Selbstständigkeitserklärung

Ich erkläre an Eides Statt, dass ich diese Diplomarbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst, andere als die angegebenen Quellen nicht benutzt und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.

Diese Arbeit hat keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegen. Ich bin mit der Einsichtnahme in der Bibliothek und auszugsweiser Kopie einverstanden. Alle übrigen Rechte behalte ich mir vor. Zitate sind nur mit vollständigen bibliographischen Angaben und dem Vermerk „unveröffentlichtes Manuskript einer Diplomarbeit“ zulässig.

Leipzig, den 12.10.2003

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INHALTSVERZEICHNIS

EINLEITUNG   5

1.  SYSTEMISCHE GRUPPENTHERAPIE  7

1.1  Systemische Therapie - eine kurze Einführung  7

1.1.1  Von der Familientherapie zur systemischen Therapie  7

1.1.2  Begriffsklärungen  9

1.2  Überlegungen zur systemischen Therapie in und mit Gruppen  10

1.2.1  Die Gruppe als soziales System  10

1.2.2  Systemische Gruppenpsychotherapie  11

1.3  Stand der Evaluationsforschung  15

1.3.1  Die Diskussion über die Evaluation systemischer Therapie und  

die  angemessene Messung von Therapieerfolg  15

1.3.2  Überblick über die Beforschung systemischer Therapiekonzepte  18

2.  DAS PILOTPROJEKT  21

2.1  Hintergrund der Entwicklung des Pilotprojektes  21

2.2  Konzeption des Pilotprojektes  21

2.2.1  Struktur der Arbeitsform in der Gruppe  22

2.2.2  Arbeitsorganisation der Therapeuten  24

2.2.3  Themen/ Inhalte der Gruppensitzungen  28

2.3  Die Teilnehmer  30

2.3.1  Störungsbilder und Eingangskriterien  30

2.3.2  Häufigkeit der Teilnahme an den Gruppensitzungen und  

Entwicklung  der Gruppengröße  31

3.  FRAGESTELLUNG  32

4.  METHODISCHES VORGEHEN  35

4.1  Konzeption der Untersuchung  35

4.1.1  Methode der Datenerhebung - das narrative Interview  36

4.1.2  Die Geschichten der Teilnehmer  38

4.2  Durchführung der Interviews  39

4.2.1  Der Zugang zu den Interviewpartnern  39

4.2.2  Der Ablauf der Interviews  40

4.2.3  Memos  42

4.3  Aufbereitung und Auswertung der Interviews  44

4.3.1  Transkription der Interviewaufnahmen  45

4.3.2  Sequenzierung und Reduktion  47

4.3.3  Offenes Kodieren der Textsequenzen  48

4.3.4  Bündelung und Generalisierung  49

4.3.5  Zusammenfassende Fallrekonstruktion und Beantwortung der  

Forschungsfragen   50

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5.  DARSTELLUNG DER ERGEBNISSE  52

5.1  Einzelfalldarstellungen  52

5.1.1  Fallporträt Herr  52

5.1.2  Fallporträt Frau B.  58

5.1.3  Fallporträt Herr Z.  64

5.1.4  Fallporträt Frau V.  69

5.1.5  Fallporträt Frau W.  75

5.1.6  Fallporträt Frau F.  81

5.1.7  Fallporträt Herr H.  86

5.1.8  Fallporträt Herr W.  92

5.2  Ergebnisdarstellung und Diskussion der Forschungsfragen  98

5.2.1  Fragestellung 1 - Wahrgenommene Veränderungen (bis) zum  

Interviewzeitpunkt   100

5.2.1.1  Fragestellung 1A - Positive Veränderungen  102

5.2.1.2  Fragestellung 1B - Negative und ambivalente Veränderungen  108

5.2.2  Fragestellung 2 - Einschätzung von Elementen der Gruppentherapie  111

5.2.2.1  Fragestellung 2A - Hilfreiche Elemente  111

5.2.2.2  Fragestellung 2B - Hinderliche Elemente  119

5.2.2.3  Fragestellung 2C - Gesamteinschätzung  124

5.2.3  Fragestellung 3 - Vorschläge zur Veränderung des Therapiekonzepts  125

5.2.4  Fragestellung 4 - Weiterentwicklung des Gruppentherapiekonzepts  131

5.3  Zusammenfassung der Ergebnisse  134

6.  DISKUSSION  137

LITERATURVERZEICHNIS   147

ANHANG   154

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EINLEITUNG

Die hier vorgestellte Diplomarbeit beschäftigt sich in qualitativem Forschungsdesign mit der Evaluation eines ambulanten systemischen Gruppenpsychotherapie-Projekts, das an der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie am Universitätsklinikum Leipzig entwickelt und für die Dauer von einem Jahr durchgeführt wurde. Geleitet wurde dieses Pilotprojekt von drei Therapeuten unterschiedlicher schulenspezifischer Zugangswege, die ein Konzept entwarfen, das neben einer systemischen Sichtweise (i.S. von Mehrperspektivität, Reflexivität und Lösungsorientierung) und einer systemischen Methodik in den Interventionsstrategien auch andere methodische Zugangswege nutzen sollte. Im Sinne praxisbezogener Therapieforschung und Qualitätssicherung war es dem Therapeutenteam ein Anliegen, das Projekt zu evaluieren.

Die Arbeit versucht, das subjektives Erleben, die Erfahrungen und Einschätzungen der Gruppenteilnehmer mit dieser neuen Form von Therapie zu erfassen, nachzuvollziehen und hinsichtlich der wahrgenommnen Wirksamkeit zu untersuchen. Ziel ist es, sich dem durchgeführten Pilotprojekt mittels qualitativer Herangehensweise aus Sicht der Teilnehmer zu nähern, dem Therapeutenteam ein praxisnahes Feedback zu ihrer Arbeit zu geben und die Ergebnisse der Psychotherapieforschung zugänglich zu machen.

Die Arbeit beginnt mit einem Überblick über die Entwicklung der systemischen Gruppentherapie unter Betrachtung familientherapeutischer Wurzeln sowie Begriffsdefinitionen. Nähere Betrachtung finden hier Aspekte systemischen Arbeitens in und mit Gruppen sowie der Stand der Evaluationsforschung auf diesem Gebiet. Hintergründe der Entwicklung des beforschten Pilotprojekts sowie Einzelheiten zu Gruppenkonzept und zur Zusammensetzung der Teilnehmer werden im zweiten Kapitel dargestellt. Im dritten Kapitel werden aus dem bisher Geschriebenen die interessierenden Fragestellungen abgeleitet. Das methodische Vorgehen der Untersuchung ist Gegenstand des vierten Kapitels. Die qualitative Sozialforschung wird als für die Untersuchung adäquates Forschungsparadigma vorgestellt. Welche Verfahren dieses Bereichs im Hinblick auf die interessierenden Fragestellungen angemessen sind, wird anschließend erläutert. Die ausgewählten Erhebungs- und Auswertungsverfahren, deren konkrete Durchführung sowie die Schritte der

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Auswertung des Datenmaterials werden ausführlich und anhand von Beispielen beschrieben. Das fünfte Kapitel enthält die Darstellung der Ergebnisse. Hier werden zunächst einzelfallbezogene Interviewauswertungen (i.S. von Fallporträts) mit der jeweiligen Auswertung der Forschungsfragen vorgestellt. Im Anschluss werden die Ergebnisse der fallübergreifenden Auswertung der Fragestellungen dargestellt und diskutiert. Abschließend wird eine Zusammenfassung der Ergebnisse vorgelegt. Im sechsten und letzten Kapitel wird der verwendete methodische Forschungsansatzes diskutiert sowie die Bedeutung der Ergebnisse für weitere Projekte und die Psychotherapieforschung reflektiert.

Anmerkung zur Schreibweise: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in der vorliegenden Arbeit darauf verzichtet, immer die männliche und die weibliche Form zu verwenden, so dass ich, wenn ich mich nicht auf eine(n) konkrete(n) Interviewpartner/in beziehe, die männliche Form verwende. Ich möchte jedoch betonen, dass generell sowohl Frauen als auch Männer gemeint sind.

