Inhaltsverzeichnis II

Inhaltsverzeichnis   

Abk  ürzungsverzeichnis  III

Abbildungsverzeichnis.   IV

1  Einleitung.  1

2  DRG-Fallpauschalen als neues Vergütungssystem für stationäre Leistungen  2

2.1  Diagnosis Related Groups als Grundlage des neuen Entgeltsystems.  2

2.2  Vergütung im deutschen G-DRG-System.  5

2.3  Vermutete Auswirkungen von DRGs in Deutschland  8

3  Grundlagen der Investitionsfinanzierung im Krankenhaussektor.  11

3.1  Die Ausgestaltung der dualen Krankenhausfinanzierung  11

3.2  Grundsätze und Formen der Investitionsförderung durch die Länder.  12

4  Interdependenzen zwischen Fallpauschalen und Investitionsfinanzierung  15

4.1  Problem: Unterfinanzierung im Krankenhaussektor  15

4.1.1  Die Entwicklung der Investitionsquoten  15

4.1.2  Die Bedeutung von Investitionen in einer Wettbewerbswirtschaft  17

4.2  Auswirkungen des Fallpauschalengesetzes auf die Investitionsfinanzierung  18

4.2.1  Grundsätzliche Kritik an der dualistischen Finanzierung  19

4.2.2  DRG-Fallpauschalen als Akzeleratoren.  20

5  Monistische Finanzierung als Lösung?  22

5.1  Grundzüge der Monistik  23

5.2  Chancen und Risiken  23

6  Schlussbetrachtung und Ausblick  25

Literaturverzeichnis   27

Abkürzungsverzeichnis III

Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung

Abs. Absatz

AR-DRG Australien Refined Diagnosis Related Groups

Bd. Band

BGBl. Bundesgesetzblatt

bzw. beziehungsweise

ca. circa

d. h. das heißt

DRG Diagnosis Related Groups

et al. und andere

G-DRG German (Refined) Diagnosis Related Groups

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

Hrsg. Herausgeber

i. d. R. in der Regel

Kap. Kapitel

KH Krankenhaus

KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz

Mrd. Milliarden

Nr. Nummer

o. V. ohne Verfasser

PCS Patientenklassifikationssystem

S. Seite

u. a. unter anderem

vgl. vergleiche

z. B. zum Beispiel

Abbildungsverzeichnis   

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Grundzüge der Investitionsfinanzierung  

Abbildung  2: Entwicklung der Krankenhausinvestitionsquote seit 1973  

Einleitung S. 1

1 Einleitung

Seit dem 1. Januar 2004 und damit vier Jahre nach Beschluss der Einführung eines pauschalierenden Vergütungssystems für allgemeine voll- und teilstationäre Behandlungsfälle gilt für alle deutschen Krankenhäuser verbindlich das neu eingeführte G-DRG-Fallpauschalensystem auf der Basis der international angewendeten Diagnosis Related Groups (DRGs). 1

Ursächlich für die Einführung der Fallpauschalen waren die stetig steigenden Beitragssätze der Krankenversicherung und der dadurch bedingte Anstieg der Lohnnebenkosten, sowie dessen problematische Konsequenzen. ² Der Gesetzgeber sieht besonders im Krankenhaussektor ein großes Einsparpotenzial, da dort jährlich rund 43,5 Mrd. € Kosten verursacht werden und dieser somit die größte Einzelposition auf der Ausgabenseite des Gesundheitswesens darstellt. ³ Die Fallpauschalen, wonach zukünftig ein und dieselbe Erkrankung deutschlandweit zum gleichen Preis abgerechnet wird, lösen damit ein für den Laien kaum zu durchschauendes Vergü tungssystem, bestehend aus einem Ne-beneinander von Basis- und Abteilungspflegesätzen, sowie Sonderentgelten und krankenhausindividuellen Fallpauschalen, endgültig ab. 4

Gegenstand dieser Arbeit ist es aufzuzeigen, welche Auswirkungen die Einführung eines komplett pauschalierenden Entgeltsystems zur Abrechnung der Krankenhausbetriebskosten auf die staatlich gelenkte Investitionsfinanzierung und damit auf die Investitionen im Krankenhaus haben wird. Dabei liegt der Schwerpunkt der Betrachtung auf volkswirtschaftlichen Aspekten. Auf Veränderungen, die das Krankenhausmanagement betreffen, wird nur rudimentär eingegangen. Nach einigen einleitenden Worten in Kapitel 1 werden in Kapitel 2 Grundlagen vermittelt, indem zuerst das Konzept der Diagnosis Related Groups, dann die Ausgestaltung der Vergü tung im deutschen System und schließlich die allgemein vermuteten Auswirkungen dargelegt werden. Im dritten Kapitel werden die Grundlagen der Investitionsfinanzie rung im Krankenhaussektor beschrieben, wobei die öffentliche Förderung durch die Länder im Vordergrund steht. Im

¹ Vgl. Rochell, B. / Roeder, N. (2003), S. 471.

