Praxisbericht zur Einführung eines leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystems für Krankenhausleistungen auf der Basis der Diagnosis Related Groups (DRG) in der Bundesrepublik Deutschland

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VORWORT

Die vorliegende Hausarbeit entstand im Rahmen meines Studiums der Wirtschaftswissenschaften an der Fachhochschule Mainz aufgrund eines studienbegleitenden Praktikums beim Verband der Angestellten Krankenkassen (VdAK) und Arbeiterersatzkassenverbandes (AEV) in der Zeit vom 04.März 2002 bis 30.Juni 2002. Für die Dauer des Praktikums wurde ich im Einve rnehmen mit dem VdAK im Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) eingesetzt, dass sich zu diesem Zeitpunkt noch in der Aufbauphase befand. Aufgabe des Institutes ist u.a. die Implementierung eines international bereits eingesetzten Vergütungssystems für stationäre Einrichtungen auf der Grundlage der australischen Diagnoses Related Groups (DRG).

Meine Aufgabe im InEK bestand in erster Linie darin, die Stichprobenteilnehmer einer DRG-Erstkalkulation im Bereich des Controllings bzw. der Kosten- und Leistungsrechnung anhand eines Kalkulationsleitfadens zu unterstützen. Dieses Kalkulationshandbuch wurde mit der Selbstverwaltung erarbeitet, um eine va lide Grundlage zur Relativgewichtsbestimmung – und damit letztlich der zukünftigen Preisstruktur für Krankenhausleistungen – zu schaffen. Weitere Aufgaben bestanden darin an Entscheidungsvorbereitungen

Beschlussfassungsorgane der Selbstverwaltung mitzuwirken. Auch wurde ich in die Entscheidungsfindung für eine DRG-Datenstelle einbezogen, bei der betriebswirtschaftliche Nutzwertanalysen durchgeführt wurden. Weiterhin nahm ich an Arbeitsgruppen der Selbstverwaltung teil, deren Ziel es u.a. ist, eine durchgängige Projektplanung der DRG-Einführung zum 1. Januar 2003 in Deutschland vorzubereiten. Zahlreiche Vorträge, zum Teil internationaler DRG-Experten, runden den Einblick in die Strukturen und Mechanismen im Gesundheitswesen ab.

Sie gburg, im Juni 2002

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INHALTSVERZEICHNIS

  Seite  

  Vorwort  I

  Abbildungs- und Tabellenverzeichnis  III

1.  Erläuterung der Institution  1

1.1  VdAK und AEV  1

1.2  Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus  3

2.  Einführung der Diagnosis Related Groups  4

2.1  Ausgangssituation  4

2.2  Gesetzliche Rahmenbedingungen  5

2.2.1  Optionsmodell  6

2.2.2  Verbindliche Einführung  7

2.2.3  Konvergenzphase  7

2.3  Diagnosis Related Groups  8

2.4  Systematik der AR-DRGs  11

2.4.1  Kurzfassung  12

2.4.2  Erläuterung  12

2.5  Bewertungsansätze  16

2.5.1  Relativgewichte  16

2.5.2  Base Rate und Casemix  18

3.  Tendenzen  19

3.1  Chancen und Risiken der DRG-Einführung  19

3.1.1  Kodierqualität  19

3.1.2  Morbiditätsselektion der Krankenversicherer  20

3.1.3  Veränderung der Leistungsstrukturen  20

3.2  Zusammenfassung  21

  Literaturverzeichnis  23

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ABBILDUNGS- UND TABELLENVERZEICHNIS

§ Abbildung 1 und 2: „Basisdaten 2001“, Verband der Angestelltenkrankenkassen und Arbeiterersatzkassenverband, Siegburg

§ Abbildung 3: Fachzeitschrift „Das Krankenhaus“, Sonderausgabe 2000, Dr. B. Rochell, Dr. N. Roeder, Verlag: W. Kohlhammer, Stuttgart

§ Abbildung 4: „DRG - Brücke in eine neue Vergütungswelt“, Dr. C. Sche nkel- Häger, St. Elisabeth-Krankenhaus, Neuwied

§ Tabelle 1: Fachzeitschrift „Das Krankenhaus“, Sonderausgabe 2000, Dr. B. Rochell, Dr. N. Roeder, Verlag: W. Kohlhammer, Stuttgart

§ Tabelle 2: Praxishandbuch Einführung der DRGs in Deutschland, Decker`s Verlag, Wolfram Fischer, Heidelberg 2001

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1-Erläuterung der Institution

