Inhaltsverzeichnis II

Inhaltsverzeichnis   

1  Vorbemerkung  1

2  Motivation für diagnose-basierte Risikoadjustierungsverfahren  2

3  Diagnose-basierte Risikoadjustierungsverfahren  6

3.1  Methodischer Bezug der Verfahren  7

3.2  Zeitlicher Bezug der Verfahren.  8

3.3  Adjusted Clinical Groups (ACGs)  9

3.3.1  Gruppenbildung  10

3.4  Principal Inpatient Diagnostic Cost Groups (PIP-DCGs)  12

3.4.1  Gruppenbildung  13

3.5  Diagnostic Cost Groups Hierarchical Condition Categories (DCG/HCCs)  16

3.5.1  Gruppenbildung  16

3.6  Vorhersagegenauigkeit der Verfahren.  19

4  Mögliche Probleme bei Anwendung der Adjustierungsverfahren.  21

4.1  Qualität und Verfügbarkeit der Datengrundlagen.  21

4.2  Manipulationsmöglichkeiten  22

4.3  Qualität der Morbiditätserfassung.  23

4.4  Bevorzugung bestimmter Versorgungsformen.  23

5  Zusammenfassung  24

Literaturverzeichnis   25

Abbildungsverzeichnis   

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Zusammensetzung der MACs.  

Abbildung  2: Die demographischen Faktoren des PIP-DCG Verfahrens  

Abbildung  3: Die Zuschlagsfaktoren des PIP-DCG Verfahrens.  

Abbildung  4: Beispiel für eine Hierarchie im DCG/HCC Verfahren  

Abkürzungsverzeichnis IV

Abkürzungsverzeichnis

ACG Adjusted Clinical Group ACG-PM Adjusted Clinical Group - Predictive Model ADG Aggregated Diagnosis Group ADG-Hosdom Ambulatory Diagnosis Group - Hospital Dominant ADG-MDC Ambulatory Diagnosis Group - Major Diagnostic Category CADG Collapsed Aggregated Diagnosis Group CC Condition Category CDPS Chronic Illness and Disability Payment System CM Clinical Modification CMS Centers for Medicare & Medicaid Services Centers for Medicare & Medicaid Services - Hierarchical Condition

CMS-HCC

Category DCG Diagnostic Cost Group DCG/HCC Diagnostic Cost Group / Hierarchical Condition Category EDC Expanded Diagnosis Cluster ERG Episode Risk Group ETG Episode Treatment Group HCC Hierarchical Condition Category HMO Health Maintenance Organization ICD International Classification of Diseases MAC Major Ambulatory Categories PCG Pharmacy-based Cost Group PIP-DCG Principal Inpatient - Diagnostic Cost Group WHO World Health Organization

Vorbemerkung 1

1 Vorbemerkung

In wettbewerblichen Krankenversicherungssystemen gibt es für die dort beteiligten Akteure grundsätzlich Anreize, ihre Wettbewerbsposition zu verbessern oder finanzielle Vorteile zu erlangen. Weitestgehend basieren solche Anreize auf den individuellen Risiken der einzelnen Versicherten eines Krankenversicherungssystems und den daraus resultierenden höheren oder niedrigeren Gesundheitsausgaben, woraus Wettbewerbsverzerrung resultiert.

Diese Arbeit befasst sich mit diagnose-basierten Risikoadjustierungsverfahren, die zum Zweck einer genaueren Abbildung der individuellen Risiken sowie der Ermittlung und Vergleichbarkeit der Gesundheitsausgaben die Versicherten, hauptsächlich aufgrund von Diagnosen, in bestimmte Gruppen zuordnen.

Im Folgenden wird darauf eingegangen, was ein wettbewerbliches

Krankenversicherungssystem ausmacht, wie das rationale Verhalten der darin beteiligten Akteure unter den dort vorliegenden Umständen aussieht und wie sich daraus die Motivation bzw. die Gründe für den Einsatz von diagnose-basierten Risikoadjustierungsverfahren ableiten lassen. Hierbei werden neben der eigentlichen Motivation für den Einsatz auch die Anwendungsfelder von diagnose-basierten Risikoadjustierungsverfahren auf nationaler und internationaler Ebene angesprochen.

