Inhaltsverzeichnis

Einleitung   2

1  Vorraussetzungen für eine nutzenbasierte Lebensbewertung  2

1.  1 Wohltätigkeit  2

1.  2 Gerechtigkeit  3

1.  3 Utilitarismus in der Gesundheitsfürsorge  5

2  Umsetzung einer nutzenbasierten Lebensbewertung  6

2.  1 Allokation.  6

2.  2 Rationierung und ihre Gründe  6

2.  3 Cost-Benefit- und Cost-Effectiveness-Analysen  8

2.  4 Wert und Qualität des Lebens  9

2.  5 QALYs  12

3  Kritik einer nutzenbasierten Lebensbewertung.  13

Fazit   16

Literaturverzeichnis.   18

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Einleitung

Als ich zum ersten Mal von der Bewertung des Lebens in quantitativen, sogar monetären Maßstäben las ¹ , ließ es mich aufhorchen. Ich selbst besaß bisher die Weltanschauung, dass ein Menschenleben mehr "wert" sei, als ein Vermögen und überhaupt Menschenleben und Geld nicht zusammenpassen. Dass dies nicht hinterfragt ist, zeigt das Faktum, dass in vielen Regionen der Erde Menschen für weit weniger an "Gegenwert" getötet werden. Auch im Gesundheitswesen wird "der Tod in Kauf genommen", allein dadurch, dass Mittel, die Leben retten, zu knapp sind um sie jedem Bedürftigen zuteil werden zu lassen. Darunter fällt beispielsweise ein begrenztes Kontingent an transplantierbaren Organen. Eine Entscheidungsfindung über die Verteilung dieser knappen Ressourcen kann auch mit quantitativen Methoden unterstützt werden. Diese Methoden haben aber Grenzen, genauso wie die ihnen zugrunde liegenden ethischen Überzeugungen, Grenzen, die ich selbst intuitiv richtig oder wenigstens für bedenkenswert halte. Dennoch soll hier hinterfragt werden, welche Idee hinter dieser Art der Lebensbewertung stehen mag und wo Konfliktgebiete auszumachen sind.

Um dem nachzukommen wird im ersten Kapitel zunächst die "Szene gesetzt", d.h. die Ra hmenbedingungen einer quantitativen Lebensbewertung, mit zwei grundlegenden Prinzipien der Medizinethik, "Wohltätigkeit" und "Gerechtigkeit", wie sie im einflussreichen Werk von BEAUCHAMP und CHILDRESS dargestellt sind ² , und einem Abriss über die Verwendung des Utilitarismus im Gesundheitswesen. Das zweite Kapitel dreht sich um das "Stück", vom Allgemeinen zum Speziellen werden Allokationsproblem, Kosten-Nutzen-Analysen und das Warum und Wie der Lebenswertbestimmung geklärt, um dann im letzten Kapitel die Kritiker sprechen zu lassen

1 Vorraussetzungen für eine nutzenbasierte Lebensbewertung

Die Ursache für die Notwendigkeit für "Valuing Lives" ³ ist die konfliktreiche Beziehung der medizinethischen Prinzipien: "Beneficence" und "Justice" bzw. "Wohltätigkeit" und "Gerechtigkeit", die hier gegenübergestellt werden. 4

1. 1 Wohltätigkeit

Das Wort "Wohltätigkeit" gibt nur unzureichend wieder, was BEAUCHAMP und CHILDRESS mit "beneficence" ausdrücken wollen, denn auch "Wohltun", "Mildtätigkeit" oder "Fürsorge"

¹ (vgl. BEAUCHAMP/CHILDRESS 2001, S. 195)

² Jedenfalls in den USA spielen diese Prinzipien und die weiteren von BEAUCHAMP und CHILDRESS in ihrer "Prinzipienethik"

zusammengefassten medizinethischen Handlungsanleitungen eine wichtige Rolle in der Entscheidungsfindung (vgl.

DÜWELL/HÜBENTHAL/WERNER 2002, S. 249)

³ Der Titel der Hausarbeit entspricht der einer Unterabschnittsüberschrift im Werk von BEAUCHAMP und CHILDRESS

(BEAUCHAMP /CHILDRESS 2001, S. 206) und soll auch deutlich machen, dass die Thematisierung des Lebenswertes in der Medi-

zin zuerst und am meisten in anglo-amerikanischen Raum vorangetrieben ist.

