Danksagung

Unser Dank gilt allen Professoren und Dozenten der Evangelischen Fachhochschule, die uns in der Zeit der Erstellung der Diplomarbeit mit Rat, Tat und Unterstützung zur Seite gestanden haben.

Besonderer Dank gilt Petra, Till Eric und Finn Moritz Richter, sowie Simone Künzel, Kerstin Bocherdt, Werner Pfeiffer für ihre Geduld und konstruktive Unterstützung.

Wir danken den Krankenhäusern in Berlin und Niedersachsen für ihre Unterstützung an der Entstehung dieser Arbeit.

Inhaltsverzeichnis

1  Einleitung Richter  1

2  Theoretische Grundlagen Richter  3

2.1  Allgemeines  3

2.2  Controlling  4

2.3  Diagnosis Related Groups (DRGs) Richter/Stams  4

2.3.1  Grundzüge: DRG - Systeme  4

2.3.2  Exkurs  4

2.3.3  Aufbau: G-DRG - System  5

2.4  Verweildauer  6

2.5  Zuordnung von Kostengewichten  

zu  den DRGs Richter  6

2.5.1  Ökonomische Wirkungen Stams  7

2.6  Qualität Richter  8

2.6.1  Was ist Qualität?  8

2.6.2  Wie entsteht Qualität?  8

2.7  Behandlungspfade  10

2.7.1  Was können klinische Pfade leisten?  11

2.7.2  Nutzen von Behandlungspfaden  11

2.7.3  Chance für Behandlungspfade  12

2.7.4  Problem  12

2.7.5  Richtlinien, Leitlinien, Standards  

  (Guidelines)  12

2.7.5.1  Richtlinien  12

2.7.5.2  Leitlinien  13

2.7.5.3  Standards  13

2.7.5.4  Gemeinsame Funktion  13

2.7.5.5  Schlussfolgerung  14

2.8  Zusammenhang: DRGs,  

Qualit  ätsmanagement und  

Behandlungsfade  Stams  14

2.9  Rechtliche Aspekte Richter  16

2.9.1  Definition - Krankenhaus  16

2.9.2  Exkurs  17

2.9.3  Qualität  18

2.9.4  Richtlinien, Leitlinien, (Standards)  18

2.9.4.1  Bewertung durch die Rechtsprechung  18

2.9.5  DRGs  19

3  Untersuchungsdesign Richter/Stams  20

3.1  Vorstellung der Krankenhäuser Richter  20

3.1.1  Krankenhaus - Niedersachsen Richter  20

3.1.1.1  Exkurs: Zur Geschichte  20

3.1.1.2  Konzeptionelle Aspekte  21

3.1.1.3  Schwerpunkte  21

3.1.1.4  Ist - Zustand  22

3.1.1.5  DRGs  22

3.1.1.6  Qualitätsmanagement  22

3.1.1.7

3.1.2 3.1.2.1 3.1.2.2 3.1.2.3 3.1.2.4 3.1.2.5 3.1.2.6 3.1.2.7 3.2 3.2.1 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.4.1 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.6 3.6.1

4

4.1 4.2 4.2.1 4.2.1.1 4.2.1.2 4.3 4.3.1

4.3.1.1.

4.3.2

4.3.2.1

4.4

4.4.1

4.4.2 4.4.3

4.5

4.5.1 4.6

4.6.1

4.6.1.1

4.6.2

4.6.2.1

4.7

4.7.1 4.7.2

5

5.1 5.2 5.2.1 5.3 5.3.1 5.4 5.4.1 5.5 5.5.1 5.6 5.6.1 5.7 5.7.1 5.8 5.8.1 5.9 5.9.1 6

