Kopfpauschale in der GKV - Konzeptionen und die Regeln in der Schweiz

1.  EINFÜHRUNG S 02  

2.  SYSTEM DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG DER BUNDESREPUBLIK  

  DEUTSCHLAND S 02  

2.1.  Organisation der Gesetzlichen Krankenversicherung S 03  

2.2.  Leistungsangebot der GKV S 04  

2.3.  Finanzierung der GKV S 04  

2.4.  Probleme und Kritiken am aktuellen Modell S05  

3.  LÖSUNGSANSÄTZE S 06  

3.1.  Das Modell der Kopfpauschale S 07  

3.2.  Konzeption der Gesundheitsprämie S 07  

3.3.  Konzeptionen der Kopfpauschalen S 08  

3.4.  Das Modell der Schweiz S 10  

3.5.  Kritik am Schweizer Modell S 12  

4.  FAZIT AUS DEN MODELLEN S 13  

4.1.  Schweizer Modell: S 13  

4.2.  Kopfpauschale: S 14  

  LITERATURVERZEICHNIS S 15  

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„Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefin- dens und nicht allein das Fehlen von Krankheiten und Gebrechen.“ (Definition Gesundheit der WHO von 1948)

1. Einführung

Diese Hausarbeit beschäftigt sich mit einem aktuellen Thema: dem Gesundheitswesen. Dabei handelt es sich gleichermaßen um ein politisches, sozialwissenschaftliches, wie auch ökono- misches Thema. Politisch deshalb, weil eine Vielzahl von politischen und politikbeeinflus- senden Institutionen beteiligt sind und den Willensbildungsprozess beeinflussen, sozialwis- senschaftlich weil eine mögliche tief greifende Veränderung nicht ohne Auswirkung auf die Gesellschaft bleibt und ökonomisch weil hier Entscheidungen getroffen werden, die direkten Einfluss auf die finanzielle Ausstattung des privaten, staatlichen und wirtschaftlichen Sektors haben. Während der Literatur-Recherche zu diesem Themenbereich wurde sehr schnell deut- lich, dass sich viele Interessenverbände mit diesem Thema auf ihren jeweiligen Homepages, Tagungen und auch Presseerklärungen befassen. Die Anzahl an grauer Literatur war sehr groß, wogegen wissenschaftliche Literatur erst jetzt erscheint. Da die Reformalternative „Kopfpauschale“ nicht nur Kernpunkt dieser Arbeit ist, sondern jeden Bürger betrifft, ist die Zahl der tangierten Interessenverbände groß. Arbeitgeber- und Arbeitnehmerverbände disku- tieren ebenso wie Kirchen, karitative Verbände und Politiker.

Um das Krankenversicherungs-Modelle zu verstehen ist es zunächst einmal notwendig das aktuelle System der Krankenversicherung zu erläutern, um dann auf seine Probleme zu kom- men und die nun von der Politik gesuchten Alternative zu verstehen. Auf einen Ausblick auf die internationalen Systeme wird aufgrund der Kürze der Arbeit verzichtet, ebenso wie auf die zweite große Reformalternative Bürgerversicherung. Als oft zitiertes und praktiziertes Kopf- pauschalen-System wird das Schweizer Modell erläutert.

2. System der Gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepu-

blik Deutschland

Das System der Krankenversicherung, so wie es in der Bundesrepublik Deutschland existiert, soll die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung in ihrer Gesamtheit sichern, ohne das dabei finanzielle Mangelsituationen zu einem Ausschließen von gesundheitsfördernden Maß-

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nahmen zu befürchten ist. Das Hauptaugenmerk der Krankenkassen liegt hierbei auf der Be- handlung und weniger im präventiven Handeln.

Entstanden ist das System am 15.06.1883 unter dem Namen: “Gesetz, betreffend die Kran- kenversicherung der Arbeiter“ unter Bismarck. Seitdem wurden der Personenkreis und der Wirkungskreis sukzessiv erweitert. 1

2.1. Organisation der Gesetzlichen Krankenversicherung

Im aktuellen Gesundheitssystem gibt es zwei große Krankenkassenarten. Zum einen die Ge- setzliche Krankenversicherung, im weiteren Verlauf der Arbeit mit GKV abgekürzt und zum anderen die Privaten Krankenversicherungen, im weiteren Verlauf der Arbeit mit PKV abge- kürzt.