1.1 VdAK und AEV

Der Krankenversicherungsschutz in Deutschland wird im wesentlichen durch private und gesetzliche Krankenkassen sichergestellt. Etwa 90 % der Bevölkerung sind Mitglieder von über 4 00 gesetzlichen Krankenkassen. Um die Interessen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gegenüber anderen Organisationen zu vertreten, sind nahezu alle Krankenkassen in verschiedenen Verbänden organisiert. Die Verbände sind in erster Linie als Interessenvertreter ihrer Mitgliedskassen zu verstehen. Auf Verbandsebene werden gesundheitspolitische Interessen gegenüber den Leistungserbringern oder gegenüber den Gesundheits-, Sozial- und Arbeitsministerien des Bundes und der Länder herangetragen. Die Leistungserbringer wie z.B. Ärzte und Krankenhäuser sind ebenfalls in Verbänden organisiert. Beide Parteien werden im Allgemeinen auch als Selbstverwaltung bezeichnet. Die Selbstverwaltungspartner sind gesetzlich autorisiert Verträge miteinander abzuschließen um eine flächendeckende und einheitliche medizinische Versorgung der Bevö lkerung zu gewährleisten. Die Vertragsverhandlung ist die wichtigste Aufgabe der Selbstverwaltung. Die Ausgestaltung, des zu 95 % gesetzlich definierten Leistungskataloges, obliegt den V ertragspartnern. Die gemeinsam beschlossenen Vertragsinhalte sind für beide Parteien und somit auch für deren Mitglieder verbindlich. Die Intension des Gesetzgebers zur Vertragsautonomie liegt vor allem darin, dass durch dieses Verfahren staatliche D irektiven beim Vertragsabschluss für die Selbstverwaltung vermieden werden können. Die Notwendigkeit zur Verbandsorganisation ergibt sich aber auch daraus, dass viele Gesetzesvorgaben und deren Umsetzung nur durch die Verbandsarbeit realisiert werden können, Krankenhausfinanzierungssystems.

Der Verband der

Arbeiterersatzkassenverband (AEV) vertritt im Konzert der Interessenvertreter die Ersatzkassen. Der Be griff „Ersatzkasse“ ist historisch gewachsen und ergab sich aus

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Standesunterschieden der Versicherten. Mit der „Kaiserlichen Botschaft“ von 1881 bestand nur für Arbeiter die Möglichkeit, Mitglied einer „Pflichtkrankenkasse“ zu werden. Angestellte konnten sich hingegen bei einer „Ersatzkrankenkasse“ gegen das Krankheitsrisiko versichern. Beim VdAK und AEV sind 12 Krankenkassen organisiert. Die versiche rtenstärksten Mitglieder sind die Barmer Ersatzkasse, die Deutsche Angestelltenkrankenkasse und die Techniker Krankenkasse. Mit einem Marktanteil von 34 % vertritt der VdAK und AEV etwa 28 Millionen Versicherte (Abbildung 1).

Neben der Interessenvertretung leistet der VdAK/AEV auch andere Dienstleistungen für seine Mitgliedskassen. Aufgaben bestehen unter anderem in der Beratung und Betreuung der

Sozialrechtsberatung gehört ebenso zum Dienstleistungspaket des VdAK/AEV wie auch die Datenverarbeitung für Abrechnungs- und sozialversicherungstechnische Meldetatbestände.

Abbildung 1:

[Eigene Darstellung. Quelle: „Basisdaten 2001“, Verband der Angestelltenkrankenkassen, Siegburg]

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1.2 Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

Ein Projekt der Selbstverwaltung ist die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems im Krankenhaus auf der Grundlage der Diagnoses Related Groups (DRG). Mit dem am 01.03.02 verabschiedeten Fallpauschalengesetz und dem Gesundheitsreformgesetz 2000 haben die Selbstverwaltungspartner die Implementierung der DRGs spätestens zum 01.01.2004 durchzuführen. Aus diesem Grund wurde von der Selbstverwaltung das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) mit Sitz in Siegburg bei Bonn gegründet. Etwa ein Drittel der GKV-Ausgaben werden für die stationäre Versorgung der Bevölkerung aufgewendet (Abbildung 2). Mit den Ausgaben der privaten Krankenversicherung (PKV) und der Investitionsfinanzierung der Länder und Gemeinden beträgt der Krankenhausetat ca. 53 Mrd. €/Jahr. ¹ Diese Größenordnung macht die volkswirtschaftliche Bedeutung dieses S ektors deutlich. Die Aufgaben des InEK bestehen vor allem darin, Bewertungsgrundsätze und damit letztlich die zukünftige Preisstruktur für Krankenhausleistungen zu bestimmen. Dazu bedarf es eines aufwändigen Kalkulations- und Kodierungsverfahrens. Ziel ist, die bisherige Preisvielfalt durch ein transparenteres Vergütungssystem zu ersetzen. Dadurch sollen die Kosten für Krankenhausleistungen auf hohem Niveau stabilisiert werden. Abbildung 2:

[Eigene Darstellung. Quelle: „Basisdaten 2001“, Verband der Angestelltenkrankenkassen, Siegburg]

¹ Quellen: „Jahresbericht Gesundheitswesen 2000“, Statistisches Bundesamt, Wiesbaden Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), Siegburg