Matthias Schall Diplomarbeit 27.05.04 I

Danksagung

Mein Dank geht an Prof. Dr. Eduard Jochum, meinen betreuenden Dozenten, für die wertvolle Unterstützung und Anregungen, die ich vom ihm in seinen Veranstaltungen und der persönlichen Betreuung für das Verfassen der vorliegenden Arbeit erhalten habe.

Mein weiterer Dank geht auch an Prof. Dr. Klaus Ellinger, den leitenden Arzt der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, für die Gelegenheit und Unterstützung zur Durchführung des Projektes „Holding - Area“ in seiner Klinik. Ein spezieller Dank geht an meine Gattin Nina für die gewissenhafte und wertvolle Durchsicht der Arbeit.

Nicht zuletzt möchte ich meinem Vater danken, der mir mit seiner Unterstützung dieses interessante Studium ermöglicht hat, das ich mit der vorliegenden Arbeit erfolg- reich abschließen werde.

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  II  

  Inhaltsverzeichnis  

  Danksagung  I

  Inhaltsverzeichnis  II

1  Einleitung  1

1.1  Problemstellung  1

1.2  Ziel der Arbeit  2

1.3  Methodik und Abgrenzung  2

2  Konzeptionelle Grundlagen  3

2.1  Ausgangsbasis für Veränderungsprozesse in Krankenhäusern  3

2.1.1  Rahmenbedingungen des deutschen Gesundheitswesens  3

2.1.2  Kostendämpfung  4

2.1.3  Paradigmenwechsel im Versorgungsansatz  5

2.1.4  Wettbewerblich orientierte Steuerung im Krankenhaus  6

2.2  Holding-Area  7

2.2.1  Definition  7

2.2.2  Holding-Area als Instrument wettbewerblich orientierten OP-  

  Managements  7

2.3  Prozessablauf eines zu operierenden Patienten  9

2.3.1  Definition „Prozess“  9

2.3.2  Krankenhausbehandlungprozess  11

2.3.3  Prozessablauf „Operation“  12

2.3.4  Problemfelder des Operationsprozesses  13

2.3.5  Interne und externe Teilprozesse-Schnittstellen  14

2.4  Management im OP - Bereich  15

2.4.1  Definiton „Management“  15

2.4.2  Aufgaben des OP-Managements  16

2.4.3  Patientenorganisation  19

2  4 4 Kundenzufriedenheit  21

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  III  

3  Das Projekt „Holding-Area“ in seiner praktischen Umsetzung  23

3.1  Objekt der Umsetzung  23

3.1.1  Das Krankenhaus  23

3.1.2  Fachabteilungen des Krankenhauses  24

3.1.3  Zentraloperationseinheit  24

3.2  Implementierung  26

3.2.1  Zieldefinition  26

3.2.2  Vorgaben  27

3.2.3  Maßnahmen zur Errichtung  27

3.2.4  Kontrollgrößen des Projektes  28

3.3  Auswertung und Beurteilung der Ergebnisse  28

3.3.1  Basisdaten des Projektes  28

3.3.2  Grundsätze zur Datenerfassung  29

3.3.3  Entwicklung der OP - Wechselzeiten  30

3.3.4  Patiententransportwesen peripherer Stationen  32

3.3.5  Kunden- /Elternzufriedenheit im pädiatrischen OP-Betrieb  34

4  Fazit und Ausblick  36

  Literaturverzeichnis  IV

  Abbildungsverzeichnis  VI

  Abkürzungsverzeichnis  VII

Anhang A:  Stationsbefragungsbogen zur Holding-Area  IX

Anhang B:  Elternbefragungsbogen zur Holding Area  XI

Anhang C:  Zeiterfassung der Patienten im Zentral-OP  XIII

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1 Einleitung

Als Einstieg in die Arbeit wird die Problemstellung, Zielsetzung, Methodik und Abgrenzung der Arbeit spezifiziert. Die anschließenden Erläuterungen dienen der wissenschaftlichen Einordnung der Thematik in die Bereiche des OP-Management und dem Prozessablauf eines zu operierenden Patienten und zeigen den aktuellen Forschungsstand in den einzelnen Themengebieten auf. Die darauf folgenden Darstellungen behandeln alle Komponenten bei der praktischen Umsetzung der Prozessun- ¹ terstützungsmaßnahme „Holding-Area“ in einem Akutkrankenhaus, wobei das Haus aus betriebsinternen Interessen nicht benannt werden will.