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1. SYSTEMISCHE GRUPPENTHERAPIE

Zu Beginn wird dem Leser ein kurzer Überblick über die Entwicklung der systemischen Therapie aus der Tradition der Familientherapie gegeben. Des weiteren werden Überlegungen zum Gegenstand Gruppe als soziales System vorgestellt. Auf die Thematik systemischer Gruppenpsychotherapie wird ausführlicher eingegangen und in diesem Zusammenhang ein Beschreibungs- und Erklärungsmodell (Hesse et al., 2001; Hesse, 2002) erläutert. Das dritte Kapitel setzt sich mit dem aktuellen Forschungsstand systemischer Gruppentherapie auseinander und befasst sich mit der Einordnung der qualitativen Evaluation des Pilotprojekts ambulanter systemischer

Gruppenpsychotherapie in diesen Kontext.

1.1 Systemische Therapie - eine kurze Einführung

1.1.1 Von der Familientherapie zur systemischen Therapie

Während man sich in den ersten Jahrzehnten der Psychotherapiegeschichte vor allem der Einzelperson sowie Gruppen von Patienten zuwandte, rückte in den 50er Jahren verstärkt die Familie in den Mittelpunkt des Interesses. Dies geschah vor allem deshalb, weil die reine (analytische) Kindertherapie mit der Schwierigkeit zu kämpfen hatte, dass ein Spannungsfeld zwischen den in die Therapiestunde kommenden Kindern und ihren Therapeuten auf der einen Seite sowie den Eltern (die sich oft an den Rand gedrängt fühlten) auf der anderen Seite entstand.

Das wissenschaftliche Interesse an den Ansätzen der so genannten "Familientherapie" stieg bald stark an. Weitgehend unabhängig voneinander bildeten sich Therapeutenteams, die unterschiedliche Konzepte familientherapeutischen Arbeitens entwickelten. Eine wesentliche Vorreiterfunktion übernahm die "Palo Alto"-Gruppe (Mental Health Institute [MRI]) in den USA mit Mitgliedern wie Virginia Satir, Paul Watzlawick, Gregory Bateson und Jay Haley unter anderem auch mit ihren theoretischen Arbeiten zur Kommunikationstheorie (Zusammenfassung früherer Arbeiten des MRI bei Bateson et al., 1969). In den 70er Jahren des 20. Jahrhunderts gewannen dann das "Mailänder Modell" um Mara Selvini Palazzoli, Luigi Boscolo und

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Gianfranco Cecchin (Selvini Palazzoli et al., 1977, 1981) und die „Strukturelle Familientherapie“ Salvator Minuchins (Minuchin, 1977; Minuchin & Fishman, 1983) an Bedeutung. In Deutschland entwickelten sich die so genannten "Heidelberger" -Helm Stierlin, Arnold Retzer u.a. (Stierlin, 1975, 1979) auf der Basis einer psychoanalytischen Denktradition zu einer führenden Arbeitsgruppe für die Entwicklung familientherapeutischer Behandlungskonzepte und deren Evaluation. Im Zuge der praktischen therapeutischen Arbeit der verschiedenen Gruppen, aber auch beeinflusst von aktuellen wissenschaftlichen Strömungen - etwa der Systemtheorie (Parsons & Bales 1955; Habermas & Luhmann, 1971; Hoffmann, 1987), später auch dem Konstruktivismus (z.B. von Glasersfeld, 1981) und der Quantenmechanik - wurde die hauptsächliche Orientierung an der Familie als Behandlungseinheit jedoch zunehmend hinterfragt - denn schließlich, so waren die Überlegungen, sei „die Familie“ ja nur eine von vielen möglichen Formen, in der Menschen sich sozial organisieren. So rückte die so genannte systemische Sichtweise (s.a. nächsten Absatz und Kapitel 2.2.2) in den Vordergrund - wesentlich beeinflusst von Forschern wie Gregory Bateson und Heinz von Foerster (z.B. 1988). Sie erweiterte die Aufmerksamkeit der Therapeuten auf das gesamte Herkunftssystem der Patienten, die Bedingungen, unter denen diese ihr Leben lebten - oder leben mussten. In der Therapie selbst trat damit auch die Frage, ob die Familie konkret anwesend sein müsse, in den Hintergrund. Als wesentlich wichtiger für das Verständnis und die Veränderung eines Problems erschien statt dessen ein Verständnis der Wechselwirkungen und der ganz persönlichen Lebensstrategien undmodelle der Klienten.

Systemtherapeutische Arbeitstechniken ergaben sich zunehmend aus den Fragen, wie Menschen in sozialen Systemen gemeinsam ihre Wirklichkeit erzeugen, welche Prämissen ihrem Denken und Erleben zugrunde liegen und welche Möglichkeiten es gibt, diese im Sinne eines systemischen Therapieprozessverständnisses zu „verstören“ (Lenz, Osterhold & Ellebracht, 1995).

Heute beansprucht die systemische Sichtweise etwas anderes als lediglich eine weitere Form von Psychotherapie darzustellen: Schiepek (1999) charakterisiert sie als „eigenständiges und umfassendes psychotherapeutisches Paradigma“. Der Name „systemische Familientherapie“ wird demzufolge zunehmend von dem Begriff der systemischer Therapie abgelöst.

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1.1.2 Begriffsklärungen

Nach Schlippe (1984, S.30) erfasst systemisches Denken „Ganzheiten und nicht Individuen. Es achtet auf die in der Ganzheit geltenden Regeln und die zwischen ihnen bestehenden Wechselwirkungen. Das systemische Denken verlässt somit die Kategorien von Ursache-Wirkung (und damit Schuld) zugunsten einer zirkulären Sichtweise. Alles im System ist aufeinander in Wechselwirkung bezogen. Menschen sind keine isolierten Einzelwesen, und daher ist jede Handlung darauf zu befragen, welche Bedeutung sie für das System hat, in dem der Mensch lebt.“

Systemische Therapie definiert Schiepek (1999, S.29) folgendermaßen: „Systemische Therapie umfasst Grundhaltungen, Formen der Beziehungsgestaltung, praktische Methoden und Möglichkeiten der Gestaltung des therapeutischen Settings sowie des Behandlungsumfeldes, um leiderzeugende, vom Patienten oder von relevanten Bezugspersonen als veränderungsbedürftig bezeichnete, meist stabile Muster des Erlebens, Verhaltens und der Beziehungsgestaltung zu verändern oder aufzulösen und die Entstehung anderer, erwünschter Muster zu ermöglichen und zu fördern.“ Es geht dabei um das Schaffen von Bedingungen, die einem oder mehren strukturell gekoppelten Systemen die Möglichkeit von Selbstorganisation in einem bestimmten sozialen, meist als Therapie definierten, Kontext bieten. In der konkreten praktische Arbeit zeichnet sich die systemische Therapie zunächst oft durch die Suche nach alternativen Methoden, bisher nicht beschrittenen Wegen und Perspektiven aus, die dabei helfen können, neue, weniger leidvolle Wirklichkeiten zu entwickeln oder zu entdecken. Dies soll es erleichtern, neue Verhaltensmuster auszuprobieren und andere Erfahrungen zu machen.

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1.2 Überlegungen zur systemischen Therapie in und mit Gruppen

Mit dem Begriff „systemische Therapie“ wird nach Schiepek (1999) eine „psychotherapeutische Gesamtkonzeption“ bezeichnet, innerhalb derer verschiedene Methoden theorie-und indikationsgeleitet zur Anwendung kommen.

Anwendungsformen sind insbesondere: systemische Einzel-, Paar-, Familien- und Gruppentherapie.

Da in dieser Diplomarbeit Aspekte systemischen Arbeitens innerhalb einer Gruppe im Mittelpunkt stehen, werden zunächst Überlegungen zur Gruppe als soziales System vorgestellt, um anschließend das spezifische Setting einer systemischen Gruppenpsychotherapie (Modell von Hesse et al., 2001) näher zu beleuchten.

