Januar 99 Studiengang: Elektrotechnik

VO ORWORT V

Die vorliegende Diplomarbeit entstand in Zusammenarbeit mit der Firma GAP-Mannheim GmbH.

Für die Betreuung und Unterstützung bei der Erstellung dieser Diplomarbeit möchte ich mich bei allen Mitarbeitern der Firma GAP insbesonders bei Frau Dipl-Inf. E. Gabbert und Herrn Dipl.-Inf. E. Jansen für allem bei der Geschäftsführung der Firma, die mir durch ihren Rat und ihre tatkräftige Hilfe diese Arbeit erst ermöglichten. Mein Dank gilt außerdem Herrn Priv. Doz. Dr.-Ing. habil. V. Detschew für die Übernahme der Betreuung , Unterstützung und die ständige Bereitschaft zur Diskussion. Ein besonderes Dankeschön geht an meine beste Freunde und meine Familie für ihre ständige Hilfsbereitschaft, Anteilnahme und Unterstützung.

Mannheim, 4. April 2005 I s a m A l - K h o u r i

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis   

1  Einleitung  1

1.1  Problemstellung  1

1.2  Zielsetzung  3

2  Grundlagen und theoretischer Abriß  4

2.1  Bedeutung der Medizinischen Dokumentation  4

2.2  Qualitätssicherung und ihre zentrale Bedeutung in der Medizin  9

2.2.1  Der Qualitätsbegriff in der Medizin  9

2.2.1.1  Kategorien der Qualität  10

2.2.1.2  Qualitätskriterien  11

2.2.1.3  Standardwerte und Indikatoren von Qualitätssicherung  12

2.2.2  Verfahren zur Realisierung der Qualitätssicherung  14

2.2.3  Qualitätssicherung und -management in der Chirurgie  17

2.2.4  Interne und externe Qualitätssicherung  18

3  Untersuchungsmethoden und Werkzeuge  22

3.1  Literaturrecherche.  22

3.2  Explorative Expertenumfrage (struktuierter Fragenbogen)  23

3.3  Experteninterviews.  25

4  Ergebnisse und Auswertung der Untersuchungen  26

4.1  Ist-Zustand der Qualitätssicherung in Deutschland.  26

4.2  Ist-Zustand der Qualitätssicherung in arabischen Ländern  28

4.2.1  Ergebnisse der Fragebögen  28

4.2.2  Erfahrungen mit QS Aktivitäten in der arabischen Region  34

Matthias  Knoop - I -  

Abbildungsverzeichnis   

4.2.3  Standardwerte und Indikatoren der Qualitätssicherung  37

4.2.4Computereinsatz  bei der Überwachung der Qualität und ihrer Indikatoren  39

5  “Typischer Behandlungsverlauf der Appendektomie und  

seine  Abbildung im KAUZ-System.  47

5.1  Qualitätssicherung Appendektomie und Festhaltung ihrer Kretirien  

bei  der Umsetzung ihrer Ergebnisse  47

5.1.1  Vergleich zwischen Qualitätssicherungskonzpte Appendektomie  49

5.2  “Typischer Behandlungsverlauf bei Akuter Appendizitis  56

5.2.1  In Deutschland  56

5.2.2  Im Arabischen Raum  59

5.3  Abbildung der QS-Konzepte Appendektomie im KAUZ-System  66

5.3.1  Das System KAUZ von GAP: kurze Beschreibung  66

5.3.2  Deutsches Modell Appendektomie (SQS-Erhebungsboen)  71

5.3.3  Arabisches Modell Appendektomie  79

6.  Zusammenfassung  85

I  Literatur  88

I.1  Bücher  88

I.2  Zeitschriften, Magazine, elektronische Publikationen  91

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  2-2: PC-Einsatz bei der med. Dokumentation, hier werden die Daten  7

Abbildung  2-3: eine laufende Veränderung von Gesetze und Ordnungen erfordern ein  

flexibles  Reagieren von Ärzte  8

Abbildung  2-5: Leistungsprozesse im Krankenhaus.  16

Abbildung  2-6: Der Klinische Ablauf. BollE94  18

Matthias  Knoop - II -  

Tabellenverzeichnis   

Abbildung  4-1: Qualitätssicherungskomponanten  33

Abbildung  4-2: Die Hautkategorien von Qualität der Gesundheitsversorgung.  34

Abbildung  5-1: KAUZ-OP-Dokumentationssystem.  68

Abbildung  5-2: Verlauf- und Entlassungs-Reiter  78

Tabellenverzeichnis   

Tabelle 2-1:  Eigenschaften von Qualitätskriterien OhmC97  11

Tabelle 2-2:  Interne Qualitätssicherungsmaßnahmen im Krankenhaus. GrRiem97  19

Tabelle 4-1:  1. Frage: Existiert eine Art von QS-Maßnahmen in Ihrer Klinik ?  29

