Inhaltsverzeichnis

1.  Einleitung  1

I.  Magersucht  2

2.  Definition  2

3.  Historischer Überblick  3

3.1  Die Geschichte der Magersucht  4

3.2  Behandlungsmethoden im Wandel der Zeit  9

4.  Symptome - Wie äußert sich Magersucht?  13

4.1  Physische Symptome  13

4.1.1  Gewichtsverlust  13

4.1.2  Amenorrhöe  14

4.1.3  Nierenschäden  15

4.1.4  Herz- und Kreislaufprobleme  15

4.1.5  Magen- und Verdauungsprobleme  16

4.1.6  Haare, Haut und Knochen  16

4.1.7  Schädigungen der Nerven und des Gehirns  16

4.2  Psychische Symptome  16

4.2.1  Verhalten und Einstellung  16

4.2.2  Aktivität  17

4.2.3  Schlafstörungen  18

4.2.4  Interessen und Leistung  18

4.2.5  Sexualität und Körperwahrnehmung  19

4.2.6  Beziehungsprobleme  20

5.  Diagnostik  20

5.1  Entwicklung diagnostischer Kriterien  21

5.1.1  Diagnosekriterien nach Feighner et al. 1972  22

5.1.2  Exkurs: ICD-10 und DS-MIV  22

5.1.3  Probleme von ICD und DSM  23

5.2  Die Diagnostik der Magersucht  24

5.2.1  Die medizinische Diagnostik der Magersucht  24

5.2.2  Die psychologische Diagnostik der Magersucht  26

6.  Ursachen  28

6.1  Genetische Ursachen  28

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6.2  Schule und Peergroup  28

6.3  Sexueller Missbrauch  30

6.4  Körperlicher Missbrauch  31

6.5  Die Familie  31

6.5.1  Funktionale und dysfunktionale Familiensysteme  31

6.5.2  Magersüchtige Mädchen und ihre Familie  32

6.5.3  Frühkindliche Entwicklung  34

6.5.4  Die Rolle der Mutter  35

6.5.5  Die Rolle des Vaters  37

6.6  Die Gesellschaft  38

7.  Der Teufelskreis Magersucht  40

7.1  Schema: Der Teufelskreis der Magersucht  42

8.  Therapie  42

8.1  Indikation  42

8.2  Therapieformen  44

8.2.1  Organmedizinische Behandlung  44

8.2.2  Psychoanalyse  45

8.2.3  Ansatz nach Hilde Bruch  46

8.2.4  Verhaltenstherapie  47

8.2.5  Klientenzentrierte Psychotherapie  48

8.2.6  Familientherapie  48

8.2.7  Feministische Therapien  49

8.2.8  Gruppentherapeutische Verfahren  50

8.2.9  Musiktherapie  51

8.2.10  Kreativtherapie  51

9.  Heilungschancen  53

10.  Statistiken  54

10.1  Alter bei Einsetzen der Anorexie  55

10.2  Dauer der Anorexie  56

10.3  Durchschnittlicher Gewichtsverlust  56

10.4  Vergleich der Symptome nach den  

Feigherschen  Kriterien während der  

Anorexie  und heute  57

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II.  Schulische Prävention  58

1.  Warum ist präventive Arbeit gerade  

in  der Schule von Bedeutung?  58

2.  Theorie  59

2.1  Prävention  59

2.2  Präventionsmodelle  61

2.2  Ganzheitliche Suchtprävention  64

3.  Praxis  65

3.1  Gesundheitsfördernde Schulen  65

3.2  Suchtgefährdete Kinder  67

3.3  Geschlechtsspezifische Präventionsarbeit  69

3.4  Unterrichtsmöglichkeiten und Vereinbarkeit  

mit  den Rahmenrichtlinien  71

3.4.1  Erleben mit allen Sinnen  71

3.4.2  Körpererfahrungsübungen  72

3.4.3  Identitätsbildung  72

3.4.4  Figuren-/Rollenspiel  72

3.4.5  Bewegungs- und Entspannungsübungen  73

3.4.6  Gesundheitserziehung  73

3.5  Die Aufgaben der/des LehrerIn  74

3.6  Was kann die Schule tun, um  

Risiken  bei bereits magersüchtigen Mädchen  

zu  vermeiden?  76

3.6.1  Körperliches Training  76

3.6.2  Essenszeiten  76

3.6.3  Hausaufgaben  76

3.6.4  Prüfungen  76

3.7  Grenzen der schulischen Prävention  77

3.8  Kooperation mit anderen Einrichtungen  77

4.  Arbeiten mit dem Internet zum Thema Magersucht  79

5.  Reflexion  80

Glossar   83

Literatur   88

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1. Einleitung

In der heutigen Zeit wird das Problem Magersucht immer öfter in den Medien thematisiert, somit sind die (gesellschaftlichen) Ursachen in der Öffentlichkeit bekannter als früher. Dennoch steigt die Anzahl der Betroffenen rapide an. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage nach dem „Warum“. Da hauptsächlich junge Menschen von der Erkrankung betroffen sind, ist diese Frage auch für den schulischen Bereich und für angehende LehrerInnen von großer Bedeutung.

In der Sonderschule fallen hin und wieder sehr dünne Kinder auf. Häufig wird dies auf eine schlechte Versorgung im Elternhaus zurückgeführt. Dass eine Magersucht vorliegen könnte, wird in den meisten Fällen weniger in Betracht gezogen.