1.2.1 Die Gruppe als soziales System

Unter systemischen Gesichtspunkten kann eine Gruppe sowohl als ein Ganzes, als ein System, wie auch als ein flexibles, sich wandelbares und formbares Gebilde gesehen werden. Als eine von vielen Möglichkeiten, „Gruppe“ systemisch zu definieren, bezeichnet Molter (2001) die Gruppe als einen „immer wieder temporär zusammengesetzten Handlungs-Zusammenhang, sprachlichen und außersprachlichen (Kon-)Text bzw. soziales System. Die Teilnehmer zeigen in der Gruppe Verhalten und Gefühle, ... . D.h. örtlich und zeitlich gebunden ‚ereignen’ sich Kommunikationen, die sich von anderen Umwelten dadurch unterscheiden, dass sie ihre eigenen Sinn- oder Systemgrenzen entwickeln und sich selbst erhalten.“ Mitglieder treten um ein bestimmtes Thema in Kommunikation; sie gehen eine Mitgliedschaft zu dem Thema ein (Ludewig, 1994). Eine Gruppe bildet sich also auf der Grundlage sinnhafter Kommunikation bzw. eines bedeutsamen Austausches der Mitglieder. Solange sich Mitglieder mit Hilfe eines bestimmten Themas gegenseitig ihre Mitgliedschaft bestätigen und anerkennen, bleibt das soziale System „Gruppe“ bestehen. Ziel der systemischen Therapie ist es in dieser Terminologie, leidvolle Mitgliedschaften an einem Problemsystem aufzulösen.

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1.2.2 Systemische Gruppenpsychotherapie

Nach Luhmann ist ein System etwas, „was einen Unterschied macht“ (Luhmann, 1994). Das heißt: Ein System „gibt“ es also nicht, sondern in der Regel entscheiden die jeweiligen Beobachter (mit ihren unterschiedlichen Aspekten und

Unterscheidungsperspektiven), was als System betrachtet und von der umgebenden Umwelt unterschieden wird. Systemische Therapie operiert u.a. mit Unterscheidungsperspektiven und ermöglicht dadurch relevante Unterschiede (Hesse, 2002).

Die systemische Gruppentherapie nutzt und gebraucht sowohl die vorhandenen Unterschiede als auch mögliche Unterscheidungsperspektiven der Gruppenmitglieder für das Entwickeln hilfreicher Unterschiede, die „Unterschiede machen“ (Simon, 1993). Betrachtet man systemische Gruppenpsychotherapiekonzepte, so wird die sich zeigende Heterogenität sowohl in inhaltlichen Aspekten als auch in den verschiedenen Kontexten sichtbar, in denen sie angewandt werden.

Hesse et al. (2001, Hesse 2002) entwickelte ein dreidimensionales Modell, mit dessen Hilfe sich Gruppentherapieprozesse aus systemischer Sicht beschreiben und erklären lassen. Dabei werden sieben Aspekte unterschieden, die dreidimensional konzeptualisiert und miteinander verknüpft sind. Im wesentlichen geht es dabei um folgende Fragen:

• wer von welchen Beteiligten genau (Dimension ⎯- kontextuelle Aspekte) • tut (i.S. von Aktivitäten und Haltungen) was und wie mit welchen Auswirkungen und Ergebnissen (Dimension α- relationale Aspekte) • wann, in welchem Zeitraum, mit welcher Zeittheorie und Zeitorganisation sowie mit welchem Zeitfokus (Dimension β- zeitliche Aspekte)

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Die sieben Aspekte werden im folgenden kurz beschrieben (ausführlicher Hesse, 2002).

• Aspekte des Therapeuten-Teams (1)

Die Gruppentherapeuten „ordnen“ und „aktivieren“ den Gruppenprozess inhaltlich und prozessual. Der Gruppentherapeut unterscheidet sich von den Mitgliedern u.a. dadurch, dass die Gruppenmitglieder Experten hinsichtlich der Zwecke sind und der Therapeut der Experte hinsichtlich der Mittel zur Erreichung dieser. Im Sinne eines „differentiellen Expertentums“ variiert der Gruppentherapeut den Grad seines Expertentums, so dass er den Gruppenprozess mal mehr mal weniger mitsteuert. In einem Prozess des kooperativen Aushandelns von Bedeutungen sorgt der Therapeut u.a. dafür, dass sich die Mitglieder im Lichte unterschiedlichster Perspektiven erleben und erfahren. Dazu gebraucht er das in systemische Haltungen eingebettete Handwerkszeug systemischer Therapien.

• Aspekte der Mitglieder (2)

Es kann zwischen expliziten (Kernmitglieder sind die Gruppenmitglieder, Teilmitglieder sind die Therapeuten) und impliziten Mitgliedern (z.B. Partner von Mitgliedern, Überweisungskontext) unterschieden werden. Sie konstellieren inhaltlich und prozessual den Austausch in der Gruppe und im jeweiligen Kontext. Auf diese Weise konstituiert Mitgliedschaft ein kommunikatives Resonanz- und Kräftefeld, in dem die unterschiedlichen und unterschiedsbildenden Kräfte zusammenwirken (zum Konzept der Mitgliedschaft s.a. Ludewig, 1992). Ein Mitglied erlangt umso mehr Mitgliedschaft, als es sich von einer „privaten“ Teilnehmerschaft (mit seiner individuellen affektiv-kognitiven Eigenstruktur, Eigenwelt und -sinn) zu einem Gruppenmitglied im öffentlichen Austausch innerhalb und mit der Gruppe entwickelt. Dabei sind die Pole der Autonomie und Zugehörigkeit von jedem einzelnen Mitglied auf individuelle Weise sinnvoll auszubalancieren.

• Aspekte des konkreten Kontextes (3)

Mitgliedschaft in einer therapeutischen Gruppe ist auch abhängig vom jeweiligen institutionellen Kontext. Im Sinne einer System-Umwelt-Unterscheidung bildetzumindest aus der Perspektive der Mitglieder - der institutionelle Kontext (z.B. Klinik mit eigenem Regelwerk, Überweisungskontext) die umgebende Umwelt des Systems Gruppe.

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• Aspekte der Wirklichkeitskonstruktion (4)

Den Kern einer systemischen Gruppentherapie bildet der Austausch und die Modifikation von Wirklichkeitskonstruktionen, i.S. unterschiedlicher und unterschiedsbildender Selbst- und Fremdbeschreibungen, -erklärungen undbewertungen (Simon, 2000). Die dabei entstehenden Unterschiede werden zur Ressourcengenerierung (Hesse, 2000) und -aktivierung (Grawe & Grawe-Gerber, 1999). Durch den Austausch unterschiedsbildender Wirklichkeitskonstruktionen werden wiederum relevante Unterschiede gebildet, so dass die Gruppe auf diese Weise selber zum Veränderungsinstrument wird.

Besondere Bedeutung haben bei der Bildung und Modifikation von Unterschieden und Wirklichkeitskonstruktionen folgende Aufmerksamkeitsfokussierungen: - Therapieziele: Sie werden aus systemischer Sicht in einer zieloffenen Atmosphäre konstruiert, können sich jedoch i.S. einer adaptiven Zielbildung und -entwicklung verlaufsbezogen ändern, unter Wahrung der Wahlfreiheit (Isebart, 1997). Innerhalb der Gruppe werden operationale Zielvereinbarungen ausgehandelt, die erkennbar werden lassen, wann eine Therapie beendet werden kann (de Jong & Berg, 1998). - Ressourcen: Die Entdeckung von Ressourcen kann auf unterschiedliche Weise geschehen, z.B. durch Aufmerksamkeitsfokussierung auf das, was i.S. der Selbstorganisation funktioniert oder was als Ausnahme von Problemen schon gelungen ist. Auch andere Möglichkeiten, wie Perspektivenvielfalt und -wechsel bei den Gruppenmitgliedern, führen dazu, dass die Gruppe selber zum Ressourcengenerator wird.

• Aspekte der Organisationsmuster (5)

Die Organisation einer Gruppe umfasst u.a. die Bildung von Innen- und Außengrenzen, die Organisation von Unterscheidungen, die kommunikativen Rückkopplungsschleifen der Mitglieder untereinander. Dabei ist es entscheidend, dass sich die Gruppe so organisiert, dass sie sich selber tragen kann. Dies geschieht durch ein gemeinsames Ziel oder eine gemeinsame Aufgabe. Synergetisch wird eine Gruppe durch eine Bündelung der Gruppenkräfte im Blick auf gemeinsame Zukunftsantizipation. So kann ein verbindendes Beziehungsmuster oder Wir-Gefühl entstehen und die Gruppe zu einem dynamischen Wirkungsgefüge werden.

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• Aspekte der affektiven Dynamiken (6)

Die Gruppe bildet ein synergetisches und relationales Resonanzfeld. Je nach Beziehung zur Gruppe und Bewertung kann der jeweils erlebten affektiven Kommunikation kann dies z.B. vom Therapeuten mit unterschiedenen Bedeutungsgebungen versehen und dementsprechend unterschiedlich erlebt werden (z.B. die Gruppe als affektiv-getöntes Kräftefeld).

