⁸⁵ festgelegt.

Die Verordnung über die Erlaubnis für den Betrieb von Konsumräumen stellte eine wesentliche rechtliche Voraussetzung für Zulassung des bundesdeutschen Modellprojekts zur heroingestützten Behandlung dar, da sich nach den Rahmenbedingungen des Projektes in den Heroinvergabestellen auch Räume für den Konsum befinden müssen. Die 1981 eingeführten §§ 35-38 sind mit „Betäubungsmittelabhängiger Straftäter“ überschrieben. Nach §§ 35-37 kann eine Strafvollstreckung für längstens zwei Jahre zurückgestellt, zur Bewährung ausgesetzt oder von einer Strafverfolgung ganz abgesehen werden, wenn eine Betäubungsmittelabhängigkeit vorliegt, wenn die Tat aufgrund dieser begangen wurde, wenn sich der Verurteilte aufgrund der Abhängigkeit in einer „[...] seiner Rehabilitation dienenden Behandlung befindet oder zusagt, sich einer solchen zu unterziehen, und deren Beginn gewährleistet ist.“ 86

Eines der entscheidenden Kriterien einer „Rehabilitation“ ist die Betäubungsmittelabstinenz, d.h. Methoden, in denen nicht das Ziel der Drogenfreiheit angestrebt wird, dienen nicht der Rehabilitation und können eine Zurückstellung der Strafvollstreckung nicht begründen. Verschiedene Therapieformen sind im Sinne einer „Rehabilitation“ anerkannt, wie z.B. stationäre Langzeittherapien, teilstationäre oder auch ambulante Therapieformen. 87

Die §§ 35-38 BtMG wurden mit dem Schlagwort „Therapie statt Strafe“ versehen. Diese Bezeichnung weckt den Anschein, als ob auf Verstöße gegen das BtMG nun mit einer Wohltat reagiert werde. Problematisch ist allerdings der justizielle Zwang, mit dem Drogenkonsumenten eine Therapie aufnehmen. Der Heroingebraucher steht somit vor der Alternative, sich einer Therapie zu unterziehen, oder den Weg der Strafhaft zu wählen, so daß „Therapie statt Strafe“ nichts anderes darstellt, als „eine Normierung des strafrechtlichen Zwangsbehandlungssystems: Therapie wird zur Strafe.“ ⁸⁸ Da es sich dabei nicht um eine freie Entscheidung handelt und die enge Verzahnung mit der Justiz zu einem Glaubwürdigkeitsverlust der Therapie führt, wird vermutet, daß die gestiegenen Abbruchquoten von Therapien hiermit in einem Zusammenhang stehen. Schätzun- ⁸⁵ DasGesetz wurde zuletzt am 19. Juni 2001 geändert.

⁸⁶ § 35 BtMG

⁸⁷ Vgl. § 35 (57ff.) BtMG