Tabelle 4-2:  2. Frage: Was sind die Ziele Ihrer QS-Maßnahmen ?  29

Tabelle 4-3:  3. Frage: In welchen Stadium befinden sich Ihre Projekte zu  

Qualit  ätssicherung ?  29

Tabelle 4-4:  4. Frage: Wer führt die QS-Maßnahmen durch ?  30

Tabelle 4-5:  5. Frage: Welche Techniken werden dabei verwendet ?  30

Tabelle 4-6:  6. Frage: Hat Ihre Klinik eine QS-Arbeitsgruppe oder -Beauftragten ?  30

Tabelle 4-7:  7. Frage: Wo stehen die Probleme bei der Entwicklung, Umsetzung von  

QS  -Maßnahmen in Ihrer Klinik ?  31

Tabelle 4-8:  8. Frage: Hat Ihre Klinik Erfahrung bei der Planung, Durchführung oder  

Beteiligung  an wissenschaftlichen Projekten über QS-Maßnahmen ?  31

Tabelle 4-9:  9. Frage: Würde sich Ihrer Klinik Hilfe bei der Diskussion, Entwicklung  

oder  Umsetzung von QS-Maßnahmen wünschen ?  31

Tabelle 4-10:  10. Frage: Käme es für Sie oder für Ihre Klinik in Frage:  31

Tabelle 5-1:  Referenzbereich de Qualitätsindikatoren SchFel97  51

Tabelle 5-2:  Konsensus über die empfohlene Dauer der Antibiotikagabe  62

Matthias  Knoop - III -  

Abkürzungsverzeichnis A HIO Hospital Insurance Organization AQS Arbeitsgemeinschaft zur I

Förderung der Qualitätssicherung ICD International Classification of in der Medizin Diagnostic AWFM Arbeitsgemeinschaft der ISO International Organisation for Wissenschaftlichen Medizinischen Standardisation Fachgesellschaften J B JCAHO Joint Commission on Accreditation BÄK Bundesärztekammer of Health Care Organization C K

CRHP Cost Recovery Health Project KFSH King Faisal Specialist Hospital & D Research Center DIN Deutsche Industrie Normen L DKG Deutsche LÄK Landesärztekammer (n) Krankenhausgesellschaft M DKI Deutsche Krankenhausinstitut MDK Medizinischer Dienst der E Krankenversicherung EAQ European Quality Award MUL Medizinische Universität Lübek EFQM European Foundation for Quality MRP Morbidity Retrieval Program Management P

EMRO Regional Office for the Eastern PHC Primary Health Care Mediterranean Region Q EN European Norms QA Quality Assurance G QCI Continuous Quality Improvement GKV Gesetzliche Krankenversicherung QM Quality Management GSG Gesundheitsstrukturgesetz (1992) QMS Quality Management System H QS Qualitätssicherung

- XII -

R RöV Röntgenverordnung S SGB V Sozialgesetzbuch V SQS Servicestelle QualitätsSicherung T TQM Total Quality Management W WHO World Health Organization

1  Einleitung  

1  Einleitung  1

1.1  Problemstellung  1

1.2  Zielsetzung.  3

Matthias  Knoop  

1 Einleitung

In der vorliegenden Arbeit wird die Möglichkeit des Transfers von EDV-gestützten Qualitätssicherungskonzepten aus dem deutschen in den arabischen Raum untersucht. Dazu wurde die Arbeit wie folgt gegliedert:

Nach einer kurzen Problemdarstellung und der Beschreibung der Zielsetzung im engeren Sinne werden im Abschnitt 2 die Grundlagen erläutert, die zum Verständnis der vorliegenden Arbeit notwendig sind. Dazu gehört die Bedeutung der Qualitätssicherung in der Medizin und die Funktion der Medizinischen Dokumentation. Die verwendeten Untersuchungsmethoden sind im Abschnitt 3 dargelegt. Dazu gehört die Vorgehensweise der Informationssammlung und deren anschließende Auswertung.

Die eigentlichen Ergebnisse dieser Arbeit sind dann in den folgenden beiden Abschnitten wiedergegeben. Zuerst wird in Abschnitt 4 der Ist-Zustand der Qualitätssicherung für den deutschen Raum und für die arabischen Länder festgestellt. Beide Zustände werden im Hinblick auf Transfermöglichkeiten von Qualitätssicherungskonzepten miteinander verglichen. Im Abschnitt 5 wird dann am Beispiel der Standardsoftware KAUZ die EDV-gestützte Abbildung eines Qualitätssicherungskonzepts näher betrachtet. An dem konkreten Beispiel des Behandlungsverlaufs für Appendektomie wird ein deutsches Konzept vorgestellt und dazu ein Gegenstück für den arabischen Raum entwickelt. Diese Implementierung und Umsetzung eines deutschen Qualitätssicherungskonzeptes in arabischen Sprache kann dann als Basis für die Weiterentwicklung von Transferleistungen dienen.

