Inhaltsverzeichnis

1  EINLEITUNG: ZUR THEMATISCHEN RELEVANZ.  3

2  DAS DEMENTIELLE SYNDROM  4

2.1  Begriff.  4

2.2  Formen und Ursachen  5

2.3  Symptome.  6

2.4  Verlauf  7

2.5  Therapeutische Ansätze  8

2.5.1  Realitätsorientierungstraining (ROT)  9

2.5.2  Validation  10

2.5.3  Biographisches Arbeiten.  10

2.5.4  Milieutherapie.  11

3  MUSIKTHERAPIE BEI DEMENTIELL ERKRANKTEN.  12

3.1  Das Modell für Musiktherapie nach SMEIJSTERS (1999)  13

3.2  Pathologisch-musikalische Prozesse der Demenz  14

3.2.1  Praxisberichte.  14

3.2.2  Ansätze musiktherapeutischer Diagnostik  16

3.2.3  Zusammenfassung.  18

3.3  Problem, maßgeschneiderte Behandlung und Förderung.  20

3.4  Therapeutisch-musikalische Prozesse bei der Demenz  21

3.4.1  In der Praxis angewandte musikalische Handlungsformen  22

3.4.2  Eigene Überlegungen.  24

3.5  Substitution.  25

3.5.1  An der Versorgung dementiell Erkrankter beteiligte Berufsgruppen.  25

3.5.2  Musiktherapeutische Effektivitätsstudien.  26

3.5.3  Der spezifische Beitrag der Musiktherapie  27

3.6  Transparenz.  28

3.6.1  Erinnerungsinseln und Emotionalität als therapeutische Ressourcen  28

3.6.2  Musik als nonverbales Zugangs- und Ausdrucksmedium.  30

3.6.3  Musik als Orientierung vergegenwärtigendes Medium.  30

3.6.4  Musik als handlungsförderndes Medium.  31

3.6.5  Musik als Gemeinschaftserlebnis  31

3.6.6  Musik als identitätsstärkendes Medium.  32

3.6.7  Musik als bewegungsförderndes Medium.  32

3.6.8  Musik als individuell anpassungsfähiges Medium.  32

4  ZUSAMMENFASSUNG.  33

LITERATURVERZEICHNIS   34

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1 Einleitung: Zur thematischen Relevanz

In der deutschen Gesellschaft vollzieht sich gegenwärtig wie in allen anderen Industriestaaten eine erhebliche Verschiebung im zahlenmäßigen Verhältnis von Jung und Alt. Waren im Jahre 1880 von hundert Einwohnern gerade fünf älter als 60 Jahre, so sind es heute 23. Um 2030 werden 35 v.H. älter als 60 Jahre sein. Gleichzeitig ist eine erhebliche Zunahme im Bereich der Hochbetagten zu verzeichnen, denn ein heute 60jähriger Mann kann mit 22, eine 60jährige Frau mit 26 weiteren Lebensjahren rechnen (vgl. MUTHESIUS 1997a; SCHEUMANN 1999). Auf die Gründe und Hintergründe für diesen demographischen Wandel (wie Zunahme der Lebenserwartung und Rückgang der Geburtenrate) soll hier nicht näher eingegangen werden. Es ist jedoch klar, daß solche Veränderungen bedeutende politische, wirtschaftliche, soziale und individuelle Folgen mit sich bringen. Beispielsweise haben sie dazu geführt, "daß in der Gesellschaft dem alten Menschen und seinen Bedürfnissen mehr als je zuvor Aufmerksamkeit geschenkt wird" (HIRSCH 1997, 1). Das bislang vorherrschende negative Bild vom Alter weicht einem optimistischeren, hoffnungsvolleren Bild -und Vorbild ¹ . Nachdem es dem medizinischen Fortschritt gelungen ist, dem Leben Jahre zu geben, ist die Gesellschaft gefordert, den Jahren Leben zu geben (vgl. SCHEUMANN 1999; LINDEN 1997). Der Blick richtet sich also auf die Qualität, nicht mehr vorrangig die Quantität der gewonnenen Jahre, die oft genug um den Preis unheilbaren, chronifizierten Leidens erkauft werden. Da mit höherem Alter auch die Wahrscheinlichkeit zunimmt, eine zu Demenz führende Krankheit zu bekommen, wächst bei der geschilderten Bevölkerungsentwicklung auch der relative Anteil Betroffener an der Gesamtbevölkerung. Findet man statistisch bei 60jährigen unter hundert Einwohnern nur einen an einer Demenz Erkrankten, so sind es bei den über 80jährigen bereits 20 (vgl. BUIJSSEN 1997, 262f.). Es ist daher im Bereich der Altenarbeit von einem wachsenden pflegerischen und psychosozialen Versorgungsbedarf auszugehen.