Aber gerade auf Kindern, die die Sonderschule besuchen, lastet ein hoher Leistungsdruck, der das Essverhalten negativ beeinflussen kann (siehe Kapitel I. 5.2), so dass das Auftreten von Magersucht bei Sonderschulkindern eigentlich nicht erstaunlich ist.

Natürlich spielen die gesellschaftlichen Einflüsse auch in der Schule eine bedeutende Rolle. Unsere heutige Gesellschaft ist von dem Idealbild des schlanken, sportlichen und aktiven Menschen geprägt. Dies hat zur Folge, dass Kinder, die diesen Maßstäben nicht entsprechen, oft gehänselt und ausgegrenzt werden. Gerade übergewichtigen Kindern gegenüber wird ein ablehnendes Verhalten gezeigt. Hierbei stellt sich die Frage, inwieweit diese Faktoren zu der Entwicklung von Essstörungen führen können. Bezüglich der Schule lässt sich sagen, dass sie, neben der Familie, die zweitwichtigste Sozialisationsinstanz darstellt. Ihr fällt -aufgrund der Tatsache, dass in unserer modernen Gesellschaft die ursprüngliche Familie immer weniger vorhanden ist- eine immer größere Rolle zu. Somit ist zu überlegen, wie die Schule süchtiges Essverhalten positiv oder negativ beeinflusst. Ausgehend davon ist zu klären, welche präventiven Maßnahmen in der Schule in Bezug auf gestörtes Essverhalten ergriffen werden können. Gerade für Studentinnen und Studenten des Lehramtes ist also das von mir gewählte Thema „Das Problem der Magersucht und schulische

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Präventionsmöglichkeiten“ von großer Bedeutung (siehe Kapitel II. 3.3). So müssen Lehrerinnen und Lehrer in der Lage sein, Anzeichen einer Magersucht zu erkennen, um angemessen reagieren zu können. Da es sich bei 95 % der an Magersucht erkrankten Personen um Mädchen und Frauen handelt, verwende ich in meiner Arbeit immer die weibliche Form, wenn es um die Betroffenen geht.

Es erscheint mir sinnvoll, zunächst einen Überblick über die geschichtliche Entwicklung der Erforschung der Magersucht zu geben, um zu verdeutlichen, welche Fortschritte sich hier bezüglich der Diagnose zeigen. Im Anschluss hieran werde ich auf die heutige Darstellung und Erforschung der Magersucht eingehen. Hierbei sollen zunächst die Symptome, die Diagnostik, die Therapie und die Heilungschancen ausführlich beschrieben werden, um dem Leser die Charakteristik der Magersucht zu verdeutlichen.

Anschließend geht es um die Frage nach der schulischen Prävention. Wichtig erscheint mir dabei zu klären, welche Möglichkeiten die Schule hinsichtlich der Prävention bei Magersucht hat, was getan werden kann, falls eine Schülerin bereits an Magersucht erkrankt ist, wo die Grenzen der schulischen Prävention liegen und welche Kooperationsmöglichkeiten mit anderen Einrichtungen sich anbieten.

I. Das Problem der Magersucht

2. Definition

Suchterkrankung

Wie schon an dem Begriff Magersucht zu erkennen ist, handelt es sich bei der, auch als Anorexia nervosa bezeichneten, Erkrankung um eine Sucht. Spricht man von Süchten, so ist zwischen stoffgebundenen, wie etwa Drogensucht, und nicht stoffgebundenen Erkrankungen, beispielsweise Essstörungen, zu unterscheiden.

Der Begriff „Sucht“ verbindet in einem Wort Krankheit, Abhängigkeit und Zwanghaftigkeit. Sucht bezeichnet „einen krankhaften Endzustand der Abhängigkeit von einer Droge, einem Genußmittel oder einer Verhaltensweise. Der süchtige Mensch leidet unter dem Zwang, sich das Suchtmittel/das

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süchtige Verhalten in steigender Dosis zuführen zu müssen. Durch noch so großen Willensaufwand ist er nicht in der Lage, sich direkt von der Sucht zu befreien.“ ¹ Magersucht

Magersucht ist durch einen selbst herbeigeführten Gewichtsverlust von mindestens 15% unterhalb des normalen Gewichts, Körperschemastörungen und massiver Furcht vor Gewichtszunahme geprägt. Die Berechnung des Gewichtes erfolgt heute im Gegensatz zu früher, als das Normalgewicht nach dem Broca - Index (BI = Gewicht (kg): Größe (cm) - 100) berechnet wurde, nach dem Body - Mass - Index. Der BMI errechnet sich aus: Gewicht in Kilogramm: Körpergröße in Metern ². Liegt der Body - Mass - Index zwischen 20 und 24 so hat man Normalgewicht. Liegt der Body - Mass - Index unter 17,5 so ist dies ein Hinweis auf Magersucht. 2

Betroffen sind vorwiegend junge Frauen zwischen dem 12. und 30. Lebensjahr. Leitsymptom ist die Störung des Essverhalten durch Nahrungsverweigerung, eventuell unterbrochen durch heimliche Essattacken mit anschließendem selbstinduzierten Erbrechen und die Einnahme von Abführmitteln, was rasch zu einer, nicht selten vital bedrohlichen, Gewichtsabnahme führt. Weitere Symptome sind unter anderem das Ausbleiben oder Fehlen der Menstruation sowie Stoffwechselstörungen, langsame Herztätigkeit, herabgesetzte Muskelspannung und Hautstörungen. Die Wahrscheinlichkeit an Magersucht zu sterben wird mit ca. 5-10 % angegeben. 3

Als wesentliche psychische Ursache werden mit beginnender Geschlechtsreife schwere Störungen der Geschlechtsidentifikation und der

Autonomieentwicklung im Rahmen einer gestörten Familiendynamik angenommen. 4

3. Historischer Überblick

An dieser Stelle gebe ich einen kurzen historischen Überblick und gehe auf die Behandlungsmethoden im Wandel der Zeit ein. Dies ist sinnvoll, um zu zeigen, dass es die Erkrankung Magersucht vermutlich schon seit Jahrhunderten gibt, sie aber erst im 19. Jahrhundert als eigenständige psychische Krankheit erkannt wurde.

