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Inhaltsverzeichnis Seite

I  ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS  V

II  ABBILDUNGSVERZEICHNIS  VII

1.  EINFÜHRUNG.  8

1.1.  THEMENEINFÜHRUNG.  8

1.2.  ZIELSETZUNG UND AUFBAU DER ARBEIT.  9

2.  GRUNDLAGEN ZU KRANKENHAUS UND CONTROLLING  10

2.1.  ETHIK UND ÖKONOMIE  10

2.2.  STELLUNG DES KRANKENHAUSES IM GESUNDHEITSWESEN.  11

2.3.  DAS KRANKENHAUS IM SPANNUNGSFELD VERSCHIEDENER  ANSPRUCHSGRUPPEN12

2.4.  DAS ZIELSYSTEM IM KRANKENHAUS  13

3.  CONTROLLING  16

3.1.  ENTSTEHUNG UND VERSTÄNDNIS DES BEGRIFFS CONTROLLING  16

3.2.  ALLGEMEINE ZIELSETZUNG DES CONTROLLING  18

3.3.  DIMENSION, AUFGABEN, INSTRUMENTE UND ORGANISATION DES CONTROLLING  

   20

3.3.1.  STRATEGISCHES CONTROLLING  20

3.3.1.1.  Aufgaben des Strategischen Controlling.  20

3.3.1.2.  Instrumente des strategischen Controllings  21

3.3.1.3.  Aufgabenschwerpunkte des Krankenhauscontrollers im strategischen Bereich.  31

3.3.2.  OPERATIVES CONTROLLING IM KRANKENHAUS  32

3.3.2.1.  Aufgaben des operativen Controlling  32

3.3.2.2.  Instrumente des operativen Controlling  33

III

3.3.3.  ZUSAMMENHÄNGE ZWISCHEN STRATEGISCHEM UND OPERATIVEM  CONTROLLING43

3.3.4.  DIE INSTITUTIONELLE EINORDNUNG DES CONTROLLING.  46

3.4.  BERUFSBILD FÜR KRANKENHAUSCONTROLLER.  50

4.  QUALITÄTSMANAGEMENT  54

4.1.  QUALITÄTSBEGRIFF IM KRANKENHAUS  54

4.2.  AUFGABEN DES QUALITÄTSMANAGEMENTS.  61

4.2.1.  DIE BEDEUTUNG DER QUALITÄTSKULTUR IM KRANKENHAUS  61

4.2.2.  QUALITÄTSPLANUNG.  62

4.2.3.  QUALITÄTSSICHERUNG UND QUALITÄTSCONTROLLING  63

4.2.4.  QUALITÄTSPRÄVENTION  66

4.2.5.  QUALITÄTSVERBESSERUNG.  67

4.2.6.  QUALITÄTSREALISIERUNG.  68

4.3.  QUALITÄTSKONZEPTE  69

4.3.1.  EINDIMENSIONALE UND UMFASSENDE QUALITÄTSKONZEPTE.  69

4.3.2.  NORMENKONZEPTE - ISO 9000ER REIHE  71

4.3.3.  KONZEPT DES TOTAL QUALITY MANAGEMENTS (TQM)  73

4.3.4.  QUALITÄTSMANAGEMENT NACH EFQM  75

4.3.5.  KOOPERATION FÜR TRANSPARENZ UND QUALITÄT IM KRANKENHAUS - KTQ  77

4.4.  QUALITÄTSMESSUNG.  80

4.5.  QUALITÄTSKOSTENRECHNUNG  84

5.  PROZESSMANAGEMENT.  87

5.1.  PROZESSMANAGEMENT IM ALLGEMEINEN  87

5.2.  PROZESSMODELLIERUNG  89

5.3.  PROZESSKOSTENRECHNUNG  90

5.3.1.  ZIELSETZUNG UND AUFGABEN DER PROZESSKOSTENRECHNUNG  90

5.3.2.  VORGEHENSWEISE DER PROZESSKOSTENRECHNUNG  91

5.3.3.  ERMITTLUNG DER PROZESSE.  91

5.3.3.1.  Bestimmung der Kostentreiber  92

5.3.3.2.  Zusammenfassung zu Hauptprozessen  93

IV

5.4.  PROZESSMANAGEMENT IM KRANKENHAUS.  94

5.5.  MÖGLICHE EINSATZFELDER DER PROZESSKOSTENINFORMATIONEN.  96

6.  MÖGLICHKEITEN UND NOTWENDIGKEIT EINER INTEGRATION VON  

CONTROLLING  , PROZESSMANAGEMENT UND  

QUALIT  ÄTSMANAGEMENT  101

6.1.  ZUSAMMENHÄNGE VON CONTOLLING, PROZESSMANAGEMENT UND  

QUALIT  ÄTSMANAGEMENT  101

6.2.  NOTWENDIGKEIT UND INHALTLICHE AUSGESTALTUNG DER INTEGRATION VON  

QUALIT  ÄTSMANAGEMENT, PROZESSMANAGEMENT UND CONTROLLING.  105

6.3.  VORAUSSETZUNGEN FÜR DIE INTEGRATION VON QUALITÄTSMANAGEMENT,  

PROZESSMANAGEMENT  UND CONTROLLING HINSICHTLICH DER  

ORGANISATIONSSTRUKTUR  EINES KRANKENHAUSES.  112

6.3.1.  DEZENTRALE EBENE  112

6.3.2.  PROFITCENTER-ORGANISATION  120

6.4.  BERUFSBILD DES BEREICHSCONTROLLERS  125

7.  STAND DER ENTWICKLUNG UND PRAXIS DER INTEGRATION VON  

QUALIT  ÄTSMANAGEMENT, PROZESSMANAGEMENT UND  

CONTROLLING   128

7.1.  HYPOTHESEN.  128

7.2.  GESTALTUNG DER EMPIRISCHEN ERHEBUNG.  130

7.3.  ÜBERPRÜFUNG DER HYPOTHESEN UND ERGEBNISSE DER BEFRAGUNG.  132

8.  SCHLUSSBETRACHTUNG  139

III  LITERATURVERZEICHNIS.  141

IV  ANLAGENVERZEICHNIS  148

ERKLÄRUNG ..................................................................................................................193

I Abkürzungsverzeichnis

Abs. : Absatz allg. : allgemein BPflV : Bundespflegesatzverordnung BGBL. : Bundesgesetzblatt BMG : Bundesministerium für Gesundheit bzw. : beziehungsweise ca. : circa CWQC : Company-wide Quality Control DIN : Deutsches Institut für Normung DKG : Deutsche Krankenhausgesellschaft EFQM : European Foundation for Quality Management EN : Europäische Normenreihe EQA : European Quality Award etc. : et cetera e.V. : eingetragener Verein evtl. : eventuell ff. : folgende (Seiten) FP : Fallpauschale ggf. : gegebenenfalls GmbH : Gesellschaft mit beschränkter Haftung GSG : Gesundheitsstrukturgesetz Hrsg. : Herausgeber ICD : International Classification of Diseases ISO : International Organisation for Standardization KHBV : Krankenhaus-Buchführungsverordnung

KHG : Krankenhausfinanzierungsgesetz KLR : Kosten- und Leistungsrechnung KTQ : Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus ku : Krankenhaus Umschau LKA : Leistungs- und Kalkulationsaufstellung lmi : leistungsmengeninduziert lmn : leistungsmengenneutral L. u. G. : Lohn und Gehalt OPS : Operationsschlüssel o.S. : ohne Seitenangabe QZ : Qualitätszirkel : Schutzmarke S. : Seite SE : Sonderentgelt SGB : Sozialgesetzbuch SGE : strategische Geschäftseinheit Sp. : Spalte TQM : Total Quality Management u.a. : und andere / anderen VDK : Verband der Krankenhausdirektoren Deutschland e.V. z.B. : zum Beispiel

VII

II  Abbildungsverzeichnis  

Seite   

Abbildung  1: Versorgungskette im Gesundheitswesen  

Abbildung  2: Das Krankenhaus im Kontext verschiedener Anspruchsgruppen  

Abbildung  3: Controlling-Leitbild der International Group of Controlling  

Abbildung  4: Klassifizierung von externen Frühwarnindikatoren  

Abbildung  5: Reaktion auf Frühwarninformationen  

Abbildung  6: Relevante Frühwarnfaktoren  

Abbildung  7: Portfolios im Krankenhaus  

Abbildung  9: Struktur der KLR im Krankenhaus.  

Abbildung  10: Wichtige Kennzahlen im Krankenhaus  

Abbildung  11: Integriertes strategisches und operatives Controlling.  

