Abkürzungsverzeichnis

AHB Anschlussheilbehandlung AHRQ Agentur für Forschung Healthcare und Qualität Amb. ambulant AOK Allgemeine Ortskrankenkasse AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften BKK Betriebskrankenkasse BIP Bruttoinlandsprodukt BMG Bundesministerium für Gesundheit BRB Brandenburg BRD Bundesrepublik Deutschland BZgA Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung CM Case Management CMSA Case Management Society of America CP Clinical Pathways DHP Deutsche Herz-Kreislauf-Präventions-Studie DM Disease Management DMP Disease Management Program DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. DRG Diagnosis Related Groups EbM

EDV EKG Elektrokardiogramm GKV Gesetzliche Krankenversicherung GRG Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen GSG Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung HDL High Density Lipoprotein HNO Hals Nasen Ohren III

ICD International Classifikation of Disease KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz KHK Koronare Herzkrankheit KK Krankenkassen KIS Krankenhaus Informations System Krhs. Krankenhaus LDL Low Density Lipoprotein MRFIT Multiple Risk Faktor Intervention Trial Mrd. Milliarde OECD Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung Pat. Patient/ - in PKV Private Krankenversicherung PTCA Percutane Transluminare Coronary Angioplastie Reha Rehabilitation RSA Risikostrukturausgleich SGB V Sozialgesetzbuch Fünf SozD Sozialdienst stat. stationär SVR Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen USA United States of America WHO World Health Organization

IV

Inhaltsverzeichnis

  Abkürzungsverzeichnis.  III

Inhaltsverzeichnis.   V

  Abbildungsverzeichnis.  VII

  Danksagung  1

1.  Einleitung  2

2.  Entwicklung der Fragestellung.  6

3.  Das deutsche Gesundheitssystem und seine Reformen  8

4.  Clinical Pathways  15

4.1  Clinical Pathways in den USA, Australien und Deutschland.  15

4.1.1  USA und Australien.  15

4.1.2  Deutschland  17

4.2  Warum Clinical Pathways?  18

4.3  Die Entwicklung und Implementierung des Clinical Pathways  19

4.4  Abweichungen  22

4.5  Vorteile und Grenzen der Clinical Pathways.  24

4.6  Schlussfolgerung  27

5.  Case Managementkonzepte (CM)  28

5.1  Case Management im Akutkrankenhaus  31

5.2  Case Management in der ambulanten Versorgung  32

5.3  Integrierte Versorgung  33

6.  Entlassungsmanagement (EM)  37

6.1  Überleitungen vom Krankenhaus in die ambulante Versorgung  38

6.2  Entlassungsplanungsprozess.  40

7.  Disease Management Program (DMP)  42

8.  Forschungsdesign.  48

8.1  Das Leitfaden- Interview  49

8.1.1  Das Experteninterview  50

8.1.1.1  Auswahl von Experten.  51

8.1.1.2  Vorbereitung des Leitfadens  52

8.1.1.3  Durchführung von Interviews.  53

8.1.2  Qualitative Inhaltsanalyse  55

V

8.1.2.1  Gütekriterien qualitativer Forschungsergebnisse  57

8.2  Forschungsdurchführung.  59

8.2.1  Zu dem Verlauf der Erhebung  61

8.2.3  Auswertung der Experteninterviews.  62

8.2.4  Interpretationen  63

8.3  Auswertung der durchgeführten Experteninterviews  64

8.4  Ergebnisdarstellung  67

8.4.1  Clinical Pathways (CP) - implementiert  67

8.4.2  Clinical Pathways (CP) - Vorteile.  70

8.4.3  Clinical Pathways (CP) - Nachteile.  73

8.4.4  Clinical Pathways (CP) - Akzeptanz  75

8.4.5  Clinical Pathways (CP) - Nutzen für die Einrichtung.  77

8.4.6  Case Management (CM) - angewandt, Kostenkontrolle.  79

8.4.7  Case Management (CM) - Idealsituation.  82

8.4.8  Case Management (CM) - Probleme.  85

8.4.9  Entlassungsmanagement (EM) - implementiert.  87

8.4.10  Entlassungsmanagement (EM) - Kooperationspartner.  90

8.4.11  Entlassungsmanagement (EM) - Dokumentationsentwicklung.  93

9.  Zusammenfassung und Fazit  96

10.  Vision eines umfassenden Versorgungspfades am Beispiel eines  

  Patienten mit Myocardinfarkt.  101

10.1  Aktuelle Situation  101

10.2  Krankheitsentstehung (Pathogenese)  101

10.2.1  Risikofaktoren  102

10.3  Symptome des akuten Herzinfarkts  104

10.4  Versorgungsablauf des akuten Myocardinfarktes.  104

10.5  Vision, eigene Darstellung.  110

11.  Literaturverzeichnis.  120

VI

  Abbildungsverzeichnis  

  Abbildung 1. Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Deutschland (nominal), Quelle: Eigene Darstellung, in  

  Abbildung 2. Entwicklung der Gesundheitsausgaben Anteil am BIP, Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 3. Entwicklung der Gesundheitsausgaben in je Einwohner, Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 4. Beitragssatzentwicklung in der GKV Jahresdurchschnitte in Prozent, Quelle: Eigene Darstellung  

  Abbildung 5. Versorgungspfadzyklus, Quelle: Johson, 2002,  

  Abbildung 6. Instrument für das Management und Controlling, Quelle: Johnson, 2002, Interdisziplinäre  

  Versorgungspfade, S.41.  

