Autismus. Diagnose, Therapie und STEP-Programm

Inhalt

Beiträge von Kanner, Asperger, Heller, Rett

Symptomatik und Klassifikation

Prävalenz:

Differentialdiagnosen

Komorbidität

Ätiologie

Verlauf

Therapieverfahren
Medikamentöse Therapie
Intensive globale Verhaltenstherapie
TEACCH
TSF
Soziale Geschichten
ToM-Training
PECS
FC
Ergänzende Maßnahmen
Floor Time- Programm
Festhaltetherapie
häusliches Therapieprogramm
Videoberatung

Diagnoseverfahren
BADO (Basisdokumentationssystem für KJP)
CHAT (Checklist for Autism in Toddlers)
U-Checklisten des Regionalverbandes „Hilfe für das autistische Kind“
CESA (Checkliste zur Erfassung früher Symptome bei Autismus)
KCFA (Komorbiditätscheckliste frühkindlicher Autismus)
EEFA (Elternexplorationsschema für frühkindlichen Autismus)
Achse VI (ICD-10)
CAV (Checkliste adaptiven Verhaltens)
BSFA (Beobachtungsschema für frühkindlichen Autismus)
ADOS (Beobachtungsskala für Autistische Störungen)
FEFA (Frankfurter Test und Training des Erkennens von fazialem (zum Gesicht gehörend) Affekt)
FSK (Fragebogen zur sozialen Kommunikation)
ADR-I (Diagnostisches Interview für Autismus – revidiert)
K-SADS-PL (Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Present/Lifetime)
CBCL4-18 (Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen)
WET (Elternfragebogen des Wiener Entwicklungstests)
PEP-R (Entwicklungs- und Verhaltensprofil für Kinder). (AAPEP), Jugendliche, Erwachsene
- Entwicklungsskala

Leitlinien zur Diagnostik, Verlaufskontrolle, Beratung und Therapie bei autistischen Störungen (Poustka, Bölte, Feneis-Matthews, Schmötzer 2008)

L1: Früherkennung

L2: Exploration und Befragung der Bezugspersonen
Sektion 1: Autistische Symptomatik des Kindes/ Jugendlichen/ Erwachsenen
Sektion 2: Entwicklungsgeschichte und medizinische Anamnese
Sektion 3: Psychiatrische Komorbidität und Differenzialdiagnose
Sektion 4: Adaptive Fähigkeiten/ Funktionsniveau
Sektion 5: Therapie und Familienanamnese

Leitlinie 3: Verhaltensbeobachtung und/oder Exploration und Verhaltensanalyse

Leitlinie 4: Testpsychologische Untersuchung

Leitlinie 5: Körperliche und neurologische Untersuchung

Leitlinie 6: Multitaxiale Klassifikation

Leitlinie 7: Verlaufskontrolle

Leitlinie 8: Indikationen für ambulante, teilstationäre und stationäre Therapie

Leitlinie 9: Eltern- und Familienberatung/Selbsthilfe

Leitlinie 10: Eltern- und Erziehertraining

Leitlinie 11: Verhaltenstherapie und Frühförderung

Leitlinie 12: Sprachanbahnung

Leitlinie 13: TSF

Leitlinie 14: Ergänzende Maßnahmen

Leitlinie 15: Alltagsstrukturierung, wohnen zu hause, externe Betreuung

Leitlinie 16: Kindergarten, Beschulung, Hilfe bei der Arbeitssuche

Leitlinie 17: Krisenintervention

Leitlinie 18: Medikamentöse Intervention

STEP-Programm bzw. STEP-Curriculum

STEP-Curriculum: Trainingsaufgaben für Kinder mit ASS
1. Aufmerksamkeit, Blickkontakt und gemeinsamer Blickbezug
2. Zuordnen
3. Imitation
4. Sprachverständnis
5. Erste Äußerungen
6. Erweiterte Kommunikation
7. Spiel- und Sozialverhalten

Sonstiges

Literatur

Beiträge von Kanner, Asperger, Heller, Rett

Kanner (1896-1981) (Kinderarzt aus Österreich)

Beschreibungen von (Vorschul-)kindern mit Autismus:

