Stillen

Inhaltsverzeichnis

1.  Einleitung  4

2.  Die Anatomie der Brust und die Physiologie des Stillens  5

2.1  Lage und Aufbau der Brust bei der geschlechtsreifen Frau  5

2.2  Die Entwicklung der Brustdrüse und die Physiologie der Laktation  6

2.2.1  Mammogenese und Laktogenese (Die Entwicklung der Brust)  7

2.2.2  Galaktogenese (Das Ingangkommen der Laktation)  9

2.2.3  Galaktopoese und Galaktokinese (Aufrechterhaltung der  11

  Milchproduktion)  

2.2.4  Die empfohlene Stilldauer  14

2.2.5  Das Abstillen  15

2.2.5.1  Das natürliche Abstillen  15

2.2.5.2  Das primäre und sekundäre Abstillen  15

2.3  Faktoren die die Milchproduktion beeinflussen  16

2.3.1  Kreislauf der gestörten Milchbildung  16

3.  Die Zusammensetzung der Muttermilch  17

3.1  Die Hauptkalorienträger  18

3.1.1  Proteine  19

3.1.2  Fett  19

3.1.3  Kohlenhydrate  20

3.2  Mineralstoffe Spurenelemente und Vitamine  20

3.3  Immunaktive Komponenten  22

3.3.1  Passiver unspezifischer Schutz  22

3.3.2  Passiver spezifischer Schutz  23

3.3.3  Aktiver unspezifischer Schutz  24

3.4  Wachstumsfaktoren  25

4.  Auswirkungen des Stillens auf die Gesundheit von Mutter und Kind  25

4.1  Auswirkungen des Stillens auf die Gesundheit der Mutter  25

4.1.1  Kurz und mittelfristige Effekte  26

4.1.2  Langfristige Schutzwirkungen Brustkrebs (Mammakarzinome)  27

4.2  Langfristige Auswirkungen des Stillens auf die Gesundheit des Kindes  28

4.2.1  Immunologische Entwicklung  28

4.2.2  Allergien  28

4.2.3  Diabetes mellitus  30

4.2.4  Leukämien im Kindesalter  30

4.2.5  Kardiovaskuläre Risiken  31

4.2.6  Erkrankungen des Magen-Darm Traktes  31

4.2.7  Stillen und Suchtrisiko  31

4.2.8  Sozialpsychologische Aspekte des Stillens  32

5.  Ist Muttermilch austauschbar  33

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6.  Abschluss  36

7.  Quellenverzeichnis  37

7.1  Literatur  37

7.2  Internet  38

8.  Anhang  40

8.1  Stillquoten in Deutschland (Quelle: SuSe Studie 1997 1998)  40

8.2  Längsschnitt durch die weibliche Brustdrüse  40

8.3  Schematische Darstellung der funktionellen Einheit der Brustdrüse  41

8.4  Schematische Darstellung der Brustdrüsenentwicklung  41

8.5  Laktation nach der Geburt  42

8.6  Hormonspiegel während Schwangerschaft und Laktation  43

8.7  Prolaktin und Östrogenausschüttung beim Stillen  43

8.8  Kreislauf der gestörten Milchbildung  44

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1. Einleitung

Als Mutter einer elf Monate alten Tochter motivierten mich vor allem meine persönlichen Erfahrungen rund um das Stillen dieses Thema zu wählen.

Die Muttermilch ist einzigartig und unnachahmlich. Trotz aller Versuche ist es bis heute nicht gelungen sie vollständig zu kopieren. Alle Muttermilchersatzprodukte bleiben das, was der Begriff ausdrückt: Ein Ersatz, der das Original nicht erreicht. Nach Schätzungen von UNICEF (2001) werden mit Vollendung des ersten Lebensjahres weltweit ca. 80% und nach zwei Jahren etwa 50% der Kinder noch teilweise gestillt. (Scherbaum u.a., 2003, S. 54).