  Abbildung 7. Vollständige Implementierung von Case Management in Anlehnung an PDF Datei  

  Abbildung 8. Zusammenhang der Begrifflichkeiten, Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 9. Schaubild einer Entlassungsplanung unter Case Management, Quelle. http://renate-  

  heppner.exhome.de/facharbeit.htm  

  Abbildung 10. Kontaktierte Institutionen, Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 11. Clinical Pathways (CP), Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 12. Clinical Pathways (CP), Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 13. Clinical Pathways (CP), Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 14. Clinical Pathways (CP), Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 15. Clinical Pathways (CP), Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 16. Case Management (CM), Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 17. Case Management (CM), Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 18. Case Management (CM), Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 19. Entlassungsmanagement (EM), Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 20. Entlassungsmanagement (EM), Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 21. Entlassungsmanagement (EM), Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 22. Umfassender Versorgungspfad „Myocardinfarkt“, Quelle: Eigene Darstellung,  

  Abbildung 23. amerikanische Gesundheitsvorsorge, Quelle: http://www.ahcpr.gov/ppip/adguide  

VII

Danksagung

Noch vor Beginn unserer Ausführungen möchten wir all jenen unseren Dank aussprechen, die uns und unserer nun vorliegenden Diplomarbeit mit ihrer Hilfe tatkräftig zur Seite gestanden haben. Wir danken zunächst Herrn Prof. Dr. ... für die Ermutigung seinerseits, uns diesem überaus komplexen Thema zu stellen, sowie für seine hilfreichen Gedanken zur Bewältigung der Fragestellungen und seine Bereitschaft uns als Erstgutachter zur Verfügung zu stehen.

Ebenfalls zu Dank verpflichtet sind wir Frau Prof. Dr. ... dafür, dass sie uns mit Hilfestellungen und Tipps große Hilfe leistete und sich als Zweitgutachterin zur Verfügung stellte.

Auch unseren Interviewpartnern sei an dieser Stelle nochmals gedankt, für die investierte Zeit, in der Sie uns zur Verfügung standen. Die Bereitschaft uns sehr wissenswerte Auskünfte und teilweise Einblicke in Institutionsstrategien zu geben, hat uns bei der Erstellung dieser Diplomarbeit sehr große Hilfe geleistet. Aber ebenfalls genannt werden müssen die Familienmitglieder beider ¹ Diplomanden , welche durch ihr Verständnis und ihre teilweise große Hilfestellung im privaten Bereich erst einen Studiengang mit doppelter Belastung ermöglichten.

Für das Korrekturlesen danken wir: Herrn Nerlich (Geschäftsführer BKK ServiceCenter GbR), Heidi Bengs (Bankkauffrau), Birgit Gerwin (Diplompflegewirtin).

Wir möchten es auch nicht versäumen uns gegenseitig einen Dank auszusprechen, da es ein Diplomand ohne den Anderen nicht bis zu dieser Diplomarbeit geschafft hätte.

Eine Gratwanderung dürfte es sein, niemanden zu vergessen beim Ausdruck der Dankbarkeit dafür, in vielen Gesprächen und Diskussionen fruchtbare Anregungen und Informationen zur Verfassung dieser Diplomarbeit bekommen

zu haben. Unser Dank gilt deshalb also allen, die uns in den vergangenen Monaten so freundschaftlich unterstützt haben.

¹ In der vorliegenden Diplomarbeit wird der Einfachheit halber von der männlichen Form gesprochen, damit

ist in gleicher Ausprägung ebenfalls die weibliche Form gemeint Seite 1 von 137

Anja Auberg &Bettina Hannemann

1. Einleitung

In den letzten Monaten haben die Debatten um die Reformierung und Modernisierung des deutschen Gesundheitssystems die Öffentlichkeit und die Politik in Atem gehalten. Es verging kaum ein Tag, an dem nicht die Diskussionen über den enormen Kostendruck im Gesundheitswesen und die Beitragserhöhungen der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) für Schlagzeilen sorgten.

Expertenkommissionen haben darauf hingewiesen, dass das deutsche Gesundheitssystem effizienter werden muss, um dem internationalen Vergleich Stand zu halten. Nach ihren Aussagen stehen so einem hohen Ressourceneinsatz bei Erkrankungen mit hoher Prävalenz häufig nur durchschnittliche Ergebnisse in der Versorgungsqualität gegenüber (vgl. Lauterbach, 2001).

Alle bisherigen Reformvorschläge der Regierung zielen darauf ab, die Ausgaben der GKV zu senken und somit die Kosten für das Gesundheitssystem zumindest stabil zuhalten, dabei soll die Qualität jedoch gewährleistet bzw. erhöht werden. Dies betrifft im gleichen Umfang die stationäre, sowie die ambulante Versorgung, Pflege und Betreuung der Patienten. Einhergehend mit den Diskussionen hat sich ein Paradigmenwechsel in der Gesundheitsversorgung vollzogen. Noch vor wenigen Jahren wurde von den verschiedenen Professionen im Gesundheitswesen und der Politik gefordert, dass alles medizinisch Machbare in der Patientenversorgung auch getan werden müsse. Heute muss sich die medizinische Versorgung an den Standards der evidenzbasierten Medizin unter Beachtung der Kosteneffektivität messen lassen (vgl. Lauterbach, 2001). In diesem Zusammenhang werden Debatten über tatsächliche und prognostizierte Kostenentwicklungen und Qualitätssteigerungen geführt. Gleichfalls werden neue Modelle zur Sicherstellung der Finanzierbarkeit und zur Steigerung der Qualität des Gesundheitswesens diskutiert.

