Das japanische Gesundheitssystem

Inhaltsverzeichnis

  Abbildungsverzeichnis  3

Tabellenverzeichnis   4

1  Einleitung  5

2  Wirtschaftliche und demographische Rahmenbedingungen  6

3  Grundstruktur des Gesundheitswesens  9

3.1  Leistungserbringer  9

3.2  Versicherungsträger (Krankenversicherung)  10

3.2.1  Das medizinische Versorgungssystem für Rentner  13

3.2.2  Krankenpflege- und medizinisches Versorgungssystem für ältere  

  Menschen  14

3.3  Zentralverband der Krankenversicherungsträger  15

3.4  Pflegeversicherung  17

4  Mittelaufbringung im Gesundheitswesen  19

4.1  Finanzierung der Krankenversicherungsträger  20

4.1.1  Beitragssätze  22

4.1.2  Staatliche Subventionen  23

4.1.3  Zuzahlungen  24

4.1.4  Finanzierung des medizinischen Versorgungssystems für Rentner  26

4.1.5  Finanzierung des Krankenpflege- und medizinisches  

Versorgungssystems  für ältere Menschen  26

4.2  Finanzierung der Pflegeversicherung  27

4.3  Fazit  29

1

5  Leistungserbringung und Inanspruchnahme im Gesundheitswesen  30

5.1  Ärzte  31

5.2  Krankenhäuser  35

5.3  KrankenpflegerInnen und Apotheken  38

6  Mittelverwendung und Vergütung der Leistungserbringer  40

6.1  Kostenentwicklung im Gesundheitswesen  40

6.2  System der Vergütung medizinischer Leistungen  41

6.3  System der Medikamentenabgabe und Arzneimittelfreisetzung  44

6.4  Leistungsvergütung für die Versorgung alter Menschen  46

7  Qualitätssicherung der Gesundheitsversorgung  47

8  Wettbewerb und Eigenverantwortung: Mündigkeit und Autonomie der Versicherten  

  und Patienten  48

9  Anforderungen an zukünftige Reformen  49

10  Fazit: Was kann man von Japan lernen?  52

  Literaturverzeichnis  53

2

  Abbildungsverzeichnis  

  Abbildung 1 : Entwicklung der Gesundheitsausgaben 1970 2001 , in des  

  Bruttoinlandproduktes  8

  Abbildung 2 : Übersicht der Krankenversicherungen in Japan  11

  Abbildung 3 : Aufbau des medizinischen Versorgungssystems für Rentner  14

  Abbildung 4 : Organisation des Zentralverbandes der Krankenversicherungs  

  träger  16

  Abbildung 5 : Ablauf der Dienstleistungen in der gesetzlichen Pflegeversicherung  18

  Abbildung 6 : Der Finanzierungs- und Leistungsfluss des japanischen  

  Gesundheitssystems  21

  Abbildung 7 : Überblick über die Teilung der medizinischen Kosten im  

  Krankenpflege- und medizinischem Versorgungssystem für die  

  Älteren  27

  Abbildung 8 : Aufbau der gesetzlichen Pflegeversicherung:  28

  Abbildung 9 : Anzahl praktizierender Ärzte auf 1000 Menschen (1990 )  33

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  Tabellenverzeichnis  

Tabelle 1  : wirtschaftliche und demographische Rahmenbedingungen in Japan  7

Tabelle 2  : Anzahl der durch Krankenversicherung gedeckten Personen  

  (Stand: 31. März 2002 , Angaben in Tausend)  12

Tabelle 3  : Pflegestufe und monatliche Obergrenze der Geldleistungen (in Yen) bei  

  häuslicher Pflege  19

Tabelle 4  : Einnahmen nach Kassenarten von 1970 bis 2001 in Prozent  24

Tabelle 5  : Überblick über die Selbstbeteiligungsformen in der sozialen  

  Krankenversicherung  25

Tabelle 6  : Defizite der Krankenversicherungen  29

Tabelle 7  : Zahl der Beschäftigten in der medizinischen Versorgung und ihr Anteil  

  auf 10 000 Bewohner (1970 2000 )  30

Tabelle 8  : Anzahl der Ärzte nach ihrem Arbeitsverhältnis  34

Tabelle 9  : Berufstätige Ärzte nach Fachrichtung und Geschlecht, 1990  34

Tabelle 10  :Entwicklung praktizierender zertifizierter Pflegekräfte pro 1000  35