1.1 Problemstellung

Innovation erschließt Wachstumspotenzial. Innovationen können Wachstumspotenzial erschließen, wenn Marktanteile und Absatzchancen auf konventionellem Wege nicht mehr gesteigert werden können. Wer stehen bleibt, befindet sich schnell im Rückschritt. Bei innovativen Lösungen kommt es darauf an, eine noch nicht dagewesene, originelle Lösung eines Problems (Kundenproblem oder Ineffizienz im Wertschöpfungsprozess) zu finden, und diese erfolgreich am Markt zu platzieren. Innovatives Denken in der Prozessgestaltung „Operation“ in einem Akutkrankenhaus bedeutet nicht, die Vielzahl der über Jahre entwickelten Konzepte zusammenzuführen, sondern neue Konzepte zu entwickeln, die unter ökonomischen Zielen weder zu Qualitätsminderungen noch zu Lösungen mit unverhältnismäßig hohem technischem und betrieblichem Folgeaufwand führen. Moderne Krankenhausplanung darf dies nicht außer Acht lassen: Das Potenzial zur Kosteneinsparung jeder neuen Technik oder Maßnahme, die nicht ausschließlich dem medizinischen Fortschritt dient, ist genau zu prüfen. Dies hat aber zum Ziel, neue Standards zu setzen und die Einführung und Verbreitung zu forcieren. Für eine wettbewerblich und leistungsorientierte Steuerung im Krankenhaus reichen die traditionellen betriebswirtschaftlichen Instrumente der Kosten- und Erlösrechnung allein nicht aus. Vielmehr ist eine differenzierte Lenkung angezeigt. Hierfür ist eine prozessorientierte Analyse der Leistungen notwendig. Auf der Grundlage dieser Prozessanalysen kann ein Methodenmix zusammen-

¹ „holding area“ (engl.) = Zwischenspeicherung (f); vgl. http://www.dict.cc/?s=holding (05.01.04)

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gestellt werden, der an den verschiedenen Elementen des Managements ausgerichtet ist und so die Lenkung ermöglicht. Struktur- und Funktionsanalysen operativ ausgerichteter Krankenhäuser zeigen, dass der Leistungsfähigkeit und Effizienz der Operationsabteilung in diesem Kontext eine zentrale Bedeutung beizumessen ist. Die Prozessoptimierung steht dabei selten im Vordergrund. Angewandte Innovations-und Kreativmethoden werden abteilungsabhängigen Interessen untergeordnet. Nur durch detaillierte Beschreibung der Methoden und des daraus resultierenden Nutzens ist Akzeptanz unter den Prozessverantwortlichen zu schaffen.

1.2 Ziel der Arbeit

Ziel der Arbeit ist, die wettbewerbliche Bedeutung eines präoperativen Pufferbereiches für Patienten („Holding-Area“) im Rahmen des Prozesses „Operation“ in einem Akutkrankenhaus darzustellen. Als Basis sollen die Grundsätze und Strukturierungen eines effizienten OP-Managements unter den politischen und ökonomischen Veränderungen im Krankenhausbereich Deutschlands aufgezeigt werden. Empirische Erhebungen eines Probelaufes in einem Krankenhaus der Zentralversorgung sollen die Vorteile und Defizite einer solchen Einrichtung aufzeigen und Wegweiser für die Übernahme dieses Konzeptes in weitere operativ-ausgerichtete Einrichtungen sein.

1.3 Methodik und Abgrenzung

Methodisch wird deskriptiv und analytisch vorgegangen. Eine umfangreiche theoretische Analyse soll den notwendigen Rahmen für die anschließende Beschreibung der Ergebnisse aus dem empirischen Teil schaffen. Auch wenn das Thema „OP-

Management“ in seiner Grundsätzlichkeit behandelt wird, sollen die maßnahmenspe- zifischen Komponenten in Bezug auf die Holding-Area im Vordergrund stehen. Dabei wird insbesonders die Wirtschaftlichkeit der Prozessveränderung, sowie die Kunden- zufriedenheit im pädiatrischem Operationsgeschehen beleuchtet.