² Vgl. Neumann, H. / Hellwig, A. (2003), S. 5.

³ Vgl. Baum, G. / Tuschen, K. H. (2000), S. 450.

⁴ Vgl. Dorsch, G. (2002), S. 20.

DRG-Fallpauschalen als neues Vergütungssystem für stationäre Leistungen S. 2

darauf folgenden Kapitel 4 beschäftigt sich die Arbeit ausführlicher mit den Interdependenzen zwischen den Fallpauschalen und der Investitionsfinanzierung. Hierbei wird zunächst vor dem Hintergrund der Unterfinanzierung im Krankenhaussektor auf die Auswirkungen der Investitionen auf die Betriebskosten ein gegangen. Anschließend erfolgt entgegengesetzt ein Überblick über die Folgen der DRG-Einführung auf die Investitionsfinanzierung. In Kapitel 5 wird daraufhin diskutiert, ob eine monistische Krankenhausfinanzierung eine Lösung der angesprochenen Probleme darstellen kann. In Kapitel 6 schließt die Arbeit mit einer Schlussbetrachtung und einem Au sblick.

2 DRG-Fallpauschalen als neues Vergütungssystem für

stationäre Leistungen

In diesem Abschnitt geht die Arbeit zunächst auf die Grundlagen der Diagnosis Related Groups (DRGs) ein, welche die Basis für das neue stationäre Entgeltsystem über diagnosebasierte Fallpauschalen darstellen. Danach wird speziell auf das in Deutschland implementierte G-DRG-System eingegangen. Abschließend wird ein kurzer Überblick über die vermuteten Auswirkungen der DRG-Fallpauschalen auf die deutsche Kranken-hauslandschaft gegeben.

2.1 Diagnosis Related Groups als Grundlage des neuen

Entgeltsystems

Bereits Ende der 70er Jahre wurden in den USA so genannte DRG-Systeme entwickelt. Diese stellen ein diagnosebezogenes Fallgruppensystem ⁵ zur Klassifikation von stationären Behandlungsfällen in Akutkrankenhäusern dar. ⁶ Eine andere Definition nach FISCHER lautet folgendermaßen: „DRG-Systeme unterteilen die gesamte akutstationäre Patientenschaft auf der Basis von routinemäßig erhobenen Falldaten in klinisch definierte Gruppen mit ähnlichen Kosten.“ ⁷ Die Idee dieses Fallgruppensystems ist, den

⁵ In der Literatur wird häufig auch der Begriff „Patientenklassifikationssystem“ (abgekürzt: PCS)

verwendet; vgl. z. B. Fischer, W. (2002), S. 23-24.

⁶ Vgl. Günster, C. / Klauber, J. / Schellschmidt, H. (2000), S. 246.

⁷ Fischer, W. (2000a), S. 42.

DRG-Fallpauschalen als neues Vergütungssystem für stationäre Leistungen S. 3

Output eines Krankenhauses zwar nicht nach dem Ergebnis der medizinischen Behandlung, aber immerhin nach der Schwierigkeit der Aufgabenstellung näher zu beschreiben, um auf diese Weise einen Maßstab für eine leistungsgerechte Vergütung zu erhalten. Allerdings darf nicht der Fehler gemacht werden, Fallgruppensysteme mit Fallpauschalen bzw. Vergütungssystemen gleichzusetzen. Ein Fallgruppensystem strukturiert lediglich die Krankenhausleistungen zu homogenen Gruppen und ist somit nur die notwendige Grundlage eines diagnosebezogenen Pauschalvergütungs systems. Erst wenn definierte Fallgruppen mit Preisen bewertet werden, handelt es sich um Fallpauschalen. 8

Anstoß für die Entwicklung von DRG-Systemen waren Überlegungen, die an der Universität von Yale angestellt wurden. Dort wurde versucht im Rahmen einer betrieblichen Leistungssteuerung und eines Qualitätsmanagements die Vielfalt der er brachten Krankenhausleistungen besser beschreibbar zu machen und dabei vor allem einen aussagekräftigen Indikator für die Schwere von Behandlungen zu entwickeln. Ziel war es, relativ homogene Behandlungsfälle zu identifizieren und diese dann in Gruppen zusammenzufassen. 9