Tabelle 11  : Anzahl der Krankenhäuser und Betten klassifiziert nach ihren  

  Eigentumsverhältnissen (1990 )  37

Tabelle 12  : Kostenanstieg in der medizinischen Versorgung  41

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1 Einleitung

Das japanische Gesundheitssystem wurde im Jahre 1961 eingeführt und ermöglicht es jedem, die notwendige medizinische Versorgung zu erhalten, die er benötigt. Hierfür ist es erforderlich, Mitglied einer Krankenkasse zu sein. ¹ So verfügt Japan - ähnlich wie Deutschland - über ein gegliedertes Krankenversicherungssystem, mit einem Unterschied. Die gesetzliche Krankenversicherung umfasst die gesamte Bevölkerung, so dass es keine Möglichkeit für Personen höherer Einkommensgruppen gibt, von der gesetzlichen in eine private Krankenversicherung zu wechseln. In Japan gibt es mehr als 5000 Krankenkassen, darunter 1.800 Betriebskrankenkassen und 3.000 Ortskrankenkassen. Die Finanzierung der Leistungen erfolgt Größtenteils (49,9 Prozent) durch Sozialbeiträge, aber auch durch Steuern und private Zuzahlungen. 2

Dem „Japan Information Network“ (JIN) zufolge ist das japanische Gesundheitssystem beispiellos in der Welt, so dass diesem international vielseitig Lob und Anerkennung entgegengebracht wurde. 3

In diesem Sinne besteht das Ziel dieser Hausarbeit darin, das japanische Gesundheitssystem anhand verschiedener Kriterien vorzustellen: (1) die wirtschaftlichen und demographischen Rahmenbedingungen Japans, (2) die Grundstruktur des Gesundheitswesens, (3) die Mittelaufbringung im Gesundheitswesen, (4) die Leistungserbringung und Inanspruchnahme im Gesundheitswesen, (5) die Mittelverwendung und Vergütung der Leistungserbringer, (6) die Qualitätssicherung der Gesundheitsversorgung, (7) die Mündigkeit und Autonomie der Versicherten und Patienten und (8) die Anforderungen an zukünftige Reformen.

Im Anschluß daran erfolgt eine gedankliche Auseinandersetzung mit den hier dargestellten Inhalten, die positive Rückschlüsse erkennen lassen.

¹ (vgl. www.jinjapan.org, Stand: 08.01.2004)

² (vgl. Schneider et al., 1995, S. 313)

³ (vgl. www.jinjapan.org, Stand: 08.01.2004)

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2 Wirtschaftliche und demographische Rahmenbe-dingungen