1.1 Problemstellung

Das Thema Qualitätssicherung und -management mit all seinen Konzepten zählt zu den aktuellen Schwerpunkten in allen Wirtschaftsbereichen. Zu Beginn der 90er Jahre beschäftigte man sich in allen westlichen Industrienationen mit Management-Philosophien zur Qualitätssicherung. Total Quality Management (TQM) wurde zum Schlagwort in allen Unternehmensbereichen. Prozeßbeherrschung und Prozeßoptimierung steht im Zentrum dieser kundenorientierten Philosophie.

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Seit geraumer Zeit hat sich die Qualität als Zielbestrebung aller Berufe insbesondere in der Medizin in den westlichen Ländern etabliert. Die Konzepte der medizinischen Qualität sind zu einem zentralen Bestandteil der ärztlichen, auf wissenschaftlichen Fortschritt und Fürsorge für den Patienten ausgerichteten Selbstverständnisses geworden.

Mit dem Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes im Jahr 1992, hält die Qualitätsorientierung auch deutschen Gesundheitswesen Einzug. Man versucht mit Festpreisen und einem fixen Budget die Kostenexplosion in den deutschen Krankenhäusern zu dämpfen. Darüber hinaus werden sie verpflichtet, sich an qualitätssichernden Maßnahmen zu beteiligen. Die Qualität ärztlicher Behandlung wird in der Regel durch krankheitsspezifische Qualitätsindikatoren und Tracer dargestellt und überwacht. Qualitätssicherung in einer Klinik umfaßt externe wie interne Interpretationen und Vergleiche der gewonnenen Ergebnisse, sowie eine Reihe von präventiven Maßnahmen. Während des Verlaufes chronischer oder akuter Krankheiten fallen über die Zeit viele Patientendaten aufgrund häufiger ambulanter oder stationärer Termine an. Um die riesigen Datenmengen sowohl des Krankheitsverlaufs als auch des Qualitätsmonitorings effizient verarbeiten zu können, ist der Einsatz rechnergestützter Informationssysteme und einer EDV-Softwarelösung unerläßlich.

Solche Qualitätssicherungskonzepte sind in Deutschland krankheitspezifisch bzw. problembezogen, im Unterschied zu anderen Ansätzen, bei denen die Prozeßkosten und nicht die dazugehörenden medizinische Prozeßabläufe im Vordergrund stehen. Die verlangte medizinische Dokumentation zur Sicherung der Qualität ist hierbei so umfangreich und differenziert, daß die Erfassung der Datenmengen und die Bereitstellung unterstützender methodischer Plausibilitätsprüfungen nur noch durch Informationssysteme und EDV-Softwarelösungen realisiert werden kann. In der arabischen Region sind hingegen die Qualitätssicherungskonzepte wenig bekannt und finden z.Z. sehr geringe kollektive Anwendung. Entsprechende Informationssysteme bzw. eine EDV Unterstützung ist noch wenig geläufig. Zugleich besteht unter arabischen Medizinern und Gesundheitspolitikern die Einigung, daß solche QS-Konzepte benötigt werden, um einer hochstehenden medizinischen Versorgung der Bevölkerung Rechnung tragen zu können. Auch hier soll die Dokumentation und die Informationsverarbeitung der erbrachten medizinischen Leistungen dazu dienen, Transparenz in Behandlung und Kosten zu erzeugen. Allerdings bestehen hier keine gesetzlichen Vorgaben zur Qualitätssicherung und der vorhandene Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern reicht bei weitem nicht aus, Verbesserungen in diesem Bereich zu erzielen. Bei der möglichen Einführung von EDV gestützter Informationssysteme ist eine einfache Übertragung westlicher Programme nicht möglich. Hierbei sind eine Reihe von Punkten zu beachten die über

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rein technischer Probleme hinausgehen. Die mit der Einführung von EDV-Systemen verbundene Organisationsänderung beinhaltet viele Probleme, vor allem wäre bei einem Transfer westlicher Informationssysteme auch eine Adaption westlicher Organisationsformen an das arabischen Umfeld notwendig.

