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Einleitung ................................................................................................................................... 1 1. Der Prozess der Rationalisierung: Erkranken und ............................................................. 3 2. Zwei Begriffe von Krankheit ............................................................................................. 8 3. Die unheilvolle Koalition................................................................................................. 16 4. Soziopsychosomatische Heilkunst ................................................................................... 21 Literaturangaben....................................................................................................................... 26

Einleitung

Der Gegenstand dieser Arbeit ist der Versuch, aus verschiedenen in den achtziger Jahren veröffentlichten Aufsätzen Klaus Horns zur Medizinsoziologie ¹ einen systematisch verfassten Grundriss seiner Überlegungen zur „Soziopsychosomatik“ zu zeichnen. Hinter diesem Begriff steht die Einsicht, dass eine allein auf den Naturwissenschaften gegründete Medizin und ein an diese gekoppeltes Gesundheitssystem nicht in der Lage sind die gesundheitspolitischen Herausforderungen der Moderne zu meistern. Um die Volkskrankheiten des 20/21`Jahrhunderts in effektiver und nachhaltiger Weise zu bekämpfen und den drohenden Bankrott der Gesundheitssysteme in den Industrieländern zu verhindern, bedarf es einer kritischen Medizinsoziologie mit interdisziplinärer Gestalt: „Soziopsychosomatik“ meint eben die Vereinigung von soziologischen, psychologischen und medizinischen Perspektiven zur Analyse von Krankheit bzw. Gesundheit und deren systemischen Agenturen in der Gesellschaft.

Im ersten Teil der Arbeit werde ich Horns Soziopsychosomatik als theoretischen Aspekt einer kritischen Theorie des Subjekts ausweisen. Der fortschreitende Prozess der gesellschaftlichen Rationalisierung entfaltet zwischen Subjektivität und Gesellschaft ein Spannungsfeld, worin Krankheit als eine spezifische Form abweichenden Verhaltens, und damit vor allem als ein Problem der sozialen Kontrolle erscheint. Wenn das Entscheidungskriterium für die diagnostische Feststellung von Krankheit im Verlust der generalisierten Leistungsfähigkeit zu

¹ Es handelt sich hierbei um die unter dem Titel „Soziopsychosomatik - Schriften zur kritischen Theorie des Subjekts Band 5“ versammelten Arbeiten Klaus Horns ( Herausgegeben von Hans-Joachim Busch).

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finden ist und Gesundheit zur entscheidenden Voraussetzung des Gebrauchswertes der Arbeitskraft verkürzt wird, dann verkümmert Subjektivität zum Anhängsel ökonomischer Strukturen. Im zweiten Te il sollen die funktionalistischen Verkürzungen des naturwissenschaftlichen Krankheitsbegriffs problematisiert und durch einen komplexeren Begriff von Krankheit, angereichert durch das psychoanalytische Konzept von „Krankheit als Konflikt“, aufgehoben werden. Erst dieser psychosomatische Krankheitsbegriff ermöglicht eine komplex angelegte Untersuchung von Krankheitssymptomen hinsichtlich ihres sinnhaften Entstehungszusammenhangs und der mit diesem vermittelten sozialstrukturellen Einflussfaktoren. Im dritten Teil werde ich auf die Widerstände gegen eine gesellschaftlich breit angelegte Durchsetzung des Konzepts einer soziopsychosomatischen Medizin eingehen. Wie Horn nachweist konzentrieren sich diese Widerstände in einer „unheilvollen Koalition“ zwischen dem medizinischen Angebot des naturwissenschaftlich orientierten Gesundheitssystems und der Versorgungsnachfrage der Patienten. Der methodologische Individualismus und der Reduktionismus der naturwissenschaftlichen Medizin auf den organischen Bereich findet seine Entsprechung im Bewusstsein des Subjekts, welches sich der zusätzlichen Komplexität eines soziopsychosomatischen Krankheitsverständnisses nicht gewachsen wähnt. Im vierten und abschließenden Teil werde ich die von Horn angeführten zentralen Aspekte einer soziopsychosomatischen Medizin zusammenführen und an der Konzeption einer naturwissenschaftlich verengten Organmedizin kontrastieren. Erst die Erkenntnis, dass die Funktion der sozialen Kontrolle durch das System der medizinischen Versorgung nicht unabhängig von dessen Heilfunktion ist, sondern im Gegenteil beide Funktionen sogar in einem weitreichenden Vermittlungszusammenhang stehen, könnte einer gesundheitspolitischen Neuorientierung den Weg ebnen, deren Zentralperspektive die lebensweltliche Einbettung von körperlicher und seelischer Krankheit bzw. Gesundheit wäre.