6.1 6.2 7 7.1 7.2 7.3

Diplomarbeit   I

Inhaltsverzeichnis

   I

1  EINLEITUNG  1

2  THEORETISCHE GRUNDLAGEN  3

2.1  Allgemeines.  3

2.2  Controlling.  4

2.3  Diagnosis Related Groups (DRGs)  4

2.3.1  Grundzüge: DRG - Systeme.  4

2.3.2  Exkurs  4

2.3.3  Aufbau: G-DRG - System.  5

2.4  Verweildauer  6

2.5  Zuordnung von Kostengewichten zu den DRGs.  6

2.5.1  Ökonomische Wirkungen  7

2.6  Qualität  8

2.6.1  Was ist Qualität?  8

2.6.2  Wie entsteht Qualität?  8

2.7  Behandlungspfade.  10

2.7.1  Was können klinische Pfade leisten?  11

2.7.2  Nutzen von Behandlungspfaden  11

2.7.3  Chance für Behandlungspfade  12

2.7.4  Problem.  12

2.7.5  Richtlinien, Leitlinien, Standards, (Guidelines)  12

2.7.5.1  Richtlinien.  12

2.7.5.2  Leitlinien.  13

2.7.5.3  Standards.  13

2.7.5.4  Gemeinsame Funktion  13

2.7.5.5  Schlussfolgerungen.  14

2.8  Zusammenhang: DRGs, Qualitätsmanagement und Behandlungs-pfade.  14

2.9  Rechtliche Aspekte.  16

2.9.1  Definition - Krankenhaus  16

2.9.2  Exkurs  17

2.9.3  Qualität.  18

2.9.4  Richtlinien, Leitlinien, (Standards)  18

2.9.4.1  Bewertung durch die Rechtsprechung  18

2.9.5  DRGs  19

3  DAS UNTERSUCHUNGSDESIGN.  20

3.1  Vorstellung der Krankenhäuser.  20

3.1.1  Krankenhaus - Niedersachsen  20

Diplomarbeit   II

3.1.1.1  Exkurs: Zur Geschichte  20

3.1.1.2  Konzeptionelle Aspekte.  21

3.1.1.3  Schwerpunkte.  21

3.1.1.4  Ist - Zustand.  22

3.1.1.5  DRGs  22

3.1.1.6  Qualitätsmanagement.  22

3.1.1.7  Behandlungspfade.  22

3.1.2  Krankenhaus - Berlin  22

3.1.2.1  Exkurs: Zur Geschichte  22

3.1.2.2  Konzeptionelle Aspekte.  23

3.1.2.3  Schwerpunkte.  24

3.1.2.4  Ist - Zustand.  25

3.1.2.5  DRGs  25

3.1.2.6  Qualitätsmanagement.  25

3.1.2.7  Behandlungspfade.  26

3.2  Vorüberlegungen  27

3.2.1  Modellentwicklung  28

3.3  Untersuchungsmethode  28

3.3.1  Delphimethode.  29

3.3.2  Methodische Hilfe: „MAXqda“  29

3.4  Hypothesenbildung  30

3.4.1  Hypothesen  30

3.5  Erhebung der Untersuchungsdaten  31

3.5.1  Interviewleitfäden  31

3.5.2  Untersuchungsgruppe  32

3.5.3  Geplante Auswertung der Daten.  33

3.5.4  Pre - Test.  36

3.6  Interviewdurchführung 1.  36

3.6.1  Datenerhebung: Erste Interviewrunde  36

4  BESCHREIBUNG DER ERGEBNISSE  38

4.1  Statistik zum Rücklauf  38

4.2  Auswertung: Erste Interviewrunde  39

4.2.1  Kritische Betrachtung der Interviews  39

4.2.1.1  Niedersachsen  39

4.2.1.2  Berlin  39

4.3  Inhaltliche Auswertung: Erste Interviewrunde  41

4.3.1  Allgemeiner Median: Erste Interviewrunde - Niedersachsen  43

4.3.1.1  Ergebnisdarstellung / Interpretatives Paradigma  45

4.3.2  Allgemeiner Median / Tendenz: Erste Interviewrunde - Berlin.  46

4.3.2.1  Ergebnisdarstellung / Interpretatives Paradigma  48

4.4  Datenerhebung: Zweite Interviewrunde  48

4.4.1  Interviewleitfaden 2  49

Diplomarbeit   III

4.4.2  Untersuchungsgruppe  49

4.4.3  Geplante Auswertung: Zweite Interviewrunde.  49

4.5  Interviewdurchführung 2.  51

4.5.1  Kritische Betrachtung der Interviews  52

4.6  Inhaltliche Auswertung: Zweite Interviewrunde.  52

4.6.1  Median - Niedersachsen.  53

4.6.1.1  Ergebnisdarstellung / Interpretatives Paradigma  55

4.6.2  Median / Tendenz - Berlin  56

4.6.2.1  Ergebnisdarstellung / Interpretatives Paradigma  58

4.7  Kritische Betrachtung  59

4.7.1  Methode  59

4.7.2  Ergebnisse.  59

5  DISKUSSION DER ERGEBNISSE.  61

5.1  Vorgehen.  61

5.2  Hypothese 1  61

5.2.1  Ergebnis  62

5.3  Hypothese 2  63

5.3.1  Ergebnis  63

5.4  Hypothese 3  65

5.4.1  Ergebnis  65

5.5  Hypothese 4  66

5.5.1  Ergebnis  66

5.6  Hypothese 5  68

5.6.1  Ergebnis  68

5.7  Hypothese 6  69

5.7.1  Ergebnis  69

5.8  Hypothese 7  70

5.8.1  Ergebnis  71

5.9  Hypothese 8  72

5.9.1  Ergebnis  72

6  ZUSAMMENFASSUNG.  73

6.1  Modell  74

6.2  Ziel.  75

7  AUSBLICK  76

Diplomarbeit IV