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3.1 Die Geschichte der Erforschung der Magersucht

Bereits im Mittelalter war die Erkrankung Magersucht bekannt. Zu dieser Zeit hatte die Magersucht noch keinen Namen, aber die Symptome stimmen mit den heutigen Forschungsergebnissen überein.

Frauen, die oftmals kräuterkundig waren, nahmen über einen langen Zeitraum keine Nahrung zu sich. Dass Frauen in der Lage waren über lange Zeit ohne Essen auszukommen, erschreckte viele Menschen zur damaligen Zeit, da, auch aufgrund von Nahrungsmangel, Essen für sie zu den elementarsten Dingen des Lebens zählte. Die Männer gingen davon aus, dass es sich bei den betroffenen Frauen um Hexen handelte oder sie vom Teufel besessen seien, da niemand in der Lage sei über einen langen Zeitraum ohne Nahrung auszukommen. Dies hatte zur Folge, dass die Frauen oftmals als Hexen auf dem Scheiterhaufen verbrannt wurden.

Die erste medizinische Darstellung der Magersucht wird im Allgemeinen dem englischen Arzt Richard Morton zugeschrieben. In seinem Buch Phthisiologia or a treatise of consumptions ( Phthisiologia oder eine Abhandlung über Schwindsucht ) beschreibt er im Zusammenhang mit der Schwindsucht zwei Fälle, die heutzutage eindeutig als Magersucht zu diagnostizieren wären, da die Erkrankung infolge freiwilliger Einschränkung der Nahrungsaufnahme entstand. 5

„Im Jahre 1684, im Juli ihres achtzehnten Lebensjahres, versiegte infolge einer Vielzahl von Sorgen und Leidenschaften der monatliche Fluss von Mr. Dukes Tochter in St. Mary Axe ganz und gar, ... von diesem Zeitpunkt an begann ihr Appetit nachzulassen und ihre Verdauung wurde schlechter; ihr Fleisch wurde schlaff und ihre Haut bleich ..., sie gewöhnte sich an ihre Studien nachts zu betreiben und vertiefte sich ständig in ihre Bücher, sodass sie sich Tag und Nacht schädlicher Luft aussetzte ... Sie lehnte alle Medikamente ab und vernachlässigte sich selbst und ihre Bedürfnisse von diesem Zeitpunkt an volle zwei Jahre lang, bis sie sich schließlich im letzten Stadium der Entkräftung oder Auszehrung befand und darauf hin in Ohnmacht fiel. Erst dann suchte sie Rat bei mir. Ich erinnere mich nicht, dass ich in meiner gesamten Praxis jemals jemanden gesehen habe, der in einem solchen Zustand noch am Leben teilhatte, so ausgezehrt war sie ... wie ein mit Haut überzogenes Skelett; doch sie litt nicht an Fieber, sondern im Gegenteil an einer Kälte des ganzen Körpers; kein Husten, keine

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Atemschwierigkeit und auch keine andere Unpässlichkeit der Lunge oder der Eingeweide. Nur ihr Appetit war reduziert, und ihre Verdauung unregelmäßig; ferner traten die Ohnmachtsanfälle immer häufiger auf. Diese Symptome versuchte ich durch die äußere Anwendung aromatischer Säckchen zu lindern, die auf die Magenregion und die Gedärme aufgelegt wurden. Außerdem durch die Verabreichung von bitterer Medizin, von Eisenpräparaten und medizinischen Elixieren auf kopfheilenden und antihysterischen Wassern, gründlich versetzt mit dem Destillat aus Riechsalz und Rizinusöl, ... aber sie wurde die Medikamente schnell leid und bat darum, dass die ganze Sache nunmehr wieder der Natur zu überlassen, woraufhin sie mit jedem Tag schwächer wurde und stärker abmagerte. Nach drei Monaten erlitt sie einen erneuten Ohnmachtsanfall und starb.“ 6

Der zweite Patient, den Morton beschreibt, ist ein sechzehnjähriger Sohn eines Geistlichen, dem

„mit der Zeit jeglicher Appetit verloren ging, hervorgerufen durch zu harte Studien und die Leidenschaft des Geistes, ... er siechte über einen Zeitraum von zwei Jahren mehr und mehr dahin. Seine Auszehrung war nervös bedingt und hatte den gesamten Körper befallen.“ 7

Dieser Fall wurde durch folgenden Rat geheilt:

„Der Patient soll seine Studien aufgeben, die Landluft aufsuchen, Reiten gehen und sich einer Milchdiät unterziehen.“ 8

Im Jahre 1789 schrieb der französische Arzt J. Naudeau eine lange Beschreibung eines tödlich verlaufenden Falls einer magersüchtigen Patientin. In diesem Bericht wird besonders der Einfluss der Mutter der Patientin auf den Krankheitsverlauf betont. 9