Beeinflussbar ist die affektive Dynamik einer Gruppe durch entsprechende Affektbalancierungen und -abstimmungen (Ludewig, 1998) wie z.B. durch Einführen anderer Wirklichkeitskonstruktionen oder einen Wechsel der

Aufmerksamkeitsfokussierungen.

• Aspekte der Zeit (7)

Auch zeitliche Aspekte spielen bei Gruppenprozessen auf unterschiedliche Weise eine Rolle. Systemische Therapie handelt „nicht allein in der Zeit, sondern auch und vor allem mit der Zeit“ (Retzer, 1996). Das bedeutet, dass Zeit selbst zum Verhandlungsgegenstand in der Therapie wird (z.B. Anwendung bestimmter Interventionen, die den Zeitfokus auf andere als die bisher gebrauchten Zeitabschnitte lenken). Eine systemische Therapie reflektiert dabei die mehr oder weniger expliziten Zeitkonzepte aller Beteiligten. Die von Gruppenmitgliedern, den Therapeuten oder einer Einrichtung verwendeten Zeitkonzeptionen bestimmen z.B. die Frequenz und Dauer der einzelner Therapiestunden und den Gesamtzeitraum der Behandlung.

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1.3 Zum Stand der Evaluationsforschung

1.3.1. Die Diskussion über die Evaluation systemischer Therapie und die angemessene Messung von Therapieerfolg

Die Frage nach der Evaluation systemischer Therapie rückte in den neunziger Jahren, insbesondere im Zusammenhang mit der sich verschärfenden Forderung nach Wirksamkeitsnachweisen und dem Antrag um offizielle Anerkennung der systemischen Therapie als psychotherapeutisches Richtlinienverfahren, verstärkt in den Blickpunkt. Grawes Studie (Grawe et al., 1994) zur Wirksamkeit der Psychotherapie löste in Fachkreisen heftige Debatten aus. Ein Diskussionspunkt beschäftigt sich z.B. mit dem Umgang mit der Heterogenität systemischer Konzept- und Praxisvarianten. Nach Ansicht von Schiepek (1994) beträfe das Problem der Definition inhaltlicher Konsistenz ebenso andere Therapieströmungen. Die dabei in der vergleichenden Forschung entstehende Frage ist also, ob die Varianz innerhalb eines Therapieansatzes wirklich viel geringer ist als die zwischen zwei Ansätzen. Dieses wird bezweifelt (z.B. von Schlippe, 1988). Ein zweites Problem seien die völlig unterschiedlichen Kriterien, mit denen „Therapie-Erfolg“ definiert, operationalisiert und gemessen werden soll. Darüber hinaus weist Kriz (1991) auf die, durch den Einsatz „klassischer“ Analyseinstrumente in systemisch-empirischen Fragestellungen, möglicherweise auftretenden grundsätzlichen Probleme und daraus entstehende Forschungsartefakte hin. Der Grundgedanke seiner Aussagen ist, dass unter dem Signum „wissenschaftlicher“ Forschung heftige ideologische Auseinandersetzungen verdeckt ausgetragen werden können (s.a. Schlippe & Schweitzer, 2000). Kriz führt aus, dass die herrschende Logik von Evaluationsstudien den Wirksamkeitsnachweis von Therapierichtungen begünstige, die selbst einer solchen Logik folgen (wie z.B. verhaltensorientierte Paar- und Familientherapie). Diese können leichter als andere Ansätze, die sich über einen flexiblen Satz von Heuristiken definieren, über Therapiemanuale standardisiert werden. Untersucht werden außerdem Zusammenhänge zwischen dem Standardisierungsgrad einer Interventionsmethode und der gemessenen Effektivität. Es konnte in Ansätzen gezeigt werden (z.B. Green & Herget, 1989), dass systemische Therapiestrategien, implementiert mit ähnlich hoher Standardisierung wie behaviorale Ansätze, sich als ebenfalls sehr effektiv erweisen. Wittmann & Matt (1986) konnten in ihrer Untersuchung einen Zusammenhang

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nachweisen zwischen der Spezifität der Messinstrumente hinsichtlich der Therapiemethode und der Höhe der Effektstärke. Die Ergebnisse von Szapocznik et al. (1989) demonstrierten die Wirksamkeit einer strukturellen Familientherapie mit einem Inventar, das spezifisch für diese Therapiemethode konstruiert wurde (Structural Family Systems Rating). Zur systemischen Therapie i.S. der Kybernetik 2. Ordnung liegen jedoch nur wenige aus ihr selbst heraus definierte Erfolgsmaße vor (z.B. Erarbeitung eines eigenen Erfolgsmaßes „Kundenzufriedenheit“ von Ludewig, 1993). Solange wird diese im Vergleich zu anderen Verfahren in der Frage der Evaluation nicht unbedingt „besser“ abschneiden (Kriz, 1991).

Anmerkungen zur Messung des Therapieerfolges in der allgemeinen Psychotherapieforschung Zur Erfassung des Therapieerfolges wurden in der allgemeinen

Psychotherapieforschung in den letzten Jahren als Standard vielfach Prä-Post-Effektstärkemaße eingesetzt. Bei diesem Vorgehen erfolgt eine mehrfache Statusdiagnostik zumeist vor und nach der Behandlung. Das Ausmaß der Veränderung wird durch Differenzbildung gewonnen. Trotz weiter Verbreitung dieser indirekten, d.h. durch Berechnung erfolgten, Veränderungsmessung (Bereiter, 1963) werden immer wieder auch Alternativen zu diesem Vorgehen diskutiert. Eine dieser Alternativen stellen retrospektive Erfolgsmaße ¹ dar, bei denen Therapieerfolg als Einpunktmessung (von den Patienten selbst, den Therapeuten oder Dritten) rückblickend am Ende der Behandlung eingeschätzt wird.

Dass es sinnvoll ist, in der psychiatrischen Praxis mehr auf retrospektive Erfolgsbeurteilungen anstatt auf Prä-Post-Effektstärkemaße zu setzen, zeigen aktuell Michalak et al. (2003) in einer erst während der Abschlussphase dieser Arbeit publizierten Studie. Sie gingen u.a. der Frage nach, ob die verschiedenen retrospektiven Erfolgsmaße zusammenhängen und ob sie sich von den Prä-Post-Effektstärkemaßen

¹ Unterschieden werden kann hier in drei Arten retrospektiver Erfolgsmaße:

1. Bei der direkten Veränderungsmessung (Bereiter, 1963) wird am Ende der Therapie der Beurteiler (Patient, Therapeut oder Dritter) gebeten, das Ausmaß der Veränderung gegenüber dem Zeitpunkt vor Therapiebeginn einzuschätzen.

2. Beim Goal Attainment Scaling (GAS; Mintz, 1980; Kiresuk & Sherman, 1968; Weinstein & Ricks, 1977) werden zu Therapiebeginn zwischen Patient und Therapeut Ziele für die Therapie vereinbart. Am Ende der Therapie erfolgt dann die rückblickende Einschätzung des Grades der Zielerreichung. 3. Mithilfe von Zufriedenheitsmaßen wird rückblickend am Ende der Behandlung mit einer Einpunktmessung der Erfolg und die Zufriedenheit mit der Behandlung eingeschätzt.

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unterscheiden. Darüber hinaus wurde die prognostische Bedeutung der unterschiedlichen Erfolgsmaße analysiert. Die eben genannte Untersuchung steht zwar nicht in Bezug auf Planung und Durchführung dieser Arbeit, soll aber hier wegen des theoretischen Zugewinns mit dem Ziel angeführt werden, dass die Erkenntnisse der von mir geführten Untersuchung und die der Studie von Michalak et al. bei der Planung neuer Untersuchungen in einem gemeinsamen theoretischen Rahmen berücksichtigt werden können.