7.1 Krankenhaus - Niedersachsen ..............................................................................76

7.2 Krankenhaus - Berlin ............................................................................................77

7.3 Anmerkung der Verfasser.....................................................................................77

Synonyme Begriffe

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungs-/Tabellenverzeichnis

Anhang

Literaturverzeichnis

Erklärung

Diplomarbeit 1

1 Einleitung

Politik und Öffentlichkeit fordern mittlerweile höchste Qualität von der Versorgung in Krankenhäusern und selbstverständlich die flächendeckende Anwendung des medizinischen Fortschritts. Diagnosis Related Groups (DRGs) und Qualitätsmanagement (QM) sind bzw. werden gesetzlich vorgeschrieben und erzwingen somit neue Organisationsziele, die es zu betrachten gilt.

Die aufgrund der Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf DRG-basierte Fallpauschalen neu zu definierenden Organisationsziele im Krankenhaus, lassen sich nur realisieren, wenn für die häufigsten Krankheitsbilder Behandlungsstandards zunächst beschrieben und später etabliert werden.

Dies ist im Prinzip nichts Neues und spiegelt sich in seit Jahren vertrauten Begriffen wie z.B. Casemap, Leitlinie/Richtlinie, Empfehlung, Behandlungspfad, Clinical Pathway o.ä. wider.

Auch bisheriges Handeln im Krankenhaus hat sich demnach an Behandlungs-standards ausgerichtet, wenngleich ganzheitliche Organisationsformen zu deren Umsetzung bislang noch weitgehend fehlen. Der Paradigmenwechsel fördert auch die Änderung der Abteilungsstrukturen durch Bildung von sogenannten organisations- bzw. diagnosebezogenen Kompetenzzentren. Hierbei handelt es sich um interdisziplinäre Einrichtungen, die von den ärztlichen Mitarbeitern nicht nur eine hohe Integrations- und Teamfähigkeit, sondern bedingt durch den gesteigerten Bedarf an schnellem Informationsaustausch, auch zusätzliche Arbeitszeit er-fordern. Für die reibungslose Arbeit ist die Entwicklung von sog. Behandlungs-standards eine essentielle Voraussetzung. Die interdisziplinäre Arbeit erfordert somit eine Abflachung der Hierarchien und die an der Diagnose orientierte Betrachtung des Patienten, kann über die Definition eines für alle gemeinsamen Zieles, den Patienten mit höchster Qualität, in möglichst kurzer Zeit durch das Krankenhaus zu begleiten, auch die Kooperation der Berufsgruppen verbessern.

Die im heutigen System wichtige Kosten- und Erlösbetrachtung liegt in den Zuständigkeiten von Ökonomen, die Qualitätssteuerung bei ärztlichen Kompetenzen. Hierbei ist es jedoch erstaunlich, dass in den Krankenhäusern ein eigens herangezogener Kernaspekt völlig vernachlässigt wird: wenn nach Kosten gesteuert wird, sinkt die Qualität aber wenn nach Qualität gesteuert wird, sinken die Kosten. 1

¹ Schmitz-Rixen, T. (Hessisches Ärzteblatt - 8/2003)

Diplomarbeit 2

Aufgrund des komplexen Themas in Bezug auf Kostensenkung im heutigen Krankenhausumfeld, bleibt der Aspekt ausgeblendet, wirft jedoch erneute Fragen auf, die durchaus in weiteren wissenschaftlichen Arbeiten betrachtet werden können und sollten. Nicht nur Kostenfaktor oder lästige Pflicht stellt das Qualitätsmanagement dar. Mehr noch, es kann sogar ein Wettbewerbsvorteil sein. Zusammenhängen zwischen einem Qualitätsmanagement und dem neuen Entgeltsystem kann sich zukünftig kein Krankenhaus mehr entziehen. Gesetzliche Verpflichtungen zu DRGs und Qualitätsmanagement sind festgeschrieben und verlangen vielmehr eine genauere Betrachtung, ob diese Managementtechniken neben- und miteinander existieren können.

Grundvoraussetzung ist dabei der interdisziplinäre Ansatz. Nur gemeinsam können von beteiligten Mitarbeiter/-innen der verschiedenen Funktionsbereiche und hierarchischen Ebenen, die internen Abläufe beschrieben und auch optimiert werden (Prozessanalyse).