Mit einer Gesamtbevölkerung von 127 Millionen und einer Bevölkerungsdichte von 336 Personen pro km ² , nimmt Japan in der globalen Rangordnung den neunten Platz ein. Die Altersstruktur hat sich in den Jahren von 1960 bis 2000 mit einer Erhöhung der Lebenserwartung um 13,4 Jahre deutlich verändert. Im OECD-Vergleich wies Japan diesbezüglich im Jahr 2001 mit einem Anteil von 17,8 Prozent, neben Italien, die zweithöchste Rate auf. Mit einer durchschnittlichen Lebenserwartung von 81 Jahren liegt Japan an der Spitze der Rangordnung weltweit (siehe Tab.1). Dieser Umstand wird einerseits durch eine extrem niedrige Sterblichkeitsrate von Kindern unter 5 Jahren begleitet. Japan nimmt hier mit 3,1 Todesfällen auf 1000 Lebendgeburten welt-weit den ersten Platz ein, dicht gefolgt von Finnland mit 3,2 Fällen ⁴ . In den 60er und 70er Jahren stellte der Schlaganfall die häufigste Todesursache dar, allerdings konnte in der letzten Hälfte der 70er Jahre diesbezüglich ein starker Rückgang beobachtet werden. Seit den 80er Jahren zählt vielmehr Krebs zu der häufigsten Todesursache bei einem kontinuierlichen Jahresanstieg. Ein Überblick des Gesundheitsministeriums veranschaulicht die prozentualen Verteilungsverhältnisse der Todesursachen aus dem Jahr 1995: Krebs (28,2%), cerebrovaskuläre Erkrankungen (15,9%), Herzerkrankungen (15,1%) und Lungenentzündungen (8,6%). 5

Der Trend immer älter werdender Menschen kombiniert mit einer Reduktion der Fertilitätsrate, führt zu einem ständigen Anstieg der älteren Bevölkerung - eine Entwicklung wie sie in anderen OECD-Ländern gleichen Falls zu beobachten ist ⁶ .

Diese Entwicklung geht mit hohen Gesundheitsausgaben einher. Mit einem Level von 8 Prozentpunkten des Bruttoinlandproduktes wendet Japan jedoch weit aus weniger Kosten auf, als dies für ein OECD-Land mit einem derartigen Lebensstandard erwartet werden könnte. Im Vergleich hierzu weist Deutschland eine Rate von 10,7 Prozentpunkten auf und ist damit OECD-führend. Die Vereinigten Staaten von Amerika hinge-

⁴ ImVergleich dazu: Deutschland weist 4,5 Todesfälle auf 1000 Lebendgeburten auf.

⁵ (vgl. JIN, www.jinjapan.org/ccess/health/insurance.html; [Stand: 08.01.2004])

⁶ (vgl. www.oecd.org/dataoecd/...; [Stand: 12.01.2004])

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gen gaben, gemessen an ihrem BIP, mit 13,9 Prozent die meisten Gelder für die Ge-sundheit aus (siehe Abb. 1).

Tabelle 1: wirtschaftliche und demographische Rahmenbedingungen in Japan

⁷ (Quelle: Wallraf, Wolfram, 2000, S. 17)

⁸ Zahl stammt aus dem Jahr 1999

⁹ gemessen an aktuellen Preisen und Wechselkursen; Quelle: http://cs4-hq.oecd.org)

7

Abbildung 1: Entwicklung der Gesundheitsausgaben 1970-2001, in % des Brutto-

inlandproduktes

8

3 Grundstruktur des Gesundheitswesens

Das Gesundheitssystem Japans ist durch private Besitzstände der Anbieterseite (Krankenhäuser, Arztpraxen, Apotheken, Pflegeeinrichtungen) einerseits und durch die öffentliche Finanzierung der Nachfrageseite (Krankenversicherung) andererseits charakterisiert. So sind es hauptsächlich private Einrichtungen, die Gesundheitsleistungen anbieten. Allerdings steht der Erwerb von Gesundheitsleistungen der gesamten Bevölkerung unter Kontrolle des Staates und der Versicherungsträger. In Japan besteht von daher eine Versicherungspflicht der gesamten Bevölkerung. 10

Zu den drei Hauptakteuren des japanischen Gesundheitssystems zählen die Patienten, die Leistungserbringer und die Versicherungsträger. Da letztere in öffentlicher Hand liegen und in vertraglicher Beziehung mit privaten Anbietern stehen, handelt es sich bei dem japanischen Gesundheitssystem um ein „öffentliches Vertragsmodell“ („public contract model“). 11