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1. Der Prozess der Rationalisierung: Erkranken und

Gesunden als ein Problem sozialer Kontrolle

Seit den achtziger Jahren steht die Gesundheitspolitik in der Bundesrepublik Deutschland in der Auseinandersetzung mit zwei problematischen Trends: Erstens leidet das Gesundheitssystem an einer stetigen Zunahme der Ausgaben ² , ohne aber zweitens dadurch auch ein höheres Maß an Gesundheit zu gewährleisten. Der offensichtliche Grund für dieses Ungleichgewicht von Aufwand und Ertrag ist seit langem bekannt: Es sind die chronischdegenerativen Krankheiten, die entweder zum Tode führen (die sogenannten „big killers“: Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und die verschiedenen Formen von Krebs) oder die Betroffenen in die Rolle des Dauerpatienten versetzen („big cripplers“: vor allem Erkrankungen des muskulo-skelettalen Bereichs, Diabetes, Suchterkrankungen), deren Versorgung den Hauptteil der Ausgaben des Gesundheitssystems bindet. Versuche, den Ursachen dieser Volkskrankheiten durch präventive Maßnahmen der Gesundheitserziehung beizukommen, griffen bislang zu kurz, da sie sich zumeist auf die Änderung des individuellen Verhaltens beschränkten und die Vermittlungszusammenhänge zwischen Verhalten, Lebensweise und Lebensverhältnissen außer acht ließen. In dieser Fokussierung von gesundheitspräventiven Maßnahmen auf das individuelle Subjekt findet sich eine Entsprechung zur Betrachtungsweise der naturwissenschaftlichen Medizin und ihrer Verengung des Blickwinkels auf körperliche Prozesse und kurative Behandlungsmethoden. Wenn aber weder die auf naturwissenschaftlichen Methoden basierte Medizin noch eine präventive Strategie der Gesundheitserziehung in der Lage sind die Volkskrankheiten unserer Zeit und ihre Ursachen angemessen zu bekämpfen, dann stellt sich die Frage, ob diese Problemlage sich nicht dem verengten Blickwinkel der Gesundheitspolitik auf die Phänomene „Krankheit“ und „Gesundheit“ verdankt? Wäre es nicht erfolgsversprechender Medizintheorie und Gesundheitspolitik im Spannungsfeld von Subjektivität und Gesellschaft zu verankern, anstatt sich einseitig auf den Subjektpol dieses Vermittlungsverhältnisses zu konzentrieren? Würden aus dieser erweiterten Perspektive nicht auch die makrosozialen Faktoren und Prozesse sichtbar, die das soziale (Um-)Feld von Krankheit und Gesundheit beeinflussen?

² Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für die von ihnen angebotenen Leistungen stiegen von 1991 (173,6 Mrd. DM) bis 2000 (246,1 Mrd. DM) um 72,5 Mrd. DM (Quelle: Bundesministerium für Gesundheit, nach Frankfurter Rundschau vom 21.03.01)