Abbildung  12: Ansiedlung einer zentralen Controllinginstitution  

Abbildung  13: Der prozessuale Ablauf der Qualitätssicherung  

Abbildung  14: Verfahren zu Messung der Krankenhausqualität.  

Abbildung  15: Qualitätsanforderungen des Patienten  

Abbildung  16: Dach und Säulen des Prozessmanagements  

Abbildung  17: Prinzip der Hauptprozessverdichtung.  

Abbildung  18: Zusammenhang von Controlling und Qualitätsmanagement  

Abbildung  19: Dotted-Line-Prinzip.  

Abbildung  20: Organisatorische Einbindung des Bereichscontrolling.  

Abbildung  21 : Ausprägungen von Center-Konzepten.  

Abbildung  22: Aufgaben des Bereichscontrollers  

Einführung 8

1. Einführung

1.1. THEMENEINFÜHRUNG

Durch veränderte Rahmenbedingungen und dem wachsenden regionalen Wettbewerb wird das Krankenhausmanagement vor die Aufgabe gestellt, die Existenz des Krankenhauses langfristig zu sichern. Um diese Sicherung zu erreichen müssen die Krankenhausleistungen qualitativ hochwertig und somit an den Bedürfnissen der Stakeholder ausgerichtet sein. Die Krankenhausleistungen müssen allerdings auch wirtschaftlich, d.h. mit einem sparsamen Ressourcenaufwand erbracht werden. ¹ Das Controlling übernimmt dabei eine entscheidende Rolle, da es einen wirksamen Koordinationsansatz zur Steigerung der Effektivität und der Effizienz der Krankenhausarbeit darstellt. Da neben den Kosten auch die Qualität ein entscheidender Erfolgs- und Wettbewerbsfaktor ist, muss das Qualitätsmanagement zu einem zentralen Aufgabenbereich für das Krankenhausmanagement werden. Sowohl das Controlling als auch das Qualitätsmanagement können durch ein Prozessmanagement unterstützt und mit Daten beliefert werden.

Eine Erweiterung des Controlling und des Qualitätsmanagement erscheint sinnvoll, da eine starke Arbeitsteilung in den Krankenhäusern als zunehmend negativ für den Patienten und die Mitarbeiter angesehen wird. Es wird ebenfalls deutlich, dass Ärzte und Pflegekräfte mehr über wirtschaftliche Zusammenhänge und Bedingungen der medizinischen und pflegerischen Leistungserbringung einschließlich der Leistungsfinanzierung wissen müssen. Denn nur, wenn ein Kostenbewusstsein in den Köpfen

¹ Vgl. Eichhorn/Schmidt-Rettig (Hrsg.): Profitcenter und Prozessorientierung -Optimierung von Bud- get, Arbeitsprozessen und Qualität, Stuttgart 1999, S. V.

Einführung 9

der Mitarbeiter verankert ist, können diese, die Leistungen auch möglichst wirtschaftlich erbringen. 2

1.2. ZIELSETZUNG UND AUFBAU DER ARBEIT

Die Zielsetzung dieser Diplomarbeit bezieht sich im wesentlichen auf die Integration von Controlling, Qualitätsmanagement und Prozessmanagement im Krankenhaus. Eine Integration wird hierbei als Zusammenführung zu einer Einheit verstanden. ³ Die Zielsetzung besteht darin, die Theoretischen Grundlagen des Controlling, des Qualitätsmanagements und des Prozessmanagements darzustellen und eine Möglichkeit zu beschreiben, diese zu integrieren.

Die Arbeit gliedert sich in einen theoretischen und einen empirischen Teil, wobei die Arbeit primär als theoretische Arbeit anzusehen ist. Der theoretische Teil ist so aufgebaut, dass als erstes ein Überblick über die Bereiche Controlling, Qualitätsmanagement und Prozessmanagement gegeben wird. Hierbei wird auf das Controlling ausführlicher eingegangen, was sich aus der Themenstellung ergibt. Daraus folgend, wird die Möglichkeit und die Notwendigkeit einer Integration der drei Bereiche dargestellt. Dabei wird auf die inhaltliche und die organisatorische Ausgestaltung der Integration eingegangen. Die aus dem theoretischen Teil hervorgehenden Hypothesen sollen im Rahmen einer Expertenbefragung überprüft werden.

² Vgl. Conrad, H.-J.: Qualitätsmanagement und Controlling im Krankenhaus - Medizinische und ökonomische Zielsetzung, Inhalte, Methoden und Hinweise zur Realisierung, Frankfurt/Main 1997, S. III. (Im folgenden zitiert als: Conrad, H-J.: Qualitätsmanagement und Controlling...)

³ Vgl. Großes Wörterbuch - Fremdwörter, Köln 1992, S. 170.

Grundlagen zu Krankenhaus und Controlling 10

2. Grundlagen zu Krankenhaus und Controlling

2.1. ETHIK UND ÖKONOMIE

Das ökonomische Theorien bzw. deren Methoden sich auf das Gesundheitswesen übertragen lassen wird vielfach angezweifelt. Dies liegt unter anderem daran, dass dem Gesundheitsbereich zahlreiche Belange der Ethik unterworfen sind. So sind z.B. Ärzte mit einer eigenständigen Moral und einem gesonderten Berufsbild umgeben (Eid des Hippokrates).

In den neueren Ansätzen der Managementlehre wird dem Zusammenwirken von Ethik und Ökonomie Rechnung getragen. Die Managementlehre und -praxis zeigt auf der einen Seite eine Öffnungstendenz, die neben der wirtschaftlichen auch die gesellschaftliche und ethische Verantwortung einbezieht. Auf der anderen Seite nimmt die Ökonomie Einzug in die ethisch geprägten Bereich wie das Krankenhaus. Das bedeutet, dass auch die ärztliche Tätigkeit auf einer soliden wirtschaftlichen Basis erfolgen muss, genau wie die anderen Bereiche im Krankenhaus. Dem Krankenhauspersonal, insbesondere dem Controller bzw. dem Controlling obliegt es, die ethische und die ökonomische Sicht zu integrieren. 4

Dies begründet auch das Herausbilden eines krankenhauspezifischen Controlling. Während ein Industriebetrieb eine Produktion, welche keinen Gewinn erwirtschaftet in jedem Fall einstellen wird, hat das Krankenhaus die Aufgabe, kostenintensivere multimorbide Kranke, Unfallverletzte mit höherem medizinischen und pflegerische Aufwand sowie großem medizinischen Sachbedarf zu behandeln. 5

⁴ Vgl. Straub, S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 13.

⁵ Vgl. Schirmer, H.: Krankenhauscontrolling - Handlungsempfehlungen für Krankenhausmanager und Krankenhauscontroller, Wien 1998, S.13.

Grundlagen zu Krankenhaus und Controlling 11

Das Krankenhaus ist eingebettet in vor- und nachgelagerte Ebenen, welche nicht unwesentlichen Einfluss auf das Krankenhaus nehmen. Vor diesem Hintergrund wird nun zunächst erläutert, welche Rolle das Krankenhaus im Gesundheitswesen einnimmt und das Zusammenspiel von Krankenhausinternen und -externen Interessengruppen skizziert.

2.2. STELLUNG DES KRANKENHAUSES IM GESUNDHEITSWESEN

Nach § 2 KHG werden Krankenhäuser definiert als:

“...Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können, ...“ 6

Das Krankenhaus ist Teil des Gesundheitswesen und somit stellt das Gesundheitswesen den Rahmen für das Krankenhaus dar. Es ist somit Teil, jener Gesamtheit von Einrichtungen und Personen, welche die Gesundheit der Bevölkerung fördern, erhalten und wiederherstellen soll. Das Gesundheitswesen kann in Gesundheitsschutz, Gesundheitsförderung und Gesundheitsversorgung unterteilt werden. Verschiedene Leistungsanbieter erbringen im System der Gesundheitsversorgung ambulante und stationäre Diagnose-, Therapie-, Pflege- und Hotelleistungen, wie die folgende Abbildung darstellen soll.

⁶ § 2 KHG. Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) vom 29. Juni 1972 (BGBl.I S. 1009) in der Fassung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 886). Zuletzt geändert durch das Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 16.06.1998 (BGBl. I S. 1311). (Im folgenden zitiert als KHG.)

Grundlagen zu Krankenhaus und Controlling 12

Abbildung 1: Versorgungskette im Gesundheitswesen

Quelle: Straub, S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 22.