Anschließend erfolgt eine allgemeine Betrachtung der diagnose-basierten

Risikoadjustierungsverfahren, wobei auf die grundsätzlich angewendete Methodik sowie auf die verschiedenen Daten, mithilfe derer eine Klassifizierung oder Gruppierung von Versicherten vorgenommen werden kann, eingegangen wird.

Nach der Beschreibung des methodischen und zeitlichen Bezugs der Verfahren werden drei der diagnose-basierten Risikoadjustierungsverfahren vorgestellt und hinsichtlich ihrer Vorgehensweise erläutert. Zur Wahrung der Übersichtlichkeit und Verdeutlichung der möglichen Unterschiede, wurden hierfür die ACGs (Adjusted Clinical Groups), die PIP-DCGs (Principal Inpatient Diagnostic Cost Groups) und die DCG/HCCs (Diagnostic Cost Group Hierarchical Condition Categories) ausgewählt. Des Weiteren werden Möglichkeiten vorgestellt, wie man die Vorhersagegenauigkeit von diagnose-basierten

Risikoadjustierungsverfahren bestimmen kann.

Motivation für diagnose-basierte Risikoadjustierungsverfahren 2

Die Darstellung möglicher Probleme, die bei der Anwendung entstehen oder entstehen können, beendet diese Arbeit.

2 Motivation für diagnose-basierte Risikoadjustierungsverfahren

Im Allgemeinen spricht man von wettbewerblichen Krankenversicherungssystemen, wenn erstens, jeder einzelne Versicherte in sich wiederholenden Zeitabständen sein individuelles Krankenversicherungswahlrecht ausüben kann und zweitens, die Krankenversicherungen ¹ oder die Träger des finanziellen Risikos der Gesundheitsausgaben Aktivitäten unternehmen können, ihre Leistungsangebote hinsichtlich Struktur, Preis und Vermarktung so auszugestalten, um entweder Versicherte anzuziehen oder aber abzustoßen. 2

Für Krankenversicherungen resultiert hieraus der Anreiz aktiv Risikoselektion durchzuführen, da dies für sie mit weniger Aufwand und Kosten verbunden ist, als sich in ihrem wettbewerblichen Handeln auf die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Gesundheitsversorgung zu konzentrieren. ³ So können zum Beispiel durch abgestimmte Leistungsangebote, Werbestrategien oder Bonuspakete finanziell attraktive „gute Risiken“ ⁴ angelockt werden und gleichzeitig auch durch den zusätzlich möglichen Ausschluss von bestimmten Behandlungsformen finanziell unattraktive „schlechte Risiken“ ⁵ entweder vom Zutritt in die Versicherung abgehalten, oder sogar zu einem Austritt bzw. Wechsel bewegt werden. Die Möglichkeit der Krankenversicherung einen Versicherten aufgrund seines Kostenrisikos grundsätzlich abzulehnen, ist davon abhängig, ob für die Krankenversicherung generell Kontrahierungszwang besteht oder nicht.

Für Versicherte besteht auf der anderen Seite, basierend auf dem

Krankenversicherungswahlrecht, der Anreiz Selbstselektion durchzuführen. Versicherte treffen ihre individuelle Wahl nach den Gesichtspunkten, die ihnen einen Vorteil versprechen. Demnach entscheiden sich Versicherte für das Leistungsangebot, das erstens, ihren

¹ Unter Krankenversicherungen werden im Folgenden die Träger der Kosten der Gesundheitsleistungen

verstanden.