- Bedürfnis nach sozialen Beziehungen fehlt. Keine Reaktion auf Menschen
- Auffälligkeiten der Sprache wie Echolalie, Umkehr von Personalpronomina
- Schwäche, Symbole/ abstraktes Material zu verstehen
- starke Reaktionen auf Geräusche
- spielen nicht mit kindgerechten Gegenständen
- empfindsam gegenüber Veränderungen des Tagesablaufs/ der Umgebung
- Insel-Begabungen, z.B. besondere Gedächtnisleistungen, großes Vokabular der Sprechenden
- Kanner: „Kühlschrankeltern“ [Es gab eine Phase, da wurde das elterliche Verhalten als Ursache des Autismus angesehen]

Den Begriff „Autismus“ hat Kanner von Bleuer übernommen. Bei ihm als Konzept zur Beschreibung eines Symptoms im Rahmen schizophrener Erkrankung: egozentrischer Rückzug in sich selbst bei gleichzeitigem Abschied von der Außenwelt

Asperger (1906-1980) (Wiener Arzt)

- wegen Wirren des 2ten W.krieges wussten Kanner und Asperger nichts voneinander
- wie Kanner: Autismus als angeborene Problematik, aber auch extreme Variation eines Persönlichkeitszuges
- Symptom lässt sich nicht vor dem dritten Lebensjahr erkennen

Autistische Psychopathie:

- Verarmung der Mimik/ Gestik
- Merkwürdiger Blickkontakt
- Monotone Sprechweise. Verwendung von Neologismen
- Affekte schwach empathisch und allgemein intellektualisierend
- Motorik auffällig, z.B. bizarre schwerfällige Gangart, Probleme bei der Koordination

Heller (1869-1938) (Pädagoge in Wien)

- „dementia infantilis“ oder „Heller`sche Demenz“
- seinen Publikationen wurde weniger Aufmerksamkeit geschenkt

Rett (1924-1997) (Wiener Sozialmediziner und Heilpädagoge)

„eigenartiges, hirnatrophisches Syndrom bei Hyperammonämie“:

- Verlust der Sprache, autistische Verhaltensweisen, Epilepsie, Bewegungsstereotypen, Gangstörungen durch Dysfunktion des Gleichgewichtssinns

Symptomatik und Klassifikation

ICD-10, Innerhalb des Komplexes „tiefgreifende Entwicklungsstörungen“ (TE)

Synonym: autistisches Spektrum

Klassifikation autistischer Störungen stimmen im DSM-IV und IDC-10 weitgehend überein:

- Begriff ASS verdeutlicht, dass ein Kontinuum von Symptomen zu diesem Krankheitsbild gehört
- deutschsprachiger Raum= TE
- anglo-amerikanischer Raum= ASS (typische Variante: Kanner)

F84.0 Frühkindlicher Autismus

- Qualitative Auffälligkeiten der sozialen Interaktion, der Kommunikation/ Sprache. Deviante Sprache: Echolalie, verarmte Mimik/ Gestik etc.
- begrenzte, rezeptive und stereotype Verhaltensmuster/ Aktivitäten/ Interessen
- klinische Bild kann nicht einer anderen TE zugeordnet werden
- klinisches Vollbild entwickelt sich spätestens zwischen 4. und 5. Lebensjahr. Symptome in dieser Phase den größten Schweregrad
- Defizit in sozialer Reziprozität und Spielverhalten. Mangel an Verständnis und Gefühlsäußerung, Ansprechbarkeit, Nähe. Gleichförmigkeit des Alltags. Interessen eingeschränkt
- Synonyme:

DSM-IV: autistische Störung. Infantiler Autismus, d.h. Beginn in früher Kindheit

Klassischer Autismus, Kanner-Syndrom. Früher: kindliche Schizophrenie

F84.5 Asperger-Syndrom

- keine abnorme Sprach- oder kognitive Entwicklung
- Verhalten (bis auf das motorische)- ist in den ersten 3 Lebensjahren unauffällig
- Ansonsten ähnlich Symptome wie der frühkindliche Autismus

F84.1 Atypischer Autismus

- atypisches Erkrankungsalter und/oder atypische Symptomatologie

F84.2 Rett-Syndrom

- normale prä- und postnatale Entwicklung. Ab 6. Lebensmonat stagniert die Entwicklung. Kind

regrediert: Verlust der Handmotorik, stereotype Handbewegungen. Kommunikative Fertigkeiten

sinken. Grobmotorische Stereotypien (Rumpfschaukeln), Zähneknirschen

F84.3 andere desintegrative Störungen des Kindesalters

- Verlust erworbener Fähigkeiten im Bereich Sprache, Spiel, soziale Fähigkeiten, Darm- und Blasenkontrolle, motorische Funktion
- Synonyme: „dementia infantilis und Heller`sche Syndrom“