Grundsätzlich wird das Thema mit Hilfe einer Literaturanalyse abgehandelt. Da es sich aber bei dem Projekt „Holding-Area“ um eine sehr aktuell entwickelte Prozessunterstützungsmaßnahme handelt und sich so die Suche nach spezifischer Literatur als äußerst schwierig erwies, bezieht sich der Verfasser in der Beurteilung der Maßnahme „Holding-Area“ vornehmlich auf die praktischen Erfahrungen aus dem Probleauf des Projektes.

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2 Konzeptionelle Grundlagen

2.1 Ausgangsbasis für Veränderungsprozesse in Krankenhäusern

2.1.1 Rahmenbedingungen des deutschen Gesundheitswesens

Das Gesundheitswesen in der Bundesrepublik Deutschland ist seit mehr als einem Jahrzehnt immer wieder restriktiven gesetzlichen Maßnahmen ausgesetzt worden, die zudem durch häufig wechselnde Vorschriften und Mechanismen geprägt sind. Insbesondere die Krankenhäuser waren durch die Phase der „Budgetdeckelung“ und aufgrund der veränderten Vergütungsysteme zu enormen Sparmaßnahmen gezwungen. Viele Krankenhäuser haben hierauf in erster Linie mit Kostensenkungsmaßnahmen reagiert, wir beispielsweise Outsourcing, Personalabbau oder der Schließung scheinbar unrentabler Abteilungen. Mittlerweile zeigt sich jedoch, dass die Rationalisierungspotenziale dieser Maßnahmen weitgehend ausgeschöpft sind, während aber die Phase der gesetzlichen Ausgabenbeschränkung weiter anhält. Unwirtschaftlichkeiten des deutschen Gesundheitssystems lassen sich anhand internationaler Vergleiche belegen. Deutschland liegt mit den Gesundheitsausgaben pro Kopf ² im europäischem Vergleich an der Spitze . Wie eine Studie der World Health Organi-

ren für die Gesundheit der Bevölkerung und die Qualität des Gesundheitssystems ³ nicht gehalten werden. Die knappen Ressourcen werden nicht zielorientiert eingesetzt. Deshalb wird es gerade für die Krankenhäuser immer wichtiger, in dem vorhandenen „Quasi-Markt“ agieren und detaillierte, an der Leistungserstellung orientier- ⁴ te Steuerungsmöglichkeiten anwenden zu können. Das heißt, die ökonomische

² vgl. Mühlbacher, Axel: Integrierte Versorgung - Management und Organisation, Bern 2002, S. 16 ³ vgl. World Health Organisation: The World Health Report. Health Systems: Improving Performance, Genf 2000

⁴ vgl. Zapp, W. (Hrsg.): Prozessgestaltung im Krankenhaus, Heidelberg 2002, S. 4

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Gestaltung des Leistungsgeschehens und der Leistungserstellung muß zukünftig im Vordergrund stehen.

2.1.2 Kostendämpfung

Der Zwang zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen konfrontierte vom allem den Krankenhaussektor mit restriktiven Gesetzen. Der Krankenhausbereich ist der traditionell größte Ausgabenblock der Gesetzlichen Krankenversicherung. Allein ein Drittel ⁵ der Gesamtausgaben im Gesundheitswesen fließen in diesen Sektor . Jede Ände-

hende Auswirkungen auf die Kostenentwicklung im gesamten Gesundheitswesen. Die veränderte Krankenhausfinanzierung mit der Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips und der Einführung von Budgetobergrenzen führte zu einem steigenden Kostendruck. Vorgegebene Entgelte zwingen die Krankenhäuser untereinander in einen Wettbewerb um eine kostengünstige Leistungserbringung. Die Aktualität dieser Entwicklung verdeutlicht der deutsche Zeitplan zur Einführung von Fallpauschalenvergütungen (gDRG´s):