⁴ Jedoch sind Gerechtigkeit und Wohltätigkeit nicht als alleiniges Prinzipienpaar, sondern im Zusammenhang mit weiteren

Prinzipien, z.B. Autonomie und Schadensvermeidung (vgl. BEAUCHAMP/CHILDRESS 2001, S. 57, 113) zu sehen.

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kommen dem sehr nahe. "Beneficence" in der Medizin beschreibt das fürsorgliche Handeln eines jeden, der den gesundheitsbezogenen Status quo eines oder mehrerer Individuen verbessert. Das Prinzip der Wohltätigkeit ist eine "moral obligation to act for the benefit of others" (BEAUCHAMP/CHILDRESS 2001, S. 166), also eine Verpflichtung für jedermann, dennoch heißt es: "To be appropriately beneficent generally requires that one determine which actions produce an amount of benefit sufficient to warrant their cost." (BEAUCHAMP/CHILDRESS 2001, S. 166). Also ist "beneficence" keine Pflicht um jeden Preis.

Unter der Annahme also, dass das Niveau der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung durch eine Ausdehnung von "Wohltätigkeiten", z.B. in Form von zusätzlichem Screening und Prophylaxe oder monatlicher Blutuntersuchungen und Leistungstests, gesteigert werden könnte, wird schnell klar, dass solche Steigerungen auch mit wachsenden Ausgaben, also "Lasten" ver-bunden sind, oder mit zusätzlichen Behandlungsrisiken einhergehen können. ⁵ Dennoch besteht die Frage, warum Wohltätigkeit ein Ideal oder eine Pflicht sein könnte. Als Motive dafür weisen BEAUCHAMP und CHILDRESS (vgl. 2001, S. 173-175.) zum einen die Reziprozität innerhalb einer Gesellschaft als Ursache aus. ⁶ Jede Hilfeleistung, die einem anderen gegenüber geleistet wird, wird mit dem Empfang einer anderen Hilfeleistung, die man empfa ngen hat oder notwendigerweise irgendwann empfangen möchte, in Verbindung gebracht. Zum anderen werden bestimmte Fürsorgeverpflichtungen an Rollenerwartungen geknüpft. So erwartet man vom Arzt nicht nur Hilfe, weil das seinen finanziellen Lebensunterhalt sichert oder er in professioneller Hilfeleistung ausgebildet ist, sondern er sich auch intentional der Fürsorge widmen will. Andererseits kann eine Verpflichtung zur Hilfeleistung auch aus allgemeingültigen und gemeinschaftlichen geteilten Moralvorstellungen und ihrer Festschreibung in Gesetzestexten Niederschlag finden.

1. 2 Gerechtigkeit

Wie beschrieben, handelte es sich um Lasten, wenn bislang von Einschränkungen der Fürsorgepflicht oder des Fürsorgeideals die Rede war. Ganz sicher handelt es sich dabei nicht unbedingt nur um "health-related sacrifices", die den "health-related benefits" gegenüberstehen. Wie auch immer diese "Opfer" aussehen, die die Fürsorge im Rahmen des "beneficence"-Prinzips erst ermöglichen, ihre Höhe als auch ihre Verteilung in bzw. Zuweisung zu Einzelleistungen und Patienten(gruppen) soll, dem "justice"-Prinzip folgend, gerecht sein. Nun ergeben sich daraus aber die Fragen, was unter "Gerechtigkeit" im medizinischen Zusammenhang verstanden wird und wer gerechte Maßstäbe und Normen festsetzen darf. BEAUCHAMP und CHILDRESS fassen Gerechtigkeit als "fair, equitable, and appropriate treatment in light of what is due or

⁵ Das Fürsorgeprinzip trifft in seiner Definition den Kern seiner zugrunde liegenden ethischen Theorie, dem Utilitarismus.

Denn handlungsleitend ist die "Wohltat" bzw. der aus der Wohltat entstehende "Nutzen", der dem oder den Patienten bzw.

Individuen aus der Handlung entsteht. Dieser Nutzen wird mit dem "negativen Nutzen", eben jenen Lasten, verrechnet. Das

Ziel und Prinzip der utilitaristischen Denkweise nun ist es, diesen "Nettonutzen" zu maximieren.

⁶ Nach der "Golden Regel", die besagt, da man andere so behandeln solle, wie man erwartet selbst behandelt zu werden (vgl.