1.2 Zielsetzung

Die vorliegende Arbeit hat zum Ziel, die Übertragbarkeit von qualitätssichernden Konzepten aus der deutscher Region in die arabische zu untersuchen. Die Untersuchung beginnt mit der Bestimmung der Unterschiede von medizinischen qualitätssichernden Maßnahmen am Beispiel der Abdominalchirurgie (Appendektomie) sowohl für die deutsche als auch die arabische Region. Die Bestimmung des Ist-Zustandes der medizinischen Qualitätssicherung in beiden Regionen ist Ausgangspunkt für die Untersuchung von Transfermöglichkeiten. Der Schwerpunkt dieser Arbeit zeigt die Möglichkeiten einer Integration der Transferresultate am Beispiel des EDV-Dokumentationssystems „KAUZ“ der Firma GAP ¹ . auf

Die Analyse der Probleme bei den genannten Transferleistungen behandelt verschiedene Aspekte in der Qualitätssicherung. Letztendlich kristallisiert sich aus den Untersuchungen die Frage, ob und wie weit sich die deutsche Qualitätssicherungskonzepte direkt in den arabischen Raum übertragen lassen.

¹ GAP GmbH, Am Exerzierplatz 14, 68167 Mannheim, Deutschland

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2  Grundlagen und  

theoretischer  Abriß  

2  Grundlagen und theoretischer Abriß.  4

2.1  Bedeutung der Medizinischen Dokumentation  4

2.2  Qualitätssicherung und ihre zentrale Bedeutung in der Medizin  9

2.2.1  Der Qualitätsbegriff in der Medizin  9

2.2.2  Verfahren zur Realisierung der Qualitätssicherung  14

2.2.3  Qualitätssicherung und -management in der Chirurgie  16

2.2.4  Interne und externe Qualitätssicherung.  17

Matthias  Knoop  

2 Grundlagen und theoretischer Abriß

2.1 Bedeutung der Medizinischen Dokumentation

„Als Dokumentation bezeichnet man die Tätigkeit der Sammlung, Erschließung, Ordnung und Aufbewahrung von Information oder Wissen, um beides zu einem späteren Zeitpunkt und für ein gegebenes Ziel nutzbar zu machen. Erst durch die inhaltliche Erschließung werden die im Dokument enthaltenen Informationen zugänglich.“ [LGH95]

Es geht bei der Dokumentation also darum, berechtigten Personen gezielt Informationen oder Wissen zu einem bestimmten Zeitpunkt zu Verfügung zu stellen.

„Die Medizinische Dokumentation kann aber daher die unterschiedlichsten Arten von Informationen und Wissen zum Gegenstand haben: Information über Befunde einzelner Patienten und über durchgeführte Therapie sowie Wissen über Diagnostik und Therapie bestimmter Krankheiten, etc.. In ihnen spiegeln sich die unterschiedliche Ziele und Aufgaben einer Dokumentation wieder, welche auf der anderen Seite den Einsatz unterschiedlicher Dokumentationsmethoden erfordern.“ [LGH95] Schon Hippokrates hat seinen Schülern damals empfohlen, sich Notizen über ihre Patienten zu machen. Die Medizinische Dokumentation im Rahmen der Patientenversorgung erscheint heutzutage einigen Beteiligten wie eine mühsame Arbeit am PC oder ein Kampf gegen einen Papierstapel. Dabei stehen die folgenden Fragen im Vordergrund: Wozu dokumentiere ich? Wem nutzt sie? Wer verlangt eigentlich diese Dokumentation?. Diese und andere ähnliche Fragen werden häufig von an der Dokumentation beteiligten Ärzten, Schwestern, Pflegepersonal usw. gestellt.

I. Warum dokumentiere ich?

In Krankenhäusern und Praxen fällt sehr umfangreiches Dokumentationsmaterial an. In einer durchschnittlichen Uniklinik entstehen beispielsweise 6 Millionen einzelne Dokumente (Arztbriefe, Laborbefunde, etc.), die jährlich zu archivieren sind.

Um eine Auskunft über detaillierte Informationen zum Behandlungsverlauf zu bekommen, ist eine gute Dokumentation notwendig. Dies spielt vor allem dann eine Rolle, wenn verschiedene Personen an der Behandlung beteiligt sind, um so einen kontinuierlichen Behandlungsverlauf sicher zu stellen.

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II. Wem nutzt sie?

Ein angemessenes Protokollieren hilft Zeit bei der Informationsbeschaffung zu sparen und verhindert doppelten Untersuchungsaufwand. Dies ist Teil einer Kostenoptimierung und trägt ebenfalls zu einer fehlerfreien Abrechnung der erbrachten Leistungen bei. Die Verwaltung kann damit effizienter arbeiten, die Krankenkassen können Geld sparen und die Allgemeinheit wird von Kosten entlastet.