Wird eine standardisierte Leistungserfassung in den Krankenhäusern gewünscht, bzw. kann ein Behandlungspfad (BPf) ein sinnvolles Instrument, als Ergänzung zum internen Qualitätsmanagement im Krankenhaus darstellen? Es wird auf Schwierigkeiten der qualitativen Leistungserfassung im Krankenhaus hingewiesen und es werden mögliche Lösungen aufgezeigt.

Die Frage, was Qualität ist, wird kurz erläutert und stellt keinen Anspruch auf Vollständigkeit dar. Für etwaige Zusammenhänge erscheint dieses jedoch sinnvoll. Die Systematik dieser Studie wird erklärt (vgl. 3-Untersuchungsdesign) und soll eine Wissensverbesserung zur Einsicht bei Veränderungen im Krankenhaus herbeiführen.

Ein Ziel der Diplomarbeit soll sein, eine Anregung und eine Vorstellung zu geben, wie die drei Managementtechniken ggf. eingeführt werden bzw. nebeneinander oder miteinander wirken könnten.

Da eine isolierte Arbeitsweise der Teilbereiche nicht mehr zeitgemäß erscheint, soll das unverzichtbare Vernetzungspotential der drei Techniken herausgearbeitet werden. Unabhängig von der Einführung der DRGs sollten Strukturveränderungen, isoliert für sich betrachtet, jedes Krankenhaus in die Lage versetzen, effektiv arbeiten zu können. Ein zunehmendes Potential liegt im Qualitätsmanagement. Es ist anzunehmen, dass auf Grund der Projektphase, von einem ehemaligen Projektmitglied, dieses Thema umfangreicher diskutiert und erläutert wird. Im Schlussteil soll ein Ausblick auf die zukünftige Herangehensweise der Krankenhäuser erfolgen, ggf. mit einer gemeinsamen Strategie der drei Management- techniken bzw. ob mit einer Arbeitsersparnis zu rechnen ist.

Diplomarbeit 3

Diese Arbeit kann allein durch ihren Gesamtumfang keinen Anspruch auf erschöpfende Behandlung des doch sehr umfang- und facettenreichen Themas erheben. Sie soll lediglich Möglichkeiten und Wege zum erfolgreichen Nachdenken anbieten und eine Herausforderung darstellen.

2 Theoretische Grundlagen

2.1 Allgemeines

Die systematische Standardisierung der Ablauforganisationen in Form von klinischen Pfaden nimmt im Rahmen der Vorbereitung der Krankenhäuser auf die DRG-Entgeltsystematik eine Schlüsselposition ein. Deren Implementierung wird insbesondere Häuser als sogenannte „Frühumsteiger“ ab dem Jahr 2003 für dieses System optieren wollen, als vorrangige strategische Herausforderung und als eine Bedingung für einen erfolgreichen Umstieg gesehen.

DRGs „clustern“ mehr oder weniger kostenhomogene Gruppen von medizinischvergleichbaren Leistungen. Es entspricht somit dem System, wenn eine Transparenzsteigerung auf der Seite der Leistungserbringung mit der Möglichkeit zur Analyse der individuellen, fallbezogenen Kosten in Verbindung gebracht wird. Somit lassen sich systemähnliche/-gleiche Instrumente für die Ausrichtung und Steuerung von Leistungen generieren.

Die Kostenträgerrechnung stellt mit Behandlungspfaden eine zweite wesentliche Voraussetzung und Ergänzung der Informationsgewinnung dar, die als Grundlage der Strategieentwicklung im Hinblick auf die G-DRG- Einführung dient. Während die Kostenträgerrechnung die Prozessorientierung primär von der Perspektive der Kalkulation von Fallkosten fokussiert, so sind es bei Behandlungspfaden Konzeption, Umsetzung und Abbildung, in erster Linie die Verbesserungen der medizinischen und pflegerischen Behandlungsqualität.

Ziel der Behandlungspfade ist, die Qualitätsorientierung mit definierter, messbarer und kontrollierter Ausschöpfung von Verbesserungspotentialen hinsichtlich des „Outcomes“ (Medizin-Controlling).

Beide Methoden lassen sich gezielt aufeinander abstimmen und im Sinne eines „added value” ergänzen. Jedoch ist erst in der Etablierungs- und Bewährungsphase mit wechselseitigen Synergie- und Optimierungseffekten zu rechnen. 2

² Rahn, A.: Tagungsbericht „Klinische Pfade- Wohin führen Sie?“

Diplomarbeit 4

2.2 Controlling

Dem Controlling im Krankenhaus kommt mit folgenden praktischen Werbeoptionen eine gesteigerte Aufmerksamkeit zu, um Behandlungspfade einzuführen:

• Qualitätssteigerung: der Leistungserbringung, erhöhte Mitarbeiterzufriedenheit, verbesserte Behandlungsergebnisse.