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Anja Auberg & Bettina Hannemann

Darüber hinaus findet gegenwärtig ein Wandel der Kostenabrechnung in den Krankenhäusern statt. Das Optionsmodell 2003, in dem die Krankenhäuser freiwillig entscheiden konnten, ob sie auf der Grundlage des neuen Vergütungssystems DRG`s (Diagnosis Related Groups) abrechnen möchten, setzte die Kostenträger und Leistungserbringer der Krankenversorgung schon unter massiven Innovationsdruck. Die geplante gesetzliche Einführung der DRG`s (KHG §17b) im Januar 2004 wird diesen voraussichtlich noch forcieren. Es ist damit zu rechnen, dass die Krankenhausverweildauer erheblich gesenkt wird und gleichzeitig ein weiterer Abbau der Bettenkapazitäten stattfindet. Ein derzeit schon zu beobachtender Trend dürfte sich somit fortsetzen: Es werden weiterhin einige Krankenhäuser dem Druck nicht standhalten können und Schließungen im stationären Sektor vornehmen, oder Klinikverbünde eingehen müssen. Von daher muss mit einem erheblichen Anstieg der Versorgung im ambulanten Sektor gerechnet werden, in dem dann die Patienten eventuell „rascher und kranker“ mit komplexen Pflege- und Versorgungserfordernissen in die häusliche Umgebung zurückkehren (Schaeffer, Ewers, 2002, S.21). Damit sind die Patienten/Versicherten des Gesundheitssystems oftmals überfordert und bedürfen einer verstärkten Unterstützung, um den sog. “Drehtüreffekt“ zu vermeiden.

In diesem Zusammenhang müssen die Krankenhäuser der Verdichtung der Arbeitsabläufe entsprechen und interinstitutionelle sowie institutionsübergreifende (zwischen stationärer und ambulanter Versorgung) Programme für eine Prozessoptimierung, nahtlose Patientenüberleitung und lückenlose

Weiterversorgung in den ambulanten Sektor, bei gleichzeitiger Sicherung der Versorgungsqualität, entwickeln. Dies verpflichtet einerseits die Leistungsanbieter zu mehr Vernetzung untereinander, andererseits muss von unserer derzeitigen Regierung die bestehende sektorale Trennung zwischen der ambulanten und stationären Versorgung durch geeignete Reformen überwunden werden. Ansätze hierfür sind in der aktuellen Gesundheitsreform „Agenda 2010“ erkennbar. Somit werden sektorenübergreifende Kooperationsformen, die sich an den Bedürfnissen der Versicherten orientieren, eine zwingende Notwendigkeit. Wie sieht es im Moment mit der Umsetzung von neuen Modellen in der Praxis, sprich in den Krankenhäusern, bei den gesetzlichen Krankenkassen, den privaten Krankenkassen und ambulanten Einrichtungen aus? Seite 3 von 137

Anja Auberg & Bettina Hannemann

Welche Strukturen und Prozesse müssen aufgebrochen werden, damit diese zum Ziel führen? Welche Instrumente können eingesetzt werden um die Qualität der Versorgung von Patienten zu verbessern? Diesen Fragen wird in der vorliegenden Diplomarbeit empirisch, mittels Experteninterviews, nachgegangen. Angesichts der aktuellen Entwicklung der Krankenversorgung im Spannungsfeld von Ökonomisierung, Rationalisierung, Rationierung und Patientenorientierung wird in dieser Arbeit auf interdisziplinäre Versorgungspfade (zur Prozessoptimierung) eingegangen, das Case Management (CM), Disease Management (DM) beleuchtet und in diesem Zusammenhang über ein effizientes Entlassungsmanagement diskutiert. Das heißt es werden Versorgungsmodelle in den Blick genommen, die dazu beitragen könnten, die oben erwähnten „alten Strukturen“ aufzuweichen. Beispielhaft wird anhand der Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt der gesamte Versorgungsablauf dargestellt, angefangen mit dem Beginn des akuten Geschehens, über die Versorgung im Krankenhaus und die darauf folgende Rehabilitation in einer ambulanten oder stationären Einrichtung bis zur Entlassung nach Hause mit der möglichen Einbindung in ein spezielles Disease Management Program (DMP). Der Diplomarbeit liegen zwei Hypothesen zu Grunde: 1. Durch die Einführung von neuen Patientenversorgungsstrategien lässt

2. Den neuen Patientenversorgungsstrategien wird insgesamt ein hoher Stellenwert beigemessen.

Die zentralen, sich aus der Kombination beider Annahmen ergebenden Fragen lauten:

Wird den neuen Patientenversorgungsstrategien wie Clinical Pathways, Case Management, Entlassungsmanagement und Disease Management in den verschiedenen Gesundheitsinstitutionen ein hoher Stellenwert beigemessen und werden diese Strategien umgesetzt? Wie sehen die Verantwortlichen den Beitrag an der Veränderung im deutschen Gesundheitssystem?

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Es ist die Vermutung der Verfasser, dass in Bezug auf die Umsetzung eine große Unsicherheit herrscht und somit die verschiedensten

Durchführungsstadien im deutschen Gesundheitssystem existieren. Anders ausgedrückt, die Erforschung, ob es eine unterschiedliche Handhabung der genannten Managementstrategien und deren Umsetzungsmaßnahmen gibt, und die Fragen, auf welche Weise sie realisiert werden und mit welchen Konsequenzen für das deutsche Gesundheitssystem, sind also Gegenstand der vorliegenden Diplomarbeit.