Ein in Bezug auf die vorliegende Diplomarbeit besonders interessant erscheinendes Ergebnis der o.g. Studie ist, dass die retrospektiven Erfolgsmaße den Prä-Post-Veränderungsmaßen hinsichtlich der prognostischen Aussagefähigkeit deutlich überlegen sind. Für die Qualitätssicherung und Evaluation in der psychiatrischen Praxis ist daher der Einsatz retrospektiver Erfolgsbeurteilungen als sinnvoller anzusehen. Auf das in der Diplomarbeit bearbeitete Thema der Evaluation eines ambulanten systemischen Gruppenpsychotherapie-Projekts bezogen, lassen sich folgende zu prüfende Hypothesen ableiten: 1. Das gewählte Vorgehen einer retrospektiv ausgerichteten Befragung nach Therapieende kann als sinnvoll und angemessen angesehen werden, da diese offensichtlich eine höhere prognostische Bedeutung als reine Prä-Post-Veränderungsmessung besitzt. 2. Die von dem Therapeuten-Team eingesetzte Form visueller Analog-Skalen zur Einschätzung der Zielerreichung durch die Patienten sollte auch in Zukunft Verwendung finden.

Zu diskutieren wäre hinsichtlich der Untersuchungsplanung nachfolgender Projekte, ob die verwendeten Zielerreichungs-Skalen direkt in die Evaluation einbezogen werden sollten, um so den Erkenntnisgewinn zu vergrößern. Denkbar wäre auch eine Kombination aus narrativen Interviews und der Auswertung der vorstehend genannten Skalen.

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1.3.2 Überblick über die Beforschung systemischer Therapiekonzepte

Die Bemühungen um empirische Belege systemischer Therapie lassen sich in verschiedene Phasen unterteilen (s. dazu Schlippe & Schweitzer, 2000): In den Anfängen systemischer Therapie unternahm besonders die Arbeitsgruppe um Minuchin Anstrengungen um Wirksamkeitsnachweise (Übersicht s. Aponte & VanDeusen, 1981). Ebenfalls um empirische Studien bemüht war die Gruppe um Selvini Palazzoli (z.B. Selvini Palazolli & Prata, 1985), bei der es jedoch bei einer deskriptiven Auswertung von Einzelbefunden blieb, die keinen Eingang die empirische Wissenschaft fanden. Anfang der achtziger Jahre - mit der s.g. „konstruktivistischen Wende“ - verstärkte sich der erkenntnistheoretische Zweifel an der objektiven Erforschbarkeit der „Wirkungen“ therapeutisch/ beraterischer Interventionen. Im Zuge dessen nahmen empirische Aktivitäten zugunsten von Einzelfallschilderungen und erkenntnistheoretischen Auseinandersetzungen ab. Trotzdem wurde die evaluative Forschungsaktivität in einem gewissen Maß auch während dieser Zeit weitergeführt. Studien aus diesen Jahren fanden in verschiedene aktuellere Meta-Analysen Eingang (z.B. Shadish et al. 1993, vgl. auch 1995, 1997).

In den neunziger Jahren wurde zunehmend die Frage nach dem Selbstverständnis einer explizit systemischen Psychotherapieforschung aufgeworfen - z.B. wie „Psychotherapieforschung systemisch angemessen zu betreiben“ sei (Schiepek, 1994). So tritt Schiepek etwa für eine veränderte Forschungspraxis ein. Diese sollte vielfältige qualitative und quantitative Methoden anwenden, dabei jedoch lineare durch nichtlineare Methoden ergänzen und das Untersuchungsdesign im besonderen auf ökologische Validität prüfen. Moon, Dillon und Sprenkle (1990) sehen in der qualitativen Forschung die „logic research expression“ konstruktivistischer Therapieansätze, d.h. die Aufmerksamkeit auf narrative und ausführliche Einzelfallstudien zu richten. In einem Forschungskonzept von Sells, Smith und Sprenkle (1995) wurden qualitative Forschungsmethoden (z.B. Interviews, Feldbeobachtungen) mit quantitativen Verfahren (z.B. Inferenzstatistik) verbunden. So könnte eine Brücke zwischen traditioneller Evaluationsforschung und

konstruktivistischem Denken geschlagen werden.

Zusammenfassende Veröffentlichungen, die systemtherapeutische bzw. paar- und familientherapeutische Evaluationsstudien unter dem Gesichtspunkt der

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Wirksamkeitsprüfung einschließen, sind bislang nur von wenigen Autoren vorgelegt worden (z.B. Heekerens, 1991; Shadish et al., 1993; Grawe et al., 1994). In dem Bemühen um die offizielle Anerkennung der systemischen Therapie als psychotherapeutisches Richtlinienverfahren trug Schiepek (1999) auf der Grundlage umfassender Literaturrecherchen u.a. 26 kontrollierte ² Vergleichsstudien zusammen, außerdem eine weit größere Anzahl nicht-kontrollierter ³ Prä-Post-Untersuchungen, Falldarstellungen und einige statistische Metaanalysen ⁴ . Die untersuchten kontrollierten Studien sprechen dabei „für eine gut belegte Wirksamkeit der Systemischen Therapie“ (Schiepek 1994, S.402). Im Vergleich zu Alternativbehandlungen habe sie sich als „ebenbürtig oder überlegen“, im Vergleich mit unbehandelten oder nicht spezifisch behandelten Kontrollen als klar überlegen erwiesen.

Die Beforschung systemischer Therapiekonzepte, deren Beschreibung und Evaluation, erfuhr in den letzten Jahren in zunehmenden Maße Interesse und Aufmerksamkeit. Befasst man sich mit den veröffentlichten Studien näher, so fällt jedoch auf, dass vor allem systemische paar- und familientherapeutische Konzepte empirisch untersucht worden (Übersicht z.B. Schiepek, 1999; Schlippe & Schweitzer, 2000) - Konzepte systemisch-gruppentherapeutischer Arbeit wurden dabei bisher jedoch kaum beachtet oder gar miteinbezogen. Das mag die Ursachen in den Wurzeln der systemischen Therapie haben - die die Familientherapie als „historisch primäre und immer noch bedeutsame Arbeitsform“ (Schiepek, 1999) systemischer Therapie sieht. Eine große Vielfalt kreativer Ansätze für die gruppentherapeutische Arbeit i.S. einer systemischen Sichtweise hat sich inzwischen jedoch in der psychiatrischen Praxis an vielen Stellen etabliert (vsd. Konzepte z.B. in Hargens & Molter, 2002; Osterhold & Molter, 1992, Fischer & Menn, 1994) - dennoch scheint die Praxis systemischer

Gruppentherapiekonzepte derzeit der veröffentlichten, evaluierten und theoretischen Reflexion dieser Konzepte weit voraus zu sein (Wittmund, 2002).

² Als kontrolliert können Wirksamkeitsprüfungen angesehen werden, die das Verfahren im Vergleich mit einer behandelten Kontrollgruppe (Alternativbehandlung) oder nicht behandelten Kontrollgruppe getestet haben.

³ Als nicht-kontrolliert gelten Wirksamkeitsprüfungen, die keine Kontrollgruppen-Vergleiche durchführen sondern die Wirksamkeit nur durch den Vergleich von Messungen vor und nach der Behandlung oder durch eine retrospektive Befragung (wie im Falle von Katamnesestudien) abschätzen.

⁴ Die Metaanalyse, als eine Form von Sekundäranalysen (die vorliegende Untersuchungen zusammenfassen und nach bestimmten statistischen Regeln vergleichen), bietet die Möglichkeit zur quantitativen Integration signifikanter und nicht-signifikanter Primärstudien mit differenzierter Varianzaufklärung.

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In dem Maß, in dem sich dieses noch junge, heterogene Feld systemischer Gruppenpsychotherapie entwickelt, sollte sich die Aufmerksamkeit neben einer systematischen Darstellung des Gegenstandes auf das Ausgleichen des Forschungsdefizits empirischer Absicherung der Wirksamkeit (i.S. von Effektivitätsstudien) richten.

Diesen Kontext beachtend, versucht die hier vorliegende Diplomarbeit einen Betrag zu leisten, indem sie die subjektiv von den Teilnehmern erlebte Wirksamkeit der durchgeführten ambulanten systemischen Gruppenpsychotherapie näher betrachtet und untersucht.

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2. DAS PILOTPROJEKT

Im diesem Teil der Arbeit soll die Konzeption und der praktische Hintergrund des durchgeführten Pilotprojekts ambulanter systemischer Gruppenpsychotherapie näher beschrieben werden, vor dem die im Rahmen dieser Untersuchung erhobenen Aussagen der Gruppenteilnehmer zu verstehen sind.

