1. Einleitung

Im Rahmen der „Gesundheitsreform 2000“ plant die Regierungskoalition aus SPD und „Bündnis 90/Die Grünen“ eine erhebliche Veränderung der Steuerung und Finanzierung der Krankenhausversorgung in der Bundesrepublik Deutschland bis 2008. Schon im Vorfeld der „Gesundheitsreform 2000“ kam es zu erheblichen Kontroversen ¹ im Gesundheitsbereich von Seiten des Gesundheitsministeriums, der Krankenkassen, der Krankenhausbetreiber, der einzelnen Bundesländer und der Gewerkschaften. Hier forderten Gewerkschaften und das Gesundheitsministerium die Einführung der monistischen Krankenhausfinanzierung, während von Seiten der einzelnen Bundesländer und der Krankenhausbetreiber eine Beibehaltung der dualen Krankenhausfinanzierung gefordert wurde. Auch wenn nach erheblichen Protesten von der Seite der Bundesländer und der Krankenhausbetreiber von einer monistischen Krankenhausfinanzierung abgesehen wurde, kann als Fernziel die Umstellung der bisherigen dualen in eine monistischen Krankenhausfinanzierung benannt werden. Durch die Umstellung des Vergütungssystems nach dem System der „Diagnosis Related Groups (DRG’s)“ ist dies möglich, da diese es ermöglichen, zuzüglich der Betriebskosten auch alle Investitionskosten zu finanzieren. Unter dem Schlagwort „bedarfsgerechte Krankenhausfinanzierung“ wird die mögliche und tatsächliche Umstellung des Finanzierungssystems gefaßt. Um die d erzeitigen Kontroversen einzuschätzen, muß zunächst geklärt werden, was die Grundzüge und Prinzipien einer dualen bzw. einer monistischen Krankenhausfinanzierung sind, welche sozialpolitische Stoßrichtung dahinter steht, sowie welcher Paradigmenwechsel erfolgen würde, käme es zu einer Änderung der Krankenhausfinanzierung.

2. Historische Entwicklung

Von 1936 bis 1972 wurden die Krankenhäuser in Deutschland ² monistisch, d.h. allein durch die gesetzlichen Krankenkassen, finanziert. Da es bei der Festsetzung der Pflegesätze vor allem um

¹ Vgl. zu diesen Kontroversen: „Das Krankenhaus“ 3/99, 133-139; 4/99, 346; 4/99, 202-207; 3/00, 159-161; 3/00,

163-167; 7/00, 568-570 und „dialog“ 7 -8/99, 1/00, sowie die Gewerkschaftlichen Monatshefte 10/2000 „Herbst der

Reformen“ und die Veröffentlichungen des Bundesgesundheitsministeriums unter: www.dialog-gesundheit.de, der

ÖTV unter: http://www.oetv.de , des DGB unter http://www.dgb.de .

² Hier ist von 1936 bis 1945 das „Deutsche Reich“ und von 1945 bis 1972 die Bundesrepublik Deutschland gemeint.

In der DDR war das Gesundheitssystem bis zur ihrer Auflösung staatlich organisiert und finanziert.

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die Leistungsfähigkeit der Krankenkassen ging, insbesondere durch das Prinzip niedriger Beitragssätze, gelang es den Krankenhäusern jedoch immer weniger, ihre Selbstkosten zu decken. Daraus resultierten wachsende Defizite, welche die Finanzierungspielräume der Krankenhausträger stark einengten und notwendige Modernisierungsmaßnahmen nicht möglich machten. Die Einschätzung ging damals soweit, das der medizinische Fortschritt und der notwendige Pflege - und Unterkunftstandard nicht ausreichend durchgeführt werden konnte. Gleichzeitig gingen alle Akteure von einem Bettenmangel aus. Die Situation der Krankenhäuser und ihrer Finanzierung führten seit Mitte der sechziger Jahre zu einer Reformdiskussion. Die sich im Endeffekt durchgesetzten Leitgedanken des damaligen Staatssekretärs im niedersächsischen Sozialministerium Auerbach sahen „die Sicherung der Krankenhausversorgung als eine soziale Gemeinschaftsaufgabe an“ (Jürgen Wasem/Aurelio Vincetti, 2000, 232) und desweiteren war ein Grundgedanken Auerbachs, daß Krankenhäuser keine Erwerbsunternehmen seien. Auerbach gelangte 1971 zu der Auffassung, „daß die Vorhaltekosten im Rahmen des Sozialstaatsprinzips nicht durch den Patienten (im Rahmen der Krankenversicherungen, A.R.) zu finanzieren seien, vielmehr als eine Aufgabe der öffentlichen Hand zu gelten habe. Aus diesen Überlegungen leitete er dementsprechend ein geteiltes Modell der Krankenhausfinanzierung ab, in dem die Vorhaltekosten (bzw. Investitionskosten, A.R.) durch den Staat, die Betriebskosten hingegen über die Pflegesätze zu decken seien“ (Wasem/Vincetti, 2000, 232). Im Jahr 1972 wurde nach diesen Grundsätzen das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) verabschiedet, welches ein dualistisches Finanzierungssystem für Krankenhäuser einführte, wonach die Investitionskosten vom Bund und den Ländern, während die Betriebskosten von den Krankenkassen getragen werden. Dieses Prinzip gilt grundsätzlich bis zum heutigen Tag, nur zog der Bund sich 1984 mit Zustimmung der Länder aus der Finanzierung und dem Konzept der gemeinsamen Rahmenplanung zurück, so daß die öffentlich geförderten Investitionen seitdem nur noch von den Ländern finanziert wurden.