Nach dieser Einleitung folgt das zweite Kapitel, welches die Entwicklung der Fragestellung der vorliegenden Forschungsarbeit beinhaltet. In Kapitel drei wird eine Situationsanalyse der Reformen des deutschen Gesundheitssystems vorgenommen. Hier wird aufgezeigt, wo ein derzeitiger Handlungsbedarf zur Umsetzung von Clinical Pathways, Case Management, Entlassungsmanagement und Disease Management besteht. Dies bildet den Grundstock bzw. den theoretischen Bezugsrahmen für die darauf folgenden Kapitel vier, fünf, sechs und sieben, in denen diese neuen Versorgungsmodelle dargestellt werden. Diese Kapitel bilden den theoretischen Hauptteil der Diplomarbeit. In dem achten Kapitel folgt die Darstellung des Forschungsdesigns, es soll zum einen die Erhebungs- und Auswertungsmethoden nachvollziehbar abbilden. In diesem Teil der Arbeit wird ein praktischer Bezug hergestellt, in dem der reichhaltige Erfahrungsschatz von Experten in die wissenschaftliche Betrachtung mit einfließt, um so die theoretischen Erkenntnisse aus der diversen Literatur mit praktischem Wissen über neue Versorgungsmodelle anzureichern. Zum anderen werden Ergebnisse aus qualitativer Forschung dargestellt mit ausgewählten Aussagen der Experten, welche zur Veranschaulichung auch im Original zitiert werden. Dies ist der praktische Hauptteil der Diplomarbeit. Daran schließt sich Kapitel neun an, in dem ein zusammenfassendes Fazit der Diplomarbeit von den Forschern gezogen wird und gleichzeitig eine Ergebnisdarstellung erfolgt.

Anschließend wird in Kapitel zehn der Arbeit eine konzeptionelle Vision für die umfassende Versorgung von Patienten mit akutem Myocardinfarkt von den Verfassern aus Ihrer Sicht vorgestellt.

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2. Entwicklung der Fragestellung

In dieser Arbeit sollen neue Denkmodelle und innovative Lösungsansätze aufgezeigt werden, die dazu beisteuern können, verkrustete Strukturen und veraltete Hierarchien aufzubrechen. Das bedeutet nicht, dass das Gesundheitssystem „neu erfunden“ werden soll, sondern es werden Möglichkeiten aufgezeigt, die in das „alternde“ System integriert werden können, um so der geforderten Effizienzsteigerung unseres Gesundheitswesens bei gleichzeitiger, individualisierter Betreuung der Leistungsnehmer gerecht werden zu können. Hierbei geht es nicht darum, eine in sich geschlossene Gesamtlösung aufzuzeigen, was auch zu vermessen wäre, sondern um das Erforschen des Lösungsraums. Die Verfasser sind der Auffassung, dass sich einige Probleme in der Patientenversorgung durch bestimmte Instrumente verbessern, wenn nicht sogar lösen lassen. Zu diesen Instrumenten zählen die Clinical Pathways, das Case Management, das Entlassungsmanagement, für chronisch Kranke die Einbindung in ein Disease Management Program sowie die Umsetzung der integrierten Versorgung.

Diese Instrumente werden in der Literatur selten in einem Zusammenhang gesehen und diskutiert. Doch gerade diese können dazu beitragen, eine umfassende Versorgung und Betreuung der Patienten zu erbringen. Im Verlauf dieser Diplomarbeit soll ergründet werden, ob sie eine Möglichkeit sind, den oben genannten Lösungsraum zu füllen.

Das gewählte Krankheitsbild des akuten Myocardinfarkts als Beispiel ist für diese Arbeit sehr gut geeignet, um einen Überblick über die vorhandene Versorgungssituation der Patienten in unserem Gesundheitswesen zu geben. Da der akute Myocardinfarkt und die koronare Herzkrankheit weiterhin mit die häufigsten Todesursachen in Deutschland sind, an denen von ca. 80 Millionen Einwohnern alleine 75.000 Menschen pro Jahr an den Folgen eines Herzinfarktes sterben (Mehmel, 2002), liegt der Verdacht nahe, dass Versorgungsmängel im System versteckt sein müssen. Hier werden wahrscheinlich die vorhandenen Ressourcen nicht bedarfsgerecht verwendet.

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Etwa 21 % der Deutschen versterben an akuten oder chronischen Folgen einer Herzkranzgefäßverengung (Sachverständigenrat, 2001). Dies bestätigt auch der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR):

„Angesichts dieser Ausgangslage hält es der Rat für dringend geboten, nach Lösungsansätzen zur Reduktion der KHK-Morbidität und - Mortalität zu suchen, die nicht in erster Linie auf der Ausweitung symptombezogener diagnostischer und therapeutischer Interventionen basieren. Den im internationalen Vergleich hohen Ressourceneinsatz für interventionelle kardiologische Maßnahmen wertet er als möglichen Hinweis auf (ökonomische) Überversorgung. Wie im weiteren ausgeführt wird, liegen Hinweise auf einen nicht abgedeckten Bedarf an primär- und sekundärpräventiven Interventionen vor (Unter- und Fehlversorgung). Es besteht also ein Missverhältnis zwischen Kuration und Prävention.“ (SVR, Band III.2 zur Über--, Unter- und Fehlversorgung in Deutschland, 2001, S. 44)

Zur Diskussion der Frage, welche Strategien im Einzelfall von den Berufsgruppen oder der Politik zur Lösung von Betreuungs- und/oder Versorgungsproblemen unserer erkrankten bzw. pflegebedürftigen Mitmenschen vorgeschlagen werden, gehört in Anbetracht der speziellen Fragestellung auch der Blick auf das gesamte Gesundheitswesen. Es scheint unumgänglich, auf die externen und internen Einflussgrößen einzugehen, welche die hohe Anzahl von Fehlversorgungen und Schnittstellenproblematiken, das hohe Informationsdefizit und die Diskontinuität im Unterstützungs- bzw. Versorgungsprozess der Patienten hervorrufen bzw. zulassen (Gerwin, 2003).

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3. Das deutsche Gesundheitssystem und seine

Reformen

Betrachtet man das heutige Modell der deutschen Gesundheitsversorgung, sind nach wie vor tragende sozialstaatliche Grundelemente erkennbar, die noch aus der Zeit Bismarcks (erster Kanzler des Deutschen Reiches von 1871) stammen und als gesellschaftliche Errungenschaften international Anerkennung finden. Zu den wesentlichen Merkmalen gehören die gegliederte Versicherung (keine Einheitsversicherung), Pflichtversicherung, Beitragsfinanzierung, begrenzte staatliche Zuschüsse, Rechtsansprüche auf die Leistungen ohne

Bedürftigkeitsprüfung und Selbstverwaltung.