⁶ Abbildung 1: Einführungsprozess für gDRG´s (eigene Darstellung in Anlehnung )

Das Management ist also aktuell gefordert, sich einen Überblick über die erbrachten Leistungen und Kenntnisse der dadurch entstehenden Kosten zu verschaffen, damit

⁵ vgl. http://www.statistik-bund.de/basis/d/gesu/gesutab6.htm (20.12.2003)

⁶ vgl. Klauber, J; Robra, B.-P.; Schellschmidt, H.: Krankenhaus - Report 2003, Stuttgart 2004, S 106

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das Krankenhaus in diesem schnell entstehenden Wettbewerb bestehen kann. Eine solche Transparenz ist für die Verantwortlichen unter anderem notwendig, um bei entstehenden Unwirtschaftlichkeiten rechtzeitig Gegenmaßnahmen ergreifen zu können.

2.1.3 Paradigmawechsel im Versorgungsansatz

Die immer knapper werdenden finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen zwingen alle Beteiligten dazu, Strukturen und Abläufe zu analysieren und kritisch zu hinterfragen. Nicht nur die Reduzierung der Kosten im Sachmittelbereich sondern vielmehr die Veränderung der Organisation eines Krankenhauses ist zu betrachten. Es besteht die Notwendigkeit eines kontinuierlichen Überdenkens der bestehenden Organisationen und einer Orientierung zum Patienten hin mit dem Selbstverständnis eines Kunden.

Die Verantwortlichen in Krankenhäusern erkennen die Notwendigkeit des Übergangs von einer Funktionsorientierung zu einer Prozessorientierung. Bei einer funktionalen Gliederungsform, wie sie bei Krankenhäusern aufgrund der Spezialisierung und Aufgabenvielfalt vorherrscht, werden Prozesse nicht immer unter dem Aspekt des logischen Ablaufes betrachtet. Es kommt zu Problemen wie beispielsweise Zeitverzögerungen in der Patientenbehandlung, längeren Wartezeiten, Reibungsverlusten bei Terminabstimmungsschwierigkeiten zwischen verschiedenen Organisationseinheiten, verzögerter Bereitstellung von Dokumenten, Mehrfacherfassungen von Informationen in verschiedenen Formularen mit hohem Kommunikations- und Koordinierungsbedarf. All dies wirkt sich letztlich auf die Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der Patientenbehandlung aus.

Hier bietet das Prozessmanagement durch seine ablaufbezogene Sichtweise einen aktuellen Lösungsansatz. Die Gesamtheit der Leistungserbringung im Krankenhaus wird nicht mehr an ihrer Funktion, wie z. B. Diagnostik oder Therapieverfahren orientiert, sondern sie wird im Gesamtprozess vom Eintritt eines Patienten in das Krankenhaus bis zu seiner Entlassung betrachtet. Ein Paradigmawechsel im Ansatz der Versorgung ist angezeigt:

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Abbildung 2: Paradigmawechsel im Versorgungsansatz Dieser Herausforderung kann das Krankenhaus nur dann entsprechen, wenn das bisherige Verwaltungshandeln der Krankenhausleitung durch ein ökonomisch orientiertes und wirtschaftlich handelndes Management abgelöst wird. Das Krankenhaus muss seine Organisation nach neuesten betriebswirtschaftlichen Erkenntnissen führen und dabei zunehmend die Strukturen und Prozesse nach ökonomischen Prinzipien gestalten und lenken.