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Eine der zentralen Annahmen der kritischen Theorie des Subjekts ist die, dass das Verhältnis von Individuum und Gesellschaft sich nur unzureichend aus einem seiner beiden Pole verstehen lässt. Das makrosoziologische Modell einer dialektischen Auffassung von Subjektivität und Gesellschaft geht von einem Vermittlungsverhältnis dieser beiden entgegengesetzten Kategorien aus (vgl. Adorno 1993, S.68-70). Weder ist Gesellschaft eine Ansammlung relationierter Subjekte noch ist sie ein ihnen gegenüber absolut gesetztes System. Und auch die Subjekte sind kein von Gesellschaft freies und autonom sich bewegendes System, sondern bis in ihre Innerlichkeit durch die gesellschaftlichen Strukturen und Prozesse geformt. Der Prozess durch den eine Gesellschaft sich überhaupt erhält ist der gesellschaftliche Produktions- und Reproduktionsprozess. Aber nur durch eine spezifische Form der institutionell abgesicherten und sozial kontrollierten Vergesellschaftung von Subjektivität konnten gesellschaftliche Strukturen entstehen, die zwar ein gewaltiges Potential an ökonomischer Leistungsfähigkeit ermöglichten, andererseits aber den Menschen zu einem Anhängsel ökonomischer Strukturen machten. Die Herausbildung der modernen kapitalistischen Gesellschaft ist nach Max Weber das Ergebnis eines Rationalisierungsprozesses, der traditions- und brauchtumsgebundene durch zweckrationale Handlungsformen ablöst und das naturwissenschaftliche Paradigma der Berechenbarkeit zum Maßstab sozialer und ökonomischer Verhältnisse macht. Technischer Fortschritt, rationaleffiziente Wirtschaftsweise, formales Recht, bürokratische Verwaltung und rationale Lebensführung formieren sich zu strukturellen Kräften, die das Individuum in ein „stahlhartes Gehäuse der Hörigkeit“ einspannen. Aus der Perspektive des Subjekts zeigt sich der Prozess der Rationalisierung als gewaltförmiger Einbruch sozialstruktureller Normen in seine Lebens-und Arbeitswelt und deren verbleibende Freiheitsspielräume. ³ Jeder neu erreichte Grad der Rationalisierung wird zu einem Maßstab, der den Menschen als objektiv gegebene Struktur gegenübertritt und als strukturelle Gewalt auf sie wirkt. Jede Maßnahme gesellschaftlicher Rationalisierung, nicht nur Rationalisierungsprozesse im ökonomischen Bereich, tritt den betroffenen Subjekten somit auch als eine Forderung nach Anpassung gegenüber. Die durch Rationalisierung etablierte soziale Struktur bildet eine Passform, nach der sich das Subjekt zu richten hat oder nach der es durch die entsprechende gesellschaftliche Agentur ausgerichtet wird. Das Subjekt verkümmert dabei tendenziell zum abstrakten, aber universell einsetzbaren Potential an Arbeitskraft. Dem naheliegenden Motiv, dass die Menschen auf diese Prozesse

³ Womit nicht gesagt sein soll, dass dieser Trend der Kolonisierung der Lebenswelt durch systemfunktionale Normierungen nicht auch mit Finesse zu betreiben sei. Insbesondere die kulturindustrielle Produktionssphäre versteht sich auf die Verfertigung von Produkten, die schon seit längerem ein beträchtliches Niveau an reflexiven Strategien erreichen.

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der Normierung und Standardisierung von individueller Subjektivität, wenn schon nicht mit politischer Gegenwehr, so doch mit Fluchtstrategien reagieren werden, wirken vielfältige institutionalisierte Formen sozialer Kontrolle entgegen.

Nach Klaus Horn ist Krankheit aus gesundheitspolitischer Perspektive ein gesellschaftlich partiell legalisierter Ventilmechanismus, der dem Subjekt die zeitlich befristete Möglichkeit verschafft auf die Verschlechterung gesundheitsrelevanter Lebensbedingungen durch Rationalisierungsprozesse oder andere konflikthafte Konstellationen des Lebensumfelds mit Flucht zu reagieren. Die Krankenversorgung dient insofern als ein Entlastungs- und Rückgliederungsmechanismus, als das betroffene Subjekt vorübergehend von seiner Arbeit freigestellt wird, wenn es über ein medizinisch definiertes Symptom verfügt und gewillt ist die sozial standardisierten Anforderungen der Krankenrolle zu akzeptieren, um eine rasche und nachhaltige Regeneration der Arbeitskraft im Rahmen der Behandlung zu realisieren. Der wichtigste dieser Faktoren ist die Inanspruchnahme der für die Kranken durch das Gesundheitssystem bereitgestellten Institutionen (v.a. Arztpraxis und Krankenhaus) und Dienstleistungen (Medikation etc.), um den verfahrenstechnisch organisierten Prozess der Gesundung so weit und genau wie möglich kontrollieren zu können. Der systemischfunktionale Gehalt der Krankenversorgung des Gesundheitssystems liegt also in der sozialen Kontrolle einer spezifischen Form von deviantem Verhalten. Die den Subjekten abverlangte und fortgesetzt in ihren Dimensionen ausgedehnte Anpassungsbereitschaft gegenüber systemfunktionalen Sachzwängen findet so eine sozialstrukturelle Entsprechung in der Zentrierung der Gesundheitsversorgung auf das Kriterium der Leistungsfähigkeit an sich. Die sozialintegrative Zähmung des universell verwendbaren menschlichen Leistungsvermögens wird zur eigentlichen Aufgabe einer Medizin, die sich zwar mit naturwissenschaftlich begründeter Exaktheit des methodischen Verfahrens angemessen auf den kurativen Eingriff versteht, sich aber durch diese Fixierung der methodischen Perspektive auf die technischkurative Ebene bei der Reflexion der pathogenen Prozesse auf den organischen Bereich beschränkt. Mögliche Ursachen einer Krankheit aus dem sozial-ökologischen Umfeld der Erkrankten gelangen gar nicht erst in Sichtweite dieser medizinischen Konzeption. An den gegenwärtigen Volkskrankheiten und ihren komplexen Feldern von verursachenden Faktoren muss diese Medizin zwangsläufig scheitern.