Die Versicherten in Deutschland schätzen den hohen Standard von Behandlung und Pflege und für kundige Beobachter im Ausland ist die Gesundheitsversorgung in Deutschland vorbildlich in Reichweite und Abdeckung, sogar luxuriös im Leistungsumfang (vgl. Salfeld, Wettke, 2001). Dennoch schneidet unser Gesundheitssystem in dem jüngsten World Health Report der World Health Organisation (WHO) schlecht ab. Im internationalen Qualitätsvergleich aller 191 Mitgliedsländer hat Deutschland nur Platz 25 belegt (vgl. WHO, 2000). Somit ist es weit abgeschlagen hinter dem erstplatzierten Frankreich und dem Zweiten Italien, auch Großbritannien liegt mit Platz 18 noch vor Deutschland. Den 25. Platz legte die WHO unter anderem auf Grund der schlechten Effizienz des Gesundheitssystems fest. Sie konnte feststellen, dass die Ausgaben für die erlangte Qualität der Leistungserbringung nicht in Relation zu dem Output stehen. Alleine im Jahr 2001 haben die gesetzlichen Krankenversicherungen mit etwa 130 Mrd. Euro einen großen Teil der eingenommen Gelder für das Gesundheitswesen aufgewendet. Die Lebenserwartung unserer Bevölkerung spiegelt diesen enormen Kostenaufwand jedoch nicht wieder, hier liegen wir im internationalen Vergleich nur auf einem Mittelfeldplatz (vgl. Salfeld, Wettke, 2001).

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Abbildung 1. Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Deutschland (nominal), Quelle: Eigene Darstellung, in

Anlehnung an Statistisches Bundesamt Deutschland, 2003

Die in Abbildung 1 gezeigten Ausgabensteigerungen erlauben noch keine Aussage zur Effizienz der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Um eine Aussage über die Effizienz treffen zu können, muss neben den Ausgaben auch immer als zweiter Parameter das Outcome berücksichtigt werden. Demnach reicht eine Konzentration auf einen der beiden Parameter nicht aus, um eine Effizienzverbesserungen innerhalb der GKV zu erzielen. Jedoch wurde in Deutschland eine lange Zeit die Diskussion um die GKV aber fast ausschließlich auf eine mögliche Ausgabenbegrenzung reduziert, ohne dabei auf das Outcome zu achten. Die Folge dieser einseitigen (Kosten) Betrachtung war die Reduzierung der meisten Gesundheitsreformen in der Vergangenheit auf schnell wirkende Kostendämpfungsmaßnahmen, wie kostendämpfende Steuerung der Leist-ungsinanspruchnahme und der Leistungserbringung (vgl. SGB, 2001). Erst seit relativ kurzer Zeit findet diesbezüglich ein Umdenken statt: Vor allem die voraussehbaren Entwicklungen aufgrund des demografischen Effektes scheinen das zentrale Argument dafür zu sein, auch die Outcomeseite stärker in den Mittelpunkt zu rücken und eine systematische Kosten- und Qualitätsevaluation als zentrales Anliegen eines modernen Gesundheitswesens zu betrachten (vgl. Szucs, 1997).

Als Leitmotiv ist die Verminderung oder zumindest die Stabilisierung der Beitragssätze der Krankenkassen anzusehen. Dadurch soll eine Balance zwischen der wirtschaftspolitisch erwünschten Senkung der Lohnnebenkosten

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und der gesundheitspolitisch notwendigen optimalen Versorgung der Versicherten sichergestellt werden. Als Folge dieser Systematik ist auch der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§71, SGB V) seit 1996 gesetzlich verankert. Durch die Verhinderung eines Anstiegs (besser noch durch eine Senkung) der Lohnnebenkosten erhofft sich die deutsche Regierung eine Verbesserung der internationalen Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Wirtschaft und damit verbunden eine Verbesserung der Arbeitsmarktlage. Da die Beitragszahlungen der Versicherten für die gesetzliche Krankenversicherung an die Grundlöhne gebunden sind, stellen die Grundlöhne die maßgebliche Berechnungsbasis der GKV-Einnahmen dar.

Abbildung 2. Entwicklung der Gesundheitsausgaben Anteil am BIP, Quelle: Eigene Darstellung,

in Anlehnung an Statistisches Bundesamt Deutschland, 2003

So wurden in der Bundesrepublik 2001 ca. 10,9 % des BIP (Bruttoinlandsprodukt) von insgesamt 226 Mrd. Euro ausgegeben, davon hat die GKV rund 130 Mrd. Euro = 56 % finanziert.

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Damit liegt Deutschland unter den OECD-Ländern an dritter Stelle in Europa und nimmt somit einen der Spitzenplätze ein. An vierter Stelle rangiert Deutschland bei den Pro-Kopf-Ausgaben (OECD, 2003).

Abbildung 3. Entwicklung der Gesundheitsausgaben in € je Einwohner, Quelle: Eigene Darstellung,

in Anlehnung an Statistisches Bundesamt Deutschland, 2003

Sorge bereitet vor allem die drohende bzw. bereits bestehende Diskrepanz zwischen Ausgaben und Einnahmen der gesetzlichen Krankenkassen. Die sinkende Einnahmebasis der gesetzlichen Krankenkassen ist vor allem auf die weiterhin hohe Arbeitslosenrate, den zunehmenden Anteil der Rentner und die sinkenden Quoten der Arbeitslöhne am BIP zurückzuführen. Die oben erwähnte Diskrepanz ist unter anderem durch die bestehenden Defizite von 3 Mrd. Euro in den Jahren 2001 und 2002 zu erkennen. Da die gesetzlichen Krankenkassen langfristig keine Schulden machen dürfen, haben sie die Beitragssätze angehoben.