Unter dem Qualitätssicherungsaspekt sind alle Maßnahmen zusammengefaßt, die zur Sicherung der Qualität von medizinischen Versorgung getroffen werden. Dem Patienten zum werden Mehrfachuntersuchungen erspart und die Behandlung kann viel zügiger abgewickelt werden. Diese Arbeit wird sich bei der Vielfalt von Zielen und Methoden der Dokumentation auf die Aussagen konzentrieren, die im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung einzelner Patien-

ten stehen (also Informationen zum Patienten wie anamnestische Angaben, Befunde, Diagnosen, Therapien, Prognosen usw., also auf ärztliche Dokumentation). In diesem Zusammenhang ist insbesondere auf die Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung (s. Abbildung 2-1) hingewiesen.

III. Ist eine medizinische Versorgung ohne Dokumentation vorstellbar?

Es wurde in letzter Zeit häufig beklagt, daß die bis jetzt existierenden Dokumentationsmethoden nicht mehr ausreichen. Zum einen sind die diagnostischen Verfahren vielfältig und um ein Mehr-

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faches differenzierter als früher geworden. Daher liefern sie ständig eine fast unüberschaubare Menge meist quantitativer Einzelbefunde, die zusammen ausgewertet werden müssen. Zum anderen ist der Kommunikationsbedarf zwischen den an der Dokumentation beteiligten Ärzten, Pflegepersonen, Labors usw. bei der Patientenversorgung durch die hochgradige Arbeitsstation sehr hoch. Dazu kommt noch die Bereitschaft der Patienten, ständig ihren Arzt und Ort zu wechseln.

Neben den ursprünglichen Aufgaben der medizinischen Dokumentation kommen vorwiegend juristische und wirtschaftliche Dokumentationsaufgaben hinzu. Deswegen ermöglicht die Verwendung von EDV-Systemen die vollständige Dokumentationen und stellt umfangreiches Auswertungungsmaterial zur Verfügung.[LGH95] IV. Wie sieht der EDV-Einsatz in der medizinische Dokumentation aus?

Die medizinische Versorgung findet in einem äußerst komplexen Geflecht gesellschaftlicher, wirtschaftlicher und technisch-organisatorischer Regelungen statt. Für den einzelnen Arzt ergeben sich daraus ganz konkrete Rahmenbedingungen, die permanenten Änderungen unterliegen. Eine möglichst dynamische Anpassung ist zumindest mittelfristig eine notwendige Maßnahme der Existenzsicherung. Voraussetzung hierfür ist die laufende Trendbeobachtung mit zyklischer Prüfung des eigenen Handlungsbedarfs. Dazu sind Informationen erforderlich, deren Beschaffung und entscheidungsrelevante Gewichtung für den Mediziner relativ aufwendig ist. Es ist mittlerweile unumschritten, daß die Dokumentation aus dem Einsatz des Rechnern Vorteil ziehen. Erwartet wird, daß eine schlechte Dokumentation originalgetreu auf den Rechner abgebildet wird. Unter dem technischen Aspekt wird das Spektrum der Auswertungs- und Speicherungsmöglichkeiten durch den Rechner enorm erweitert.

Dabei bringt der Rechnereinsatz in der Medizinischen Dokumentation viele Vorteile mit sich. Angefangen bei der Verfügbarkeit derselben Daten an verschiedenen Stellen bis hin zur schnellen und sicheren Verarbeitung sowie der Arbeits- und Zeitersparnis.[LGH95]

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Zeitliche und materielle Aufwendungen können mit Hilfe des Rechnereinsatzes vollständig erfaßt werden, denn nur so sind präzise Zeit- und Personalplanungen überhaupt möglich. Wo früher Vermutungen und Schätzungen die Planung bestimmten, können heute genaue Statistiken zur Verfügung stehen. Stellenpläne können besser berechnet werden, weil sich Einsparungsmöglichkeiten, wie der Personal- und Materialbedarf, aus der Analyse der Daten klar ergeben.

Die im OP-Bereich anfallenden Datenmengen lassen sich heutzutage ohne EDV praktisch nicht mehr bewältigen. Moderne Lösungen bei der Datenerfassung sparen Zeit, da fast alle Eingabefunktionen standardisiert sind und per Maus bedient werden können. Perspektivischer lassen sich drei Einflußfaktoren ärztlichen Handelns in jeweils drei unterschiedlichen Dimensionen darstellen, die sich wechselseitig in begrenztem Maße beeinflussen (Abbildung 2-3).

Zu den Einflußfaktoren gehört das Umfeld der kurativen und präventiven Medizin. Berufsordnung, Versicherungsordnung und Sozialgesetzbuch werden ebenso laufend novelliert, wie die einschlägigen vertraglichen Grundlagen der stationären und ambulanten Versorgung. Daß die Vorschriften unmittelbare Folgen für Art und Menge der Leistungserbringung und deren Dokumentation haben, ist unbestritten.