• Standardisierung: Effekt der Ausweitung auf Kernprozesse.

• Verweildauer: nachvollziehbare Belegungen, Trennung zwischen ambulanter und stationärer Behandlungsindikation, Abbau von Fehlbelegungen.

• Kosten: Verringerung von Fallkosten realisieren eine sog. Win-Win-Situation zwischen der Qualität und den Kosten.

Betrachtet man die Anforderungen an das Controlling , die sich aus der Einführung der DRGs ergeben, ist zu erkennen, dass die Einbeziehung eines Mediziners in das Krankenhauscontrolling unvermeidbar ist. Dies sollte nicht nur in der Form geschehen, dass der Bereich des Controllings durch einen Arzt erweitert wird. 3

2.3 Diagnosis Related Groups (DRGs)

2.3.1 Grundzüge: DRG - Systeme

Sie sind die Basis für die künftige Abrechnung und Finanzierung der Krankenhäuser in Deutschland. DRG-Systeme sind „ärztlich-ökonomische Patientenklassifikationssysteme, in denen die Behandlungsfälle von Akutkrankenhäusern in eine beschränkte Anzahl klinisch definierter Gruppen, mit möglichst ähnlichen Be-handlungskosten eingeteilt werden.“ 4

2.3.2 Exkurs

Die Grundlage für die German- DRGs bilden die Australien Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG). Die Systematik wird in der Praxis seit 1998 erprobt. Die G-DRGs gelten nicht für den Fachbereich Psychiatrie. Es werden also klinische Gesichtspunkte mit ökonomischen Aspekten verknüpft.

³ Rahn, A.: Tagungsbericht „Klinische Pfade- Wohin führen Sie?“ Seite 6

⁴ Fischer, W. „Diagnosis Related Groups (DRGs) und Pflege“, Seite 24

Diplomarbeit 5

Ziel ist, die Zusammenfassung stationärer Behandlungen mit Hilfe klinischer Kriterien, in Gruppen mit vergleichbaren Kosten. Die Entstehung und Entwicklung der DRG-Systematik wird als bekannt vorrausgesetzt. 5

2.3.3 Aufbau: G-DRG - System

Der Patient wird mit seiner Diagnose in bestimmte Diagnosegruppen, welche im Vorfeld durch die G-DRG als Patientenklassifikationssystem festgelegt sind, eingruppiert. Folgende Faktoren sind für die Eingruppierung des Patienten mit seiner Diagnose von Relevanz :

• Hauptdiagnose

• Nebendiagnose(-n)

• Operation

• Alter des Patienten

• Entlassungsstatus

• Verweildauer

• Geburtsgewicht

• Anzahl der (künstlichen) Beatmungsstunden

• (Zwangseinweisungen)

Genau eine DRG ist jedem Patient bei seinem Krankanhausaufenthalt zugeordnet. Die Grundlage sind die ärztlichen Angaben zu diesem Behandlungsfall. Demzufolge werden durch die DRGs klinische Geschichtspunkte mit ökonomischen Aspekten verbunden.

Operative und nicht- operative Behandlungen werden klar auseinandergehalten. Die DRGs beziehen sich primär auf die erste angegebene Diagnose als Hauptdiagnose und auf die wichtigste Operation.

Die Definition von Fallgruppen auf Grund der Verweildauer ist eine Besonderheit des australischen Systems und wurde für die G-DRG übernommen. Die Zuordnung zu einer DRG ist automatisiert. Dazu wird ein Gruppierungsprogramm benötigt, ein sog. grouper. Der „grouper“ ist eine Software zur Zuordnung von Behandlungsepisoden zu MDC und DRG. MDC (Major Diagnostic Cate-gory) ist eine Kategorie, die grundsätzlich auf ein Körpersystem oder einer Erkrankungsursache aufbaut, die mit einem speziellen Fachgebiet verbunden ist. ⁶ Die Homogenität innerhalb einer DRG sowie deren Problematik wird nicht diskutiert und die Schweregrade bewirken eine Erhöhung der Erlöse. Im Detail wird dieses nicht näher betrachtet. 7

⁵ Skript: Dane, T. „Krankenhausfinanzierung/Einführung AR-DRGs zum 1.1.2003“

⁶ vgl. G-DRG V 1.0 „Definitionshandbuch“, Seite 1

⁷ Skript: Dane, T. „Finanzierungs-/Investitionsmanagement”, EFB 6. Semester 28.11./12.12.2003

Diplomarbeit 6

2.4 Verweildauer

Dieses Kriterium, für jede DRG definiert, beinhaltet die obere, mittlere und untere Grenz-/Verweildauer.