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Abbildung 4. Beitragssatzentwicklung in der GKV Jahresdurchschnitte in Prozent, Quelle: Eigene Darstellung

nach BMG

Die Beitragssätze sind von 13,5% des Bruttolohns im Jahr 2001 auf 14,4% im April 2003 angestiegen. Dies ist als ein relativ steiler Anstieg zu bezeichnen. Der letzte vergleichbare Anstieg war zwischen 1991 und 1993. In diesem Zeitraum stiegen die Beitragssätze von 12,2% auf 13,4% an. Als Folge dieser Entwicklung wurde das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), das umfassendste Reformgesetz der 90er Jahre verabschiedet (vgl. Riesberg/Busse, 2003, S.7). Das GSG verfolgte zwei unterschiedliche Strategien:

• verstärkte Betonung klarer Kostendämpfungsmaßnahmen wie Budgets und

• mehr Wettbewerb zur Förderung der Effizienz, insbesondere zwischen den Krankenkassen und im stationären Sektor.

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Angefangen mit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 über die Gesundheitsreform 2000 (Einführung der integrierten Versorgung), bis zum verabschiedeten Fallpauschalengesetz 2002, kam es nur zu kurzfristigen Kostendämpfungen und zu keinen echten Strukturveränderungen im deutschen Sozial- und Gesundheitswesen. Ziel sollte es weiterhin sein, die GKV und die Gesundheitsversorgung unseres Landes effizienter zu strukturieren, Qualitätsvergleiche zu ermöglichen und leistungsgerechte

Kostenerstattungsstrukturen einzuführen. Für diese Zielerreichung ist es unumgänglich, dass die Politik die notwendigen Instrumente zur Modernisierung des Gesundheitswesens, wie z. B. sektorenübergreifende Versorgungskonzepte, ein am Prozess der Patientenversorgung orientiertes Management, die Implementierung von Leitlinien und eine höhere Flexibilität bei der Vertragsgestaltung zwischen Kostenträger und Leistungsanbietern, umsetzt (vgl. Mühlbacher, 2002).

Aufgrund des Paradigmenwechsels in der Finanzierung der Krankenhäuser mit der Abkehr von der verweildauerorientierten Vergütung der Patientenbehandlung und der Einführung einer pauschalierenden fallorientierten Vergütung wird in Deutschland vermutet, dass dies zur kompletten Umgestaltung der Krankenhauslandschaft führen könne. Es wird erwartet, dass die Einführung des DRG- Systems eine leistungsgerechtere Finanzierung der medizinischen und pflegerischen Kosten im stationären Bereich gewährleistet wird und dass es dazu dienen soll, Qualitätsvergleiche der einzelnen Krankenhäuser untereinander zu ermöglichen. Dadurch, dass die Finanzierung der Behandlung der Patienten ausschließlich diagnosebezogen und nicht an die tatsächlich erbrachten Leistungen gebunden ist, wird als Folge der Implementierung dieses Systems eine beachtliche Reduzierung der Verweildauer und damit einhergehend ein weiterer Abbau der Bettenkapazitäten erwartet.

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Alleine diese Zukunftsaussicht sollte Anlass dafür sein, die bisherige berufsgruppenorientierte Teilung bei der Bewältigung der therapeutischen und ökonomischen Aufgaben in der Patientenbehandlung zu überwinden. In Hinblick auf die Veränderungen in den Krankenhäusern ist so eine Patientenbehandlung nicht mehr durchführbar. Das bedeutet, wenn an einer Systemkomponente Modifikationen vorgenommen werden, dann können diese nicht nur zu Veränderungen in diesem isolierten Bereich führen, sondern haben vielmehr einen Einfluss auf das gesamte Gefüge. Somit muss das enge Zusammenwirken der Berufsgruppen gefördert werden.

Durch die Reduzierung der Verweildauer und der damit einhergehenden früheren Entlassung der Patienten aus der Klinik wird eine Verlagerung von bisherigen stationären Leistungen hin zu ambulanten Versorgungsleistungen angestrebt. Bei gleichzeitiger Reduzierung ihrer Akutbetten stehen insbesondere die Krankenhäuser der Akutversorgung unter einem wachsenden Leistungsdruck. Infolgedessen müssen sie die auftretende Leistungsdichte während des stationären Aufenthaltes und ihre medizinisch- pflegerischen Behandlungsabläufe und Maßnahmen optimieren. Ein weiterer Fokus der pflegerischen und medizinischen Versorgung stellt dann die professionelle Beratung und Betreuung der Patienten sowie ihrer Angehörigen dar, um die Rehospitalisierung bzw. den Drehtüreffekt zu vermeiden. Dies alles beinhaltet die Notwendigkeit der Erzielung bestmöglicher Ergebnisqualität bei minimalem Ressourceneinsatz im Kontext kurzer Verweildauer.

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4. Clinical Pathways

Diese von extern geforderten Strukturveränderungen, wie im vorangegangenen Kapitel 3. beschrieben, fordern grundlegende Veränderungen in der Versorgung und den Behandlungsabläufen von Patienten im Krankenhaus sowie in der anschließenden Behandlung im ambulanten Bereich. Nur auf der Grundlage einer fundierten Prozessoptimierung und damit durch die Einbeziehung Clinical Pathways kann erreicht werden, dass der Forderung nach einem minimalen Ressourceneinsatz und einer kurzen Verweildauer nachgekommen werden kann. Clinical Pathways bieten die Möglichkeit eine patienten- oder besser fallartenbezogene Ablaufstandardisierung im Krankenhaus und selbst in den ambulanten Sektor hinein zu ermöglichen (vgl. Hildebrand, 1999, S. 410). Clinical Pathways haben auf der einen Seite die Funktion der Qualitätsverbesserung, die interdisziplinäre Teamarbeit zu fördern, klinische Richtlinien in der Praxis zu implementieren sowie Standards und Ergebnisse im Verhältnis zu den praktizierten Verfahrensweisen zu überwachen. Auf der anderen Seite besteht die Funktion der Clinical Pathways auch darin, eine Kostenkontrolle zu ermöglichen (vgl. Johnson, 2002). Um den Ursprung der Clinical Pathways zu erklären wird in dem folgenden Abschnitt ein Blick in die USA geworfen. Des Weiteren soll ein kurzer Status Quo im internationalen Vergleich aufgezeigt werden.