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Der Bezug zur Datenverarbeitung wird offensichtlich, wenn das immer komplizierter werdende Normengeflecht mit konventionellen Methoden nicht mehr in den Griff zu bekommen ist. Dies kennzeichnet einen weiteren Einflußfaktor, nämlich die Entwicklung der Datenverarbeitungstechnik. Durch die rasanten Fortschritte der Industrie ist die Halbwertzeit des Wissens auf diesem Gebiet besonders kurz. Die Softwarehäuser setzen sich auf Initiative der Kassenärztlichen Bundesvereinigung künftig verstärkt mit der Qualitätsprüfung, der Falldokumentation und der maschinellen Abrechnung auseinander. Weitere Programmverbesserung und größere Applikationssicherheit im Routinebetrieb machen die EDV künftig insbesondere für die unterdurchschnittliche Praxis attraktiv.

Als dritter Aspekt hat die Entwicklung der elektronischen Medien nachhaltigen Einfluß auf die moderne Medizin, wobei sich Verbreitung und Preisgestaltung infolge der parallelen Nutzung im Konsumsektor äußerst günstig entwickeln. Die Trägersysteme für Daten, Bilder und Sprache werden zur Zeit flächendeckend ausgebaut (ISDN). Qualifizierte Informationen wird an kompetenter Stelle gezielt bereitgehalten und auf einfachste Weise zugänglich gemacht.

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2.2 Qualitätssicherung und ihre zentrale Bedeutung in der Medizin

2.2.1 Der Qualitätsbegriff in der Medizin

Kein Thema wurde in den letzten Jahren intensiver, umfassender und vor allem so ausdauernd diskutiert wie das der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen. In Deutschland sind Qualitätsmanagementkonzepte in Zentrum des Interesses gerückt, seit die Krankenhäuser mit dem Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes darüber hinaus verpflichtet wurden, sich an qualitätssichernden Maßnahmen zu beteiligen.

Die Qualität der primären Gesundheitsversorgung zu verbessern fällt in den Verantwortungsbereich vieler verschiedener Gruppen. Dazu gehören Gruppen wie Ärzte und Pflegepersonal genauso wie das Krankenhausmanagement, die Verwaltung und das übrige Personal. Die Küche wird bei einem umfassenden Konzept genauso mit einbezogen wie die Technik oder das Reinigungswesen in einem Krankenhaus oder einer Klinik.

Die Qualitätssicherung beinhaltet charakteristische Indikatoren, mit denen man den Wert oder den Grad einer Leistung bestimmen kann, um die Effizienz und Wirksamkeit bestimmter Maßnahmen zu überwachen und die Patientenversorgung zu verbessern.

Im Bereich der Technik wurde ursprünglich unter Qualität die „Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer Tätigkeit verstanden, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung gegebener Erfordernisse bezieht“ (DIN 55350, KALTENBACH 1993). Aufgrund einer Erweiterung wurde die DIN-Definition 1987 geändert. Demnach ist Qualität die „Beschaffenheit einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“ (DIN 1987).

Qualität als Begriff in der Medizin unterscheidet sich von dem Industriebegriff aufgrund der Tatsache, daß ein Krankenhaus im wesentlichen ein Dienstleistungsunternehmen ist. Bezogen auf den Unterschied zwischen idealem und tatsächlichem Ergebnis kann daher die Qualität der medizinischen Behandlung als „die Komponente dieses Unterschiedes definiert werden, die dem Anbieter unter Berücksichtigung seiner Arbeitsmöglichkeiten zugeschrieben werden kann“ [BRLO85].

Demnach ist Qualität „das Maß, in dem gesundheitliche Versorgung von Individuen oder Gruppen die Wahrscheinlichkeit erhöht, daß vom Patienten erwünschte, auf die Gesundheit bezogene

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Ergebnisse erzielt werden, und zwar in Übereinstimmung mit dem Aktuellen Wissen des Berufsstandes“ [LOSCHR90].

2.2.1.1 Kategorien der Qualität

Die verschiedenen Ansätze zeigen, daß die Definition der Qualität von der Position des Betrachters und damit von den Zielen abhängig ist. Das Problem der Qualität einer medizinischen Leistung resultiert aus dem komplexen Zusammenspiel vieler verschiedener Parameter, die im einzelnen nicht exakt definierbar und nicht voneinander trennbar sind.