2.1 Hintergrund der Entwicklung des Pilotprojektes

Basierend auf Vorerfahrungen im teilstationären Setting (Wittmund, 2001) wurde in der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie am Universitätsklinikum Leipzig das Konzept einer ambulanten systemischen Gruppenpsychotherapie entwickelt. Dieses wurde in Form eines Pilotprojektes mit der Dauer von einem Jahr durchgeführt (05/1998 bis 04/1999). Anders als in der tagesklinischen Gruppenkonzeption handelt es sich hierbei um ein Konzept, das neben einer systemischen Sichtweise (i.S. von Mehrperspektivität, Reflexivität und Lösungsorientierung) und einer systemischen Methodik in den Interventionsstrategien auch andere methodische Zugangswege nutzen sollte. Die Erfahrungen der Teilnehmer mit diesem Gruppenprojekt werden in der hier vorliegenden Diplomarbeit in Form einer qualitativen Evaluation untersucht und vorgestellt.

2.2 Konzeption des Pilotprojektes

Zunächst wird die Arbeitsform der Therapiegruppe sowie die Arbeitsorganisation der Therapeuten zur Orientierung des Lesers überblicksartig vorgestellt. Im Anschluss werden einzelne Aspekte des Konzepts näher betrachtet und erläutert sowie Ablauf, Themen und Inhalte der Gruppensitzungen vorgestellt.

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Struktur der Arbeitsform in der Gruppe

Arbeitsorganisation der Therapeuten

2.2.1 Die Arbeitsform der Gruppe

Störungsübergreifender Ansatz

Die Komposition von Gruppen entscheidet wesentlich über den Erfolg, den Gruppenmitglieder durch eine gruppenpsychotherapeutische Behandlung haben können (de Bosset, 1988). In der Zusammensetzung der Teilnehmergruppe erschien für das ambulante Pilotprojekt eine Kompetenz-Defizit-Durchmischung auf unterschiedlichen Ebenen (Alter, Lebenssituation, psychiatrisches Störungsbild und Störungsverlauf ) angebracht und führte wie auch im vorausgehenden teilstationären Modell zu einem störungsübergreifenden Konzept. Die Absicht bei störungsübergreifenden, d.h. heterogenen Gruppen, besteht darin, den Gruppenmitgliedern unterschiedliche Lernmöglichkeiten in der Gruppe zu bieten. Die Unterschiedlichkeit bringt den einzelnen Gruppenteilnehmer dazu, sich andere als Modell auszusuchen und von ihnen

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zu lernen (Pritz, 2000). Die Vermutung liegt nahe, dass durch die aufeinander treffenden unterschiedlichen Kompetenzen bzw. Defizite eine entwicklungsfördernde Atmosphäre hergestellt wird, die ein Erleben von Unterschiedlichkeit aber auch gegenseitiger Unterstützung und Ergänzung anregt. Zugleich entsprechen heterogene Gruppen auch mehr der Alltagsrealität, in der wir mit unterschiedlichen Menschen konfrontiert sind (Boss, 1992).

Monatlicher Abstand der Sitzungen

Was die Länge der Therapieintervalle betrifft, so orientierten sich die Therapeuten an der von der so genannten „Mailänder Schule“ beschriebenen „Notwendigkeit langer Abstände zwischen den Sitzungen“ (siehe Boscolo & Bertrando, 1997). Abstände von circa einem Monat gewährleisten, dass sich der in der Begegnung zwischen Therapeuten und Klienten in Gang gesetzte Veränderungsprozess entfalten kann und auch zum Abschluss kommen kann, d.h., der Klient wieder ein Gleichgewicht erreicht. Diese Methode ist in der systemischen Praxis etabliert und zeigt positive Effekte.

Organisation der Kleingruppen

Die Arbeit in Kleingruppen war ausgerichtet auf Initiierung von Selbstorganisationsprozessen. Dabei wurde die Unterstützungsfunktion der Gruppenmitglieder untereinander immer wieder in den Mittelpunkt gerückt. Die Teilnehmer schlossen sich dazu zu kleinen Gruppen von jeweils 3-4 Mitgliedern zusammen (die gebildeten Subsysteme wurden in der 3. und 7. Gruppenstunde wieder gemischt und neu zusammengestellt). Die Gruppentreffen konnten i.S. der Selbstorganisation frei gestaltet werden - d.h., die Verantwortung für die Terminabsprache, den Ort der Begegnung, die Art und Weise der Zusammenkünfte usw. wurde den Teilnehmern übertragen. Thematisch gab das Therapeuten-Team Anregungen (i.S. von kleinen „Hausaufgaben“), die während der Kleingruppen-Treffen bearbeitet werden sollten (z.B. Üben von Kommunikationsstrategien,

Auseinandersetzen mit Konflikten). Zu Beginn der darauffolgenden Gruppenstunde wurde von den Teilnehmern meist eine kurze Rückmeldung zur Arbeit in den Subsystemen gegeben. In der praktischen Umsetzung nutzten die Mitglieder eine Vielfalt an Gestaltungsmöglichkeiten. So trafen sich die Kleingruppen an sehr

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verschiedenen Orten (z.B. Privatwohnung, Lokal, Garten, in der Ambulanz) zu verschiedenen Aktivitäten (z.B. Bootfahren, Diskutieren über unterschiedliche Themen). Die Häufigkeit und die Regelmäßigkeit der Treffen variierte dabei von Gruppe zu Gruppe (von zwei bis Null mal pro Monat) und im Grad des Engagements auch von Teilnehmer zu Teilnehmer (sehr engagiert/ rege Teilnahme bis kaum engagiert/ lediglich eine oder keine Teilnahme) stark.

Fakultativer Konsultationstermin

Während des Intervalls zwischen den Gruppensitzungen wurde jeweils von einem der Therapeuten ein fakultativer Konsultationstermin angeboten, um für die Teilnehmer bei eventuell auftretenden Fragen oder Schwierigkeiten zur Verfügung zu stehen. Dieser wurde jedoch nur einmal während der gesamten Zeit von einem Teilnehmer in Anspruch genommen.

2.2.2 Arbeitsorganisation der Therapeuten

Arbeit im Reflektierenden Team (RT)

Rahmenbedingung der multiprofessionellen Arbeitsweise der Therapeutentriade im Pilotprojekt war das Reflektierende Team (Andersen, 1990). Das RT entstand als eine alternative Methode zu der des Zweikammer-Modells der „klassischen“ systemischen Therapie (Mailänder Modell; siehe dazu Schlippe & Schweitzer, 2000).

Exkurs:

Das Zweikammer-Modell nutzt folgendes Setting:

Ein Therapeut arbeitet mit der Familie, während zwei andere Teammitglieder hinter der Einwegscheibe sitzen und die Sitzung beobachten. Nach 50-90 Minuten diskutieren alle Mitglieder des Teams in einem separaten Raum ihre Hypothesen und entwickeln eine Schlussintervention. Diese wird dann der Familie mitgeteilt, während der Rest des Teams wieder genau die Reaktionen der Familienmitglieder beobachtet.

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Die exklusive Diskussion des Teams wurde zunehmend als erniedrigend für die Familien erlebt und eher nicht als ein Kontext, der Kooperation nahe legte. Nachdem Erfahrungen (durch ein technisches Versehen) zeigten, dass die Ratsuchenden sehr angeregt auf die Diskussion des Team reagierten, ermöglichte Andersen es den Familien zunehmend, die Gespräche der Therapeuten mitzuhören (durch Umstellen der Mikrofone oder Beratung im gleichen Raum). Sie fanden heraus, dass dies allein bereits große Effekte hatte. Diese schienen die Schlussintervention oder paradoxe Kommentare zu erübrigen.

Das RT-Modell sieht Therapie dementsprechend eher als einen „Kontext von Kooperation“ (Schlippe & Schweitzer, 2000) als von Macht.

Das Reflektierende Team geht von der Überlegung aus, dass Veränderung optimal da entstehen kann, wo es „einen Freiraum für den Gedankenaustausch zwischen zwei oder mehreren Menschen gibt, und wo die individuelle Integrität beider oder aller gesichert ist“ (Andersen, 1990). Dabei ist Verstehen eher im Sinne eines aktiven „Spiels mit Bedeutungen“ zu sehen und hat nicht das Ziel, herauszufinden, wie die Dinge „wirklich“ sind. Dabei geht es um die „Herstellung eines Klimas von Kooperation, in dem assoziatives Denken, das Herstellen und Wahrnehmen von Beziehungen zwischen Dingen und Ereignissen erleichtert werden“ (Schlippe & Schweitzer, 2000). Unabdingbare Voraussetzung ist dabei, dass die Verstehensimpulse frei von dem Bedürfnis nach aktiver oder gar manipulativer Einflussnahme gegeben werden.