Vor dem Hintergrund des qualitativen Versagens der Medizin scheint die Musiktherapie erst zögerlich und nicht gerade überschwenglich auf diese Entwicklungen zu reagieren. Zwar kann auch sie eine Demenz nicht heilen, wohl aber kann sie einen spürbaren Un- ¹ BAUMANN-HÖLZLE(1997) hat auf die ethische Problematik und die doppelte Botschaft dieses Wechsels vom

Defizit- zum Kompetenzmodell aufmerksam gemacht.

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terschied in der Lebensqualität der Betroffenen machen. Darin ihre Stärke und ihren Marktwert zu erkennen, läge im wohlverstandenen Eigeninteresse der Musiktherapie: "Die Anbieter stationärer Langzeitversorgung - also die Arbeitgeber der Musiktherapeuten - haben den Wert von musiktherapeutischen Angeboten längst (an-)erkannt. Es ist schon erstaunlich - bei der Enge des Arbeitsmarktes - , daß die Nachfrage nach Musiktherapie im Bereich Altenhilfe nach wie vor größer ist als das Angebot von Musiktherapeuten, in diesem Bereich zu arbeiten" (MUTHESIUS 1997a, 82).

Was EVERS für die Musiktherapie insgesamt zur vollständigen Integration in die sozialpolitischen Strukturen der Gesellschaft fordert, scheint auch auf dem Feld der Musiktherapie mit alten Menschen noch nicht eingelöst, nämlich die Verinnerlichung des Dienstes an der Ge-sundheit als sozialem Imperativ. "Es ist ein Irrtum zu glauben, daß Musiktherapie sich auf-grund ihrer zugegebenermaßen sehr spezifizierten Methoden abseits des heute gültigen Kombinats im Gesundheitswesen stellen kann" (EVERS 1993, 127). Trotz der erwähnten Akzeptanz im Praxisfeld und des generell steigenden Versorgungsbedarfs dürfte die Musiktherapie als Außenseiter auch hier gut beraten sein, die Initiationsritualien der Etablierten zu befolgen. Das beinhaltet im wesentlichen die Beantwortung der Fragen nach Indikation, Effizienz, Kosten-Nutzen-Verhältnis, Methodik und Transparenz. Ansätze dazu liegen vor (vgl. GRÜMME 1998, MUTHESIUS UND BEYER-KELLERMANN 1999; SMEIJSTERS 1997; SMEIJSTERS 1999).

2 Das dementielle Syndrom

2.1 Begriff

Der Begriff Demenz stammt ab vom lateinischen 'dementia', das soviel wie "Irresein, Unvernunft" bedeutet. Bezogen auf die Wortbildungssilben 'de' (=weg) und 'mens' (=Geist) läßt sich auch eine wörtlichere Bedeutung i. S. v. "Entgeistigung" ableiten (vgl. Grümme 1998, 27). Das Grundwort 'mens' bezeichnet neben der Denkkraft auch die Gemütsart. Die Ausprägung der Krankheitszeichen der Demenz im kognitiven und affektiven Bereich wird so auch begrifflich verständlich. Auf die historische Entwicklung des Begriffs kann hier

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nicht näher eingegangen werden; sie reicht z.B. von der 'Abschlaffung des Denkens' bei Philippe Pinell (1745-1826) über den 'Altersblödsinn' bei Emil Kraepelin (1856-1926), die teilweise heute noch im Volksmund gebrauchte 'Verkalkung' bis hin zur medizinisch nun gängigen Auffassung von der Demenz als psychopathologischem Syndrom, dem verschiedenste Erkrankungen zugrunde liegen können, klassifiziert im ICD-10 der WHO und im DSM-III-R der American Psychiatric Association (vgl. Wettstein 1991, 19-43).