Ziel ist einerseits die „blutige Entlassung“, ⁸ anderseits das Überschreiten der Verweildauer zu verhindern/minimieren.

Dies wird über Zu- und Abschlagsvergütung, in Zusammenhang mit dem Entlassungszeitpunkt über die DRG-abhängige Erlösstruktur geregelt. Weiterhin dient es als Schutz für ein Krankenhaus bei „Langliegern“ (Zuschlag) und dem Kostenträger vor „Kurzliegern“ (Abschläge). 9

Die Betrachtung des Für und Wider erfolgt nicht. Der genaue Abrechnungsmodus bleibt außen vor.

2.5 Zuordnung von Kostengewichten zu den DRGs

Jeder DRG wird ein relatives Kostengewicht zugeordnet. Dabei ist die durchschnittliche Verweildauer, sowie der Ressourcenverbrauch die wichtigsten Kriterien für die Bemessung der Kostengewichte.

Daher ist das Kostengewicht einer DRG ein Maß für den durchschnittlichen Kos-tenaufwand der Behandlung.

Abbildung 1: Case - Mix 10

⁸ Anmerkung: sog. verfrühte Entlassung

⁹ Arnold, Litsch, Schellschmitt (Hrsg.) Krankenhaus-Report 2000, Schattauer Stuttgart, New York, Seite 46

¹⁰ Skript: Dane, T. „Finanzierungs-/Investitionsmanagement”, EFB 6. Semester 28.11./12.12.2003

Diplomarbeit 7

2.5.1 Ökonomische Wirkungen

Die Neustrukturierung der Krankenhausfinanzierung hat das Ziel für die Bundesrepublik, gleiche Leistungen (beschrieben in einer DRG), gleichermaßen zu finanzieren. Denn DRG-Systeme nehmen eine Zuordnung von Ressourcen anhand leistungsgerechter Kriterien vor. Sie garantieren nicht die Einhaltung von Globalbudgets, schaffen jedoch einen Anreiz für Krankenhäuser über die pauschalierte Entgeltzahlung Gewinne erzielen zu können. Das Krankenhaus muss mit Hilfe der Behandlungspfade erkennen, ob Verlust oder Gewinn mit der DRG-Gruppe erzielt werden können. Ebenso bietet dieses System den Vorteil, dass die Anzahl der Diagnosen (d.h. der Fälle) zukünftig verhandelt wird und nicht das krankenhausspezifische Entgelt über Fahlzahlen und Erlöse.

Ziel der Krankenhäuser wird zukünftig sein, die Fallzahlen auszuweiten. Leistungszahler besitzen ein entgegengesetztes Bestreben.

Die Krankenkassen sind bestrebt, den Patienten erst mit Eintritt der oberen Grenzverweildauer aus dem Krankenhaus zu entlassen. Im Gegensatz wird durch die Leistungserbringer eine schnellstmögliche Entlassung angestrebt, um evtl. einen Gewinn (hierüber) erzielen zu können.

Mit Hilfe der Verweildauer soll der „Drehtüreffekt“ ¹¹ vermindert werden. Der Gesetzgeber hat durch die Forderung nach einem Qualitätsbericht für Krankenhäuser ein zusätzliches Sicherungssystem der optimalen Patienten-versorgung in das Gesundheitswesen integriert. 12

Die Auswirkungen auf die Krankenhauslandschaft werden nicht (genauer) diskutiert.

An dieser Stelle möchten die Verfasser anmerken, dass nicht alle Probleme/Dimensionen der DRGs und fortführende Aktivitäten in Bezug auf die Einführung aufgelistet worden sind. Der geneigte Leser kann auf der Internetseite: http://www.drgonline.de, ausführliche Informationen hierzu erhalten.

¹¹ Anmerkung: Wiedereintritt des Patienten ins Krankenhaus mit gleicher Diagnose, innerhalb der oberen Grenzverweildauer.

Diplomarbeit 8

2.6 Qualität

2.6.1 Was ist Qualität?

„Was Qualität ist, definiert der Kunde. Im weitesten Sinne ist Qualität etwas, dass verbessert werden kann.“ ¹³ Nach ISO-Norm 9004 ist unter Qualität die „Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer Dienstleistung zu verstehen, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung festgelegter oder vorausgesetzter Erfordernisse beziehen.“ 14

Eine weitere Begriffsdefinition lautet:„Eine Beschreibung für Güte und Beschaffenheit einer Sache.“ 15

Qualität ist ein dehnbarer und häufiger Begriff, um nicht nur die Leistungen im Untenehmen bzw. Krankenhaus zu bezeichnen. Er sollte etwas über die Güte und Rahmenbedingungen von Dienstleistungen und Produkten aussagen. In der Vergangenheit wurde die technische Definition von Kliniken bevorzugt: sie haben sich einfach zertifizieren lassen.