4.1 Clinical Pathways in den USA, Australien und Deutschland

4.1.1 USA und Australien

In dem Maße wie in den USA die Gesundheitskosten anstiegen, wurden auch immer mehr Anstrengungen unternommen diese in einem erträglichen Rahmen zu halten. Von der US-amerikanischen Regierung und der WHO wurde gefordert das Gut Gesundheit -ohne Kosteneinsparung- weiter auszubauen. Vor diesem Hintergrund kam es in den USA zur Entwicklung neuer Organisationsformen und neuer Managementstrategien.

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Die neu gesteckten Ziele sollten somit bei gleichzeitig hoher Qualität effektiver erreicht werden (Dykes, 2002, S.17).

Clinical Pathways sind ein Bestandteil dieser Konzepte. Clinical Pathways folgen den aus der Industrie bekannten Critical Pathways, die ursprünglich aus den Konzepten des Projektmanagements entstanden. Critical Pathways beschreiben den kürzesten Weg zwischen Ursprung und Ziel der Produkterstellung Mittlerweile können die Clinical Pathways auf eine dreizehnjährige Existenz zurückblicken. Sie wurden Anfang der 90er Jahre in den USA eingeführt und dienen dort seither als Hilfsmittel des Projekt- und Zeitmanagements im Gesundheitswesen. Der primäre Faktor für die Implementierung war jedoch, dass sie der Aufgabenstellung zur Kostensenkung und Verweildauerreduzierung aufgrund der DRG gerecht wurden. Viele Ärzte und Krankenhäuser glaubten zunächst, dass die Patienten unter der Behandlung mit Clinical Pathways unterversorgt wären und es sich somit nur um einen kurzen Zeitraum handeln könnte, bis das alte System wieder eingeführt würde. Andere jedoch analysierten ihre Prozesse, um Möglichkeiten zur Vermeidung von Misswirtschaft, zur Kostensenkung und zur Qualitätsverbesserung zu entwickeln. Auf diesem Wege entstanden im New England Medical Center in Boston/USA die ersten Behandlungspfade. Heute spielen sie eine bedeutende Rolle im amerikanischen Gesundheitssystem, unter anderem auch bei der Qualitätssicherung. Weiterhin haben sie sich auch in den anderen Bereichen wie der Planung, Intervention und Evaluation von Behandlungsprozessen in Krankenhäusern bewährt. Werden sie richtig konzipiert, stellen Clinical Pathways eine interdisziplinäre Planung für den Patienten dar (Dykes, 2002, S.27). In Australien wurde 1992 mit der Erstellung von Clinical Pathways im Rahmen der DRG Einführung begonnen. Mittlerweile werden in vielen Kliniken Australiens Clinical Pathways in mehr oder weniger großem Umfang eingesetzt. Als Beispiel sei hier das St. Vincents Private Hospital Melbourne genannt, in dem derzeit über 100 Pathways im Einsatz sind. In den anwendenden Kliniken werden alle umsatzstarken Fälle pathway-gestützt diagnostiziert und behandelt. Studien, die ihre Einführung begleiteten, zeigten, dass Clinical Pathways die Kosten senken und die Qualität steigern können.

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Außerdem konnten Kommunikationsverbesserungen unter den beteiligten Berufsgruppen belegt werden. Zusätzlich werden im St. Vincents Private Hospital Case Manager eingesetzt, die den Patientendurchlauf anhand der Pathways organisieren. In den drei umsatzstärksten Bereichen betreuen sie Patienten vom Erstkontakt an über die Entlassung bis zur nachgehenden Evaluation des Behandlungserfolges. Die australischen Pfade sind jedoch nicht direkt ins deutsche Gesundheitssystem übertragbar, da hier andere

Dokumentationsauflagen gelten (Roeder, 2001, S. 16).

4.1.2 Deutschland

In den deutschen Krankenhäusern wurde die zunehmende Notwendigkeit erkannt, dass der Einsatz von Clinical Pathways nicht länger hinaus gezögert werden kann. Dabei fällt aber auch auf, dass der Begriff Clinical Pathways in Deutschland meistens noch falsch verwendet wird. Krankenhäuser sprechen über Clinical Pathways, meinen damit jedoch Leitlinien, Checklisten,

Arbeitsanweisungen oder andere Unterlagen, welche in der Vergangenheit erarbeitet wurden, und in der Patientenbehandlung nur eine untergeordnete Rolle spielen. Nur einige wenige Kliniken sind in der Erarbeitung von richtigen Clinical Pathways als Vorreiter anzusehen. Die Stadien der Erarbeitungen sind dabei sehr unterschiedlich.

Das Katharinenhospital in Stuttgart hat derzeit einen Behandlungspfad erstellt und in die Praxis umgesetzt. Aufgrund einer Kosten- Nutzenrechnung konnte eine Reduktion der Behandlungskosten nachgewiesen werden (vgl. Bublitz/ Eisele/Lorenz, 2003). Die Malteser-Kliniken legen bislang Behandlungsmuster und Prozeduren fest, haben jedoch noch keine EDV-Anbindung des Projektes umgesetzt. Die Asklepios-Kliniken haben die Einführung einer Tauschbörse für Behandlungspfade innerhalb der eigenen Kliniken beschlossen und in 14 ihrer Kliniken klinische Behandlungspfade fertig gestellt oder mit der Erstellung begonnen (www.asklepios.com). Krankenhäuser in Hannover und das evangelische Krankenhaus in Oberhausen haben eine Tauschbörse für Behandlungspfade initiiert.