2.3. DAS KRANKENHAUS IM SPANNUNGSFELD VERSCHIEDENER ANSPRUCHSGRUPPEN

Das Krankenhaus ist umgeben von verschieden externen und internen Anspruchsgruppen mit Zielheterogenität und Partikularinteressen, was somit zu einem Spannungsfeld für das Krankenhaus führt. Die Existenz, das Überleben und der Erfolg eines Krankenhauses hängt u.a. davon ab, wie weit es gelingt die politischen Koalitionen der Anspruchsgruppen auszubalancieren. Sämtliche von den Unternehmungs-handlungen Betroffenen werden als relevante Anspruchsgruppen angesehen. ⁷ Die nachfolgende Abbildung stellt die verschiedenen Anspruchsgruppen und dar.

⁷ Vgl. Straub, S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 22.

Grundlagen zu Krankenhaus und Controlling 13

Abbildung 2: Das Krankenhaus im Kontext verschiedener Anspruchsgruppen

Quelle: Straub, S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 22.

2.4. DAS ZIELSYSTEM IM KRANKENHAUS

Hauptziel des Krankenhauses ist es, den Bedarf der Bevölkerung an Krankenhausleistung zu decken. In Krankenhäusern werden ärztliche und pflegerische Leistungen bereitgestellt, um Krankheiten festzustellen und zu heilen, sowie Leiden zu lindern. Diese Zielsetzung ist aus dem Selbstverständnis vieler Krankenhäuser in ihrer eige- nen Definition zur gesellschaftlichen Funktion und entsprechend ihrer traditionellen

Grundlagen zu Krankenhaus und Controlling 14

Entwicklung entstanden. Hier besteht einer der wesentlichen Unterschiede zu einem marktwirtschaftlich orientierten Betrieb. 8

Die oberste Zielsetzung eines marktwirtschaftlichen Betriebes ist die langfristige Gewinnmaximierung. ⁹ Nicht nur die Unternehmensphilosophie vieler Krankenhäuser bzw. deren Träger ermöglicht kein primär gewinnprägendes Unternehmensziel, sondern auch verbindliche gesetzliche Vorgaben. Nach §2 Nr.1 KHG ¹⁰ werden Krankenhäuser entsprechend der o.a. Zielsetzung definiert, was unmittelbare Auswirkungen auf die oberste Zielsetzung hat. Die oberste Zielsetzung ist somit nicht die langfristige Gewinnmaximierung, sondern die Erfüllung des Versorgungsauftrages nach § 4 BPflV. 11

Durch die Aufnahme bestimmter Krankenhäuser in den Landeskrankenhausplan wird der Versorgungsauftrag gezielt übertragen. Das Hauptziel, die Erfüllung des Versorgungsauftrages wird mittels Zwischen- und Unterzielpräzisierungen konkretisiert. Die Zwischen- und Unterziele werden nach Leistungserstellungsziele, Bedarfsdeckungsziele, Personalwirtschaftsziele, Angebotswirtschaftsziele, Finanzwirtschaftsziele und Autonomie- und Integrationsziele unterschieden.

Das Leistungserstellungsziel (LEZ) definiert die Art, Anzahl und Qualität der Krankenhausleistung, es wird außerdem die Gestaltung des Leistungsprozesses festgelegt. Das Bedarfdeckungsziel (BDZ) soll zur Übereinstimmung des Leistungsangebotes mit dem zeitlichen und räumlichen Bedarf an Krankenhausleistung führen. Das Personalwirtschaftsziel (PWZ) hat die Beschaffung der notwendigen personellen Ressourcen für die Durchführung der Arbeitsleistung zu gewährleisten. Das Angebotswirtschaftsziel (AWZ) beinhaltet die Preisgestaltung der Krankenhausleistung in der externen Beziehung zum Umfeld.

⁸ Vgl. Naegler, H. Leitungsaufgaben. In: Haubrock, Peters, Schär: Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, Berlin / Wiesbaden 1997, S. 153. (Im folgenden zitiert als: Naegler, H.: Leitungsaufgaben)

⁹ Vgl. Wöhe, G.: Einführung in die allgemeine Betriebswirtschaftslehre, 19. Auflage, München 1996, S. 124.

¹⁰ Vgl. § 2 KHG, a.a.O.

¹¹ Vgl. Richter, Holger: Pro und Contra Profit-Center im Krankenhaus - Eine Sinnvolle Management- alternative?. In: das Krankenhaus, 89. Jahrgang, 1997, Heft 1, S.18.

Grundlagen zu Krankenhaus und Controlling 15

Das Finanzwirtschaftsziel (FWZ) hat die Liquiditätssicherung des Krankenhauses dauerhaft sicherzustellen und damit die betriebliche Leistung zu ermöglichen. ¹² Das Autonomie- und Integrationsziel (AIZ) legt den Autonomiegrad gegenüber Dritten, z.B. in Form von Kooperationen mit anderen Krankenhäusern, aber auch intern in Bezug auf einzelne Unternehmensteile fest. 13

¹² Vgl. Naegler, H.: Leitungsaufgaben, a.a.O., S.154 ff..

¹³ Vgl. Naegler, H.: Leitungsaufgaben, a.a.O., S. 160.

Controlling 16

3. Controlling

3.1. ENTSTEHUNG UND VERSTÄNDNIS DES BEGRIFFS CONTROLLING

Die Entstehung der Controllingaufgaben im heutigen Sinne ist das Ergebnis der industriellen Entwicklung in den USA in der zweiten Hälfte des 19.Jahrhunderts. Jackson fand durch seine empirischen Untersuchungen im Jahre 1949 heraus, dass die Controllingaufgaben in amerikanischen Unternehmungen aus den Aufgaben des „secretary“ (Schriftführer) und des „treasurer“ (Schatzmeister) entstanden sind. Als Folge der stärkeren und umfassenden steuerlichen Belastung und der komplizierteren Finanzierungsformen wurden auch Aufgaben im Rechnungswesen hinzu genommen. Etabliert wurde die Controllingfunktion jedoch erst in den Jahren der Weltwirtschaftskrise, um durch Planung und gezieltes Rechnungswesen die Depressionsjahre zu überstehen. Die Anfänge der Controllingaufgaben im staatlichen Bereich gehen noch weiter zurück. Die Stelle eines „Countrollour“ gab es bereits im 15.Jahrhundert am englischen Königshof für Aufgaben, die die Überprüfung von Aufzeichnungen über ein- und ausgehende Gelder und Güter zum Gegenstand hatten. 14

Heutzutage gibt es kein größeres Unternehmen, in dem Controllingaufgaben nicht praktiziert werden, auf der anderen Seite findet man in der Literatur eine fast unüberschaubare Variationsbreite an Definitionsvorschlägen vor. Der Begriff des Controlling wird mit unterschiedlichen Vorstellungsinhalten verbunden. Abgeleitet wird der Begriff von englischen „controll“ und hat in der Verbform die Bedeutung von (1) lenken, steuern, regeln; (2) führen, leiten und (3) bedienen, beherrschen und kontrollieren. In der substantivischen Form hat „controll“ die Bedeutung von Kontrolle, Prüfung, Zwang, Aufsicht, Überprüfung, Macht, Befehl, Gewalt, Einschränkung, Führung und Zurückhaltung. Control wird häufig auch als Soll-Ist-Vergleich definiert. Controlling wird in einer Reihe von Fachsprachen angewandt, die im Rahmen dieser Arbeit jedoch nicht weiter erläutert werden sollen, da es hier nur um die betriebswirt-

¹⁴ Vgl. Horváth, P.: Controlling, 3.Auflage, München 1990, S. 28 ff..

Controlling 17

schaftliche Definition geht. Als die drei wichtigsten Interpretationen von Controlling gelten Controlling als Soll-Ist-Vergleich, Controlling als Einheit von Planung und Kontrolle und Controlling als Verhaltensbeeinflussung, wobei in der deutschen Literatur hauptsächlich die ersten beiden Punkte aufgegriffen werden. 15

Um eine einheitliche Begriffserklärung über die Positionierung und das Selbstverständnis des Controlling zu erreichen, hat die International Group of Controlling folgendes Leitbild formuliert:

Abbildung 3: Controlling-Leitbild der International Group of Controlling

(Hrsg.) : Controlling für das Krankenhaus -strategisch, operativ, funktional, Neuwied 1998, S.89.

In der spezifischen Literatur für Krankenhäuser wird Controlling als eine zukunfts-orientierte Unterstützung des Managements bei der Steuerung des Krankenhausbetriebes verstanden. Das Management soll mit Informationen versorgt werden, wobei die Informationen bereits adressatenorientiert ausgewertet sind. Im Rahmen dieser Arbeit soll folgende Definition gelten: Controlling ist ein Führungsrichtlinienkonzept, das mit aufbereiteten Informationen unter Einsatz von betriebswirtschaftlichen

¹⁵ Vgl. Eschenbach, R., Niedermayr, R.: Controlling in der Literatur. In: Eschenbach, R. (Hrsg.): Cont- rolling, 2.Auflage, Stuttgart 1996, S. 49 ff..