Nach der Normreihe DIN EN ISO 9000 ff wird solche Qualität auf eindeutige und messbare Ziele (z.B. Warte- und Liegezeiten, Kosten und Statistiken) bezogen. Ebenso gehört die Erstellung eines Qualitätshandbuches, indem z.B. Arbeitsabläufe und -methoden sowie Kompetenzen beschrieben und festgelegt werden, zu den Zertifizierungsvoraussetzungen. Diese bescheinigte Qualität ist eine teure Investition, sie ist jedoch nicht identisch mit umfassender und tatsächlich gelebter Qualität! Dabei gewinnt Qualität im Krankenhaus stets an Bedeutung.

2.6.2 Wie entsteht Qualität?

Drei Dimensionen des Leistungsgeschehens/der Qualität sind entscheidend :

Struktur: betrachtet die Ausstattung der Rahmenbedingungen und die Aufbau-

¹³ Masaaki,I., Kaizen, 4. Auflage, Frankfurt (1992)

¹⁴ DIN EN ISO 9004, Teil 2: Qualitätsmanagement und Elemente eines Qualitätssicherungssystems (1992)

¹⁵ Knauers Lexikon (1987)

Diplomarbeit 9

Prozess: betrachtet die Versorgungsqualität und die Ablauforganisationen

Ergebnis: betrachtet alle angestrebten Sollwerte und Aussagen über den

Im Gesundheitswesen, explizit den Krankenhäusern als sog. Dienstleister, ist es nur möglich Qualität zu entwickeln, wenn bei den Mitarbeitern diesbezüglich Bewusstsein entstanden ist, mit dem sie ihre Kenntnisse am Arbeitsplatz, u.U. täglich, einsetzen und erweitern. Es sind anfänglich vor allem die Lernprozesse bei den Mitarbeitern und Führungspersonen, aus denen die Qualitätsverbesserungen resultieren.

Weitere qualitative Eigenschaften kann die „Corporate Identity“ des Unternehmens Krankenhaus fördern. Diese Identität verwirklicht sich in der Unternehmensphilosophie, im Leitbild, in Normen und Werten sowie bestimmten Ritualen, u.a. Art und Durchführung einer Pflege- und Arztvisite. Durch die Verdeutlichung der Ziele im Unternehmen, sollen sich die Mitarbeiter mit ihrer Arbeitsstätte Krankenhaus identifizieren. Das kann die Motivation und folglich die Qualität der Arbeit erhöhen.

Stimulierend auf die Motivation kann ein mitarbeiterorientiertes Management wirken, welches eine lernende Organisation (besonders der Führungskräfte) erfordert, um sich solchen Situationen anpassen zu können.

Qualitätssicherung und -management sind aus wirtschaftlicher Sicht für die Krankenhäuser ein Überlebensfaktor, aus juristischer Sicht eine gesetzliche und aus humanitärer Sicht eine ethische Verpflichtung. Sie haben als Ziel, die Entwicklung der Qualität zur Behandlung, der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse sicherzustellen. Mit Einführung der Qualitätssicherung wird es in den Krankenhäusern täglich erforderlich sein, Arbeitsabläufe zu ändern und zu optimieren. Besonders die Dokumentationsform und das Arbeitsklima gilt es zu verbessern.

¹⁶ Zwierlein, E. „Qualitätsmanagement“ aus Klinikmanagement: Erfolgsstrategien für die Zukunft (1997)

Diplomarbeit 10

Aber auch medizinische und pflegerische Standards müssen entwickelt werden bzw. bereit sein und der Wert einer guten standardisierten Pflege muss erkennbar sein. Ob es die einzige Hauptverantwortlichkeit der Pflege bleibt oder weitere Aufgabenfelder hinzukommen können, wird an späterer Stelle dieser Arbeit erläutert.

2.7 Behandlungspfade

In Zukunft wird der Kunde/Patient von der Aufnahme bis zur Entlassung zeit- und kostenoptimiert durch ein Krankenhaus geführt. Es kommt somit zu einem vermehrten regelhaften Handlungsablauf, den auch der Patient wahrnimmt. Zufälle sollen eliminiert werden, geplante Abläufe werden zur Regel. Gehören lange Wartezeiten und verschobene Termine der Vergangenheit an? Musste sich bisher der Patient der Organisation Krankenhaus anpassen, so soll sich das Verhältnis umkehren. Das Krankenhaus soll und muss sich im Rahmen einer reibungslosen und effizienten Behandlung, u.a. unter Kostenaspekten, am Patienten orientieren.