Die GKV versichert in Deutschland über 90% der Bundesbürger - oder ihre Familienangehö- rige. In der GKV müssen all die Angestellten, Arbeiter, Rentner im Rahmen der Krankenve r- sicherung, bestimmte Selbständige (z.B. Landwirte) versichert sein, die eine gewisse Versi- cherungspflichtgrenze nicht überschreiten oder die oberhalb der Geringverdienergrenze lie- gen. 2 Wird die Versicherungspflichtgrenze überschritten, so wird die gesetzliche Krankenver- sicherungspflicht aufgehoben und die Krankenkasse kann frei aus gesucht werden. Als besondere Gruppen sind die Sozialhilfeempfänger und die Freiberufler zu sehen. Letztere können sich aussuchen, ob sie in der GKV versichert sein wollen oder in der PKV. Alle Sozi- alhilfeempfänger sollten eigentlich in der GKV versichert sein aus verschiedenen Gründen ist aber eine hinreichende Integration bis jetzt noch nicht erfolgt. Als weitere Gruppe, die bis jetzt noch außerhalb dieses Krankensystems steht sind die Beamten zu sehen. Sie sind freiwil- lig versichert und werden durch Beihilfen vom Staat direkt versorgt. 3 Die 450 Kassen, die sich zurzeit in der GKV organisieren, sind finanzielle, organisatorische und selbständige Kassen. Ihre Gliederung lässt sich auf ihre Ursprünge in Orts-, Betriebs- und Innungs- bzw. Angestelltenkrankenkassen zurückführen. Als grundlegende Prinzipien der GKV, die also für alle Kassen bindend sind, gelten: Selbstverwaltung, Trennung zwischen Finanzierungs- und Versorgungsstrukturen, Solidarität und Sachleistungsprinzip, Eigenve r- antwortung und Kassenpluralismus. Eine besondere Rolle spielt die Selbstverwaltung. Die staatsunabhä ngige Möglichkeit zur Kontrolle, Steuerung und Planung des Leistungsangebotes 1 Bandelow, Nils C.: Gesundheitspolitik. Der Staat in der Hand der einzelnen Interessengruppen?, Opladen 1998, S.20.

2 Ebd., S.20.

3 Bäcker, Gerhard u.a.: Sozialpolitik und soziale Lage in Deutschland. Band 2: Gesundheit und Gesundheitssys- tem, Familie, Alter, soziale Dienste, Wiesbaden 2000, S.52.

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ist eine Besonderheit des deutschen Systems. Auf eine eingehende Erläuterung der weit eren Begriffe und ihre Auswirkungen auf das GKV-Handeln wird verzichtet, da sie den Ra hmen dieser Arbeit sprengen würden.

Die Krankenkassen an sich können in eine n vom Gesetzgeber klein gehaltenen Bereich selber bestimmen. So obliegt ihnen die Entscheidung über die Festlegung der Be itragssätze, der Be- schluss über Gestaltungs- und Ermessungsleistungen, Mitgliederinformationen und die Ko- operation mit Ärzten, Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern. Die Bedeutung der Kassen hat in diesem Bereich jedoch in den letzten Jahren erheblich zugenommen. 4

2.2. Leistungsangebot der GKV

Das allgemeine Leistungsspektrum der GKV umfasst nicht nur Sachleistungen, sondern auch Geld- und Dienstleistungen. So gehören Förderung der Gesundheit, die Verhütung, Frühe r- kennung und Behandlung von Krankheiten, ggf. Rehabilitationsmaßnahmen, zu ihren Aufga- ben. Der Grossteil der Ausgaben - mit 85% - entfällt auf Sachleistungen. 5 Diese kann der Versicherte in Anspruch nehmen, ohne in die finanzielle Abwicklung involviert zu sein. Er muss lediglich seine Krankenkassenkarte mit sich führen und eine möglicherweise anfallende Praxisgebühr entrichten. Neben den Sachleistungen ist die Lohnfo rtzahlung im Krankheitsfall die wichtigste Geldleistung der Krankenkassen. Untergeordnete Bedeutung haben noch bis heute die Raucherentwöhnung und die Ernährungsberatung. Allgemein betrachtet sind alle Ausgaben der GKV zu 97% durch gesetzliche Verpflichtungen entstanden und nur wenige Ausgaben entfallen auf freiwillige Zusatzleistungen, die die Kassen anbieten.

2.3. Finanzierung der GKV

Im Gegensatz zum gesetzlich geregelten Leistungsumfang, ist die Finanzierung der Leistun- gen den einzelnen Kassen überantwortet. Diese sind verpflichtet einen Haushaltsplan zu ent- werfen und orientieren sich somit an den bei ihnen entstehenden Ausgaben. Die Einnahmen der GKV werden im Umlageverfahren durch die jeweiligen Mitglieder und ihren Arbeitge- bern finanziert. Die Beiträge werden prozentual vom Bruttoeinkommen berechnet. Eine Ein- schränkung nach oben bildet die Beitragsbemessungsgrenze. Sollte dieser Wert erreicht sein, kann sich der Versicherte entscheiden, ob er den Schutz einer GKV-Kasse oder PKV-Kasse in Anspruch nehmen will. Durch die verschiedenen Mitgliederstrukturen (z.B. Altersstruktur) 4 Ebd, S.51ff.

5 Ebd, S.52.

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