2.1.4 Wettbewerblich orientierte Steuerung im Krankenhaus

Eine Neuordnung der Krankenhausfinanzierung beinhaltet die Notwendigkeit, im Krankenhausbereich wirtschaftliches Verhalten nicht nur explizit im Gesetz zu verlangen, sondern durch moderne betriebswirtschaftliche Instrumente zu fordern. Krankenhausleistungen unterliegen nicht den Marktgesetzen von Angebot und Nachfrage und dem damit verbundenen Preisbildungsgesetz. Dem Krankenhauswesen fehlt die marktwirtschaftliche Steuerung- und Regelungsfunktion. Deshalb ist der Einsatz effektiver, dem Krankenhaus adäquater Managementmethoden in Zeiten knap-

⁷ vgl. http://www.netzakademie.dgn.de/common/downloads/Braun-UniBW-M-280603-3.pdf (06.11.03)

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per Finanzen für jedes Krankenhaus überlebensnotwendig. Controllinginstrumente und Leistungsanreizsysteme müssen stärker als bisher zur Geltung kommen. Dies erfordert die Transparenz von Leistungen, Kosten und Erlösen sowie die Delegation von Entscheidungsbefugnissen in fachlicher und wirtschaftlicher Hinsicht.

2.2 Holding-Area

2.2.1 Definition

Eine Holding-Area (HA) zeichnet sich durch die Chance aus, Patienten, die für eine Operation vorgesehen sind, in einem dem OP-Trakt nahen Bereich zur Einschleusung in den Operationssaal vorzuhalten. Das Konzept stellt somit einen präoperativen Pufferbereich dar, in dem, je nach personeller Kapazität, auch Anästhesievorbereitende Maßnahmen durchgeführt werden können. Durch diesen Pufferbereich soll im Zentral - OP unnötiges Warten auf den Patienten, der von einer peripheren Station kommt, vermieden werden. Dieser kann nun zeitnah, bei Bedarf, in den OP-Trakt eingeschleust werden. So sollen die Wechselzeiten zwischen den Operationen verringert, und dadurch der Prozess eines zu operierenden Patienten verkürzt werden. Die anzurechnenden Kosten pro Fall werden durch kürzere OP-Belegungszeiten reduziert.

Die peripheren Stationen profitieren durch frühzeitigeres Abrufen der Patienten von einem vergrößerten Transportzeitfenster, so dass der Patiententransport leichter in das Stationsgeschehen integriert werden kann. Die absolute Transportzeit wird durch Übernahme der Patienteneinschleusung durch das HA-Personal verkürzt. Wird ein Teil dieser HA kindgerecht eingerichtet, so können in diesem Bereich vorbereitende Maßnahmen an den zu operierenden Kindern, zusammen mit den begleitenden Eltern, vorgenommen werden. Die Eltern gewinnen den Eindruck, schon bei der Vorbereitung des eigentlichen Eingriffes anwesend sein zu können, ohne daß sie unter komplizierter Prozedur in den antiseptischen OP-Trakt miteingeschleust werden müssen.

Ein Krankenhaus kann sich so dem zunehmenden Konkurrenzdruck im zukünftigen Wettbewerb unter der Bedingungen der Fallpauschalenvergütung und der Kundenorientierung stellen.

2.2.2 Holding-Area als Instrument wettbewerblich orientierten OP-

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Managements

Durch die Herstellung von Wettbewerbsmechanismen und marktlichen bzw. quasimarktlichen Bedingungen innerhalb von Verwaltungsträgern sollen Vorteile hinsichtlich

• organisatorischer Flexibilität,

• Kostenbewußtsein und Kostenwirtschaftlichkeit,

• Qualitätsverbesserungen,

• Kundenorientierung, sowie

• Mitarbeitermotivation ⁸ erzielt werden. Derartige Ansätze lassen sich auch auf das OP-Management übertragen. Dabei kann nach krankenhausinternen und -externen Wettbewerbsstrategien unterschieden werden. Im Zusammenhang der Implementierung des Projektes „Holding-Area“ werden die Strategien

• interne Kundenbeziehungen,

• internes Benchmarking,

• Kundenorientierung näher beschrieben.

2.2.2.1 HA als Instrument interner Wettbewerbsstrategie Unter dem Begriff „Interne Kundenbeziehung“ im Rahmen der HA kann die Leistung des HA-Personals an die peripheren Stationen im Zusammenhang mit dem Patiententransport gesehen werden.