Eindeutige medizinische Beschreibungen der Anorexia Nervosa können zum ersten Mal im 19. Jahrhundert nachgewiesen werden. ¹⁰ Ein junger französischer Psychiater namens Marcé schrieb im Jahre 1860 über

„junge Mädchen, die im Verlauf der Pubertät einen außerordentlichen Widerwillen gegen das Essen entwickeln, ... diese Patientinnen kommen zu der ausschließlich auf ihrem Wahn fußenden Überzeugung, dass sie nicht essen können oder dürfen ... Sämtliche Versuche sie an der Verwirklichung dieses Vorhabens zu hindern oder sich wieder ausreichend zu ernähren, begegnen sie mit einer unendlichen

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Fülle an Gegenstrategien und schier unüberwindlichem Widerstand. Dieses Verhalten erhalten sie aufrecht, bis sämtliche Spuren von Fettgewebe in ihrem Körper verschwunden und sie selbst nur noch Skelette sind. Die Folge ist eine so umfassende allgemeine Schwäche, dass sie kaum in der Lage sind, ein paar Schritte zu laufen. Diese unglücklichen Patientinnen erlangen nur ein gewisses Maß an Energie zurück, um den Versuchen ihrer Umwelt, ihnen Nahrung zuzuführen, widerstehen zu können ... Einige hungern sich buchstäblich zu Tode. Trotzdem ist eine medizinische Behandlung in jedem Fall sinnvoll, selbst wenn die Patientin von der Unheilbarkeit ihres Leidens überzeugt ist oder sich ihrer Todessehnsucht vollkommen hingegeben hat. Ich habe drei junge Mädchen untersucht, die in höchst beunruhigendem und fast schon verzweifelten Zustand waren, und geheilt wurden. Ich wage die Vermutung, dass die ersten Ärzte, die derlei Patientinnen betreuten, die wahre Bedeutung ihrer beharrlichen Verweigerung von Nahrung einfach nur missverstanden haben: Diese Ärzte waren weit davon entfernt, das Verhalten ihrer Schützlinge als Phantasievorstellung einer hypochondrischen Natur zu betrachten, sondern hielten es ausschließlich für die Auswirkung einer Magenerkrankung.“ 11

Erst in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts wurde die Magersucht durch die gleichzeitig, aber unabhängig voneinander, durchgeführten Arbeiten von E.C. Lasegue, Professor für klinische Medizin an der Pariser Universität, und W.W. Gull, einem der berühmtesten und meistgeachteten Chirurgen Londons, als eine klinische Erscheinungsform anerkannt. 12

Besonders Lasegues Bericht ist sehr lebendig und gut beobachtet. In seinem Bericht „Zur hysterischen Anorexie“ (April 1873) sagt er, dass die Krankheit durch emotionale Störungen hervorgerufen werde, die die Patientin zu verbergen oder vertuschen versuche. 13

Des Weiteren betrachtet er die Krankheit als stufenweise verlaufend und unterteilt sie in drei Phasen.

Die erste Phase ist durch hysterisch bedingte Störungen des Verdauungssystems und eine verminderte Nahrungsaufnahme, einhergehend mit einer Steigerung der allgemeinen Aktivität, charakterisiert. Die zweite Phase, die „Perversionsphase“, ist dadurch gekennzeichnet, dass die Patientin von dem Gedanken an ihren eigenen Körper und dessen Abmagerung besessen ist - eine Besessenheit, die durch die Ängste ihrer Familie noch verstärkt wird. Die dritte oder kachektische Phase bedeutet, dass die Patientin an Amenorrhoe erkrankt ist, unter Verstopfung und mangelnder Elastizität der

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Haut leidet und sich in einem Zustand der Depression verbunden mit Hyperaktivität befindet.

Lasegue weist außerdem auf die Gleichgültigkeit der Patientin gegenüber dem Ernst ihres Zustandes und auf ihre Entschlossenheit ihn zu erhalten hin. 14

„Zunächst befällt die Patientin nach den Mahlzeiten ein gewisses Unbehagen, ein diffuses Gefühl der Übersättigung. Diese Empfindungen bleiben über mehrere Tage hinweg konstant. Sie sind vielleicht nicht besonders stark, aber dafür umso hartnäckiger. Die Betroffene glaubt, dass das beste Heilmittel für derlei unbestimmte Beschwerden eine Reduzierung ihrer Nahrungsaufnahme sei. Bis zu diesem Zeitpunkt ist an ihrem Fall nichts Auffälliges zu entdecken. Aber nach und nach reduziert sie ihr Essen immer weiter und ersinnt immer neue Vorwände, mit denen sie ihr Verhalten begründet ... Nach ein paar Wochen handelt es sich nicht länger um eine vorübergehende Abneigung gegen Nahrung, sondern um eine konsequente Verweigerung derselben, die sich über einen beliebig langen Zeitraum hinziehen kann. Jetzt ist die Krankheit ausgebrochen ... Immer mehr Mahlzeiten werden ausgelassen und ein Nahrungsmittel nach dem anderen wird gemieden. Manchmal wird eine bestimmte Speise auch nur durch eine andere ersetzt, die angeblich allen anderen vorgezogen wird. Zuerst wird der allgemeine Gesundheitszustand der Patientin durch ihr Essverhalten nicht sonderlich beeinträchtigt; selbst die Verstopfung weicht, sobald man ein leichtes Abführmittel verabreicht. Die Abstinenz scheint das Bedürfnis nach Bewegung zu steigern. Die Patientin fühlt sich leichter und aktiver. Sie kann jetzt einen ermüdenden Tag überstehen, ohne sich der Erschöpfung, über die sie unter normalen Umständen geklagt hätte, bewusst zu werden. Sowohl ihre Familie als auch ihre medizinischen Berater machen sich immer mehr Sorgen, und die Anorexie entwickelt sich mit der Zeit zum einzigen Gesprächsgegenstand und zum Zentrum ihres Daseins. Die Patientin macht sich jetzt gar nicht mehr die Mühe, Entschuldigungen dafür zu ersinnen, dass sie nichts isst. Wenn man ihr sagt, dass sie unmöglich von der gleichen Nahrungsmenge leben kann, von der sich gerade mal ein Kleinkind ernährt, antwortet sie, dass diese Nahrungsmenge für sie selbst vollkommen ausreichend ist und fügt hinzu, dass sie selbst besser als jeder andere weiß, was sie benötigt. Außerdem könne sie reichlichere Mahlzeiten nicht vertragen, ... sie sagt, dass es ihr gesundheitlich niemals besser ging und dass sie absolut nicht leide. >Ich leide nicht, also muss es mir gut gehen< - so lautet die eintönige Antwort, die die Formel >Ich kann nichts essen, weil ich mich nicht wohlfühle< ersetzt hat. Diese Form der intellektuellen Perversion ist typisch für den ganzen Krankheitsverlauf. Schließlich sind ihre körperlichen Ressourcen erschöpft, ihr enthaltsamer Lebenswandel fordert seinen Tribut. Die Krankheit tritt in ihr drittes Stadium ein. Die Patientin leidet unter extremer Auszehrung, die allgemeine