F84.4 Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypen

- motorische Überaktivität. Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsprobleme
- Repetitives und stereotypes Verhalten. Profunde geistige Behinderung

F84.8 sonstige TE und F84.9 nicht näher bezeichnende TE

High- und low-Functioning Autismus (Lorna Wing)

- High-Functioning Autismus: frühkindlicher Autismus ohne geistige Behinderung. Mindestens durchschnittliche Intelligenz IQgr85). Zunächst Kanner- dann Asperger-Syndrom
- Low-Functioning Autismus: schlechte sprachliche Fähigkeit, Intelligenzminderung

Autistisches Kontinuum- kein offizieller Begriff. Menschen im autistischen Spektrum sind hinsichtlich ihrer Symptomatik nicht qualitativ sondern quantitativ (Schweregrad des Syndroms) verschieden

Prävalenz:

Epidemiologie (2001)

TE insgesamt: 62.6/ 10.000

Nicht näher bezeichnete TE: 36.1/ 10.000

Frühkindlicher Autismus: 16.8/ 10.000

Asperger-Syndrom: 8.4/ 10.000

Rett-Syndrom 0.6/ 10.000

Desintegrative Störung 0.6/ 10.000

Differentialdiagnosen

- andere TE
- Intelligenzminderung ohne Autismus
- Expressive, rezeptive Sprachstörung und Landau-Kleffner-Syndrom
- Deprivation
- Schizophrenie
- Mutismus
- Angst- und Zwangserkrankungen
- Hyperaktivitätssyndrom
- etc.

Komorbidität

- Intelligenzminderung: geistige Behinderung bei 75%
- Epilepsie: 20%
- Andere psychische Störungen: Hyperaktivität, Tic-Störungen, affektive Störungen, Autoaggression, Zwangsstörungen
- Organische Syndrome (syndromaler Autismus): tuberöse Hirnsklerose (häufig mit Epilepsie), Fragiles X-Syndrom (häufig Jungen, langes Gesicht, große Ohren, Intelligenzminderung), Smith-Lemli-Opitz-Syndrom (zusammengewachsene Zehen, kleinen Kopf, leicht geistig behindert), Neurofibromatose, Down-Syndrom, Jourbert-Syndrom etc.

Ätiologie

- ideopathischer Autismus= ohne erklärbare Ursache
- Syndromaler Autismus= organische Syndrome
- Rett-Syndrom: Mutation des Gens MECP2

genetische Störung (sagen bereits Kanner und Asperger)

- Geschwister sind generell anfälliger
- hohe Verhaltenskonkordanz bei monozygoten im Vergleich zu dizygoten Zwillingen
- in einer menschlichen Zelle sind 46 Chromosomen. Bei Behinderten fehlen einige/oder einige zuviel. Fehlen nur kleine Bereiche eines Chromosoms bzw. mehrfach vorhanden dann Delektion bzw. Dublikation. ASS wenn derartiges auf Chromosom 2, 7, 15 oder 22 (zytogenetische Befunde)
- monogene Erkrankungen wie Fragiles-X-Syndrom, tuberöse Hirnsklerose, Smith-Lemlis-Opitz-Syndrom
- Molekulargenetik (Chromosomenaberrationen wie Dublikationen, Translokationen oder Delektionen auf dem Genom) mittels Linkage- und Assoziationsstudien
- Neurotransmitter-Auffälligkeiten
- komplexe Störungen: Störungen, bei denen die Ätiologie durch Interaktion genetischer und peristatischer Faktoren (Muskeltätigkeit verschiedener Hohlorgane) bestimmt ist

= Die meisten Untersuchungen bislang ohne schlüssige Ergebnisse

(biologische) Umweltfaktoren:

- alle psychobiosozialen Faktoren, die von außen auf den Organismus einwirken, z.B. angeborene Röteln
- Impfungen können autistische Symptome auslösen (z.B. Rötelnimpfung in Schwangerschaft)
- Maternaler Alkoholismus
- Schilddrüsenunterfunktion
- Autismus als Folge einer Lebensmittelunverträglichkeit. Z.B. Gluten, Antibiotika

Geburtskomplikationen:

- non-Optimalität eher Folge der Veränderung als Ursache des Autismus
- außer bei infantiler Zerebralparese: Autismus als Folge Gehirnblutung, u.a. der Schläfenlappen

Immunologie:

- Beteiligung autoimmunologischer Prozesse, z.B. Reduktion von Killerzellaktivität
- oder Autoimmunkrankheiten wie Rheumatische Arthritis

Neuropsychologie:

drei kognitive Theorien

- schwache soziale Kognition (Bilderordnen, allgemeines Verständnis)
- Theorie der eingeschränkten Mentalisierungsfähigkeit (Theory of Mind= ToM): umfasst alle Kognitionen, die es ermöglichen fremdes/ eigenes Verhalten zu verstehen, vorherzusagen, Empathie etc.= Schwierigkeiten bei False-Belief-Aufgaben
- Theorie der eingeschränkten exekutiven Funktionen (EF): umfassen mentale Prozesse höherer Ordnung zum Ziel der Selbststeuerung/ Handlungsplanung, kognitive Flexibilität, Zielüberwachung bei der Durchführung von Handlungen. Bei Autisten z.B. werden einmal gefundene Lösungen beibehalten (Perseveration)
- Theorie der schwachen zentralen Kohärenz (WCC): Wahrnehmung/ Denken werden unter normalen Bedingungen durch zentrale Kohärenz bestimmt, d.h. Reize werden in Bezug zu anderen Informationen gesehen. Bei Autisten keine kontextgebundene Wahrnehmung, Reize werden isoliert verarbeitet. (Erfassung durch MosaikTest, Wechsler-Intelligenz-Skalen)
- Besonderheiten der Intelligenzstruktur
- Inselbegabungen (Savant): mathematischer, musischer, visuell-räumlicher und mechanischer Natur (Erfassung durch Mosaiktest, Figurenlegen)
- Unfähigkeit Anekdoten, Sarkasmus, Redewendungen etc. zu verstehen
- Fehlen nonverbaler Hinweisreize wie Mimik

Neurobiologie:

- Verknüpfung von Autismus und Dysfunktionen des zentralen Nervensystems. 90% haben Auffälligkeiten, die auf neurologische Störungen hinweisen
- Bsp. Epilepsie, vergrößerter Kopfumfang, erhöhte Serotoninkonzentration im Blut
- Bei der Hälfte: Hör- und Sehstörungen, sensomotorische Abweichungen, vestibuläre Störungen (bei denen die ständig drehen, springen etc.)

Verlauf

Autismus als persistierende (fortbestehende) Symptomatik

0-2 Jahre: Schlafprobleme, Schwierigkeiten bei Nahrungsaufnahme, Mangel an Spiel, Initiative, Imitation, Sozialisation, Epilepsie

2-6 Jahre: autismustypische Symptomatologie wie bei ICD-10, aggressive Durchbrüche, Hyperaktivität, repetitives Spiel, einfache Kommunikation

Adoleszenz/ Erwachsenenalter: Regression im Verhalten, Epilepsie tritt auf falls noch nicht vorhanden, einige suchen nach Sozialkontakten und leiden unter Andersartigkeit/ depressiv

- Entwickeln spezifische Symptomatik spätestens zwischen 30. und 36. Lebensmonat

Therapieverfahren

- Allgemeingültige Ziele: Verbesserung der sozialen Interaktions- und Kommunikationsfähigkeit, Selbstständigkeit.
- Abbau von Ritualen, Zwängen, Auto- und Fremdaggressionen
- Hyperaktivität, grob- und feinmotorische Defizite, Isolation aufheben
- Kinder mit niedrigem Entwicklungsniveau: Aufbau von Blickkontakt, Nachahmung, Sortieren, einfache Kommunikation
- Kinder mit hohem Entwicklungsniveau: Entwicklung von Sozialverhalten, emotionale Intelligenz, Kompensation der Lernschwäche, Selbstständigkeit
- Psychopharmaka

Empirisch gut abgesicherte Methoden:

- Frühinterventionsprogramm (globale Verhaltenstherapie) nach Lovaas 1987 und angewandte Verhaltensanalyse (ABA)
- Verhaltensmodifikation einzelner Symptome mit Verhaltenstherapie
- TEACCH (Treatment and Education of Acustic and related communication handicapped children, Mesibov 1996)

Empirisch moderat abgesicherte Methoden:

- TSF
- ToM-Training

PECS (Picture Exchange Communication System- Bondy & Frost 1994)

- RDI (Reationship Development Intervention)

Schwache Evidenz:

Massagetherapie

Negative evaluierte Methoden:

FC (Rosemary Crossley)

- Sensorische Integration

Methoden ohne empirische Absicherung:

- Logo-, Physio- und Ergotherapie
- Floor-Time-Programm (Stanley Greenspan 1998)

Umstrittene Methoden ( nur kurzfristigen Placeboeffekt ):

- Festhaltetherapie (Martha Welch 1988)
- Reit- und Delphintherapie
- Daily-Life-Therapie
- Klangtherapie
- Spezialbrillen

Medikamentöse Therapie

- keine Medikation gegen Primärsymptomatik verfügbar
- Pharmakotherapie insbesondere bei komorbiden Störungen und einzelnen Symptomen (z.B. Anfallsleiden= Antikonvulsiva, Fremd- und Selbstaggressionen= atypische Neuroleptika)

Intensive globale Verhaltenstherapie

(Frühförderung)

- Klassischer Ansatz früher intensiver Verhaltenstherapie bei Kindern mit Verdacht auf Autismus
- Seit 60er Jahren angewandt, erster in den USA erhältlicher Ansatz
- Auf lerntheoretischen Prinzipien beruhend, ab. 2.5 Lebensjahr
- Zunächst überwiegend im klinischen Bereich, heute auch in häuslicher und schulischer Umgebung
- verhaltenstherapeutisches Programm, ca. 3 Jahre, Therapeutenteam alleine mit Kind 40Std./ Woche
- Ziel: Erlernen grundlegender sozialer Verhaltensweisen wie Herstellung von Blickkontakt, gemeinsamer Aufmerksamkeit und Imitation, Sprache verstehen, Spielfähigkeit, abstrakte Konzepte, schulische Fähigkeit
- erstes Jahr: Selbststimulation durch Aggressionen wird reduziert, Übung imitativen Antwortens und funktionellem Spiel. Zweites Jahr: Erlernen der expressiven und abstrakten Sprache, soziale Interaktion und Umgang mit Gleichaltrigen. Eingliederung in das allgemeine Vorschulprogramm. Drittes Jahr: Emotionsausdruck, Beobachtungslernen, Voraussetzung für schulisches Lernen
- basiert auf Prinzip der ABA/angewandte Verhaltensanalyse (Applied Behavior Analysis), d.h. einer streng problemorientierten Verhaltenstherapie. Von Eltern oft als dressierend erlebt
- Bei hoher Therapieintensität bekommen Kinder in kleinen Schritten Fertigkeiten beigebracht: durch operantes Konditionieren, Beobachtungslernen, Imitation
- Verhalten soll generalisiert werden, Aufbau von Routinen, Automatisierung
- Verhaltensänderungen auf kognitiven und adaptiven Verhaltensskalen (langfristig stabil)
- Verbesserung: Sprachfähigkeit, Intelligenz, schulische Fertigkeiten
- keine Verbesserung: adaptiven Verhaltens (nach Smith et al. 2000)

Techniken für umschriebene Verhaltensprobleme:

- durch operante Konditionierung

Bsp. Sprachstörung, Stereotypien, Selbst- und Fremdaggression

TEACCH

(und Step beruhen auf Training von Schlüsselverhaltensweisen)

- ca. 25 Std./ Woche, mehrere Monate
- Alter: alle, Bezugspersonen werden am Förderprozess beteiligt
- Leitgedanke: jeder autistische Mensch soll in der Welt leben, lernen und arbeiten. Größtmögliche Selbstständigkeit und Entfaltung
- Methode: z.B. Visualisierung und Einsatz individuell abgestimmter Strukturierungshilfen

Aufbau kompensatorischer Verhaltensmuster auf der Basis vorhandener Fähigkeiten. Weniger das Ausmerzen aller Schwächen. Aufbauend auf den Sonderinteressen der Autisten

- Ziel: Erhöhung der Lebensqualität der Betroffenen, besseres Verständnis der Umgebung, , Formen der Kontaktaufnahme, Soziale Fertigkeiten, kommunikative Kompetenzen, Hilfe zur Alltagsbewältigung

TSF

- Ziel: Förderung der ToM-Fähigkeiten und Sensibilisierung für soziale Sachverhalte
- u.a. durch Beobachtungslernen

z.B. durch Erklärung von Situationen/ sozialen Interaktionen anhand von Geschichten/ Skripten

- z.B. mithilfe der Social-stories-Methode

Soziale Geschichten

(Carol Gray 2000)

- auch „comic strip conversations“ und “thinking storries” genannt
- Ziel: Schemabildung für soziale Zusammenhänge

[...]