Controlling 18

und verhaltensorientierten Instrumentarien, dem Management bei Entscheidungen Hilfe anbieten soll, um die operativen und strategischen Ziele zu erreichen. 16

3.2. ALLGEMEINE ZIELSETZUNG DES CONTROLLING

Die Ausgestaltung eines Krankenhauscontrolling erfolgt momentan auf zwei verschiedene Arten. In einigen Krankenhäusern wird versucht ein eigenständiges Krankenhauscontrolling zu entwickeln, während andere Häuser, das in der Industrie und Wirtschaft etablierte Controlling direkt auf den Krankenhaussektor übertragen wollen. Der zweite Weg ist auszuschließen, da sich das Controlling im Krankenhaus vom Controlling in der Industrie und Wirtschaft unterscheidet, auch wenn bei der Ausgestaltung auf die Tradition des Industrie- und Wirtschaftscontrolling zurückgegriffen werden kann. Die Methoden und Instrumente des Controlling im Krankenhaus müssen jedoch nach den Anforderungen im Krankenhaussektor angepasst werden, da sich das Krankenhauscontrolling vom Industrie- und Wirtschaftscontrolling unterscheidet. 17

Das Krankenhauscontrolling sollte sich nicht rein auf die Finanz- und Wirtschaftskomponente beschränken, sondern zu einer Denkhaltung aller Berufsgruppen im Krankenhausalltag werden. Es sollten sich also alle Führungskräfte im Krankenhaus dieses Führungskonzeptes bedienen können. Dies schließt natürlich auch Ärzte, Pflegekräfte, Angehörige des medizinisch-technischen Dienstes etc. mit ein. Die Einführung eines Controlling in ein Krankenhaus führt zu einer stärkeren Integration der medizinischen Berufsgruppen in den gesamten betrieblichen Prozess. Die Integration scheint notwendig, da sich häufig eine starke Berufsgruppenorientierung zeigt, die sich negativ auf Erfolge auswirken. Es sollte also auch ein Ziel des Krankenhauscontrolling sein, die versäulten Berufsgruppen im Krankenhaus durch einen ganzheit- ¹⁶ Vgl.Hauke, E.: Führungsaufgaben (Organisation, Controlling, Überwachung). In: Haubrock, Peters, Schär: Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, Berlin / Wiesbaden 1997, S. 194 (im folgenden zitiert als: Hauke, E.: Führungsaufgaben...)

¹⁷ Vgl.: Schirmer, H.: Krankenhauscontrolling - Handlungsempfehlungen für Krankenhausmanager und Krankenhauscontroller, Wien 1998, S.13

Controlling 19

lichen Controllingansatz, sowie den Abbau der sprachlichen Lücke zwischen dem kaufmännischen , medizinischem und pflegerischem Bereich zu überwinden. 18

Die wichtigste Unterscheidung zwischen Krankenhäusern und Industrie- und Wirtschaftsunternehmen liegt darin, dass im allgemeinen in Krankenhäusern keine Güter produziert oder Dienstleistungen schlechthin erbracht werden. Die in Krankenhäusern erbrachten Dienstleistungen sind zum größten Teil Dienstleistungen am kranken Menschen. Die Primärentscheidungen liegen also in den Händen des ärztlichen Personals. Ökonomische Entscheidungen sind als zweitrangig zu sehen. Das Krankenhauscontrolling muss sich also mit dem Denken und Handeln am medizinischem Primärziel orientieren und versuchen den Ethik-Geld-Konflikt zu minimieren. 19

Das Krankenhauscontrolling ist einerseits als funktionaler und andererseits als institutionaler Begriff zu definieren. Im funktionalem Sinn betrifft es das originäre Controlling, das von allen Führungskräften aller Ebenen wahrgenommen werden muss. Es kann im Sinne der Kybernetik als Lenkung, Steuerung und Regelung von Krankenhausprozessen interpretiert werden. Die originären Controllingaufgaben unterscheiden sich von Managementebene zu Managementebene. Im institutionellem Sinn ist das professionelle Controlling gemeint, also die Servicefunktion auserwählter Controller für alle Führungsebenen des Krankenhausbetriebes. 20

Die allgemeinen Ziele leiten sich im weiteren aus dem unter Punkt 3.1 genannten Leitbild ab. Eine primäre Aufgabe liegt in der Information, das Controlling soll Transparenz herstellen, Daten sollen beschafft und adressatenorientiert dargestellt werden. Im weiteren soll eine Koordination der Beteiligten bewirkt werden und eine zielgerichtete Abstimmung erfolgen. Es sind Indikatoren zur Beurteilung der Effizienz und Effektivität zu ermitteln und es soll das Denken an alternative Lösungen unterstützt werden. Als Voraussetzung für eine erfolgreiche Controlling-

¹⁸ Vgl.Hauke, E.: Führungsaufgaben..., a.a.O., S. 194.

¹⁹ Vgl. Schirmer, H.: Krankenhauscontrolling - Handlungsempfehlungen für Krankenhausmanager und Krankenhauscontroller, Wien 1998, S.14.

²⁰ Vgl. Schirmer, H.: in - Berufsbild für Krankenhauscontroller - vom Deutschen Verein für das Kran- kenhauscontrolling e.V., Berlin 1996, S. 1.

Controlling 20

Konzeption müssen operationale Ziele erstellt werden, die einen Soll-Ist-Vergleich ermöglichen. 21

3.3. DIMENSION, AUFGABEN, INSTRUMENTE UND ORGANISATION DES

CONTROLLING

3.3.1. Strategisches Controlling

3.3.1.1. Aufgaben des Strategischen Controlling

Eine Aufgabe des strategischen Controlling ist, die langfristige Orientierung des Krankenhauses zu unterstützen. ²² Weiterhin unterstützt und gewährleistet es die nachhaltige Existenzsicherung des Krankenhauses. Die langfristige Existenzsicherung der Unternehmung Krankenhaus kann auch als zentral verfolgte Zielgröße bezeichnet werden. 23

Um die langfristige Orientierung des Krankenhauses unterstützen zu können, werden die Planungsinhalte, die Vorgehensweisen, aber auch die Entscheidungsgrundlagen der Planung analysiert und Maßnahmen zur Verbesserung der Planung ergriffen ²⁴ . Mit Hilfe des Instrumentes Controlling soll also die Zielerreichung auf strategischer Managementebene laufend überprüft und Vorschläge für die Anpassung der Zielsetzung und des Verhaltens gemacht werden. ²⁵ Wenn Krankenhäuser einen öffentlichen Versorgungs- bzw. Leistungsauftrag zu erfüllen haben, sind die Rahmenbedingungen bzw. die Aufträge an das Krankenhaus möglichst konkret zwischen dem Krankenhausträger und dem Krankenhaus zu vereinbaren. Dies sollte letztlich in der Leistungsprogrammplanung enden. 26

²¹ Vgl. Hauke, E Führungsaufgaben..., a.a.O., S. 194.

²² Vgl. Ebenda S. 196.

²³ Vgl.: Straub, S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 82.

²⁴ Vgl.: Hauke, E Führungsaufgaben..., a.a.O., .S. 196.

²⁵ Vgl.: Straub, S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 82.

²⁶ Vgl. Hauke, E Führungsaufgaben..., a.a.O., S. 196.

Controlling 21

Weitere Aufgaben des strategischen Controlling bestehen im Finden von Erfolgspotentialen, in der Strategiegenerierung und Strategieumsetzung sowie im Erstellen einer Systematik für die Controllinginstrumente und in der Kommunikation. ²⁷ Wie beschrieben, hat das Controlling im strategischen Bereich ein breites Betätigungsfeld und ist langfristig orientiert. Dabei beginnt der Zeithorizont des strategischen Controlling bei drei bis fünf Jahren und ist nach oben hin offen. ²⁸ Das Controlling im strategischen Bereich hat auch mit dafür zu sorgen, dass für das Krankenhaus ein Leitbild entwickelt wird.