² Vgl. van de Ven, W., Ellis, R., (2000), Risk Adjustment in Competitive Health Plan Markets, in: A.J. Culyer

and J.P. Newhouse, (Hrsg.) Handbook in Health Economics, North Holland. S. 755-845,

http://people.bu.edu/ellisrp/vandevenellis_handbook2000.pdf, Zugriff am 21.04.2004, S. 3

³ Vgl. IGES et al., Wasem, J., Cassel, D., (2001), Zur Wirkung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen

Krankenversicherung, Eine Untersuchung im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, Endbericht, S.

47

und

Vgl. Rogal, DL., (2002), History of Risk Adjustment in the US, Healthcare Review - Online 6(3),

http://www.enigma.co.nz/hcro/website/index.cfm?fuseaction=articledisplay&featureid=020601, Zugriff am

22.04.2004, S. 2

⁴ Unter „guten Risiken“ werden Versicherte mit unterdurchschnittlichen Krankheitskosten verstanden.

⁵ Unter „schlechten Risiken“ werden Versicherte mit überdurchschnittlichen Krankheitskosten verstanden.

Motivation für diagnose-basierte Risikoadjustierungsverfahren 3

Bedürfnissen entspricht und zweitens, idealerweise mit einem günstigen Beitrag verbunden ist. Welcher der beiden Punkte im Endeffekt eine höhere Gewichtung für die Wahl der entsprechenden Krankenversicherung hat, ist abhängig von dem individuellen Risiko und Versorgungsbedarf des Versicherten.

Als Folge der Risikoselektion der Krankenversicherungen und der Selbstselektion der Versicherten entstehen Wettbewerbsverzerrungen innerhalb des Krankenversicherungssystems. Auf der einen Seite existieren hierdurch

Krankenversicherungen, die einen finanziellen Vorteil haben, da sie eine Versichertenstruktur mit einer überdurchschnittlich hohen Anzahl „guter Risiken“ besitzen. Auf der anderen Seite gibt es Krankenversicherungen, die eine Versichertenstruktur mit einer überdurchschnittlich hohen Anzahl „schlechter Risiken“ besitzen und demnach finanziell benachteiligt sind. Besonders die aktive Risikoselektion auf Seiten der Krankenversicherungen beeinflusst den verzerrenden Effekt auf das wettbewerbliche System. Für Krankenversicherungen, die sich auf die Qualität der Gesundheitsversorgung konzentrieren, besteht die Gefahr vom Markt verdrängt zu werden, da sie einer schlechteren Risikostruktur ausgesetzt sind. Beispielsweise besteht die Gefahr für Versicherte mit chronischen Erkrankungen darin, dass sie überhaupt keinen Versicherungsschutz erhalten, oder, dass ihnen der Zugang zum Versicherungsschutz erschwert wird, da bei ihnen absehbar ist, dass sie in naher Zukunft Leistungen in Anspruch nehmen werden. 6

Ein möglicher Ansatz zur Verringerung der Risikoselektion ist der Einsatz von diagnosebasierten Risikoadjustierungsverfahren. Hierbei werden Versicherte aufgrund ihrer Morbidität ⁷ bestimmten Gruppen zugeordnet. Die Risikostruktur einer Krankenversicherung lässt sich mit Hilfe dieser Gruppen genauer abbilden und gleichzeitig wird durch die Abschätzung der zu erwartenden Gesundheitsausgaben ⁸ die Grundlage für einen Risikoausgleich zwischen Krankenversicherungen gebildet. Da nunmehr hierdurch die Krankenversicherungen für das Risiko, das sie tragen, ausgeglichen werden, verringert sich der Anreiz zur Risikoselektion. Zusätzlich wird durch die Abbildung der Risiken erreicht, dass die Kosten der Risikoselektion ansteigen, sodass es für die Krankenversicherungen nicht mehr attraktiv genug ist, ihren Wettbewerb auf Basis von Risikoselektion durchzuführen. Es

⁶ Vgl. Rogal, D. et al., (1997), A Key To Changing Incentives In The Health Insurance Market: A Special

Report, http://www.academyhealth.org/publications/riskreport.pdf , Zugriff am 22.04.2004, S. 5

⁷ Die Morbidität bestimmt sich hauptsächlich anhand von aufgetretenen Diagnosen.