Das RT nutzt folgendes Setting (Andersen, 1990):

Das ratsuchende System (eine oder mehrere Personen) bildet zusammen mit dem Berater das Interview-System. Im Gespräch versucht der Berater über das Stellen „angemessen ungewöhnlicher“ Fragen Informationen zu generieren und jedem Mitglied der Familie o.ä. die Möglichkeit zur Beschreibung zu geben. Das Reflektierende Team hört dem Gespräch im gleichen Raum oder hinter einer Einwegscheibe schweigend zu. Die Sitzung wird in Abständen für eine Reflektionsphase (5-10 min) unterbrochen, wenn das Interview-System damit einverstanden ist. In dieser reflektieren die Mitglieder des RT in einer Art „Metadialog“ über die Sitzung, während das ratsuchende System zuhört, ohne sich aufgefordert zu sehen, sofort dazu Stellung beziehen zu müssen. Anschließend gibt der Berater jedem Mitglied des ratsuchenden Systems Gelegenheit, auf die im Team geäußerten Überlegungen zu reagieren.

Systemische Sichtweise

Die Therapeutentriade nutzte vorrangig eine systemische Sichtweise in den Interventionsstrategien. Diese lässt sich durch folgende Grundannahmen und Haltungen charakterisieren: (Auswahl in Anlehnung an Schlippe & Schweitzer, 2000) • Vergrößerung des Möglichkeitsraumes: die Zielrichtung systemischen Denkens und Handeln kann mit dem „ethischen Imperativ“ beschrieben werden: „Handele so, dass du die Anzahl der Möglichkeiten vergrößerst!“ (von Foerster, 1988). Alles, die Möglichkeiten Einschränkende, wie Tabus, Richtig-/ Falsch-Berwertungen etc., steht demzufolge dem systemischen Arbeiten entgegen (Schlippe & Schweitzer, 2000).

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• Hypothetisieren: nach Selvini Palazzoli et al. (1981) liegt der Wert einer Hypothese in der Frage, ob sie nützlich ist. Diese Nützlichkeit misst sich 1. an ihrer Ordnungsfunktion, d.h. sie soll über die Auswahl der Information in für den Therapeuten Bedeutsames und Irrelevantes, einen Weg zu kognitiver Ordnung bahnen und 2. ihrer Anregungsfunktion, d.h. Hypothesen mit Neuigkeitscharakter können neue Sichtweisen anbieten. Dabei geht es dabei nicht darum, die eine richtige Hypothese zu finden. Vielmehr führt die „Vielfalt der Hypothesen auch zu einer Vielfalt der Perspektiven und Möglichkeiten“ (Schlippe & Schweitzer, 2000).

• Zirkularität: Zirkuläres Denken „ist der Versuch, das Verhalten der Elemente eines Systems als Regelkreis zu beschreiben, so dass die Eingebundenheit dieses Verhaltens in einem Kreislaufprozess sichtbar wird“ (Schlippe & Schweitzer, 2000). In der Praxis entstehen zirkuläre Hypothesen, indem zunehmend einzelne Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge zusammengefügt werden. • Respektlosigkeit gegenüber Ideen, Respekt gegenüber Menschen (Irreverence):. Cecchin et al. (1992, 1993) empfehlen systemisch arbeitenden Therapeuten Respektlosigkeit gegenüber jeglichen Gewissheiten.

• Therapie als Verstörung und Anregung: Verstörung oder Infragestellen können zum einen durch „kritisches Anzweifeln bisheriger Glaubenssätze“ geschehen, zum anderen ergibt sich dieser Effekt oft als „Folge neuer Anregungen und Ideen“, die die bisherigen nicht direkt kritisieren, aber in deren Licht diese irrelevant werden (Schlippe & Schweizer, 2000). • Ressourcen- und Lösungsorientierung: Hier wird von der Annahme ausgegangen, dass jedes System bereits über alle Ressourcen verfügt, die es zur Lösung seiner Probleme benötigt - es nutzt sie nur derzeit nicht. Zum Auffinden der Ressourcen sollte der Fokus deshalb von vornherein auf der Konstruktion von Lösungen liegen, nicht auf der Beschäftigung mit dem Problem (de Shazer, 1989).

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Multiprofessionelle Arbeitsweise, multimethodaler Zugang Die drei Therapeuten des Projektes gehören unterschiedlichen Berufsgruppen an (Ärztin, Physiotherapeutin und Psychologe) und nutzen verschiedene therapeutische Zugangswege (systemische Therapie, Verhaltenstherapie, Kommunikative

Bewegungstherapie). Die Kombination von Unterschiedlichkeit in dieser Therapeutentriade (Lenz et al., 1995) erwies sich als „sehr hilfreich und effektiv in den angestoßenen Veränderungsprozessen“ (Wittmund, 2002).

Ansatzpunkte für die Verknüpfung unterschiedlicher methodischer Zugangswege ergeben sich zum einen in der sich anbietenden gegenseitigen Ergänzung zwischen dem „prozessorientierten Vorgehen mit Blick auf eine interindividuelle Sichtweise [systemische Therapie] und störungsspezifische[n] Konzepte[n]“ der s.g. Richtlinienverfahren (Wittmund, 2002). Des Weiteren bietet der systemische Zugang mit der „Methodik“ des Reflektierenden Teams (Andersen, 1990) eine Kommunikationsform, die sowohl im Sinne der „Philosophie“ einer systemischen Sichtweise als Moderationsinstrument als auch im Sinne des „Handwerkszeugs“ als systemische Methode eingesetzt werden kann. Das dargestellte Modell einer schulenübergreifenden systemischen Gruppentherapie lässt sich auf diese Weise „einerseits als Integrationsmodell und andererseits als Modell unterschiedlicher Sichtweisen“ beschreiben. „Auf dem Weg zu einem fruchtbaren Miteinander unterschiedlicher therapeutischer Schulen wird dadurch Gemeinsames unterstrichen und doch Unterschiedlichkeit als wichtige Ressource belassen.“ (Wittmund, 2002).

2.2.3 Ablauf und Themen/ Inhalte der Gruppensitzungen

Ablauf

Die Vorgehensweise am Beginn der Sitzung wurde in einer kurzen, maximal viertelstündigen Absprache der Therapeuten vor dem Gruppentermin vereinbart. In einem kurzen „Wetterbericht“ jedes Teilnehmers (angenähert an sog. „Blitzlichtrunden“ anderer therapeutischer Konzepte) wurde zunächst zusammengetragen, mit welchen Themen und Anliegen die Gruppenmitglieder kamen. Mithilfe verschiedener reflektierender Positionen (Patientensubsysteme und Therapeuten) wurde eine Strukturierung der gemeinsamen Zeit erarbeitet. Anhand der Themen entwickelte das

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Therapeutenteam konkrete Interventionen für einzelne Gruppenteilnehmer oder die Gesamtgruppe. Den Ausklang der Gruppensitzung bildete eine Abschlussrunde.

Themen/ Inhalte

Das therapeutische Vorgehen der Gruppen-Sitzungen war ausgerichtet auf eine Kundenorientierung (Schweitzer & Schumacher, 1995) in enger Anlehnung an die von der Teilnehmergruppe eingebrachten Themen, so wie sie z.B. auch aus verhaltenstherapeutischer Sicht unter dem Selbstmanagementtherapieansatz (Kanfer et al., 1996) vertreten wird.

Vorrangiges Ziel der ambulanten Gruppenpsychotherapie lag in der Initiierung von Selbstorganisation in der Gruppe sowie der Maximierung von Selbsthilfepotentialen bei psychiatrischen Patienten.

Nach jeder monatlichen Gruppenstunde wurden die Patienten gebeten, ihre Therapieziele zu benennen und anhand einer visueller Analog-Skalen von 0-100% einzuschätzen, wie nahe sie dem Erreichen dieser Ziele bereits gekommen waren. Diese Themen bildeten die Leitlinie für die eingesetzten methodischen Mittel. Neben systemischen Interventionen (ST) in Form von Fragetechniken und Aufstellungen wurden gängige verhaltenstherapeutische Interventionsstrategien (VT) bei psychischen Störungen (Hautzinger, 1996) sowie Übungen aus der Kommunikativen Bewegungstherapie (KBT) (Wilda-Kiesel, 1998) eingesetzt.