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Entkräftung schreitet voran und sportliche Betätigung wird immer mühseliger. Es kommt vor, dass die Patientin es nun zulässt, dass man ihr Nahrung zuführt, aber nur widerwillig und offensichtlich in der Hoffnung, dass sie die unmittelbare Gefahr abwenden kann, ohne ihre eigentlichen, der Erkrankung zugrunde liegenden Vorstellungen aufzugeben und mit ihnen vielleicht auch die Anteilnahme, die sie bei anderen hervorruft ... Ich kenne Patientinnen, die sogar zehn Jahre nach Ausbruch der Krankheit noch nicht in der Lage sind, genauso zu essen wie andere Menschen.“ 15

Gull legte am 24. Oktober 1874 der London Clinical Society eine Abhandlung über Magersucht vor. Er hatte zunächst im Jahre 1873 eine Reihe von Vorlesungen gehalten, in denen er die Krankheit als „hysterische Apepsie“ bezeichnete. Später legte er jedoch Wert darauf Anorexie und Hysterie voneinander abzugrenzen, der Begriff Anorexia nervosa wurde von ihm geprägt. 16

Gull betont, dass die Krankheit auf psychopathologische Faktoren zurückzuführen sei, und führt die besonders hervorstechenden Merkmale wie Abmagerung, Amenorrhöe, Verstopfung, Appetitlosigkeit, verlangsamter Puls und verlangsamte Atmung sowie eine auffallende Überaktivität an. Das Verhalten der Patientin wird auf eine „morbide Gemütsverfassung“ oder „geistige Perversion“ zurückgeführt, für die junge Mädchen besonders anfällig seien. 17

In diesem Punkt stimmen die Arbeiten von Lasegue und Gull überein. Gull, der die Arbeiten von Lasegue zu diesem Zeitpunkt kannte, stellte fest, dass sie „die gleiche Krankheit meinten, auch wenn unsere Arten, sie zu beschreiben, unterschiedlich sind.“ 18

Obwohl sich die Beschreibungen hinsichtlich bestimmter Details und Annahmen unterscheiden, betonen beide, dass es sich bei der Anorexie um eine psychische und nicht um eine organische Krankheit handelt. Bis zum Jahr 1930 war dann die Entstehung der Magersucht durch psychische Faktoren anerkannt, doch eine Übereinstimmung darüber, worin diese Faktoren wirklich bestanden, gab es immer noch nicht. Auch heute ist das Krankheitsbild noch nicht klar umrissen. 20

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3.2 Behandlungsmethoden im Wandel der Zeit

Einer der schwierigsten Aspekte der Magersucht ist, dass es keine einfache medizinische Behandlung gibt. Die Behandlungsmethoden basieren lediglich auf den Erfahrungen, die im Laufe der Zeit durch den Umgang mit der Krankheit gemacht wurden.

Aus diesem Grund haben sich die meisten Autoren, die sich mit Fällen von Magersucht beschäftigt haben, auch mit deren Behandlungsmethoden auseinandergesetzt. ²¹ Richard Morton gab 1694 folgenden Rat:

„Man sorge für genügend Ablenkung und Aufheiterung des Geistes, und zwar durch körperliche Betätigung und die Gesellschaft von Freunden. Denn diese Krankheit wird fast immer durch Traurigkeit und angstvolle Sorgen gefördert. Außerdem sollte der Patient die Wohltat einer frischen, klaren und sehr guten Luft genießen können, die Nerven und Geist gleichermaßen erquickt. Und weil der Magen bei dieser Art von Unpässlichkeit besonders betroffen ist, empfehlen wir, dem Patienten seine Lieblingsspeisen vorzusetzen. Außerdem sollte der Magen nicht lang an ein und dasselbe Nahrungsmittel gewöhnt werden.“ 22

Marcé stellte fest, dass die Behandlung in der häuslichen Umgebung Schwierigkeiten bereitet und riet deshalb Folgendes:

„Solange die Patientin weiterhin inmitten ihrer eigenen Familie und ihres gewohnten Kreises lebt, kann dem hypochondrischen Wahn nicht nachhaltig Einhalt geboten werden: Der beharrliche Widerstand, den sie einer Behandlung entgegensetzt, die Magenbeschwerden, über die sie unaufhörlich klagt, rufen bei ihrer Umwelt äußerst heftige Gefühle hervor. Die Folge ist, dass der Arzt keine volle Handlungsfreiheit hat und seinem Schützling nicht den notwendigen moralischen Halt bieten kann. Es ist deshalb unabdingbar, Aufenthaltsort und Umstände der Patientin zu verändern und sie der Obhut von Fremden anzuvertrauen. Bei der Behandlung selbst muss man langsam vorgehen: Jeden Tag und bei jeder Mahlzeit sollte die Menge der Nahrung erhöht werden. Sport oder Gymnastik, die in solchen Fällen gemeinhin empfohlen werden, haben den Nachteil, dass sie zuviel Energie verbrauchen, was die tägliche Ernährung nicht ausgleichen kann. Bei Patientinnen, die einer Behandlung dieser Art unterzogen werden, können schon nach kurzer Zeit große Veränderungen festgestellt werden: Sie werden wieder kräftiger, und ihr Gesundheitszustand stabilisiert sich ebenso

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wie ihr seelisches Gleichgewicht erstaunlich schnell, ... trotzdem kommt es leicht zu Rückfällen.“ 23

Einen ähnlichen Ratschlag gab Gull 1874. Er war der Ansicht, dass eine angemessene Ernährungsweise oberstes Ziel sei, welches man über die Rechtfertigungen und Widerstände der Patientin nicht aus den Augen verlieren sollte. Er war sich sicher, dass die Probleme der Patientin psychischer Natur seien und die Erklärungen ihrerseits nur in die Irre führten:

„Im Verlauf der Behandlung benötigen die Patientinnen ein hohes Maß an moralischer Kontrolle: Ferner sollte eine Veränderung der häuslichen Verhältnisse erfolgen. Von Anfang an sollten Nahrungsmittel in kurzen Intervallen verabreicht werden; dabei sollte die Patientin unter keinen Umständen ihrem eigenen Gutdünken folgen dürfen. Auch darf man sich keinesfalls nach ihren Neigungen und Vorlieben richten. In einem Stadium der Erkrankung und in weniger schweren Fällen kommt es häufig vor, dass der Arzt auf die ängstlich besorgten Fragen der Eltern antwortet: >Lassen Sie sie gewähren. Zwingen Sie sie nicht zum Essen.< Früher hielt ich solche Ratschläge für statthaft und erlaubt, aber meine Erfahrungen haben mittlerweile die Gefahr aufgezeigt, in die die Kranke gerät, wenn dem Aushungerungsprozess kein Einhalt geboten wird ... Patientinnen sollten regelmäßig Nahrung zugeführt bekommen und von Menschen umgeben sein, die eine Art moralischer Kontrolle auf sie ausüben: Verwandte und Freunde sind im Allgemeinen die schlechtesten Pflegepersonen. Wie weit die Erkrankung auch fortgeschritten sein mag, solange die Patientin am Leben ist, gibt es auch noch Hoffnung. In den meisten Fällen ist eine Heilung möglich. Die Ruhelosigkeit der Betroffenen, auf die an anderer Stelle bereits eingegangen wurde, muss der Arzt im Übrigen ebenfalls in den Griff bekommen, was sich jedoch häufig als schwierige Aufgabe erweist.“ 24

1890 unterteilte der Psychiater Pierre Janet die Erkrankung ähnlich wie Lasegue in drei Phasen.

Die erste Phase nannte er „Magenphase“. In dieser Phase nimmt jeder an, dass es sich bei der Erkrankung um ein Problem des Magen-Darm-Traktes handelt. Janet bemerkt jedoch, dass es sich hierbei meist um die Folgen eines psychischen Problems handelt. 25

In der zweiten Phase beginnt die Familie sich zu beunruhigen:

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„Nun versucht ihre Familie die Patientin durch alle möglichen Delikatessen zum Essen zu verführen. Ihre Angehörigen schelten sie aus, sie verwöhnen und beschwören sie, sie drohen ihr. Diesem Übermaß an Beharrlichkeit begegnet die Betroffene folgerichtig mit einem Übermaß an Widerstand; das Mädchen scheint zu verstehen, dass das kleinste Nachgeben seinerseits zur Folge hätte, dass es sich von der leidenden Patientin in ein launisches Kind verwandelt; und damit kann und wird es sich niemals einverstanden erklären. Sämtliche Verwandte und Freunde mischen sich ein und legen ihre ganze Autorität und ihren ganzen Einfluss in die Waagschale. Das Mädchen jedoch wiederholt, dass sie nicht hungrig ist, dass sie nicht mehr zu essen benötigt, dass sie bis in alle Ewigkeit so weiterleben kann und dass sie sich zudem nie besser gefühlt hat, ... mit anderen Worten: Im Kampf mit ihrer Umgebung zieht unsere Patientin sämtliche Register. Sie sucht bei einem Elternteil Unterstützung gegen das andere, sie verspricht Wunder herbeizuführen, wenn ihre Familie nicht zu viel von ihr verlangt, sie nimmt Zuflucht zu jeder erdenklichen List und Unwahrheit ...“ 26