Die erste Studie zu Stillen und Säuglingsernährung in Deutschland, die SuSe-Studie, durchgeführt vom Forschungsinstitut für Kinderernährung Dortmund (FKE) zeigte auf, dass eine Vollstilldauer von sechs Monaten von 13% der Mütter und von vier Monaten von 45% der Mütter erreicht werden. (Przyrembel, 2001, S. 273 f). Ziel dieser Arbeit ist es nicht, die Gründe für diese niedrigen Stillquoten 1 zu erörtern, obwohl dies eine sehr interessante Fragestellung wäre.

Diese Arbeit kann nicht alle Aspekte rund um das Thema Stillen behandeln, so habe ich mich lediglich auf einige ausgewählte Schwerpunkte konzentriert. Dabei werde ich folgendermaßen vorgehen: Im zweiten Kapitel erläutere ich die Anatomie der Brust und die Physiologie des Stillens. Im dritten Kapitel gehe ich auf die Zusammensetzung der Muttermilch ein, welches zum besseren Verständnis des vierten Kapitels, das die Auswirkungen des Stillens auf die Gesundheit von Mutter und Kind behandelt, beiträgt. Um abschließend die Einzigartigkeit der Muttermilch jeder Säugetierspezies hervorzuheben, werde ich im fünften Kapitel der Frage nachgehen: Ist Muttermilch austauschbar?

1 Eine Grafik „Stillquoten in Deutschland“ befindet sich im Anhang unter 8.1.

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2. Die Anatomie der Brust und die Physiologie des Stillens

2.1 Lage und Aufbau der Brust bei der geschlechtsreifen Frau 1

Die Brust ist ein Hautanhangsgebilde (Hautorgan), das sich von den Schweißdrüsen ableitet. Sie besteht aus der Brustwarze (Mamille) einschließlich des Warzenhofs (Areola), dem Drüsen-, Fett- und Bindegewebe sowie der darüber liegenden Haut. Das Drüsengewebe ist vollständig von einer Faszie des Musculus pectoralis major eingehüllt. Zwischen Drüsengewebe und Haut liegt wie ein Polster das Unterhautfettgewebe. Dieses ist durchzogen von bindegewebigen Septen, den Cooper-Ligamenten. Sie haben die Aufgabe der Verankerung des Brustdrüsengewebes im Unterhautfettgewebe und an der Unterlage, dem Muskulus pectoralis major.

In der Mitte der voll entwickelten, halbkugeligen Brust befindet sich der 1,5 bis 2,5 cm große Warzenhof (Areola mammae), die Brustwarze (Mamille oder Papille) in der Mitte des Warzenhofs hebt sich einige Millimeter von der Oberfläche ab. Auf dem ganzen Warzenhof verteilt zeigen sich kleine, flache Erhebungen von individueller Anzahl, in ihnen liegen unmittelbar unter der Haut in der schmalen subkutanen Gewebsschicht die apokrinen Drüsen, Glandulae areolares Montgomery, kurz Montgomery-Drüsen genannt. Sie sondern schon während der Schwangerschaft eine talgartige Substanz ab mit dem Ziel, die Haut der Brustwarze geschmeidig zu halten 2 . Ihre Ausführungsgänge münden in der Oberfläche der Areola und in die großen Milchausführungsgänge.

Etwa 8 bis 15 Milchausführungsgänge, die so genannten Milchporen, enden in der Brustwarzenoberfläche. Sie kommen von den teils schon in der Mamille, teils erst unterhalb der Brustwarzenbasis liegenden Sinus lactiferi (Milchsäckchen oder -seen). Die Milchseen, in denen sich die Muttermilch ansammeln kann, setzen sich in die Milchgänge fort. Dabei teilen sie sich nach kurzer Strecke in 15 bis 20 Hauptmilchgänge, die jeweils eine variable Anzahl von kleinen Milchgängen abgeben.