2.2 Formen und Ursachen

Nach BUIJSSEN (1997, 262) kann eine Demenz bis zu 60 verschiedene Ursachen haben. Die häufigsten und daher auch in der praktischen Altenarbeit wichtigsten Demenzformen sind jedoch die folgenden (vgl. BUIJSSEN a.a.O.; KRÄMER 1996², 38f.; TREBERT 1991, 22):

• Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) ca. 50 bis 55%

• Multi-Infarkt-Demenz (MID) ca. 15 bis 20% • DAT-MID-Mischformen ca. 10 bis 15% • Depressive Pseudodemenz ca. 5%

Somit leiden also fast drei Viertel aller von einer Demenz Betroffenen an der Alzheimer-Krankheit. Im Versorgungsalltag gilt außerdem, daß es

"... bei einer fortgeschrittenen Demenz kaum mehr möglich (ist), ohne anamnestische Angaben ... das vorliegende Bild einer dementiellen Erkrankung einer Ursachengruppe sicher zuzuordnen ... . Auch der Verlauf bzw. die Entwicklung einer Demenz vermittelt meist kein allgemein gültiges Krankheitsbild, da auch die primäre Persönlichkeit des Betroffenen eine wesentliche Rolle spielt und Symptomgruppierungen erhebliche Unterschiede im Erscheinungsbild aufkommen lassen können" (GNAMM 1995³, 663).

Auch in den Anfangsstadien einer Demenz stehen bisweilen selbst Fachleute beim Versuch der Abgrenzung einzelner Formen, ja sogar der Diagnosestellung überhaupt, vor erheblichen Schwierigkeiten, denn "leider ist es noch nicht möglich, eine beginnende Demenz oder Alzheimer-Krankheit zuverlässig von normalen Alterseinbußen zu unterscheiden" (KRÄMER 1996², 111). Fraglich bleibt freilich der Wert einer Früherkennung, die bisher keine ursächlich wirksamen Behandlungsmaßnahmen nach sich zieht. Ebenso schwierig, aber im Hin-

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blick auf sehr wohl vorhandene Therapiemöglichkeiten entscheidend, ist die Differentialdiagnose von Demenz und Pseudodemenz bei Vorliegen einer Depression (vgl. KRÄMER 1996², 38f.; MAURER 1997, 124-126).

Die Frage nach der Genese konnte bisher weder für die DAT noch die MID befriedigend beantwortet werden. In einer Metaanalyse von etwa vierzig epidemiologischen Demenzstudien und nach Analyse der fast 100jährigen Ursachenforschung kommt WERNER (1997) zu dem Schluß: "Die Ursachen für die verschiedenen Formen dieser Erkrankung liegen immer noch weitgehend in Dunkeln. Das gilt f ür die biologisch-medizinische wie auch psychosoziale Bedingungsfaktoren bzw. für ihr wahrscheinliches Zusammenwirken" (a.a.O. 139). Aus diesem Grund wird hier auf eine Diskussion der zahlreichen Einzelbefunde und vermuteten Risikofaktoren verzichtet.

2.3 Symptome

Die wichtigsten Symptome einer Demenz fallen in drei große Kategorien (vgl. MAURER 1997, 122; MÜLLER 1994, 29-31; WETTSTEIN 1991, 147-153):

1. Durch kognitive Ausfälle bedingte Primär- oder Leitsymptome

• Nachlassen des Abstraktionsvermögens • Nachlassen der Urteilsfähigkeit

• Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses (Lern- und Merkschwäche) • Abbau des Langzeitgedächtnisses

• später Störungen der Sprache, der Handfertigkeit und des Erkennens (Aphasie, Apraxie, Agnosie; sog. 'Hirnwerkzeugstörungen')

2. Psychoreaktive Sekundär- oder Begleitsymptome im Affekt und der Vigilanz • Meiden von Kontakt, Verlust der Initiative, Indifferenz und Apathie • Aufbau einer Fassade • aggressive oder depressive Verstimmungen • Ängstlichkeit, Mißtrauen bis hin zu paranoiden Wahnvorstellungen • Affektlabilität und sog. Affektinkontinenz • gestörtes Sozialverhalten und Verlust der sozialen Kompetenz

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• Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus • Persönlichkeitsveränderung

3. Im fortgeschrittenen Stadium auftretende fakultative somatische Symptome • Inkontinenz

• extrapyramidal-motorische Störungen: erhöhte Muskelspannung, Zittern, gestörte Feinmotorik, verlangsamte Bewegungsabläufe, mimische Starre u.a. • Störungen des Seh-, Geruchs-, Geschmacks- und Tastsinns • Nachlassen des Durstreflexes • schließlich völlige Pflegebedürftigkeit