Demzufolge läßt sich die Qualität einer medizinischen Behandlung nicht ohne weiteres in Form eines einfachen Qualitätsindexes erfassen. Vielmehr müssen die einzelnen Komponenten der Qualität getrennt betrachtet werden. Man unterscheidet im Krankenhaus zwischen drei verschiedenen Qualitätskategorien: Struktur, Prozeß und Ergebnis. Die Strukturqualität umfaßt die personellen, materiellen und räumlichen Ressourcen des Leistungsanbieters, sowie die Ablauforganisation unter der Annahme, daß eine hohe Ergebnisqualität von der Organisationsstruktur, der Qualifikation des Personals und der Güte der technischen Ausstattung abgängig ist.

Die Prozeßqualität bezieht sich auf alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen innerhalb eines Versorgungsablaufs. Die Art und Weise der Leistungserstellung, der Logistik und der Kommunikation zwischen Abteilungen und Berufsgruppen werden unter der Annahmebetrachtet, daß verbesserte Prozesse die Ergebnisqualität positiv beeinflussen.

Die Ergebnisqualität orientiert sich am Ergebnis der medizinischen Behandlung. Sie wird als das Resultat vorhandener Strukturen und Prozesse betrachtet. Als geeignete Indikatoren zur Messung der Ergebnisqualität können z.B. Infektions- und Komplikationsraten, die Behandlungsdauer oder die Wiederaufnahme des Patienten wegen derselben Erkrankung innerhalb von 30 Tagen herangezogen werden. Hier zählen unter anderem auch die Morbidität ¹ , die Mortalität, aber auch Merkmale wie Lebensqualität und Patientenzufriedenheit.

2.2.1.2 Qualitätskriterien

Qualitätskriterien sind Merkmale der Qualität zur Leistungserstellung. Unter einem „Qualitätskriterium“ versteht man „systematisch entwickelte Aussagen, die dazu benutzt werden können,

¹ Sehe Definitionen im Anhang A

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die Eignung spezifischer Entscheidungen, Dienste oder Ergebnisse im Gesundheitswesen zu beurteilen“ (Institute of Medicine 1992). Q Bsp.:

Der Anteil der Patienten, die innerhalb von zwei Stunden nach Behandlungsbeginn Aspirin erhalten, ist ein

typisches Qualitätskriterium bei der Behandlung des akuten Myokardinfarktes [OhmC97]. Qualitätskriterien können in verschiedenen Eigenschaften unterteilt werden (s. Tabelle 2-1). Dabei ist die Gliederung dieser Kriterien möglich, ob sie sich auf die Struktur, den Prozeß oder das Ergebnis der Patientenversorgung beziehen.

Ein weiteres Merkmal von Leistungskriterien ist der Bezugsinhalt, die sich auf Problemsituation, Diagnose, Operation oder Komplikation einer Krankheit beziehen, wobei die Unterschiede zwischen expliziten und impliziten Kriterien eine andere Dimension darstellen. Bei dem impliziten Kriterium handelt es sich um eine subjektive Beurteilung des Arztes anhand seiner Erfahrung und seines Wissen, bei der meist eine globale Einschätzung der Qualität vorgenommen wird.

Ein anderes Kriterium der Qualität stellt das explizite Kriterium dar, das auf Exper-teninterviews, Delphi-Runden, Consensus-Treffen und Analysen klinischer Studien basieren kann.

2.2.1.3 Standardwerte und Indikatoren von Qualitätssicherung

In Essenz ist Qualitätssicherung eine Art des Leitungskontrollsystems. Es kann wie dem Bestehen aus drei Grundelementen oder Schritten gesehen werden: 1. Das Einführen von Leistungsstandardwerten 2. Leistung messen und sie mit Standardwerten vergleichen

3. Korrektiv Schritte zu unternehmen, wenn signifikante Regelabweichungen zwischen Leistung und Standardwerten gefunden werden.

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Standards sind deshalb Schlüsselelemente jedes Qualitätssicherungsprogramms, ohne sie ein Programm nicht existieren oder erhalten bleiben kann. ROEMER drückte dieses durch Anzeigen, daß die Sicherung der Qualität als Teil einer Politik der Gesundheit für alle Bestandteile der primären Gesundheitsversorgung und für jedes Niveau der Versorge, die Einführung von Normen so weit und so rasch wie möglich verlangt, ist. [RoMI88]

Es ist wahr, daß Festhalten an den Standards nicht immer hohe Qualitätssorge garantiert, aber es ist auch wahr, daß die Chancen, Konsistenz hohe Qualitätssorge zu erreichen, ohne an Standards zu haften, sehr niedrig wären.