Die Strategie „Internes Benchmarking“ manifestiert sich im fachabteilungsübergreifenden Vergleich der Wechselzeiten im OP. Die interne Veröffentlichung der Absolutzahlen, sowie deren Entwicklungen läßt einen internen Wettbewerb der chirurgischen Abteilungen um die Verkürzung der Zeiten entstehen. Angefügt werden muß, dass der Vergleich mit anderen Betrieben (externes Benchmarking) in dieser Frage

⁸ vgl. Damkowski, W.; Meyer-Pannwitt, U.; Precht, C.: Das Krankenhaus im Wandel, Stuttgart 2000, S

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zum Einen durch die schlechte Vergleichbarkeit der entsprechenden Leistungsprofile der einzelnen Krankenhäuser, als auch durch die mangelnde Bereitschaft, Daten zu veröffentlichen, scheitert. Die schlechte Vergleichbarkeit entpuppt sich dann auch meist als Hauptgegenargument der Verantwortlichen im Prozess bei der Bereitschaft, reorganisatorische Maßnahmen auf dieser Argumentationsgrundlage zuzulassen.

2.2.2.2 HA als Instrument externer Wettbewerbsstrategie

Im pädiatrischen Operationsumfeld gilt die Elternzufriedenheit als zentraler Punkt in der Bewertung der Kundenzufriedenheit, da die Kinder als Wettbewerbsziel eine sekundäre Rolle einnehmen. In diesem Zusammenhang manifestiert sich die Mög- lichkeit, die Kinder wirklich bis zum eigentlichen Eingriff begleiten zu können, als Hauptkriterium der Eltern in der Beurteilung des Gesamtprozesses. Abgeschottete antiseptische OP-Bereiche und die komplizierten Einschleusungvorgänge halten Krankenhäuser mit größeren OP-Trakten häufig davon ab, diese Begleitung anzubie- ten. Die HA bietet die Möglichkeit, auf dieses Problem zu reagieren, um so die El- ternzufriedenheit, und damit indirekt die Kundenzufriedenheit zu steigern.

2.3 Prozessablauf eines zu operierenden Patienten

2.3.1 Definition „Prozess“

In der Literatur findet sich eine Vielzahl von Definitionen des Begriffes „Prozess“, die in einer Auswahl in Abbildung 3 dargestellt werden. Die einzelnen Autoren definieren Prozesse vorwiegend als Abfolge von einzelnen Tätigkeiten, Handlungen oder Aktivitäten, die miteinander verknüpft sind, d. h. einen erkennbaren Zusammenhang auf- weisen.

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⁹ Kosiol „Der Begriff des Arbeitsprozesses deckt die Erfüllung be- ¹⁰ Gaitanides „(...) inhaltlich abgeschlossene Erfüllungsvogänge, die in

¹¹ Haist / Fromm

„Unter einem Prozess verstehen wir Zusammenwirken von Menschen, Maschinen, Material und Verfahren, das darauf (1991)

gerichtet ist, eine bestimmte Dienstleistung zu erbringen ¹² Eichhorn

„Prozesse sind Abfolgen von Aktivitäten des Krankenhausleistungsgeschehen, die dadurch in einem logischen inneren (1997)

Zusammenhang stehen, dass sie im Ergebnis zu einer Leis-

Schulte - Zurhau- ¹³ sen die Veränderung eines Objektes durch eine Folge logisch

¹⁴ Abbildung 3: Prozess-Definitionen (eigene Darstellung in Anlehnung)

⁹ vgl. Kosiol, E.: Organisation der Unternehmung, 2. Aufl., Wiesbaden 1976, S. 185 ¹⁰ vgl. Gaitanides, M.: Prozessorganisation: Entwicklung, Ansätze und Programme prozessorientierter Organisationsgestaltung, München 1983, S. 65

¹¹ vgl. Haist, F.; Fromm, H.: Qualität im Unternehmen: Prinzipien - Methoden - Techniken, München 1991, S. 93

¹² vgl. Eichhorn, S.: Integratives Qualitätsmanagement im Krankenhaus: Konzeption und Methoden eines Qualitäts- und kostenintegrierten Krankenhausmanagements, Stuttgart 1997, S. 140 ¹³ vgl. Schulte - Zurhausen M.: Organisation, München 1999, S. 49 ¹⁴ vgl. Zapp, W. a.a.O., S. 24 - 26