Das taktische bzw. dispositive ²⁹ Controlling ist ein Teil des strategischen Controlling, welches eher mittelfristig in einem Zeitraum von drei bis fünf Jahren wirkt. Der Erfolg des zukunftsorientierten strategischen Controlling soll mit Hilfe des dispositiven Controlling vergrößert werden. Des weiteren soll die Notwendigkeit eines strategischen Controlling allen Beteiligten bewusster gemacht werden. Dadurch wird gleichzeitig versucht, das existenzsichernde strategische Krankenhauscontrolling zielgerichtet wirksamer zu machen. Viele Instrumente des strategischen Controlling werden auch im Rahmen des taktischen Controlling eingesetzt, allerdings für einen überschaubaren Zeitraum von drei bis fünf Jahre. Da das taktische Controlling ebenso wie das strategisch ausgerichtete Controlling dem Abwägen von Chancen und Risiken dient, stellt es eine erste Stufe des strategischen Krankenhauscontrolling dar. 30

Aus diesem Grund wird innerhalb dieser Arbeit nur zwischen dem strategischen und operativen Controlling unterschieden. Allerdings kann einer Aufgliederung der Contollingzeiträume zwischen operativ, dispositiv und strategisch unterschieden werden.

3.3.1.2. Instrumente des strategischen Controllings

²⁷ Vgl.: Straub, S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 82.

²⁸ Vgl.: Schirmer, H.: Krankenhauscontrolling - Handlungsempfehlungen für Krankenhausmanager und Krankenhauscontroller, Wien 1998, S.36.

²⁹ taktisch und dispositiv sollen synonym verstanden werden

Controlling 22

In diesem Abschnitt sollen Instrumente dargestellt werden, die dem Controlling zur Verfügung stehen, um die Aufgaben des strategischen Controlling erfüllen zu können.

Ein Instrument des strategischen Controllings ist die Einrichtung eines Frühwarnsystems, um eine Analyse der Wettbewerbssituation und der Umweltbedingungen durchführen zu können. Das bedeutet, dass nach strategisch bedeutsamen Signalen Ausschau gehalten wird, mit der Aufgabe diese Signale zu erfassen und auszuwerten. Damit sollen bisher vernachlässigte unvorhersehbare Ereignisse bereits im Frühstadium entdeckt werden und damit strategische Überraschungen, welche Risiken Auslösen können, so weit wie möglich verhindert werden. ³¹ Ein Frühwarnsystem ermöglicht allerdings auch das Erkennen von Chancen für das Krankenhaus. Im Folgenden soll beschrieben werden, wie ein Frühwarnsystem im Krankenhaus aufgebaut sein könnte.

Zunächst müssen sowohl externe als auch interne Beobachtungsbereiche ermittelt bzw. festgelegt werden, um die Chancen und Gefahren für das Krankenhaus erkennen zu können. Diese Beobachtungsbereiche sollten Informationen enthalten, die für die Entwicklung des Krankenhauses bedeutsam sein können. Danach sollten Früh-warnindikatoren festgelegt werden, welche geeignet sind mögliche Chancen und Risiken aufzuzeigen. ³² In der folgenden Matrix werden einige relevante externe Beobachtungsbereiche und die jeweiligen möglichen Frühwarnindikatoren aufgezeigt.

³⁰ Vgl. Schirmer, H.: Krankenhauscontrolling - Handlungsempfehlungen für Krankenhausmanager und Krankenhauscontroller, Wien 1998, S.38.

³¹ Vgl. Kracht, P.: Aufbau eines Frühwarnsystems zur Sicherung der Krankenhausexistenz. In: führen und wirtschaften, 10. Jahrgang, 1993, Heft 3, S.213 (im folgenden zitiert als: Kracht, P.: Aufbau eines Frühwarnsystems...).

³² Vgl. Kracht, P.: Aufbau eines Frühwarnsystems..., a.a.O., S. 213 ff..

Controlling 23

Abbildung 4: Klassifizierung von externen Frühwarnindikatoren

der Krankenhausexistenz. In: führen und wirtschaften, 10. Jahrgang, 1993, Heft 3, S. 218.

Diese Tabelle hat keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Vielmehr müssen die Krankenhäuser notwendige Ergänzungen individuell vornehmen. Dabei sollte das Kosten/Nutzenverhältnis nicht außer Betracht bleiben. Es sollten die Indikatoren laufend verfolgt werden, die aufgrund gewonnener Informationen außergewöhnliche Trends erwarten lassen. 33

Neben den externen Beobachtungsbereichen und Frühwarnindikatoren sind auch die internen Beobachtungsbereiche mit den jeweiligen Indikatoren zu identifizieren. Die- se können z.B. sein:

Controlling 24

Leistungsprogramm: Inanspruchnahme der Leistungen, Leistungsprogrammmix, Spezialisierungsgrad, Führungs- und

Organisationsstruktur: Rechtsform, Kompetenz und Verantwortung, Zeitbedarf für Entscheidungen Mitarbeiter: Fluktuationsraten, Ausbildung, Altersstruktur, Ausfallzeiten Geräteausstattung: Technologiestand, Altersstruktur, Nutzungsgrad Bauliche Situation: Alter der Gebäude, Erhaltungszustand, Funktionalität. Die mutmaßlichen Auswirkungen der Frühwarnindikatoren auf die Krankenhausziele sind im nächsten Schritt abzuschätzen, d.h. ergeben sich geringe oder starke Einflüsse oder sind möglicherweise gar keine Auswirkungen zu erwarten. In diesem Zusammenhang werden strategische Instrumente wie die später erläuterte Portfolio-Technik eingesetzt. ³⁴ Ein Frühwarnsystem macht nur dann einen Sinn, wenn die erkannten Auswirkungen zu entsprechenden Entscheidungen über Maßnahmen führen. Die grundsätzlich möglichen Reaktionen auf Frühwarninformationen werden in der folgenden Tabelle dargestellt.

³³ Vgl. Kracht, P.: Aufbau eines Frühwarnsystems..., a.a.O. S. 215.

³⁴ Vgl. Kracht, P.: Aufbau eines Frühwarnsystems..., a.a.O. S. 215

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Abbildung 5: Reaktion auf Frühwarninformationen

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Kracht, P: Aufbau eines Frühwarnsystems..., a.a.O.

S. 215.

Ein weiteres Instrument des strategischen Controlling sind die Stärken- und Schwächenanalysen. Sie dienen dem Ausblick des eigenen Krankenhauses. ³⁵ Bevor eine Analyse der Stärken und Schwächen durchgeführt werden kann, muss eine Checkliste erarbeitet werden, welche die genau festgelegten bzw. definierten Kriterien enthält. Es müssen also relevante Faktoren identifiziert und niedergeschrieben werden, um eine Untersuchung hinsichtlich der Stärken und Schwächen zu ermöglichen. Dies sollte durch eine Gruppe von Mitarbeitern, welche aus allen Bereichen des Krankenhauskommen, erfolgen, um eine ganzheitliche Betrachtung zu ermöglichen. Nachfolgend sollen nur einige Kriterien beispielhaft genannt werden.

³⁵ Vgl. Schirmer, H.: Krankenhauscontrolling - Handlungsempfehlungen für Krankenhausmanager und Krankenhauscontroller, Wien 1998, S.66.

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Abbildung 6: Relevante Frühwarnfaktoren

kenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 210.

Die Ergebnisse der Stärken- und Schwächenanalyse werden in einem Profil zusammengefasst, um daraus Schlussfolgerungen bzw. Verbesserungsvorschläge und Lösungsansätze ableiten zu können. ³⁶ Die Ergebnisse der Analyse bilden also die An-

³⁶ Vgl.Schirmer, H.: Krankenhauscontrolling - Handlungsempfehlungen für Krankenhausmanager und Krankenhauscontroller, Wien 1998, S.76.

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sätze für Verbesserungen im Krankenhaus, wobei bei der Ausarbeitung der Verbesse-rungsvorschläge alle Führungskräfte des Krankenhauses mitarbeiten sollten. 37

Da die Portfolio-Analyse für die strategische Planung im Krankenhaus zunehmend an Bedeutung gewinnt, soll auch auf sie in diesem Kapitel näher eingegangen werden. ³⁸ Des weiteren sollen die Möglichkeiten, welche die Portfolio-Technik für die Planung bietet, aufgezeigt werden. Die Portfolio-Technik dient der Analyse strategischer Geschäftseinheiten (SGE) einer Unternehmung und der Entwicklung von Strategien für deren Beeinflussung. 39

Die Grundlage der Portfolio-Analyse ist die Bildung von strategischen Geschäftseinheiten. Ein Krankenhaus kann als Gesamtheit von SGE mit eigenen Erfolgsaussichten sowie Chancen und Risiken betrachtet werden. Eine insgesamte Ausgewogenheit zwischen mittelfreisetzenden und mittelverzehrenden strategischen Geschäftseinheiten zu erreichen ist dabei die Zielsetzung. Um die SGE´s beurteilen zu können, werden klassischer Weise zwei Dimensionen in Beziehung gesetzt. Bei den Dimensionen handelt es sich um die beeinflussbare krankenhausinterne sowie die gering beeinflussbare externe Sicht der Umweltfaktoren. 40

Am Beispiel des sogenannten Erfolgsbeitragsportfolio soll nun die Anwendung der Portfolio-Technik gezeigt werden. Mit Hilfe des Erfolgsbeitragsportfolio misst man die Ausgewogenheit der Zusammensetzung der Fachbereiche (SGE´s)eines Krankenhauses an deren Erfolgsbeitrag im Bezug zur Inanspruchnahme der Krankenhauskapazitäten. Mit Hilfe des Erfolgsbeitragsportfolio wird eine simultane Steuerung des Leistungsangebotes und des Ergebnisbeitrages von Fallgruppen ermöglicht, um deren Effizienz zu messen. Der Anteil der Fallgruppe an der Gesamtkapazität des Krankenhauses wird dabei einbezogen. Die nachfolgende Abbildung soll einen Überblick über die Portfoliotechnik geben.

