Inhaltsverzeichnis:

1.  Das deutsche Gesundheitssystem steht am Scheideweg  1

2.  Die Entwicklung der Krankenversicherung bis zur heutigen Problematik  2

2.1.  Die geschichtliche Entwicklung der Krankenversicherung  2

2.2.  Das heutige System der Krankenversicherung  2

2.3.  Die aktuelle Problematik  3

3.  Die Reformvorschläge  4

3.1.  Die Bürgerversicherung  4

3.2.  Die Kopfpauschale  5

4.  Bürgerversicherung und Kopfpauschale in der Diskussion  7

4.1.  Solidarität - Ein Grundprinzip des menschlichen Zusammenlebens  7

4.2.  Gerechtigkeit für alle?  10

4.3.  Rechtliche Umsetzbarkeit  11

4.4.  Wettbewerb bringt Preis- und Qualitätsvorteile  14

4.5.  Das demographische Problem gefährdet die soziale Sicherheit  15

4.6.  Der Verwaltungs- und Kontrollaufwand der Systeme  16

4.7.  Entlastung der Arbeitskosten schafft Arbeitsplätze  17

5.  Das optimale Modell - Synthese zwischen Bürgerversicherung  

Kopfpauschale   19

6.  Der ideale Weg - Gibt es ihn überhaupt?  21

Literaturverzeichnis   22

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1. Das deutsche Gesundheitssystem steht am Scheideweg

Das Gesundheitssystem in Deutschland kann mit einem Kranken verglichen werden. So sind viele Therapien am Anfang erst unwirksam, doch in Nachhinein kommt es zu einer gewünschten Besserung. Diese Analogie passt auf das Gesundheitssystem. Es wird von Kostenexplosionen und immer weiter ansteigenden Beiträgen gesprochen, worauf die Politik mit kosmetischen Kurzfristmaßnahmen reagiert. Der Mut zur wirklichen Veränderung des Systems scheint jedoch nur langsam zu wachsen.

Mit der Erkenntnis, dass weitreichende Reformen zwingend erforderlich sind, wurden durch die Rürup-Kommission zwei unterschiedliche Hauptalternativen ins Spiel gebracht, die Bürgerversicherung und die Kopfpauschale. Bei allen noch zu erläuternden Unterschieden ist diesen Reformmodellen eines gemein, sie würden das gegenwärtige Krankensystem grundlegend verändern. Im Folgenden sollen die Modelle kurz skizziert und analysiert werden. Im Anschluss daran wird ein alternativer Mittelweg, eine Synthese der beiden Konzepte, vorgestellt. Bei der Bearbeitung war auffällig, dass sich aufgrund der Brisanz und der gesellschaftlichen Bedeutung unzählige Politiker, Professoren und andere Interessengruppen mit dem Thema beschäftigen. Somit ist ein enormes Literaturangebot zu finden, was jedoch zum größten Teil angesichts der Aktualität auf Internetquellen beruht.

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2. Die Entwicklung der Krankenversicherung bis zur heutigen

Problematik

Die gesetzliche Krankenversicherung ist Teil unseres Gesundheitssystems und blickt auf eine lange Historie zurück. Sie ist neben der Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung fester Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems, welches die soziale Sicherung in Deutschland gewährleistet.

2.1. Die geschichtliche Entwicklung der Krankenversicherung

Das heutige Sozialsystem beruht auf der sozialen Gesetzgebung von Bismarck aus dem Jahr 1883. Im folgenden Jahrhundert ist das System weiterentwickelt worden, so entstand unter anderem das Lohnfortzahlungsgesetz, welches die Pflicht zur Fortzahlung des Lohns im Krankheitsfall weitestgehend auf den Arbeitgeber überträgt. Die Zeiten wirtschaftlichen Aufschwungs waren von stetigen Leistungsverbesserungen geprägt, zudem wurde der Kreis der Versicherten um Studenten, selbstständige Landwirte und Künstler erweitert. In den kommenden Jahren musste den ansteigenden Kosten aufgrund der erhöhten Leistungsausgaben entgegenentwirkt werden. Trotz der Etablierung der gesetzlichen Pflegeversicherung im Jahre 1995 folgten weitere Reformen zur Sicherung der sozialen Versorgung und somit unter anderem der gesetzlichen Krankenversicherung. 1

2.2. Das heutige System der Krankenversicherung

Die Krankenversicherung, die in GKV und PKV unterteilt ist, bietet den Versicherten Erstattungen der Kosten für die Behandlung nach Unfällen, bei Erkrankung und bei Mutterschaft. Sie ist Teil des Gesundheitssystems. Die Wahl einer Krankenkasse ist von der jeweiligen persönlichen Situation abhängig. In der GKV sind alle Arbeitnehmer bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze von aktuell 3487,50 Euro versicherungspflichtig. Zudem sind in der solidarisch geprägten GKV noch Arbeitslose, Rentner und teilweise auch Selbstständige versichert. Der Beitrag bemisst sich am Bruttolohn, der zu jeweils 50 Prozent vom

¹ Vgl.: Deutsche Sozialversicherung Europavertretung: Krankenversicherung.