2.1. Grundzüge der dualen Krankenhausfinanzierung

In der Betriebswirtschaftslehre wird zwischen den Begriffen „Betriebs-“ und „Investitionskosten“ unterschieden. Als Betriebskosten werden alle Kosten des laufenden Betriebes bezeichnet, z.B. Material- und Personalkosten, aber auch die Kosten für Instandhaltung von Gebäuden, Energie,

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Wasser, Ver- und Entsorgung, sowie steuerliche Belastungen. Diese Kosten werden von den Krankenkassen und damit von den Beitragszahlern (den tatsächlichen bzw. potentiellen Patienten) finanziert. Demgegenüber werden alle neu anzuschaffende Großgeräte und neu erbaute Gebäude inklusive Erstausstattung als Investitionskosten bezeichnet, welche nach § 4 (1) KHG, sowie § 2 (2) KHG von der öffentlichen Hand, d.h. den Bundesländern [nach § 9 (1) KHG] finanziert werden. Für die Gewährung der Investitionsmittel der Bundesländer ist die Grundvoraussetzung die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan eines jeweiligen Landes gemäß § 6 und 8 KHG. Nach dem Vorliegen dieser Bedingung und die Aufnahme in das Investitionsprogramm des jeweiligen Landes (§ 8 und 9 KHG) erfolgt die Zuweisung der staatlichen Investitionsförderung über einen Antrag des Krankenhauses, bzw. des Trägers für eine Einzelförderung der Kosten für die Erstausstattung und die Wiederbeschaffung notwendiger Anlagegüter. Kleinere baulichen Maßnahmen unterhalb gewisser Kostengrenzen ³ und die Anschaffung von kurzfristigen Anlagegütern (z.B. Sonographiegeräte) hingegen erfolgen durch jährliche Pauschalbeträge. Hier gibt es große Schwankungen zwischen den einzelnen Bundesländern, welche alle unterschiedlich verfahren, wobei entweder der jährliche Pauschalbetrag höher ist, oder mehr Gelder beantragt werden müssen. Zuzüglich zu den Kostenübernahmen durch die Krankenkassen und der Bundesländer stehen noch im geringen Umfang Einkünfte z.B. aus Insourcingmaßnahmen zur Verfügung.

2.2. Probleme der dualen Krankenhausfinanzierung

Die derzeitige, duale Krankenhausfinanzierung wird charakterisiert durch die Trennung der Kosten in Betriebs- und Investitionskosten, sowie die damit zusammenhängende Planungshoheit der Bundesländer [§ 6 (1) KHG], welche zur Sicherung der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu sozial tragbaren Beitragssätzen beitragen und diese gewährleisten (§ 1 KHG). Die derzeitigen finanziellen Schwierigkeiten der gesetzlichen Krankenversicherungen sind nach Braun, Kühn und Reiners (1998, 9ff und 31ff) nämlich nicht auf steigende Ausgaben, sondern auf sinkende Einnahmen, dadurch das z.B. der Staat die notwendigen Zahlungen für Arbeitslose immer weiter

³ Die Pauschalförderung ist abhängig von der Anzahl der Betten eines Krankenhauses, sowie die Förderung von für

die Krankenhauskapazität unbedeutend si nd, wie z.B. Reparaturen und die Beschaffung von Geräten mit einer

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