1 Ein schematischer „Längsschnitt durch die weibliche Brustdrüse“ befindet sich im Anhang unter 8.2.

2 Wahrscheinlich dienen sie auch als Duftorgan. (AFS, 1998, S. 21)

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An deren Endigungen führen die terminalen, kapillaren Milchgänge zu den abschließenden Alveolen. Ein Hauptmilchgang mit seinen Untereinheiten wird als Milchlappen 1 (Lobus) bezeichnet.

Jeder davon abgehende kleinere Milchgang mit den terminalen, kapillaren Milchgängen und den anschließenden Alveolen heißt Milchläppchen (Lobulus). Die Alveolen (Milchbläschen) sind die eigentlichen funktionellen Einheiten der Brustdrüse 2 zur Zeit der Laktation. Sie sind von einer einfachen Schicht milchsezernierender Zellen ausgekleidet und von einem Netz myoepithelialer, kontraktiler Zellen umgeben. Die Myoepithelzellen finden sich nicht nur um die Alveolen, sondern speziell um die terminalen und intralobulären Milchgänge herum. Es sind sternförmige Muskelzellen, die sich durch Fortsätze miteinander verbinden. Durch Kontraktion dieser Muskeln wird die Milch von den Alveolen in die Ausführungsgänge gepresst. Ihre Kontraktion kommt nicht über Nervenfasern, sondern humoral über das Hormon Oxytocin zu Stande. An das Myoepithel der Alveole grenzt unmittelbar das intralobuläre Mantelgewebe an, welches von Nerven, Blut- und Lymphgefäßen durchzogen ist und der Ernährung des Drüsengewebes dient. Es spielt bei der Physiologie und Pathologie des Brustdrüsengewebes eine bedeutende Rolle, da sich hormonelle Zyklusveränderungen, Schwellungszustände durch Wassereinlagerungen und proliferative Wachstumsvorgänge, dort abspielen. Auch Entzündungsreaktionen wie bei der Mastitis gehen vom Mantelgewebe aus. Form und Größe der Brust sind von Frau zu Frau unterschiedlich. Der Fettgewebeanteil der Brust variiert beträchtlich, während der Drüsengewebeanteil relativ konstant ist. Form und Größenveränderungen sind in erster Linie eine Folge der Schwangerschaft(en), nicht des Stillens. (Mändle u.a., 2000, S. 404 ff)

2.2 Die Entwicklung der Brustdrüse und die Physiologie der Laktation

Laktation bedeutet das Ingangkommen und die Aufrechterhaltung der Milchproduktion sowie die Abgabe der Muttermilch durch die weibliche Brustdrüse im Anschluss an die Schwangerschaft.

1 Nicht jeder Lappen arbeitet bei jeder Laktation oder während jeder gesamten Laktationsperiode. Es kann sein, dass sich manche Lappen früher zurückbilden als andere. Frauen können ein einzelnes Kind mit nur einer funktionierenden Brust erfolgreich stillen, oder mit zwei Brüsten, die jeweils nur teilweise funktionieren. (AFS, 1998, S. 20) 2 Eine „Schematische Darstellung der funktionellen Einheit der Brustdrüse“ befindet sich im Anhang unter 8.3.

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Einteilung der Phasen der Brustdrüsenentwicklung und –funktion:

1. Mammogenese: Ovarielle Phase der Brustentwicklung; Fetalzeit – Ruhephase

in der Kindheit – Pubertät

2. Laktogenese:

3. Galaktogenese: Hypophysäre Phase der Laktationsaufnahme, postpartal

4. Galaktopoese: Adenohypophysäre Phase der Laktationserhaltung; postpartal

5. Galaktokinese: Neurohypophysäre Phase der Laktationserhaltung; postpartal

Nach dieser Einteilung erscheint die Laktationsaufnahme und –erhaltung als endokrines Geschehen, es treten das harmonische Zusammenspiel zwischen den mütterlichen und kindlichen Stillreflexen, sowie ihre Wirkungen auf die Hormonausschüttung in den Hintergrund. Um zu einer befriedigenden Stillbeziehung zu gelangen, muss auch letztgenanntes berücksichtigt werden. (Mändle u.a., 2000, S. 407 f)