³⁷ Vgl. Vollmuth, H.: Controllinginstrumente von A-Z, München 1998, S. 182.

³⁸ Vgl. Schirmer, H.: Krankenhauscontrolling - Handlungsempfehlungen für Krankenhausmanager und Krankenhauscontroller, Wien 1998, S.77.

³⁹ Vgl. Küpper, H.-U. :Controlling Konzeption, Aufgaben und Instrumente, Stuttgart 1997, S. 82 f..

⁴⁰ Vgl. Straub, S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997,

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Abbildung 7: Portfolios im Krankenhaus

Quelle: Straub, S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 216.

Wie anhand der Darstellung zu sehen ist, bildet der Erfolgsbeitrag die vertikale Achse des Portfolios, wobei sich der Erfolgsbeitrag vereinfacht aus den Erträgen abzüglich der Kosten der Fachabteilung ergibt. Die Erfolgsbeiträge stellen auch die Summe der Erfolgsbeiträge der Leistungs- bzw. Kostenträgergruppen dar. In das Portfolio können sie als Vollkosten oder als Deckungsbeitrag eingehen. Die Horizontale bildet der Anteil an der Gesamtkapazität des Krankenhauses. 41

S. 214

⁴¹ Vgl. Straub, S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 215 f..

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Die Ressourcenzuteilung bzw. die strategische Stoßrichtung kann nach dem Erstellen des Ist-Portfolios im Vergleich mit einem Soll-Portfolio abgeleitet werden. Da aus dem Erfolgsbeitragsportfolio allein eher nur kurzfristige Strategien abgeleitet werden können, sollte es mit einem Marktattraktivitäts-/Marktpotential-Portfolio zusammengeführt werden. In der Abbildung erfolgt dies beispielhaft bei dem Fachbereich D. Operationalisiert wird die Marktattraktivität beispielsweise durch eine imagefördernde Wirkung des Leistungsangebotes. Das Marktpotential wird durch die Entwicklung des relativen Marktanteils beschrieben. Durch das Zusammenführen beider Portfolios können strategische Empfehlungen für die Fachbereiche abgegeben werden. 42

Eine fachbereichsbezogene Betrachtung kann auch auf Leistungs- bzw. Kostenträgergruppen übertragen werden. Es könnte beispielsweise, durch ein Portfolio mit den Dimensionen durchschnittliche Aufenthaltsdauer pro festgelegter Fallpauschale und relatives Gewicht der erbrachten Leistung, die Effizienz verschiedener Kliniken zu einer Fallpauschale betrachtet werden. Bei der Portfoliotechnik ist allerdings zu beachten, dass einige Restriktionen vorliegen wie z.B. in der Abgrenzung der SGE´s und in der Festlegung der Dimensionen der Achsen. ⁴³ Die folgende Abbildung soll die Vor- und Nachteile der Portfoliotechnik aufzeigen.

⁴² Vgl. Ebenda S. 216.

⁴³ Vgl. Ebenda S. 218.

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Abbildung 8: Vor- und Nachteile der Portfoliotechnik

S. 219.

Ein weiteres Instrument des strategischen Controlling ist das Target Costing, welches als Instrument der strategischen Kostenplanung 1965 von Toyota, entwickelt wurde. Die Anwendung dieses Instrumentes im Krankenhaus soll im Folgenden erläutert werden. Target Costing geht davon aus, dass nicht die Frage gestellt wird, was das Produkt kosten wird, sondern vom Markt her, was das Produkt kosten darf. Im wesentlichen bezieht sich das Konzept auf die Einführung neuer Produkte und Leistungen, aber ebenso können bestehende Praktiken im Krankenhaus untersucht werden, um eine Effizienzsteigerung herbeizuführen. Von der Zielgröße ausgehend, wird dabei der Leistungserstellungsprozess geplant. 44

⁴⁴ Vgl. Straub, S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 311 ff..

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Eine Anwendung des Target Costing im Krankenhaus könnte beispielsweise die Frage sein, was die Fallpauschale A im eigenen Haus kosten darf. Der Zielpreis ist dabei durch die Fallpauschale festgelegt. Durch die Subtraktion des Plangewinnes vom Zielpreis erhält man diejenigen Kosten, die bei größtmöglichen Anstrengungen erreicht werden können. Diese nennt man auch allowable costs. Diese Kosten werden den Kosten gegenübergestellt, welche bei der aktuellen Vorgehensweise und unter Beibehaltung der bestehenden Technologie erzielt würden ( drifting costs). Die Vorgabe für eine Kostensenkung ergibt sich dann aus der Subtraktion der allowable costs von den drifting costs. 45

Die Kostenstrukturen des Krankenhauses sind beim Target Costing unbedingt mit einzubeziehen um herauszufinden, an welcher Stelle Kosten eingespart werden können. Die Kosteneinsparung, welche durch das Target Costing vorgegeben wird, muss auf die einzelnen Leistungen heruntergebrochen werden. Zusammenfassend lässt sich zum Target Costing sagen, dass es zur Rückwärtskalkulation externer Fixpreise eingesetzt werden kann, um eine Punktlandung bei mengen- und wertmäßig fixierten Fallpauschalen und Sonderentgelten steuern zu können. Dabei sollten natürlich die Patienteninteressen und Engpassfaktoren berücksichtigt werden. 46

3.3.1.3. Aufgabenschwerpunkte des Krankenhauscontrollers im strategischen Bereich

Die Ausführungen zu den Aufgabenfeldern des Krankenhauscontrollers im strategischen Bereich stützen sich maßgeblich auf die Ausarbeitung des Vereins deutscher Krankenhauscontroller in Abstimmung zu den vorgenannten Ausführungen zum strategischen Controlling:

1. „Mitwirkung an der Ausarbeitung und Gestaltung eines Leitbildes für das Krankenhaus unter Berücksichtigung des Versorgungsauftrags und Zielsystem des Krankenhauses und der relevanten Anspruchsgruppen

2. Permanente umfassende externe Informationsbeschaffung und Analyse der Um-weltanforderungen, um die für das Krankenhaus zu erwarteten Veränderungen der Umweltbedingungen festzustellen, Aufbau eines Frühwarnsystems

⁴⁵ Vgl. Ebenda S. 312 f..

⁴⁶ Vgl. Ebenda.

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3. Permanente umfassende interne Informationsbeschaffung, Ist-Werte aus dem operativen Controlling als Feedback-Schleife, Soll-Ist-Vergleiche auf der strategischen Ebene innerhalb des Krankenhauses zur Vermeidung größerer Zielabweichungen sowie Analyse des Krankenhauses, besonders hinsichtlich der Stärken, Schwächen und Potentiale, Interpretation der Daten und Beratung der unterschiedlichen Teams des Krankenhauses bei Bedarf

4. Steuerung der strategischen Planung des Krankenhauses und Suche nach strategischen Erfolgspotentialen

5. Ableitung von Schlussfolgerungen und Empfehlungen für einzuleitende Maßnahmen als Entscheidungsgrundlage für Strategien

6. Ständige Überprüfung und Verbesserung des Anreiz- und Motivationssystems für die Mitarbeiter

7. Bestimmung der strategischen Sollgrößen als Vorgabe für das operative Controlling

8. Steuerung der Öffentlichkeitsarbeit“ 47

3.3.2. Operatives Controlling im Krankenhaus

3.3.2.1. Aufgaben des operativen Controlling

Das operative Controlling ist die Form des Controlling, die zur Zeit am ausgeprägtesten in Krankenhäusern praktiziert wird. Das operative Controlling befasst sich mit der Führungsunterstützung im kurzfristigen Bereich, d.h. in einer Zeitspanne von einem bis drei Jahren. ⁴⁸ In erster Linie beschäftigt sich das operative Controlling mit Kosten und Erlösen. Es soll ermittelt werden, wie die vorgesehenen Ziele erreicht werden können. Die Ziele können verschieden sein, beinhalten jedoch zumeist die Erhöhung der Wirtschaftlichkeit, Abbau vermeidbarer Verluste oder Erwirtschaftung von Gewinn und Erhöhung der Rentabilität. Die Erwirtschaftung von Gewinn hat auch in Krankenhäusern Bedeutung, da Krankenhäuser die innovativ handeln wollen, diese Innovationen auch finanzieren müssen. 49

Da eine konkrete Abgrenzung zwischen strategischem und operativem Controlling nicht möglich ist, kommt es bei den Aufgabenfeldern zu Überlappungen. Zu den

⁴⁷ Vgl. Deutscher Verein für das Krankenhauscontrolling e.V. (Hrsg.):- Berufsbild für Krankenhauscontroller -, Berlin 1996, S. 5.