Die Ze ntrierung der Gesundheitsversorgung auf das Kriterium der Leistungsfähigkeit des Organismus, die Verengung der medizintheoretischen Optik auf pathophysiologische Dysfunktionen des Organsystems und die Funktionalisierung der medizinischen Versorgung

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zur Kontrolle des von der Leistungsnorm abweichenden Verhaltens stehen in Zusammenhang mit dem gesamtgesellschaftlichen Prozess der Rationalisierung und dessen tendenzieller Kolonisierung individueller Subjektivität:

„Je mehr die aus menschlicher Arbeit resultierende gesellschaftliche Struktur als Zweckrationalität sich gegenüber der lebensgeschichtlich gewachsenen Alltagsmotivation der Bürger verselbständigt und deren blinden Leistungsgehorsam fordert, desto klarer besteht die Tendenz und offenbar auch die Notwendigkeit, Krankheit als Ventil zu nutzen, sie auch partiell in dieser Funktion zu legalisieren und zugleich die Einhaltung der Rückgliederungsregeln immer strenger zu kontrollieren.“ (Horn1998, S. 105)

In dieser makroperspektivischen Tendenzaussage fokus siert sich der Kerngehalt von Horns medizinsoziologischen Überlegungen, soweit sie sich auf die gesamtgesellschaftlichen Strukturen und deren Entwicklungstendenzen beziehen. Die stetig zunehmende Bedeutung von Krankheit als Ventilmechanismus liegt begründet in einer kollektiven Reaktionsbildung auf gesellschaftliche Strukturveränderungen im Rahmen von Prozessen der Rationalisierung. Der Zugriff auf das menschliche Leistungsvermögen erfolgt dabei nicht mehr durch die Internalisierung von moralischen Bindungsnormen, sondern durch Kontrollsysteme zur Sicherung der Leistungsbereitschaft und Regeneration der Leistungsfähigkeit. Die nicht aufhebbare Unkalkulierbarkeit von subjektiven Entscheidungsprozessen wird ersetzt durch das systematische Kalkül zweckrationale r Normierung und deren institutionalisierte Kontrolle. Dem Subjekt bleibt unter diesen Bedingungen nur noch die Wahl zwischen dem blinden Vertrauen in die spezifische Rationalität der gesellschaftlichen Systeme oder der Flucht in Formen abweichenden Verhaltens. ⁴ Das Gesundheitssystem bietet dem Subjekt zwar die Möglichkeit der zeitlich begrenzten Flucht in eine Form des abweichenden Verhaltens, fügt sich der Patient aber nicht in die für ihn vorgesehene Rollennorm, so wird er in einer gewissen Frist an andere Agenturen der Kontrolle abweichenden Verhaltens weitervermittelt, wie z.B. das Kontrollsystem kriminellen Verhaltens. Die Hintertür der modernen Gesellschaft ist

⁴ Ob die Formierung subjektiver Handlungszusammenhänge durch politische Arbeit eine dritte Möglichkeit der Wahl oder bereits eine Form abweichenden Verhaltens darstellt, steht heute dem pessimistischen Betrachter der gesellschaftlichen Entwicklung ernsthaft in Frage. Das zu erwartende Normalverhalten auf den Zwangscharakter struktureller Gewalt durch gesellschaftliche Rationalisierungsprozesse ist trotz zunehmenden Drucks nach wie vor die Apathie.