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Arbeitnehmer und Arbeitgeber finanziert wird. Im Gegensatz dazu bezahlen freiwillig Versicherte den kompletten Beitrag. Zurzeit gibt es ca. 290 gesetzliche Krankenkassen, ² in denen ca. 90 % der Bevölkerung, das heißt etwa 72 Millionen Bürger, versichert sind. ³ Diese finanzieren sich zum größten Teil durch die Beiträge der Mitglieder. Zusätzlich erlangen die Krankenkassen weitere Einnahmen durch Eigenbeteiligung oder Praxisgebühr, welche dann auf die drei Säulen, Primärversorgung, Akutversorgung und Nachsorge, verteilt werden. ⁴ Ab der Beitragsbemessungsgrenze besteht die Möglichkeit sich freiwillig gesetzlich oder privat zu versichern. Leitende Angestellte, Selbstständige und Beamte bilden dabei das Hauptklientel der PKV, deren Beitrag sich nach der jeweiligen persönlichen Situation, wie zum Beispiel Alter, Geschlecht oder Gesundheitszu-stand, richtet. Die PKV ist aus dem Solidaritätsprinzip ausgegliedert und bietet somit einen individuellen Versicherungsschutz. Folglich kann sie Interessenten ablehnen oder deutlich erhöhte Prämien abverlangen, welches ihr ermöglicht, mehrere Leistungen ohne Zuzahlung anzubieten.

2.3. Die aktuelle Problematik

Aufgrund nachfolgender Faktoren ergibt sich die Notwendigkeit von Reformen, um auch in Zukunft die soziale Sicherheit nicht zu gefährden. Das größte Problem hängt mit der demographischen Entwicklung zusammen. Diese wird durch aktuell niedrige Geburtenraten, der steigenden Lebenserwartung auf 83,7 bei Männern bzw. 88,8 Jahre bei Frauen im Jahre 2050, sowie der Zahl der Erwerbstätigen, die von aktuell 52 Millionen auf 37 Millionen im Jahre 2050 sinken wird, beeinflusst. ⁵ Folglich stehen immer weniger Einzahler mehr Beziehern gegenüber.

² Vgl.: BKK: Jahren, 2004.

³ Vgl.: Statistisches Bundesamt: Krankenversicherung.

⁴ Vgl.: Kuratorium zur Förderung deutscher Medizin im Ausland e.V.: Gesundheitssystem.

⁵ Vgl.: Schneider: Bericht, S. 1.

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Die Problematik wird zudem noch durch die nachfolgende Altersstruktur verdeutlicht. Hier ist zu erkennen, dass weniger Geburten mehr Älteren gegenüberstehen. Es ist außerdem ein tendenziell steigendes Durchschnittsalter zu erkennen.

Abbildung 1: Altersstruktur 2001 Abbildung 2: Altersstruktur 2050

Quelle: Destatis: Alterspyramiden Quelle: Destatis: Alterspyramiden

Weitere negative Faktoren sind auf der einen Seite die hohe Arbeitslosigkeit, die aktuell bei 10,5 % liegt ⁶ und somit weniger Einnahmen zur Folge hat. Auf der anderen Seite führt die immer besser werdende Technik, aus der teurere Be-handlungsalternativen resultieren, zusammen mit den steigenden Verwaltungskosten zu einem enormen Ausgabenüberschuss. Infolge dieser Problematik stieg der Beitragssatz von 8,2 % im Jahr 1970 ⁷ auf aktuell 14,3 % ⁸ an und wird dieses wahrscheinlich auch weiterhin tun.

Hieraus ergibt sich ein Teufelskreis, da höhere Beitragssätze zu ansteigenden Lohnnebenkosten führen, die sich wiederum negativ auf den Arbeitsmarkt auswirken und weitere Arbeitslosigkeit mit resultierenden Beitragseinbußen zur Folge haben.

⁶ Vgl.: BMWI: Lage, 2004.

⁷ Vgl.: Walter, Manfred: Entwicklung.

⁸ Vgl.: Holzbach: Bekanntmachung.