2.2.1 Mammogenese und Laktogenese (Die Entwicklung der Brust) 1

Die intrauterine Entwicklung der Milchdrüsen ist am Ende der sechsten Schwangerschaftswoche erkennbar. Mit etwa 15 Wochen entwickeln sich die in dem embryonalen Gewebe angelegten Zellen zu 15 - 25 Epithelstreifen, den späteren Brustsegmenten. Die Bildung von Blutgefäßen (Vaskularisation) und spezifischen apokrinen Drüsen (Montgomerysche Drüsen) vollzieht sich zum selben Zeitpunkt. Mit

8 Monaten ist die Bildung der Milchgänge abgeschlossen und es findet die

Aufgliederung in alveoläre Strukturen statt, die von vermehrter Vaskularisation und der Bildung von Fett- und Bindegewebe begleitet wird. Die frühen Stadien intrauteriner Brustentwicklung vollziehen sich unabhängig von jeglicher spezifischer hormoneller Einwirkung. Nur die Hauptmilchgänge sind bei der Geburt ausgebildet. 2 Trotzdem kann es vorkommen, dass die plazentaren Geschlechtshormone, die im letzten Stadium der Schwangerschaft in den Kreislauf des Feten gelangen, die Brust

1 Eine „Schematische Darstellung der Brustdrüsenentwicklung“ befindet sich im Anhang unter 8.4.

2 Milchganganlagen sind embryonal bei beiden Geschlechtern vorgesehen. Bei Geburt haben weibliche und

männliche Neugeborene Brustdrüsen mit Milchgängen ohne Azini. (Schneider, 2000, S. 957)

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des Neugeborenen dazu stimulieren, am zweiten bis dritten Tag nach der Geburt Milch („Hexenmilch“) abzusondern.

Diese Sekretion geht in den nächsten Tagen oder Wochen von selbst zurück. (AFS, 1998, S. 20)

Die eigentliche Mammogenese beginnt mit der Thelarche um das 11. Lebensjahr herum. Die Ovarien beginnen unter Einfluss der Gonadotrophine 1 mit der Follikelreifung, was sich in ansteigenden Östrogenkonzentrationen widerspiegelt. Die Brustdrüse reagiert auf diesen Östrogenstimulus mit einem Wachstum des Gangsystems. Die Milchgänge nehmen an Länge zu, die Epithelauskleidungen falten sich ein und beginnen am Ende der Milchgänge Knospen auszubilden. Sie bilden die Vorstufen der zukünftigen Drüsenläppchen. Ovulation und Menstruationen finden zu dieser Zeit noch nicht statt. (Mändle u.a., 2000, S. 409) Mit Einsetzen der Menarche (etwa 1 bis 2 Jahre später) ist die zweite Entwicklungsphase der Brustdrüse gekommen. Unter dem Einfluss von Progesteron beginnt die Ausbildung des Läppchensystems. Das Mantelgewebe der Gänge und Läppchen nimmt an dieser Proliferation teil und wird volumenmäßig größer. Die Brustwarze beginnt sich unter dem gemeinsamen Einfluss von Progesteron und Östrogen zu pigmentieren. Eine optimale Brustgewebsstruktur entwickelt sich nur bei einem ausgewogenen Synergismus von Östrogenen und Progesteronen. Nach Abschluss der Pubertät bis zur ersten Schwangerschaft ruhen die Wachstumsvorgänge der Brustdrüse, die aber den hormonellen Reizen des Menstruationszyklus unterliegt. (Mändle u.a., 2000, S. 409) Laktogenese:

Während der Schwangerschaft entwickelt sich die Brustdrüse zum Sekretionsorgan. 2 Die funktionellen Anteile der Brustdrüse unterliegen dann Ausdifferenzierungs- und Wachstumsprozessen, welche in erster Linie von den plazentaren Hormonen Östrogen, Progesteron, humanes Plazentalaktogen 3 (HPL), Prolaktin (PRL) und