Das dazugehörige Instrument wird als sog. Behandlungspfad bezeichnet. Dieser ermöglicht optimal abgestimmte Prozessabläufe im Krankenhaus, sowohl medizinisch als auch ökonomisch. Ein Pfad wird dabei als ein standardisierter Ablauf zur Steuerung komplexer Strukturen verstanden (konsequentes Prozessmanagement). Er zeigt wie einzelne Erkrankungen zu behandeln sind und gibt gleichzeitig Information, was wie im Krankenhaus abläuft und sogar was es kostet. Jeder Arzt kann einen Pfad je nach Notwendigkeit für den Patienten individuell verlassen. Ein mit Leitlinien unterlegter medizinischer und ein organisatorischer Pfad mit Zeitvorgaben, bestimmt somit zukünftig den klinischen Alltag. 17

Behandlungspfade sollten weitgehend in die medizinische Dokumentation integriert werden.

Sie können in Papierform existieren, ein Intranet- bzw. Online- Dokumentationssystem kann als weitere effizienzsteigernde Maßnahme gesehen werden.

Ein Behandlungspfad kann als ein Teil des Qualitätsmanagements verstanden werden. Bei weitgehender Erfassung aller für eine Abteilung relevanten Diagnosen, bildet die Gesamtheit der zugehörigen Behandlungspfade das Qualitätsmanagementsystem, für die jeweilige Abteilung. Eine notwendige Integration auch logistischer Leistungen macht deutlich, dass Pfade krankenhausindividuell erstellt werden müssen. Ganz entscheidende Faktoren für einen Erfolg der Behandlungspfade sind Interdisziplinarität und Interprofessionalität.

¹⁷ Pressemeldung Nr. 4, Medica 2003

Diplomarbeit 11

Erreicht werden muss eine möglichst vollständige Abbildung/Visualisierung aller pflegerischen, ärztlichen und logistischen Leistungen.

Sicher sind die Behandlungspfade ein Schritt in die richtige Richtung, dem behandelnden Arzt ein Procedere zu empfehlen, das sich aus Sicht der Zu-ständigen an der Wissenschaft ausrichtet. An dieser Stelle wird allerdings nicht näher betrachtet, wie viel Ärzte auch tatsächlich „evidence based“, d.h. bei Wiederholungen mit dem gleichen Ergebnis endend, ausgerichtet sind. 18

2.7.1 Was können klinische Pfade leisten?

Richtig eingesetzt und in Verbindung mit z.B. Qualitätsmanagement können Be-handlungspfade helfen, systematisch die Ergebnisqualität zu verbessern und für alle Beteiligten eine nutzbare Transparenz der Inhalte und der Kosten einzelner Verfahren zu schaffen. Das stellt einen wichtigen Aspekt in der Vorbereitung auf die DRGs dar: klinische Pfade eignen sich sehr als Werkzeug für die genannten Veränderungen. 19

Ökonomisch bewertet, können sie sogar Grundlage einer qualitätsorientierten Preisvereinbarung sein. Medizin kann sich nicht einer ökonomischen Beurteilung des Preis-Leistungs-Verhältnisses entziehen.

Sollten Krankenhäuser/Leistungserbringer eine Qualitätsbeschreibung und deren zu berücksichtigende verfügbare Mittel vorlegen, kann eine Verhandlung mit den Kostenträgern objektiver gestaltet werden.

Somit kann der Einfluss jeder Budgetkürzung auf die Ergebnisqualität sogar beschrieben und beweisbar thematisiert werden.

2.7.2 Nutzen von Behandlungspfaden

Neben dem primären Ziel einer Verkürzung der Verweildauer sollen BPfs u.a.

• die Behandlungsqualität steigern,

• den Behandlungsablauf optimieren und

• die Behandlungskosten reduzieren.

Ebenso können sich nach ökonomischen Erkenntnissen auch soziale Gewinne abzeichnen. D.h., dass die interdisziplinäre Zusammenarbeit Einblick in angrenzende Tätigkeitsbereiche/Berufsgruppen gewährt und somit Transparenz und Verständnis schafft.

¹⁸ Hildebrand, R.- Leitartikel:„Klinische Pfade“

¹⁹ Rahn, A. - Tagungsbericht „Klinische Pfade - Wohin führen sie?“