⁸ Unter erwarteten Gesundheitsausgaben werden im Folgenden die Kosten für die Leistungsinanspruchnahme

der Versicherten verstanden bzw. deren Ressourcenverbrauch.

Motivation für diagnose-basierte Risikoadjustierungsverfahren 4

entsteht zudem der Anreiz sich auf andere Wettbewerbsparameter, wie beispielsweise Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung zu konzentrieren, um Wettbewerbsvorteile zu erreichen. ⁹ Die Krankenversicherungen werden für ein qualitatives und wirtschaftliches Leistungsangebot nicht mehr finanziell „bestraft.

Das ISEG und IfG Institut kommen in ihrem gemeinsamen Gutachten zu dem Schluss, „…dass keines der vorliegenden morbiditätsbezogenen Klassifikationsmodelle in der Lage ist, die Anreize der Risikoselektion vollständig oder auch nur annähernd vollständig zu beseitigen.“ ¹⁰ , mit der Begründung, dass Untersuchungen in den USA eine langfristige Beseitigung der Risikoselektion nicht bestätigen können. Weiterhin wird dort ausgeführt, dass „..direkt morbiditätsbezogene Klassifikationsmodelle lediglich eine graduelle Absenkung der Anreize zur Risikoselektion bewirken, gleichzeitig aber unerwünschte Effekte damit einhergehen (wie z.B. das sog. upcoding oder gaming,)...“ ¹¹ . Auf diese Probleme wird im Kapitel 4.2 näher eingegangen.

In den USA werden diagnose-basierte Risikoadjustierungsverfahren unter anderem im Rahmen von Medicaid ¹² und Medicare ¹³ angewendet. Bei Medicaid wird für die Zahlungen der Kopfpauschalen an die HMOs (Health Maintenance Organizations) im Rahmen des Risikoausgleichs das CDPS (Chronic Illness and Disability Payment System) Verfahren eingesetzt, das auf Diagnosen für chronische Erkrankungen und Behinderungen aufsetzt. 14

Bei Medicare (Medicare+Choice) wurde bis Ende 2003 das PIP-DCG Verfahren eingesetzt, um die Zahlungen der Kopfpauschalen an die HMOs risikoadjustiert durchzuführen. ¹⁵ Auf dieses Verfahren wird in Kapitel 3.4 näher eingegangen. Ab dem Jahr 2004 wurde jedoch das PIP-DCG Verfahren durch das CMS-HCC (Centers for Medicare & Medicaid Services Hierarchical Condition Categories) Modell abgelöst, wobei die Zahlungen für z.B.

⁹ Vgl. IGES et al., Lauterbach W. et al., Wasem J.et al., (2002), Klassifikationsmodelle für Versicherte im

Risikostrukturausgleich, Zwischenbericht im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, S. 21

und

Vgl. van de Ven, W., Ellis, R., (2000), Risk Adjustment in Competitive Health Plan Markets, in: A.J. Culyer

and J.P. Newhouse, (Hrsg.) Handbook in Health Economics, North Holland. S. 755-845,

http://people.bu.edu/ellisrp/vandevenellis_handbook2000.pdf, Zugriff am 21.04.2004, S. 14

¹⁰ ISEG, Schwartz, F. et al., IfG, Neubauer, G. et al., (2003) Morbiditätsorientierte Klassifikationsmodelle im

internationalen Vergleich, Gutachten im Auftrag des VdAK und des AEV, S. 13

¹¹ ebenda

¹² Medicaid ist ein staatliches Programm für sozial schwache Personen.

¹³ Medicare ist ein staatliches Programm für Personen über 65 Jahre und Personen unter 65 Jahren mit

Behinderungen.

¹⁴ Vgl. IGES et al., Lauterbach W. et al., Wasem J. et al., (2002), Klassifikationsmodelle für Versicherte im

Risikostrukturausgleich, Zwischenbericht im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, S. 57

¹⁵ Vgl. ebenda, S. 48