1 Gonadotrophine sind FSH = Follikelstimulierendes Hormon , LH = Luteinsisierendes Hormon (Schäffler u.a., 1998, S. 347) 2 Eine gute Zunahme des Brustvolumens (Wachstum der funktionellen Anteile in der Schwangerschaft lässt auf eine gute postpartale Milchproduktion schließen. Bei dieser Volumenzunahme spielt das Lebensalter der Frau eine Rolle. Je älter die Frau bei der ersten Schwangerschaft ist, desto geringer kann die schwangerschaftsbedingte Entwicklung der Brustdrüse sein. (Mändle u.a., 2000, S. 416) 3 Humanes Plazentalaktogen (HPL) wird nur während der Schwangerschaft in der Plazenta synthetisiert. (Mändle u.a., 2000, S. 463) Es ist in seiner Struktur und Funktion dem Wachstumshormon und dem Prolaktin sehr ähnlich. (Thews, S. 525)

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anderen 1 , gesteuert werden. Unter dem Einfluss von Östrogen, Progesteron und Prolaktin kommt es zu einer starken duktalen, lobulären und alveolären Größenzunahme. Milchgänge und Alveolen vervielfachen sich und entwickeln sich so schnell, dass bei vielen Frauen schon nach 5 –8 Wochen die Brüste sichtbar größer sind und sich schwerer anfühlen Die Proliferationsvorgänge führen dazu, dass das Drüsengewebe zum großen Teil das Fett- und Bindegewebe verdrängt. In der zweiten Schwangerschaftshälfte vollzieht sich unter dem Einfluss von PRL und HPL die Drüsendifferenzierung. Die alveolären Zellen entwickeln sich zu dem für die Milchbildung notwenigen präsekretorischen Epithel. (Mändle u.a., 2000, S. 409) HPL induziert eine große Zahl an Prolaktinrezeptoren 2 , die es danach gleich besetzt hält. Auf diese Weise hindert es das sehr viel aktivere Prolaktin daran die Laktation zu initiieren. (Peters, 1987, S. 14)

Ab der Mitte des zweiten. Trimenons (4. – 6. Schwangerschaftsmonat) bildet das Drüsenepithel bereits geringe Mengen Kolostrum, das bei manchen Frauen auch austreten kann. Die vollständige Ausdifferenzierung des Alveolarepithels in aktive, milchbildende und –ausscheidende Drüsenzellen wird durch die antagonistische Wirkung der Steroidhormone, insbesondere durch das Progesteron 3 , verhindert. (Mändle u.a., 2000, S. 409) Diese Hemmung ist so stark, dass selbst kleine Stücke zurückbleibenden Plazentagewebes das Ingangkommen der Laktation nach der Geburt verzögern können. Die Vorbereitung der Brüste auf das Stillen ist aber so wirkungsvoll, dass die Laktation sogar schon in der 16. Woche beginnen könnte, wenn die Schwangerschaft unterbrochen würde. (AFS, 1998, S. 22)

2.2.2 Galaktogenese (Das Ingangkommen der Laktation)

Mit der Laktation verdoppelt sich nahezu das Gewicht der Brust gegenüber ihrem Gewicht vor der Schwangerschaft. Die Haut erscheint dünner, die Venenzeichnung ist deutlich erkennbar. (Scherbaum u.a., 2003, S. 84)

1 Thyreothropin-releasing-factor (TSH), Prolactin-inhibitung-factor (TRH), Insulin und Wachstumsfaktoren. (Scherbaum u.a., 2003, S. 84) 2 Die Anzahl der Prolaktinrezeptoren an der Brustdrüse wird vorwiegend durch die Konzentration des Serumprolaktin reguliert. (Peters, 1987, S. 14) 3 Progesteron hat eine antagonistische Wirkung zu Prolaktin, zusammen mit Östrogenen verhindert es die Milchbildung. (Peters, 1987, S. 12)

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