HÖFFE 1986, S. 93)

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owed to persons" (2001, S. 226) zusammen. Im medizinischen Kontext geht es zuerst nicht um die Art der Behandlung bzw. dem "treatment", denn Wohltätigkeit erfordert patientenindivid uell immer das Maximum an Leistungen, wenn medizinisch indiziert, um die Gesundheit zu steigern. Es handelt sich um die o.g. Verteilungsfrage. 7

Die Situationen, in denen Verteilungsgerechtigkeit thematisiert wird, betreffen Güterknappheit. Die prinzipielle "Unersättlichkeit" des Fürsorgeprinzips, d.h. ein jederzeit, durch weitere Ge-sundheitsleistungen, steigerbares Niveau der Gesundheit ⁸ , wird durch die in diese Leistungen investierten Mittel beschränkt. Somit wird sowohl die Verteilung der knappen Ressourcen auf den Begünstigten, als auch die Verteilung der Aufwendungen auf die Belasteten ein Thema für "distributive justice" sein. Abstrahiert man den Sachverhalt, dann konkurrieren die Leistungsempfänger um diese Mittel, um im Gegenzug mit den erhaltenen "Gesundheitsgütern" ihr Wohlbefinden zu erhöhen, bzw. eine Einbuße des Wohlbefindens zu vermeiden (vgl. BEAUCHAMP/CHILDRESS 2001, S. 226). Nun stellt sich die Frage, welcher der Empfänger ein Recht auf welches Quantum an (maximal möglicher bzw. minimal benötigter) medizinischer Leistung hat, wenn schon nicht jeder Empfänger (mit maximaler Menge bzw. mit dem notwendigen Mindestmaß) berücksichtigt werden kann. Nach dem Prinzip der formalen Gerechtigkeit ⁹ sollen alle diejenigen Patienten gleichbehandelt werden, die sich hinsichtlich der verteilungsrelevanten Eigenschaft(en) gleichen. Die Festlegung der relevanten Eigenschaft(en) erfolgt dann durch die materialen Gerechtigkeitsprinzipie n, welche den Leistungsempfänger erst für die Maßnahme qualifizieren. ¹⁰ In der plastischen Chirurgie könnte dies beispielhaft bedeuten, dass nach dem Prinzip des Bedarfs nur diejenigen bedacht werden würden, deren Anamnese eindeutig einen Krankheits- bzw. Leidenszustand aufzeigt. Welches Prinzipium auch immer gewählt wird, jedes unterliegt befürwortenden als auch kritischen Argumenten, keines ist aber grundsätzlich besser oder schlechter als das andere.

BEAUCHAMP und CHILDRESS (2001, S. 230) meinen dazu, "some philosophers have concluded that abstract material principles of justice can offer little help until they have been integrated into a systematic framework or theory." Auf Grundlage der in dieser Arbeit zu beantwortenden Frage, welche Rationalität hinter der Verbindung des Begriffs des "Wert des Lebens" und der quantitativen Messung dessen in mehr oder weniger ökonomisch gefärbten Größen liegt, gibt die Theorie des Utilitarismus die Leitlinie vor.

Utilitarismus lässt sich damit charakterisieren, das er die Maximierung des Nutzens für die ma-

⁷ Derhier relevante Begriff der Verteilungsgerechtigkeit wird von BEAUCHAMP und Childress (2001, S. 226) als "fair, equi-

table, and approp riate distribution determinded by justified norms that structure the terms of social cooperation" aufgefasst.

Weiter heisst es: "Distributive justice refers broadly to the distribution of all rights and responsibilities in society, including, for

example, civil and political rights."

⁸ Jederzeit steigerbar ist Gesundheit nur unter der Annahme, dass nicht nur versucht wird den maximalen Gesundheitsgrad zu

erreichen, sondern auch das Risiko für Erkrankungen, Verletzungen und vorschnelles Altern zu minimieren, beispielsweise

durch eine höhere Frequenz sämtlicher medizinischer Vorsorgeuntersuchungen

⁹ "Equals must be treated equally, and unequals must be treated unequally" (Aristoteles; zit. n. BEAUCHAMP/CHILDRESS 2001, S

227)

¹⁰ Gültige Prinzipien sind z.B.: Verteilung nach gleichen Teilen, Bedarf, Anstrengung, gesellschaftlicher Verdienst, Markt-

preissystem oder gesellschaftlichem Beitrag (vgl. BEAUCHAMP/CHILDRESS 2001, S. 228)

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ximal mögliche Zahl an Individuen anstrebt. In Verbindung mit Gesundheitswesen und Medizin kann damit die Maximierung des Lebenswertes für die maximale Patientenzahl gemeint sein. ¹¹ Gerecht ist demnach jede (Um-)Verteilung die einen paretooptimalen Zustand herbeiführt, d.h. ein Zustand, wo kein Individuum einen höheren Nutzen erlangen kann, ohne dass einem anderen gleichzeitig eine mindestens gleich hohe Nutzeneinbuße widerfährt.