Die zahlreichen Symptome der Demenz lassen sich nach BUIJSSEN (1997, 264-269) aus zwei einfachen Grundannahmen ableiten. Im frühen Stadium fehlt dem Patienten gewissermaßen der passende Stempel, um sich neue Informationen einprägen zu können, d.h. der Transfer vom Kurzzeit- ins Langzeitgedächtnis ist gestört. Gerechnet vom Auftreten erster klinischer Krankheitszeichen kommt es also zu einer zunehmenden anterograden Amnesie. Im weiteren Verlauf bildet sich auch eine fortschreitende retrograde Amnesie aus, d.h. die im Langzeitgedächtnis gespeicherten Erinnerungen, Erfahrungen und Fertigkeiten gehen nach und nach verloren. Säuberlich registrierte Tagebücher geraten in Unordnung und sind plötzlich nicht mehr auffindbar. Die Metaphern vom verlorenen Stempel und den verschwindenden Tagebüchern können m. E. helfen, im praktischen Umgang mit Dementen scheinbar sinnloses Verhalten besser zu verstehen. Stets ist allerdings die hohe interindividuelle Variabilität in der Ausprägung des Krankheitsbildes zu berücksichtigen. WEITBRECHT spricht von einem "individuell konfigurierten Bedingungsgefüge" (zitiert nach MÜLLER 1994, 31).

2.4 Verlauf

"Nachträglich läßt es sich nicht mehr festlegen, wann es eigentlich begann. Sehr leise, sehr langsam auf jeden Fall. So unauffällig mehrten sich die kleinen Vergeßlichkeiten, 'die jeder in dem Alter hat', so diskret wurden sie auffälliger, daß es niemand bemerkte - oder bemerken wollte?" (KLESSMANN 1990, 13)

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Der schleichende, unmerkliche Beginn und die langsame, kontinuierliche Progredienz sind idealtypisch für die DAT. Die MID dagegen ist abrupt im Beginn und episodisch im Verlauf mit Remissionen und Exazerbationen. Ebenso können aber auch bei der DAT längere Phasen der Stabilität, sog. Plateauphsen, und kurze Momente scheinbarer Besserung auftreten (vgl. KRÄMER 1996, 47-50, 207f.). In 2.2 wurde schon darauf hingewiesen, daß bei fortgeschrittener Demenz die Unterscheidbarkeit der Formen weiter abnimmt und für das Handeln im Versorgungsalltag irrelevant wird. Für den Praktiker genügt daher oftmals die Verlaufseinteilung in drei Stadien ("früh, mittel, spät" oder "beginnend, mittel, schwer") wie sie SJÖRGEN et al. (1952) in ihrem Modell beschrieben haben (vgl. GNAMM 1993, 638f.). Bei einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von acht Jahren ist jedes Stadium mit rund zwei bis drei Jahren zu veranschlagen, "wobei die einzelnen Symptomgruppierungen als auch der jeweilige zeitliche Rahmen individuelle Unterschiede zeigen und auch die einzelnen Stadien ohne scharfe Abgrenzung ineinander übergehen können" (a.a.O.). Im Zustand der häufig eintretenden Bettlägerigkeit führt schließlich meist eine akute Infektion (i.d.R. der Luft- oder Harnwege) zum Tode.

2.5 Therapeutische Ansätze

Aus dem bisher Dargelegten wird klar, daß der Begriff der Therapie für die genannten Hauptformen der Demenz (DAT, MID und Mischform) keinesfalls im Sinne von Heilung zu verstehen ist. Therapie heißt hier m.E. vielmehr langfristig begleiten im Verlust, zeitweise erhalten, kaum fördern und selten oder nie zurückgewinnen. Somit ist auch der Begriff der Rehabilitation eher irreführend. In ihrem vierstufigen System an der Lebensentwicklung orientierter Aufgaben der Gero-Intervention spricht LEHR (1979) nach Optimierung, Geroprophylaxe/Prävention und Rehabilitation/Therapie auf der letzten Stufe von Management von irreversiblen Veränderungen. Hierbei geht es vor allem um gezielte Hilfen zur Anpassung an irreparable Behinderungen und Defizite, um sog. prothetische Maßnahmen im höheren und hohen Alter (vgl. ERLEMEIER 1998, 157). Auch in diesem Schema wird das unausbleibliche Fortschreiten der Demenz nicht genügend berücksichtigt. Treffender finde ich das neuere Konzept lebenslaufbezogener Interventionen von BALTES (1997), die an

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