⁴⁸ Vgl. Hauke, E.: Führungsaufgaben..., a.a.O., S. 196.

⁴⁹ Vgl. Schirmer, H.: Krankenhauscontrolling - Handlungsempfehlungen für Krankenhausmanager und Krankenhauscontroller, Wien 1998, S. 41

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Hauptaufgaben zählt die interne Budgetierung als Grundlage für die Teilplanungen der Krankenhausabteilungen. Das operative Controlling definiert die Sollgrößen und legt Maßnahmen fest für die Controllinginhalte, die aus der strategischen Planung abgeleitet werden. Das operative Controlling führt Soll-Ist-Vergleiche, Abweichungsanalysen und Hochrechnungen für die zu erwartenden Jahresergebnisse durch. Die Soll-Ist-Vergleiche sollten permanent durchgeführt werden und im optimalem Fall mindestens einmal monatlich. Operatives Controlling betreibt Einsatzplanung, Ablaufplanung und Projektcontrolling. Es bietet außerdem Hilfe bei der Koordinierung des Wirtschaftsplanes des Krankenhauses auf der Grundlage der Teilpläne der Abteilungen. ⁵⁰ Dabei wird die Gestaltung des Berichtswesens von besonderer Bedeutung sein, da es eine wichtige Grundlage für Entscheidungen des Managements darstellt. Die Interpretation der Berichte durch den Controller und die daraus resultierenden Vorschläge, welche Maßnahmen seitens des Managements zu ergreifen wären, versetzen ihn in die Funktion eins „internen Betriebsrates“ ⁵¹ . Außerdem gehört es zu den Aufgaben des operativen Krankenhauscontrollings die KrankenhausmitarbeiterInnen und die Öffentlichkeit über die Ziele und die erreichten Ergebnisse zu informieren.

3.3.2.2. Instrumente des operativen Controlling

Unter diesem Punkt sollen kurz die wichtigsten operativen Instrumente genannt werden. Als erstes Instrument soll die Kosten- und Leistungsrechnung vorgestellt werden. Die Hauptaufgaben der Kosten- und Leistungsrechnung sind Kontroll-, Planungs- und extern orientierte Informations- und Dokumentationsaufgaben. Als Zweck erfüllt die Kosten- und Leistungsrechnung im Krankenhaus drei Hauptfunktionen. Die KLR bildet den Leistungserstellungsprozess des Krankenhauses ab, plant und steuert den Unternehmensprozess auf der Grundlage von Kosten- und Leistungs-information und führt eine kosten- und leistungsmäßige Kontrolle des Unternehmensprozesses durch. Die Pflicht zur Kosten- und Leistungsrechnung und deren

⁵⁰ Vgl. Deutscher Verein für das Krankenhauscontrolling e.V. (Hrsg.):- Berufsbild für Krankenhaus- controller -, Berlin 1996, S. 5.

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Ausgestaltung sind im § 8 der Krankenhaus-Buchführungsverordnung geregelt. Die Kosten- und Leistungsrechnung soll der internen Steuerung, der Ermittlung der Selbstkosten sowie der Erstellung des LKA-Nachweises nach den Vorschriften der BPflV dienen. ⁵² Per Ausnahmeregelung können Krankenhäuser bis zu 100 Betten oder mit nur einer bettenführenden Abteilung von der Pflicht zur KLR befreit werden. 53

Im Krankenhaus ist die KLR im Gegensatz zur Industrie nicht nur Lieferant von In-formationen für internen Zwecke, sondern setzt sich vielmehr aus dem Überschuss als wirtschaftliche Größe und aus ethischen Erfolgsgrößen zusammen. Eine weitere Unterscheidung zur Industrie liegt in der besonderen Kostenstruktur in Krankenhäusern, wobei besonders hervorzuheben ist, dass die Gesundheitswirtschaft stark personalintensiv ist. Da bei der Kosten- und Leistungsrechnung die Kostensenkung zur Zeit im Vordergrund steht, ist es notwendig, die größten Kostenblöcke z.B. durch eine ABC-Analyse zu untersuchen. Die größten Kosten liegen, wie bereits erwähnt, im Bereich der Personalkosten, wobei die Kosten im medizinisch-pflegerischen Bereich durchschnittlich 75 Prozent ausmachen. Auch bei den Sachkosten ist der medizinisch-pflegerische Bereich mit durchschnittlich 50 Prozent der Größte. Die Personalkosten sollten hinsichtlich der Eingruppierungen, der Zuschläge und der Nebenkosten analysiert werden. Aus diesen Analysen können Maßnahmen wie Änderungskündigungen bei Dienstverträgen, Abschließen befristeter Verträge, Fehlzeiten- und Dienstzeitenmanagement, Anpassung der Qualifikationsstruktur und Prüfen des Outsourcing von Personalleistungen ergriffen werden. Hinsichtlich der medizinischen Sachkosten können die Einstandskosten, unterschiedliche Produkte mit gleichem Einsatzspektrum, Schwund, Zusatz- und Nebenleistungen und artfremder Einsatz von Artikeln untersucht werden. Als Maßnahmen könnten die Artikel- und

⁵¹ Vgl. Hauke, E.: Führungsaufgaben..., a.a.O., S. 196.

⁵² Vgl. § 8 Verordnung über die Rechnungs- und Buchführungspflichten von Krankenhäusern vom 10.04.1978 (BGBL. I S. 473) in der Fassung der Bekanntmachung vom 24.03.1987 (BGBL. I. S. 1045) zuletzt geändert durch das Gesetz zur Einführung des Euro vom 09.06.98 (BGBL. I. S. 1242) (im folgenden genannt als KHBV).

⁵³ Vgl. § 9 KHBV, a.a.O.

Controlling 35

Lieferantenstraffung, die Senkung der Lagerkosten durch Bestellsysteme, die Kooperation von Krankenhäusern in Einkaufsgemeinschaften und die Vereinbarung von Capitations mit Pharmalieferanten sowie Kommissionslieferungen umfassen. 54

Die genaue Kenntnis der Kosten stellt einen Schlüsselfaktor für die erfolgreiche Umsetzung wettbewerbsorientierter Strategien dar. Maximale Anforderung ist: Was kostet ein Patient A mit Fall X in Abteilung Y im Zeitraum Z. Fehlt diese Kenntnis oder ist sie unvollständig, so spezialisiert sich ein Krankenhaus möglicherweise auf eine Leistung, die dem Wettbewerb nicht gewachsen ist. Dabei sind neben ökonomischen auch ethische Aspekte einzubeziehen. Mit Hilfe der Kosten und Leistungsrechnung sollen die relevanten Informationen erzeugt werden. So kann im Krankenhaus ein bestimmter Output mit minimalem Input erzeugt werden und optimale Ressourcenallokation erreicht werden. 55

⁵⁴ Vgl: Schirmer, H.: Krankenhauscontrolling - Handlungsempfehlungen für Krankenhausmanager und Krankenhauscontroller, Wien, 1998, S.88

⁵⁵ Vgl.: Straub S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 261

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Abbildung 9: Struktur der KLR im Krankenhaus

Quelle: Straub S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 264 in Anlehnung an Haudenschild, C.: Grundsätzliche Probleme einer Kostenträgerrechnung im Krankenhaus. In: Schweizer Spital 1995, Heft 9, S. 7 - 13