3.1 Leistungserbringer

Ambulante und stationäre Behandlungen werden in Krankenhäusern und Arztpraxen geleistet. Ein Großteil der Arztpraxen verfügt über Einrichtungen der stationären Pflege, so dass sie in diesem Sinne kleine Krankenhäuser darstellen. Hierbei werden zwei Kategorien unterschieden: 1.) Krankenhäuser mit mehr als 20 Betten, 2.) Praxen mit weniger als 20 Betten. 12

Der überwiegende Teil der medizinischen Einrichtungen befindet sich in privater Trägerschaft. So sind 96,4 Prozent aller Betten der zweiten Kategorie privatisiert, d.h. sie befinden sich zu 77,1 Prozent in Privatbesitz einzelner Ärzte und zu 19,3 Prozent in Privatbesitz privater Körperschaften. Der Anteil privatisierter Betten liegt bei den Krankenhäusern mit mehr als 20 Betten bei 54,9 Prozent, wobei hier die Anteile bei 14,9 und 40 Prozentpunkten verteilt sind. Ein Drittel der Betten der großen Krankenhäuser untersteht dem Staat, 20,8 Prozent öffentlichen Institutionen. Ebenso unterhalten Krankenversicherungen medizinische Einrichtungen. Ihr Bettenanteil beträgt in den

¹⁰ (vgl.: OECD, 2001, S. 10)

¹¹ (vgl.: OECD, 2001, S. 10)

¹² (vgl. Grothe, 1997, S. 19)

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großen Krankenhäusern ¹³ jedoch nur 2,3 Prozent, im Bereich der Praxen nur 1 Prozent, so dass ihr Anteil kaum ins Gewicht fällt. 14

Da einerseits die Krankenhäuser Ambulanzen unterhalten und andererseits medizinischen Einrichtungen vornehmlich nach ihrer Größe kategorisiert werden, ist in Japan eine Differenzierung nach Behandlungsart (stationär oder ambulant) - wie in Deutschland - nicht vorzufinden. Ein „Hausarztsystem“ wie in Deutschland existiert also nicht. Allerdings nehmen die niedergelassenen Ärzte, die einen Großteil der ambulanten Versorgung leisten, gegenüber den Familien ihres Stadtviertels eine dem deutschen Hausarzt ähnliche Position ein ¹⁵ .

3.2 Versicherungsträger (Krankenversicherung)

Die Versicherungsträger beziehen seitens der Bevölkerung und den Beschäftigten Beiträge, mit denen die Leistungen der Leistungserbringer direkt beglichen werden. Das japanische Krankenversicherungssystem ist komplex aufgebaut, was in seiner historischen Entwicklung begründet liegt. ¹⁶ Seit 1961 ist die gesamte Bevölkerung Japans in sozialen Krankenversicherungssystemen versichert, die grob in zwei Gruppen aufgeteilt werden können: (1) Das Krankenversicherungssystem für Beschäftigte und (2) die Nationale Krankenversicherung (Kokumin Kenko Hoken) (siehe Abb. 2).

Ersteres umfasst ca. 1900 Versicherungsgesellschaften, orientiert sich an der Arbeitsstelle des Versicherten und erfasst nichterwerbstätige Familienangehörige. Dieses Krankenversicherungssystem umfasst 7 verschiedene Versicherungsformen, von denen drei durch die staatliche Sozialversicherungsagentur (SVA) organisiert und verwaltet werden. Die SVA stellt den größten Sozialversicherungsträger in Japan dar. Von ihr werden insbesondere kleine und mittlere Unternehmen erfasst, die für ihre Beschäftigten aus wirtschaftlichen Gründen keine privaten Versicherungen (bzw. keine genos- ¹³ alsomehr als 20 Betten

¹⁴ (vgl. Grothe, 1997, S. 20)

¹⁵ (vgl. Grothe, 1997, S. 19)

¹⁶ (vgl.: OECD, 2001, S. 13)

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