1. 3 Utilitarismus in der Gesundheitsfürsorge

Entscheidungen im Gesundheitswesen beziehen auch immer moralische Überzeugungen mit ein. Problematisch an diesen "ethical principle[s]" (ROBERTS/REICH 2002, S. 1055) ist die Vielfältigkeit und Konflikthaftigkeit ihrer Sichtweisen. So bestimmen Argumente der Effizienz, der Kultur, des Menschenbildes, der Menschenrechte oder der Fairness die Diskussion. Solche Argumente lassen sich zu größeren Argumentationskategorien und Theorien zusammenfassen, die für grundsätzliche Entscheidungen, sowohl gesellschaftsübergreifende als auch interindividuelle, handlungsleitend sind. Eine der Haupttheorien, die in medizinethischen Sachverhalten angewandt wird, entspricht der bereits erwähnten Denkrichtung des Utilitarismus, "which asserts that decisions should be judged by their consequences, in particular by their effect on the sum total of individual well being". Der Utilitarismus ist eine konsequenzialistische Ethik: Entscheidungsfindung basiert daher auf der Analyse der Ergebnisse oder Konsequenzen. Die beste und richtige Entscheidung führt zum besten Ergebnis im Sinne des maximalen (Gesundheits)Gewinns oder der minimalen Kosten oder des minimalen Leids. Dieser Ansatz ist, besonders aus der ökonomischen Perspektive, sehr intuitiv. Um Ergebnisse nach "besser als" oder "schlechter als" und "um wieviel" unterscheiden zu können, werden Bewertungsinstrumente, z.B. die angesprochenen Kosten-Nutzen-Vergleiche benötigt.

Als "Nutzen", "Vorteil" oder "Gewinn" zählt dabei der von BENTHAM (1748-1832) festgesetzte

Begriff des "wellbeing" (BENTHAM 1996 o.S.); zit. n. (ROBERTS/REICH 2002, S. 1055) Der Uti-

litarismus kennt dabei nur diesen einzigen Wert, den "Nutzen", als eine absolute Größe. "Nut-zen ist das Ausmaß des von einer Handlung bewirkten Glücks, Wohlbefindens oder der Befrie-

digung von Wünschen (Präferenzen)". (DÜWELL/HÜBENTHAL/WERNER 2002, S. 96) Getragen

wird der Nutzen dabei vom einzelnen Individuum, wobei der Nutzen jedes Individuums gleic h-rangig in die "rein summativ[e]" Aggregation eines "Gesamtnutzen[s] oder Gemeinwohl[s]"

eingeht. ¹² Der Utilitarismus folgt dabei einem Maximierungsprinzip, dass "the greatest happi-

ness of the greatest number" anstrebt (BENTHAM 1996 o.S.; zit. n. ROBERTS/REICH 2002, S.

1055). Unter der Annahme, dass ein Mehr besser und nutzbringender ist als ein Weniger an

"beneficence" sind nun die Gesundheitsgüter zu bestimmen, welche die "benefits" für den

Empfänger oder die Empfänger maximieren. 13

¹¹ Das gilt nur unter der Voraussetzung, dass ein Patient dadurch beschrieben wird, dass er einen "geringeren Lebenswert" als

ein Gesunder aufweist. Eine zweite Voraussetzung ist, dass der individuelle Lebenswert mit Erreichen des "Gesundheitszu-

standes" bereits absolut maximal ist, d.h. der Fürsorgebedarf mit Erreichen einer Grenze tatsächlich gedeckt wäre. Sonst würde

sich jedes Individuum als "Patient" bezeichnen lassen müssen.

¹² Der Utilitarismus macht keinen Unterschied also, wessen Nutzen betroffen ist, die Bewertung von Konsequenzen ist somit

unparteilich, alle von der Handlung Betroffenen gehen gleichgewichtig in die Bewertung ein.

¹³ Umgekehrt kann auch eine gesellschaftliche Einigung auf ein festzulegendes Maß an "Wohltun" oder Nutzen, im Sinne eines

gesundheitspolitischen Ziels stattfinden, welches unter zu minimierenden Kosten erreicht werden soll.

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