In der Leistungsrechnung werden Leistungen bzw. Erlöse also quasi das Produktionsergebnis dargestellt. Die Kostenrechnung stellt die Inputseite des Leistungserstellungsprozesses dar, also den bewerteten Verbrauch an Produktionsfaktoren. Sie zeigt Mengen- und Wertbewegungen im Krankenhaus. Die Kostenrechnung besteht aus Kostenarten- Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung. Die Kostenarten sollen aufzeigen, welche Arten von Kosten in einer bestimmten Periode angefallen sind entsprechend den Aufgaben und der Struktur des Klinikums. Kostenstellen sollen zeigen, an welcher Stelle des Krankenhauses Kosten in welcher Höhe angefallen sind. Die Kostenträgerrechnung soll als letzte Stufe zeigen, für welche Krankenhausleistungen welche Kosten angefallen sind, wobei die Kostenträgerstückrechnung zur Ermittlung der Herstellungskosten einer Einheit einer Krankenhausleistung dient. Die Kostenträgerzeitrechnung fasst die Kosten sämtlicher Behandlungen einer

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Behandlungseinheit während einer Periode zusammen und verfolgt die laufende Kontrolle der Wirtschaftlichkeit des Leistungserstellungsprozesses im Krankenhaus. 56

Bei der Gestaltung der KLR muss natürlich aus ökonomischer Sicht sichergestellt werden, dass der zu erwartende Informationsertrag die Informationskosten übersteigt. Die Gestaltung der KLR orientiert sich daneben an sozialen Zielen wie der Zufriedenheit der Mitarbeiter und an Sachzielen wie der Bereitstellung von Informationen für verschiedene Verwendungszwecke. Hinzu kommen noch Kontextfaktoren wie die gesetzlichen Rahmenbedingungen. 57

Als nächstes Instrument soll die interne Leistungsverrechnung vorgestellt werden, welches ein Koordinierungsinstrument darstellt. Die interne Leistungsverrechnung strebt die verursachungsgerechte Aufteilung der Kosten an. Dabei werden die Kosten der allgemeinen Kostenstellen sowie die Hilfskostenstellen auf die Hauptkostenstellen der Kliniken und Abteilungen, der teilstationären und ambulanten Abteilungen sowie der Nebenbetriebe verteilt. Die Festlegung eines Umlageverfahrens, welches in der Regel ein Stufenleiterverfahren ist, sowie des Umlageschlüssels erfolgt vor der Verteilung der allgemeinen Kostenstellen. Die Kostenumlage muss im Krankenhaus auf Vollkostenbasis erfolgen. Als Umlageschlüssel können bestimmte Verbrauchswerte oder Flächenmaße dienen. Die Kosten der Hilfskostenstellen können über die zurechenbare erbrachte Leistung verteilt werden. Dies setzt allerdings voraus, dass eine exakte und vollständige Leistungserfassung mit dem Ausweis der beziehenden Hauptkostenstelle sowie eine Bewertung der Einzelleistung über Punktwerte stattfindet. Als Hilfsmittel zur innerbetrieblichen Leistungsverrechnung und zur Ausgliederung kann der Betriebsabrechnungsbogen dienen. 58

Im Rahmen der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung ist es sinnvoll klare

⁵⁶ Vgl. Straub, S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 264 - 265

⁵⁷ Vgl. Ebenda S. 267

⁵⁸ Vgl. Ebenda S. 267 f.

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Kostenstellenverantwortliche zu bestimmen, denn nur so können die Vorteile der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung voll genutzt werden. Mögliche Vorteile sind folgende: Jeder Bereich im Krankenhaus kennt seine Kosten und Zuständigkeiten, was unmittelbar zu einem erhöhten Kostenbewusstsein führt. Jeder Krankenhausbereich trägt selbst Verantwortung für die betriebswirtschaftlichen Prozesse sowie für die ökonomischen Planungs- und Kontrollaufgaben auf seinem Fachgebiet. Jeder Bereich bestimmt den wirtschaftlichen Erfolg seiner Leistungen innerhalb des Krankenhauses selbst. Jeder Krankenhausbereich hat die Möglichkeit im Rahmen der sachlichen Zuständigkeiten selbständig zu handeln und Mitarbeiter zu belohnen. Jeder Krankenhausbereich trägt zur optimalen Nutzung und gerechten Verteilung der vorhandenen Kapazitäten bei. ⁵⁹ Die Ähnlichkeit dieser Vorzüge zu den Vorteilen einer Profitcenterorganisation sind wohl darin zu sehen, dass die innerbetriebliche Leistungsverrechnung ein fester Bestandteil dieser Organisationsform ist. Es sollte jedoch genauestens darauf geachtet werden, Teiloptimierungen zu vermeiden, da im Mittelpunkt der Krankenhausleistungen immer noch der Patient steht. ⁶⁰ Problematisch ist auch der hohe Anteil der indirekten Kosten am Gesamtaufwand im Krankenhausbereich. Aus den traditionellen Kostenrechnungssystemen mit Kostentschlüsselung können verzerrte Ergebnisse resultieren. Eine Möglichkeit zur verursachungsgerechten Verteilung stellt die Prozesskostenrechnung dar. Die Zurechnung der indirekten Kosten auf Kostenträger erfolgt dabei nach Maßgabe von Aktivitäten und Prozessen. 61

Als nächstes Instrument soll hier die Budgetierung vorgestellt werden. Budgetierung im allgemeinen ist die Planung der eigenen Kosten auf Basis der voraussichtlich zu erbringenden Leistung einer nach Verantwortlichkeit abgegrenzten Betriebseinheit. ⁶² Als Budgets bezeichnet man im allgemeinen zahlenmäßige Darstellungen von geplanten Kosten auf der Basis zukünftig geplanter Leistungen, wobei sich auch Leis- ⁵⁹ Vgl.Schirmer, H.: Krankenhauscontrolling - Handlungsempfehlungen für Krankenhausmanager und Krankenhauscontroller Wien 1998, S.87.

⁶⁰ Vgl. Strehlau-Schwoll, H.: Bedeutung von internen Verrechnungspreisen. In: Eichhorn/Schmidt-Rettig (Hrsg.): Profitcenter und Prozessorientierung -Optimierung von Budget, Arbeitsprozessen und Qualität, Stuttgart 1999, S. 78.

⁶¹ Vgl. Straub, S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 268.

Controlling 39

tungen nach Art, Menge und Qualität budgetieren lassen. ⁶³ Die Budgetierung umfasst den gesamten Prozess der Budgeterstellung, der Budgetverabschiedung, der Budgetkontrolle und das Erarbeiten von Abweichungsanalysen mit erneuter Entscheidungsfindung. Die vom Controlling erstellten Abweichungsanalysen sollten dabei für das gesamte Krankenhaus erfolgen, und nicht nur punktuell für Teilbudgets, da sonst die Auswirkungen auf des gesamte Unternehmen nicht sichtbar werden. 64

Interne Budgets werden für einzelne Teilbereiche des Krankenhauses mit eigener Kostenstellenverantwortlichkeit festgelegt und sind dabei auf den Kostenträger zu beziehen. Die Zielsetzung der internen Budgets liegt darin, der Krankenhausleitung und allen Mitarbeitern als Instrument zur ressourcengerechten Verwendung der Investitionsmittel zu dienen. Interne Budgets können als Bottom-Up, als Top-Down oder im Gegenstromverfahren festgelegt werden. Für Krankenhäuser empfiehlt sich das Gegenstromverfahren. Es stimmt die Budgetvorschläge „von oben nach unten“ aus der Sicht der Krankenhausleitung mit den Budgetanforderungen „von unten nach oben“ der dezentralen Entscheidungsträger ab, deren Wünsche und Sachverstand vor Ort einfließen sollte ⁶⁵ . Das externe Budget dient der Feststellung der verfügbaren Mittel des gesamten Krankenhauses und ist Grundlage und Ergebnis der Pflegesatz-verhandlungen. Externe Budgets sind weitgehend verbindlich, das heißt, dass Fehlkalkulationen zu Verlusten führen können. 66

Das nächste Instrument des operativen Controlling ist die Deckungsbeitragsrechnung. Der Deckungsbeitrag ist definiert als Umsatz abzüglich der variablen Kosten, wobei der Deckungsbeitrag nicht gleich Gewinn ist, sondern dient zur Deckung der nicht zurechenbaren Kosten. ⁶⁷ Die Deckungsbeitragsrechnung ist eine Form der Teilkostenrechnung, bei der nur die entscheidungsrelevanten Kosten betrachtet werden. Die

⁶² Vgl. Horváth,P.: Controlling, 3.Auflage, München 1990, S. 253.

⁶³ Vgl. Straub S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 281.

⁶⁴ Vgl. Schirmer, H.: Krankenhauscontrolling - Handlungsempfehlungen für Krankenhausmanager und Krankenhauscontroller, Wien, 1998, S.81.

⁶⁵ Vgl. Straub S.: Controlling für das wirkungsorientierte Krankenhausmanagement, Bayreuth 1997, S. 281 ff..

⁶⁶ Vgl. Ebenda S. 281.