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Unter der Internetadresse www.ClinPath.de findet man ein Forum mit einer Online-Datenbank für geplante medizinische Behandlungsprozesse. Das Universitätsklinikum in Köln ist noch ein paar Schritte weiter und hat bereits Clinical Pathways integriert und an ein EDV-System angebunden. Im Krankenhaus München-Schwabing wird flächendeckend an Clinical Pathways gearbeitet. Mittlerweile sind etliche von ihnen fertig gestellt worden und 20 weitere sind in Erarbeitung (www.hmanage.de).

Dies sind nur ein paar exemplarische Beispiele, die herausgesucht wurden um die am Anfang angesprochenen Erarbeitungsstadien deutlich zu machen.

4.2 Warum Clinical Pathways?

Einige Befürworter der Clinical Pathways haben sehr anschauliche Beispiele aufgezeichnet, um dem Benutzer verständlich zu machen wie Versorgungspfade angewandt, eingesetzt und verstanden werden können. Es wird zuweilen von einem „Werkzeug“ gesprochen, dessen Handhabung der Arbeiter genauestens beherrscht und daraufhin den Einsatz des Werkzeugs individuell vornimmt. „Der Arbeiter beherrscht das Werkzeug und nicht das Werkzeug ihn“ (Johnson, 2002, S.25). Andere wiederum sprechen von einem Kochrezept, welches durch erlesene, aufeinander abgestimmte Zutaten und mit Einhaltung der vorgegebenen Reihenfolge zu einem perfekten Menü zusammengestellt wird. Diese Veranschaulichungen sollen zum Ausdruck bringen, dass es mit dem Einsatz von Clinical Pathways möglich ist, in umfassender Weise die Versorgung der Patienten zu gewährleisten. Sie stellen mehr dar als diagnoseorientierte Behandlungsvorgaben (Leitlinien) für ausgesuchte Patientengruppen. Sie sind ein geeignetes Instrument um den Weg eines Patienten von der Aufnahme (im Idealfall schon davor) bis zur Entlassung transparent und vergleichbar abzubilden. Sie bilden somit den gesamten patientenbezogenen Handlungsablauf in einer „Gebrauchsanweisung“ ab und machen diesen krankenhausintern verbindlich. In ihre Erarbeitung sollen alle Berufsgruppen einbezogen werden, damit die vorhandenen Schnittstellen lokalisiert und die damit auftretenden Probleme verringert werden können.

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Eine grenz- und sektorenüberschreitende Vernetzung wird damit zur Regel. Gemeinsames Ziel sollte es sein, die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch Kommunikation, Kooperation und Koordination deutlich zu steigern.

4.3 Die Entwicklung und Implementierung des Clinical Pathways

Vorweg sollte angemerkt werden, dass es dringend erforderlich ist, dass Einverständnis der Krankenhausleitung zu haben Clinical Pathways zu entwickeln, da sie in der Erarbeitungs- und Integrierungsphase sowie der Evaluierung mit einem enormen Ressourcenverbrauch (Geld, Zeit und Personal) einhergehen. Clinical Pathways, die ohne Beteiligung der Krankenhausleitung entwickelt und implementiert werden, sind von vornherein zum Scheitern verurteilt.

Mit motivierten und kompetenten Mitarbeitern der unterschiedlichsten Disziplinen und Professionen wird ein Pfadteam gebildet. Vor dem eigentlichen Beginn muss ein Teamleiter ernannt werden, der dann die Arbeitsitzungen leitet und die Hauptverantwortung für den jeweiligen Pfad trägt. Sinnvoll wäre es, die Leitung in die Hände eines Case Managers (professionelle Pflege) oder Arztes zu legen. Dadurch, dass sich das Team aus Vertreten aller Bereiche zusammensetzt, ist eine Interdisziplinarität und Interprofessionalität gegeben.

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Dies sind maßgebliche Faktoren für den Erfolg. Diese Gruppe sollte sich z. B. aus einem Arzt und einem Case Manager (Pflege), der in den Pfad einfließenden Disziplinen, einem beteiligtem Physiotherapeuten, evtl. einem Mitarbeiter aus der betreffenden Funktionsabteilung wie Herzkathederlabor und EKG, aus der Herzchirurgie und Anästhesie, dem Diätassistenten, einem Mitarbeiter der EDV-Abteilung und einem Controller zusammensetzen. Zulieferbereiche wie die Apotheke, das Röntgen, das Labor, der Krankentransport etc. sind zusätzlich verbindlich mit einzubeziehen. Sodann beginnt die umfangreiche Arbeit. Als den wichtigsten Aspekt, der bei der Entwicklung von Clinical Pathways im Auge behalten werden muss, bezeichnet Prof. Hildebrand: „Zu beginnen ist stets mit dem (geplanten) Ergebnis, den Outcomes für den Adressaten der Bemühungen, den Patienten“.

Überarbeitung

Abbildung 5. ^{Versorgungspfadzyklus, Quelle: Johson, 2002, S. 66} Um den Prozess der Behandlung einer Erkrankung optimieren zu können, muss dieser dann zunächst einmal beschrieben werden. Dazu gehört die gründliche und schonungslose Analyse des Ist- Zustandes. Bei der Betrachtung des Ist-Zustandes muss alles in Frage gestellt und dabei aufgedeckte „alte Zöpfe“, die sich als überflüssig herausstellen, abgeschnitten werden.

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