In der dritten Phase kommt es dann zum Auftreten körperlicher Probleme. Janet zeigte sich besonders beeindruckt von der Verknüpfung aus Nahrungsverweigerung und erhöhter körperlicher Aktivität. Er ging davon aus, dass ein erhöhtes Glücksgefühl, eine Art Euphorie, in der es kein Verlangen nach Nahrung gibt und Schwäche und Depressionen verschwinden, eines der Hauptmerkmale der Magersucht ist. Auch Janet hält es für sinnvoll die Erkrankte von ihrer gewohnten Umgebung zu trennen. 27

John Ryle dagegen ist gegenteiliger Ansicht. Er sagt, dass im familiären Umfeld gute Ergebnisse erreicht werden, wenn „den Patienten sowie vor allen Dingen bei jüngeren Betroffenen den Eltern die Situation klar deutlich erklärt wird und außerdem die Zusammenarbeit mit dem Hausarzt durch die Eltern gewährleistet wird“. 28

Seines Erachtens sollte sowohl den Betroffenen als auch den Eltern die Situation unabhängig voneinander bewusst gemacht werden. Hierbei sei es besonders wichtig, dass versichert werde, dass eine Heilung eintrete, sobald der Zustand des Hungerns aufgehoben sei und der Appetit wieder zurückgekehrt sei.

Wichtig sei auch, dass klar gemacht werde, dass es sich um keine organische Erkrankung handele und dass sowohl die Eltern als auch die Betroffene, darauf vertrauen könnten, dass sich der Arzt mit dem Problem auskenne.

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Sollte die Behandlung zu Hause keine Wirkung zeigen, so sei es sinnvoll die Therapie in einem Krankenhaus fortzuführen. Hierbei sei es wichtig, dass das Pflegepersonal frühzeitig die Kontrolle über die Patientin übernehme. Das Pflegepersonal solle bei der Betroffenen während der Mahlzeiten sitzen bleiben und darauf achten, dass die Patientin kein Essen verschwinden lässt. Direktes Nachfragen nach Gründen und Motiven für die Erkrankung solle, besonders bei jungen Patientinnen und im frühen Stadium der Erkrankung, vermieden werden. Für Ryle steht an erster Stelle den Zustand des Hungerns in den Griff zu bekommen, da er der Ansicht ist, dass sich dann das seelische Gleichgewicht automatisch wieder einstelle. 29

Auch für Hilde Bruch, eine amerikanische Psychoanalytikerin, steht die Dringlichkeit, den Hungerzustand in den Griff zu bekommen an erster Stelle. 1981 stellte sie in der Founders Award Lecture ihre Ideen dar. Anstoß für ihre Beschäftigung mit der Magersucht war die Tatsache, dass die traditionelle Psychoanalyse zu dieser Krankheit nur wenige Beiträge geleistet hat. ³⁰ Bruch entwickelte eine Behandlungsmethode, die eine aktive Zusammenarbeit von Patient und Therapeut vorsieht. Ihre Vorstellungen über die Krankheit erläutert sie folgendermaßen:

„Die ständige Beschäftigung mit dem Essen und dem Körpergewicht verbirgt die dahinter liegenden Probleme und das geringe Selbstwertgefühl der Betroffenen. Sie müssen deshalb darin bestärkt werden, ihre guten Eigenschaften und Stärken zu entdecken. In diesem Stadium überlagern sich die psychischen Prozesse und das Hungerleiden. Es ist von Anfang an wichtig, darauf hinzuweisen, dass das Ziel der Therapie ein Zuwachs an Lebensqualität für die Betroffenen bedeutet und die Behandlung nicht dazu da ist, die Eltern zu beruhigen. In gewisser Weise müssen alle magersüchtigen Personen nach langen Jahren vorgetäuschten Verhaltens eine neue Persönlichkeit aufbauen. Sie sind ständig mit dem Eindruck beschäftigt, den sie in den Augen der anderen hinterlassen und fragen sich unentwegt, ob sie es überhaupt wert sind, respektiert zu werden ... Es besteht da ein grundsätzliches Misstrauen, das sich durch alle Beziehungen zieht: die feste Überzeugung, dass alle Menschen voller Verachtung und Kritik auf sie herabschauen und sie sich davor schützen müssen. Dieses Misstrauen wird normalerweise hinter der Fassade einer freundlichen Zusammenarbeit mit dem Therapeuten gut versteckt, zumindestens am Anfang. Früher oder später wird

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diese Haltung jedoch durch eine kritische oder verneinende Einstellung abgelöst, die bis zu offener Feindseligkeit gegenüber dem Therapeuten führt.“ 31

Betrachtet man die Geschichte der Erforschung der Magersucht, so lässt sich erkennen, dass die oberste Priorität der Ärzte das Wiederherstellen eines normalen Essverhaltens war. Zudem war es immer einer der ärztlichen Grundsätze der Behandlung, all das Wissen und Verständnis der Krankheit mit der Patientin und der Familie zu teilen und ihnen dabei zu helfen, die Schwierigkeiten durchzustehen, mit denen sie während des gesamten Prozesses, in dem normales Essverhalten wiederhergestellt wird, konfrontiert sind.

4. Symptome - Wie äußert sich Magersucht?

Nachdem in den vorherigen Kapiteln bereits einige der Symptome der Erkrankung beschrieben worden sind, wird im Folgenden auf die Symptome eingegangen, die nach der heutigen medizinischen Ansicht von besonderer Bedeutung sind.