Es ist deshalb wichtig, daß Standards von Qualität von Gesundheitssystemen in einer umfassenden und ausgewogenen Art entwickelt werden, so daß sie sich nicht nur auf die technischen Aspekte, aber auch auf die Interpersonale Aspekte und die Einrichtungen von Versorgung beziehen Es ist auch wichtig, daß sich alle mit der Versorgung von Gesundheit verbundenen Personen dafür interessieren, daß die Natur von Standards, und wie sie entwickelt und verwendet werden verstehen. Wie oben erwähnt können sich die Standards auf jedes der Pyramide beziehen :Struktur, Prozeß und Ergebnis.

)Strukturelle Standards: Dies beziehen sich auf die quantitative und qualitative Adäquat von den (materiellen und menschlichen) Eingaben/Ressourcen der Gesundheitsvorsorgunugsorganisation. )Prozeßstandards beziehen sich auf die Aktivitäten, die nicht von Personen in einem gegebenen Dienst oder einer gegebenen Abteilung innerhalb der Einrichtung genommen werden sollten oder nicht sollten. Im Feld von Ärzten und Schwestern geleisteter klinischer Versorgung werden Prozeßstandards weithin Praxisprotokolle, Richtlinien, Algorithmen oder Kriterien genannt. Sie beschreiben den entsprechend und standardisierte Kurs(e) von Aktion oft für bestimmte Diagnosen oder Bedingungen. Das Hauptziel von klinischen Standards/Richtlinien soll unnötige Schwankungen in klinischer Praxis reduzieren und folglich Leistung verbessern und Effizienz der Gesundheitsversorgung steigern. Solche Standards/Richtlinien sollten aber nicht mit Leistungsindikatoren verwechselt werden, wobei der Zweck von Richtlinien/Standards die Basis für einen entsprechend und wirksam Kurs(e) der Aktion liefern soll, während der Zweck von Indikatoren den Grad, zu dem diesem Kurs(e) von Aktionen gefolgt wird, und seine Wirkung auf Patientenergebnisse bestimmen soll.

)Ergebnisstandards dagegen zielen auf die Ergebnisse (beide klinische und nicht klinische) dem Patienten von der Gesundheitsorganisation geleisteten Versorgung. Sie geben die gewünschte Frequenz der erwarteten oder nicht erwarteten Ergebnisse der Gesundheitsversorgung an.

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Wie in vorherigem Abschnitt erwähnt wurde, können diese Standards optimal. Minimal oder durchschnittlich sein

a) Minimum Standards: Minimalstandards werden gesetzt, um den Tiefstand der akzeptabler Versorgung darzustellen. Diese scheinen nur in Gesundheitssystemen und Einrichtungen angemessen zu sein, wo das allgemeine Niveau der Versorgung durchschnittlich ist. Unter solchen Umständen wird es erwartet, daß die Gegenwart von Minimalstandards Gesundheitsversorgungsinstitution ermutigt, sie mit dem endgültigen Ergebnis zu erreichen und sogar zu übersteigen und die Qualität der Versorgung zu verbessern, die die Patienten erhalten b) Optimale Standards: Sie sprechen das beste Niveau der Leistung unter den am besten möglichen Umständen an. Sie stellen die endgültigen Zielen dar, auf die ein Qualitätssicherungsprogramm seine Bemühungen richten würde, und es ständig bestrebt zu erreichen sein würde. Sie sind für Gesundheitsintitutionen (Krankenhäuser, Kliniken), die ein ganz hohes Niveau der Entwicklung erreicht haben.

c) Empirische Standards: Sind normalerweise Durchschnitte auf Grundlage von in tatsächlicher Praxen gewonnenen Erfahrung. Sie können auf Grundlage von institutionellen, regionalen oder nationalen Durchschnitten innerhalb eines gewissen Zeitrahmen sein. Beispiele für diese Standards können umfassen:

durchschnittliche Länge des Krankenhausaufenthaltes für Patienten in einer gewissen E

Abteilung oder einer gewissen Diagnose bezog Gruppe, Prozentsatz von chirurgischen Stornierungen, E

Tempo der Wundinfektion, die einer sauber Operation folgt, E

Durchschnittliche Zahl von vorgeburtlichen Besuchen pro schwangere Mutter, E

Ausmaß von Frauen, die sieben oder mehr vorgeburtlich hatten und machten Besuch während E

ihrer Schwangerschaft.

Der Nachteil solchen Standards ist, daß sie auch einige Beschränkung haben. Die wichtigste Beschränkung ist, daß sie tatsächliche arme Leistung verbergen können, obwohl die Standards erreicht worden sind. Weil sie hauptsächlich Durchschnitte sind, kommen sie von unzähligen Kombinationen von tatsächliche beachteten Werten. Manche sind gut, andere sind durchschnittlich, und manch sind arm. Einige arme Werte können berechtigt sein, währen andere nicht können.

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