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Neben den Finanzierungsproblemen gibt es zusätzlich noch Gerechtigkeitslücken, da durch die aktuelle Trennung zwischen PKV und GKV keine Solidarität herrscht. So können zum Beispiel gut verdienende junge Leute die Solidargemeinschaft durch den Beitritt in die PKV verlassen. Aufgrund des Ablehnungsrechts der PKV gegenüber Alten oder Kranken und der Pflicht der GKV, alle zu versichern, entsteht ein ungleicher Wettbewerb. ⁹ Zudem geht das aktuelle System nicht auf Verschiebung der Einkommensstruktur ein und ist somit altmodisch. Dieses wird dadurch deutlich, dass seit den 80er Jahren die Lohnquote stagniert und andere Einkommensarten am Volkseinkommen steigen. 10

Der verschwenderische Umgang mit den Ressourcen des Gesundheitswesens stellt ein weiteres Problem dar. So werden die Ausgaben durch die Inanspruchnahme möglichst vieler Leistungen nach oben getrieben. 11

3. Die Reformvorschläge

Aufgrund der anhaltenden und sogar zunehmenden Probleme wurde von Ulla Schmidt, der Bundesministerin für Gesundheit und soziale Sicherung, am 12.11.2002 eine Expertenrunde unter der Leitung von Prof. Dr. Dr. h.c. Bert Rürup eingerichtet. Diese entwickelte zwei alternative Reformvorschläge zum System der gesetzlichen Krankenversicherung. Außerdem beauftragte die Opposition die Herzog-Kommission, um ein eigenes Modell zu entwickeln.

3.1. Die Bürgerversicherung

Eine Option der Reformvorschläge zur Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung ist die Bürgerversicherung. Die zentrale Idee dieses Modells liegt darin, die Solidarität und den Wettbewerb im System der Krankenversicherung zu stärken. Um dies zu erreichen, soll der Versichertenkreis auf die gesamte Bevölkerung ausgeweitet werden, wobei eine Ausnahmeregelung lediglich aufgrund des Bestandschutzes für die heute Privatversicherten besteht. Denn die

⁹ Vgl.: Sehlen/Schräder/Schiffhorst: Bürgerversicherung, S. 14.

¹⁰ Vgl.: Bündnis 90/Die Grünen: Bürgerversicherung, S. 6/7.

¹¹ Vgl.: Oberender: Märchen, 2004, S. 12.

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Privatversicherten können nicht gezwungen werden, der GKV beizutreten. ¹² Zudem sollen zusätzlich zu den bisher lohnabhängigen Beiträgen weitere Einkommensarten, wie zum Beispiel Zins- und Kapitaleinkünfte, berücksichtig werden. Ferner wird geplant, die Versicherungspflichtgrenze auf 5.100,00 Euro anzuheben, um besser Verdienende stärker in das Solidaritätsprinzip einzubeziehen. 13

3.2. Die Kopfpauschale 14

Das Kopfpauschalen-Konzept strebt eine radikale Änderung des bestehenden Systems an. Es sieht eine Entkopplung des Beitrages vom Einkommen und somit von den Arbeitskosten vor. Der bisherige Arbeitgeberbeitrag soll dabei als Gehaltsbestandteil zusätzlich zum Bruttogehalt ausbezahlt werden, so dass die Krankenversicherung alleine durch die Arbeitnehmer aufgebracht wird. Nach dem Vorschlag der Rürup-Kommission zahlt jeder Versicherungspflichtige pro Monat einen pauschalen Beitrag von derzeit etwa 210 Euro, ¹⁵ welcher je nach Leistung der Kasse leicht variieren kann. Hingegen fordert die Herzog-Kommission eine Prämie von ca. 264 Euro, ¹⁶ um einen Kapitalstock aufzubauen, welcher der demographischen Entwicklung entgegenwirkt. Für einkommensschwache Haushalte, die für die Krankenversicherung mehr als 14 % ihres Einkommens aufbringen müssen, ist ein solidarischer Ausgleich über das Steuersystem geplant. ¹⁷ Die Pauschale soll nur für die bisher 72 Millionen gesetzlich Versicherten eingeführt werden. Außerdem bleibt es bei der bisherigen Beitragsbemessungsgrenze. 18

¹² Vgl.: BMGS: Nachhaltigkeit, S. 160.

¹³ Vgl.: BMGS: Nachhaltigkeit, S. 149.

¹⁴ In der Diskussion sind weitere Begriffe wie zum Beispiel Prämienmodell, Kopfsteuer,

Gesundheitsprämie entstanden, die alle dem Wesen der Kopfpauschale entsprechen.

¹⁵ Vgl.: BMGS: Nachhaltigkeit, S. 171.

¹⁶ Vgl.: Schneider: Bericht, S. 3.

¹⁷ Vgl.: Neubacher/Sauga: Krieg, 2004, S.74.

¹⁸ Vgl.: FAZ: Gesundheitssoli, S. 12.

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