4.1 Physische Symptome

4.1.1 Gewichtsverlust

Hauptsymptom bei der Anorexia Nervosa ist die Angst vor einer Gewichtszunahme, einer so genannten „Gewichtsphobie“. Äußerlich ist dieses Symptom an der erheblichen Abmagerung der Patientinnen zu erkennen. Im Extremfall sind die Patientinnen bis aufs Skelett abgemagert und wiegen manchmal nur noch 25 - 32 Kilogramm. Oftmals tragen betroffene Mädchen und Frauen weite Kleidung um ihren Zustand vor sich selbst und anderen möglichst lange zu verbergen. Oft kommt hinzu, dass die Kleidung geschlechtsneutral wirken soll. 32

„Meine Schwestern hatten Sommerkleider an, die Rücken und Schultern freiließen, und ich hüllte mich in Jacken und Schals und trug Handschuhe. ... Das Gefühl, das

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ich hatte, wenn ich meinen Körper in eine Schicht nach der anderen hüllte, war, daß ich mich schützte.“ 33

Die Ablehnung von Nahrungsaufnahme, oftmals unterstützt durch eine erhöhte sportliche Aktivität, führt zu einer Reduktion des Gewichts. Obwohl der Begriff „Anorexia Nervosa“ aus dem Griechischen abgeleitet einen Mangel an Appetit bedeutet, berichten zahlreiche Autoren von Anorektikerinnen, die sich während ihrer Erkrankung ständig mit dem Thema Essen beschäftigen. 34

„Später, als ich dann schneller abnahm, träumte ich oft (wahrscheinlich jede Nacht) von Eßbarem und vom Essen. ... Im Traum ließ ich jeden köstlichen Bissen langsam auf der Zunge zergehen.“ 35

Aus diesem Grund kommt es bei den Betroffenen nicht selten zu Fressorgien.

„Doch wachte ich jedesmal erschrocken und schuldbewusst auf, entsetzt darüber, daß mir das irgendwie passiert war, die Kontrolle zu verlieren.“ 36

Anschließend treten bei den Betroffenen Schuldgefühle auf, die nicht selten zu selbstinduziertem Erbrechen und Einnahme von Laxanien (harntreibende Mittel) und Appetitzüglern führen. Diese Möglichkeiten den körperlichen Zustand zu beeinflussen, führen oftmals zu einer Kachexie (mit allgemeiner Schwäche und Blutarmut verbundener starker Kräfteverfall). 37

4.1.2 Amenorrhöe

Die Amenorrhöe ist ein weites Kardinalsymptom der Anorexia Nervosa. Bei Magersuchtigen kommt es häufig zum Ausbleiben regelmäßiger Monatsblutungen (sekundäre Amenorrhöe). In 10 % der Fälle treten anorektische Symptome vor Abschluss der Pubertätsentwicklung auf und rechtfertigen die Annahme einer primären Amenorrhöe. Der Zyklus stellt sich jedoch mit Normalisierung des Essverhaltens wieder ein. Manche Frauen regulieren das Ausbleiben der Regelblutung durch die Einnahme der Pille. 38

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„Als ich ein Gewicht von etwa 41 Kilogramm erreicht hatte, setzte meine Periode aus. ... Statt erwachsen zu werden, hatte ich mich sozusagen zurückentwickelt und so einen natürlichen biologischen Vorgang rückgängig gemacht. Ich war keine Frau mehr. Ich war das, was ich sein wollte: ein Mädchen.“ 39

4.1.3 Nierenschäden

Durch langes Hungern und Diäten sowie durch den exzessiven Gebrauch von Abführmitteln bekommt der Körper nicht mehr die Nährstoffe, die er benötigt.

„Ich bekam bald heraus, daß ich das lästige mir aufgezwungene Gefühl der Schwere und Völle loswerden konnte, wenn ich ein oder zwei Schlucke des Abführmittels cascara sagrada aus dem Medizinschrank herunterschluckte. Die einsetzenden Bauchschmerzen, durch die sich dieses Loswerden ankündigte, nahm ich stets bereitwillig an, und hinterher fühlte ich mich wunderbar gereinigt.“ 40

Der Körper verliert lebensnotwendige Mineralstoffe, darunter vor allem Kalium, das unter anderem für die Informationsübertragung zwischen den einzelnen Nervenzellen benötigt wird. Des Weiteren gehen wichtige Nährstoffe, wie beispielsweise Magnesium und Salz, verloren. Für die Aufrechterhaltung einer bestimmten Konzentration dieser Stoffe im Blut sind die Nieren zuständig. Werden die Stoffe dem Körper jedoch nicht regelmäßig hinzugeführt, so werden auf Dauer die Nieren geschädigt. Wenn bei einer Nierenschädigung größere Teile des Nierengewebes beeinträchtigt sind, wird die Funktion der Nieren eingeschränkt. Die Nieren sind dann nicht mehr in der Lage den Körper zu entwässern und von Giftstoffen zu befreien. Im schlimmsten Fall kann dies zu einem lebensbedrohlichen Nierenversagen führen. 41

4.1.4 Herz- und Kreislaufprobleme

Durch den Mangel an Mineralstoffen, Vitaminen und Spurenelementen sowie durch hormonelle Veränderungen, zu denen das lange Hungern führt, werden Herz und Kreislauf stark belastet. So treten bei Magersucht sowohl Herzrhythmusstörungen als auch Schwindelgefühle und niedriger Blutdruck auf. Des Weiteren leiden viele magersüchtige Frauen an Durchblutungsstörungen. Dies führt sowohl zu kalten Händen und Füßen als auch zu Untertemperatur. 42

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