Dabei ist hervorzuheben, dass sich die Homogenität der zu ermittelnden Fallgruppe n sowohl auf medizinische, als auch auf ökonomische Aspekte bezieht. Auf medizinischer Seite liegt der Schwerpunkt darauf, ausgehend von den Problemen und Zielen der Be -handlung eines Patienten, medizinisch vergleichbare Fälle zusammenzufassen. Die ökonomische Seite betrachtet die Kosten der einzelnen Behandlungsfälle, also den einem Behandlungsfall zuzurechnenden Ressourcenverbrauch innerhalb des Krankenhauses. ¹⁰ DRG-Systeme versuchen diese beiden Betrachtungsweisen zu verbinden, um so die Basis für bessere Vergleichsmöglichkeiten von Krankenhausleistungen zu schaffen und eine leistungsgerechtere Vergütung zu ermöglichen. Als grundsätzlich zu berücksichtigende Kriterien für eine Gruppierung kristallisieren sich zusammenfassend folgende heraus. ¹¹ Ein DRG-System soll

- alle Krankenhausfälle erfassen,

⁸ Vgl. Burger, S. (1999), S. 25.

⁹ Vgl. Günster, C. / Klauber, J. / Schellschmidt, H. (2000), S. 246.

¹⁰ Vgl. Kielhorn, A. / von der Schulenburg, J.-M. (2000), S. 40.

¹¹ Vgl. Günster, C. / Klauber, J. / Schellschmidt, H. (2000), S. 246.

DRG-Fallpauschalen als neues Vergütungssystem für stationäre Leistungen S. 4

- auf routinemäßig erfassten Daten basieren,

- eine überschaubare Gesamtzahl von Gruppen bilden,

- medizinisch sinnvolle Gruppen bilden und

- kostenmäßig vergleichbare Fälle zusammenfassen.

Detailliert erfolgt die Gruppierung zu den einzelnen DRGs nach der ersten angegeben Diagnose als Hauptdiagnose. ¹² Neben den Hauptdiagnosegruppen, die sich grob an den Körperregionen orientieren (z. B. Nervensystem, Kreislaufsystem), wird dann eine weitere Untergliederung anhand der durchge führten Prozeduren (operativer oder konservativer Fall), Komplikationen und Nebenerkrankungen durchgeführt. Weitere mögliche Klassifikationsmerkmale sind Alter, Geschlecht, Geburtsgewicht ¹³ , Beatmungszeit in Stunden, Austrittsart ¹⁴ und Verweildauer. ¹⁵ Da alle für die Gruppierung notwendigen Daten routinemäßig vorhanden sind, kann die Zuordnung zu den DRGs automatisiert erfolgen. Dazu wird eine Gruppierungssoftware, der so genannte „grouper“ , eingesetzt. Hervorzuheben ist, dass jedem Patienten pro Krankenhausaufenthalt nur genau eine DRG zugeordnet werden darf. 16

Insgesamt haben sich weltweit viele verschiedene DRG-Systeme entwickelt, die durch eine Vielzahl von Verwendungsmöglichkeiten gekennzeichnet sind. Auch wenn DRGs nicht prinzipiell in Fallpauschalensystemen eingesetzt werden müssen, so ist dies doch ihr zentraler Einsatzbereich, wobei sie die Grundlage der Vergütung bilden. Weitere Nutzungsmöglichkeiten sind beispielsweise im Rahmen anderer Vergütungsmodelle, in der Berechnung von Tagespauschalen im Bereich des Managed-Care oder im internen Ressourcen- und Qualitätsmanagement von Krankenhäusern zu finden. Darüber hinaus bieten sie sich als Grundlage für Benchmarking-Prozesse und als Planungsgrundlage in der stationären Versorgung an. 17

¹² Vgl. Fischer, W. (2002), S. 24.

¹³ Wird nur bei Neugeborenen verwendet.

¹⁴ Die Austrittsart (mit oder ohne ärztlichen Rat, Verlegung in ein anderes Krankenhaus, Tod) wird in

allen DRG-Systemen nur zur Definition weniger DRGs benutzt.

¹⁵ Vgl. Lüngen, M. / Lauterbach, K. (2003), S. 31-32.

¹⁶ Vgl. Fischer, W. (2002), S. 24.

¹⁷ Vgl. Günster, C. / Klauber, J. / Schellschmidt, H. (2000), S. 247-248.