Bearbeitete Themen und Inhalte der Gruppenpsychotherapie waren breit gefächert und umfassten z.B. den Umgang mit Kritik, Rollenspielen (VT), Übungen zu Körperwahrnehmung und -erleben, Wahrnehmung persönlicher Verhaltensmuster, nonverbale Aspekte (KBT) sowie Arbeit an Familien- und Problemkonstellationen (ST). Genutzt wurden des weiteren Techniken aus Entspannungsverfahren,

Beobachtungsaufgaben, Arbeit in reflexiven Positionen und Hausaufgaben (z.B. Einüben veränderter Verhaltensmuster).

Ein wichtiger Unterschied zwischen tiefenpsychologisch oder psychoanalytisch orientierten gruppendynamischen Prozessen und dem beschriebenen Vorgehen besteht anstelle einer Konfliktfokussierung in der konsequenten Selbsthilfefokussierung. Geht es bei Erstgenanntem um die Konfliktbearbeitung im Sinne einer Reinszenierung in der

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Gruppe so stellt der skizzierte systemische Ansatz die Unterstützungsfunktion der Gruppenmitglieder untereinander immer wieder in den Mittelpunkt. Im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit steht also nicht die Gruppendynamik als Konfliktpotential sondern die „Weisheit der Gruppe“ (Bach & Molter, 1976) als Unterstützungsressource.

2.3 Die Teilnehmer

Die störungsübergreifende Gruppe setzte sich aus 12 Teilnehmern mit verschiedenen psychiatrischen Störungsbildern zusammen, die zuvor teilstationär oder institutionell ambulant behandelt worden waren.

2.3.1 Störungsbilder und Eingangskriterien

Folgende Störungsbilder waren vertreten:

Folgende Eingangskriterien wurden berücksichtigt:

2.3.2 Häufigkeit der Teilnahme an den Gruppensitzungen und Entwicklung der Gruppengröße

Die Häufigkeit und Regelmäßigkeit der Teilnahme an den monatlichen Gruppensitzungen variierte stark unter den Teilnehmern (siehe Tabelle 1). Einige Teilnehmer kamen sehr regelmäßig zu den Gruppensitzungen, andere blieben aus verschiedenen Gründen den Terminen, unentschuldigt oder entschuldigt, fern (z.B. durch krankheitsbedingte Ausfälle oder familiäre Ereignisse). Insgesamt verringerte sich die Anzahl der Gruppenteilnehmer im Laufe des Jahres um mehr als die Hälfte.

Folgende Teilnehmer brachen die Gruppentherapie ab:

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3. FRAGESTELLUNG

Die in diesem Kapitel vorgestellten Fragestellungen sind in theoretischer und methodischer Hinsicht vor dem Hintergrund qualitativen Denkens (Mayring, 1996), dem die vorliegende Arbeit verpflichtet ist, zu betrachten. Dies bedeutet zunächst, dass sich die Planung und Durchführung der Untersuchung nicht am naturwissenschaftlichquantitativen Paradigma der deduktiven Geltungsbegründung orientiert. Im Gegensatz zu quantitativen Verfahren, bei denen ex ante Hypothesen aus der Theorie abgeleitet und in operationalisierter Form empirisch überprüft werden, zielt die vorliegende Untersuchung auf die Bildung emergenter, d.h. erst im Verlauf der Forschungsprozesses entstehender Konzepte und Hypothesen ab (vgl. Glaser & Strauss, 1998). Das Ziel der Untersuchung ist also nicht die Hypothesenverifizierung, sondern die

Hypothesengenerierung, für die die Fragestellungen den Ausgangspunkt bilden.

Wie die Ausführungen der vorangegangenen Kapitel (s.a. Kap. 1 Syst. Gruppenpsychotherapie, insb. 1.3) verdeutlichen, fanden Konzepte systemischen Arbeitens mit und in Gruppen zunehmendes Interesse und Eingang in aktuelle Publikationen. Während dabei die Beschreibung verschiedener Modelle, damit verbundene Erfahrungen der Therapeuten und Versuche einer theoretischen Reflexion großen Raum einnehmen, gibt es in Bezug auf die Evaluation weiterhin ein erhebliches Forschungsdefizit, das es auszugleichen gilt.

Im Zusammenhang mit der Diskussion um die angemessene Form der Evaluation systemischer Projekte wird u.a. von Schiepek (1994) für ein Einbeziehen qualitativer Methodik plädiert. Diese Arbeit möchte sich dem Leitbild praxisbezogener Forschung und Qualitätssicherung annähern, indem mit qualitativen Methoden die durchgeführte ambulante systemische Gruppenpsychotherapie näher betrachtet und untersucht wird. Da systemisch ausgerichtete Therapien kundenorientiertes sowie auf individuelle Aushandlung und Erreichung von Therapiezielen ausgerichtetes Vorgehen als ein Grundprinzip betrachten, wird sich dem Untersuchungsgegenstand aus der Sichtweise und Wahrnehmung der Teilnehmer genähert und deren subjektiv erlebte Wirksamkeit des Pilotprojekts dargestellt. Ziel dieser Arbeit ist es also, die Gruppenteilnehmer selbst zu Wort kommen zu lassen und ihre Aussagen in die gegenwärtige Diskussion um systemische Gruppentherapie und angemessene Evaluation einzubeziehen.

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Folgende Fragestellungen bilden dabei den Untersuchungsgegenstand:

Fragestellung 1 - Wahrgenommene Veränderungen (bis) zum Interviewzeitpunkt Diese Frage soll eine Aussage dazu machen, inwiefern die Gruppenteilnehmer über therapie-assoziierte Veränderungen in ihrem Leben und dessen Bewältigung berichten, um somit einen Eindruck davon gewinnen zu können, welches schwerpunktmäßige „Zielbereiche“ der durchgeführten ambulanten systemischen Gruppenpsychotherapie sind, d.h. in welchen Bereichen die Teilnehmer von Veränderungen bzw. Ergebnisse durch die Therapie berichten und welche Bereiche dabei weniger angesprochen werden. 1A: Welche Veränderungen zum subjektiv Positiven nehmen die Gruppenteilnehmer des Pilotprojekts in ihrem Leben und dessen Bewältigung wahr? 1B: Welche Veränderungen zum subjektiv Negativen nehmen die Gruppenteilnehmer des Pilotprojekts in ihrem Leben und dessen Bewältigung wahr? Welche Aspekte werden ambivalent erlebt?

Fragestellung 2 - Einschätzung von Elementen der systemischen Gruppentherapie Hier soll beantwortet werden, welche speziellen Aspekte die Teilnehmer der systemischen Gruppentherapie in irgendeiner Weise als konkret hilfreich und entwicklungsförderlich bzw. als hinderlich oder störend erlebt haben. Etliche Teilnehmer beschrieben zudem nicht nur dass sie etwas Bestimmtes hilfreich oder störend fanden, sondern auch, in welcher Hinsicht sie es als hilfreich bzw. störend erlebten. Im Rahmen von Therapieforschung betrachtet, erscheint diese Tatsache nützlich, weil so nicht nur deutlich wird, welche Aspekte überhaupt hilfreich oder störend erlebt wurden, sondern auch, wie sie sich subjektiv ausgewirkt haben. Weiterhin soll erfasst werden, wie die Teilnehmer die Gruppentherapie insgesamt hinsichtlich der Wirksamkeit beurteilen.

2A: Welche Elemente der Gruppentherapie beschreiben die Teilnehmer als hilfreich im Hinblick auf ihren Therapieerfolg, ihre persönliche Weiterentwicklung und ihre Zufriedenheit? Was ist das spezifisch Hilfreiche an diesen Elementen? 2B: Welche Elemente der Gruppentherapie beschreiben die Teilnehmer als hinderlich im Hinblick auf ihren Therapieerfolg, ihre persönliche Weiterentwicklung und ihre Zufriedenheit? Was ist das spezifisch Hinderliche an diesen Elementen? 2C: Wie schätzen die Teilnehmer die Gruppentherapie hinsichtlich der Wirksamkeit für ihr Therapieanliegen insgesamt ein?

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