Inhaltsverzeichnis

1.  Einleitung  1

2.  Fallgeschehen  2

3.Theoretische  Ansätze  2

3.1.  utilitaristischer Ansatz  2

3.2.  deontologischer Ansatz  5

3.3.  kontextueller Ansatz  7

4.  Ethische Fallbesprechung  8

4.1.  Nimwegener Methode  8

4.1.1.  Bestimmung des ethischen Problems  8

4.1.2.  Analyse medizinische /pflegerische/soziale/organisatorische Fakten  8

4.2.  Bewertung  9

4.2.1.  Das Prinzip Achtung vor dem Wert des Lebens  10

4.2.2.  Das Prinzip des Guten und des Richtigen  10

4.2.3.Das  Prinzip der Gerechtigkeit und Fairness  11

4.2.4.  Das Prinzip der Wahrheit und Ehrlichkeit  11

4.2.5.  Das Prinzip der individuellen Freiheit und Selbstbestimmung  12

4.2.6.  Verantwortlichkeit von Ärzten, Pflegepersonen und Angehörigen  12

4.2.7.  Einwilligungsunfähige Patienten  13

4.2.8.  rechtliche Aspekte und Leitlinien künstlicher Ernährung  13

5.  Beschlussfassung  13

6.  Ausblick  15

II

1. Einleitung

„Was soll ich tun“ ist eine der kantianischen Grundfragen der Philosophie die in unserer heutigen Zeit, einer Epoche die vom allmächtigem Fortschrittsgedanken und der Globalisierung beherrscht wird, eine der vordergründigsten überhaupt zu sein scheint. Gesellschaftlicher Wandel und rasanter Erkenntnisgewinn in den Wissenschaften, speziell in der Medizin, desavouiert das Menschenbild, wobei die sozialen Folgen noch nicht absehbar sind. Anthropologische Grundeinsichten, sowie Normen- und Wertesysteme die als Konstanten, Sicherheit und Kontinuität für den einzelnen boten, sind hinterfragbar und manipulierbar geworden. 1

Der Umbau des Sozialstaates hin zu einer liberalen Wirtschaftskonzeption ist im vollen Gange und kann als Ausdruck eines grundlegenden Paradigmenwechsels gesehen werden. Die Ökonomisierung des Gesundheitswesens stellt hierbei eine Folgeerscheinung dar. Wettbewerb, Rationalisierung, Effektivität und Effizienz sind die Determinanten des neuen Systems geworden, die für wachsenden Kostendruck sorgen und vorrangig ökonomische Interessen unter dem Diktat einer Ressourcenallokation im Gesundheitswesen verschleiern sollen. ² Gesundheitseinrichtungen müssen sich in ihrer Unternehmens -und Führungsphilosophie, sowie in ihrer Strategie auf diese veränderten Rahmenbedingungen einstellen, wollen sie den Herausforderungen gerecht werden. Durch den Wegfall staatlicher Kontrolle drohen aber Prozesse freigesetzt zu werden, in deren Gefolge das Gesundheitswesen in die Nähe eines Marktversagens abrutschen könnte. Im Bereich der Seniorenpflege sind hierdurch Problematiken angelegt, die aus der Stellung des Alters in der Gesellschaft und dem demographischen Wandel hervorgehen. Entsolidarisierungstendenzen mit entsprechender Entwertung des Alters bedingen Rationierungsdebatten im Kontext der Pflegebedürftigkeit. Hierbei sind Dilemmatas geradezu vorprogrammiert, welches den Bedarf an ethischer Orientierung im Hinblick auf erodierende Werte- und Normengrundlagen größer werden lässt. Die Pflege hat dabei eine Schlüsselposition inne und kann erstens eine Mittlerrolle zwischen Politik und Gesellschaft einnehmen und zweitens ihrem gewachsenem professionellem Anspruch mit einer eigenständigen Berufsethik gerecht werden. Aufgrund dieser Vorüberlegungen wurde also bewusst ein Beispiel, aus dem Bereich der Altenpflege gewählt.

¹ http:// www.zeit.de/2001/34/Politik/200134_essay.biopolitik.html .

² vgl. Höffe, O., Medizin in Zeiten knapper Ressourcen, in: Deutsches Ärzteblatt 30.Jhrg.,Heft 5,1998, S.A202ff

Die Knappheit der Ressourcen ist nicht nur durch den medizinischen Fortschritt und die hohe Lebenserwartung

bedingt, sondern werden auch durch eine anthropologische Konstante, der Pleonexie, der Habgierigkeit

mitbestimmt.

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Die Änderungen in der Alterszusammensetzung der Bevö lkerung bedingen einen Anstieg dementiell erkrankter Menschen um ca. 50% in den nächsten 30 Jahren. Schon allein damit wird die gesundheits- und volkswirtschaftliche Dimension dieses Prozesses deutlich. ³ Bei dem dargestellten Kasus handelt es sich um ein fiktives Szenario, welches die Problematik einer künstlichen Ernährung bei einer fortgeschrittenen Demenz vom Typ Alzheimer anspricht. Für die Bearbeitung dieses Falles entschloss sich die Autorin für eine Synthese zwischen induktiven und deduktiven Vorge hen. Aufbauend auf dieser Logik wird nach der Darstellung der Kasuistik, dieser zuerst im Rahmen der herkömmlichen ethischen Theorien, des utilitaristischen und deontologischen Ansatzes betrachtet. Dies ist nach Meinung der Autorin indiziert, um der Wahl der kontextuellen Sichtweise ein größeres Gewicht geben zu können.

Für die Bearbeitung des Falles wurde die Nimwegener Methode zu Hilfe genommen, wobei hier die einzelnen Elemente mit den Prinzipien nach Arndt, vor dem Hintergrund einer Ethik des „Füreinander- Sorgens“ verknüpft worden sind.

Im Anschluss an die Entscheidungsfindung soll in diesem Kontext noch einmal Bezug auf die Aufgaben des Pflegemanagements genommen werden, um die Unbedingtheit einer eigenen Bereichsethik für die Lösung ethischer Fragestellungen zu begründen.

2. Fallgeschehen

Frau B. ist 81 Jahre alt und lebt seit drei Jahren in der Seniorenresidenz „Waldsee-GmbH, einer Pflegeinrichtung in privater Trägerschaft. Die Bewohnerin ist verwitwet und wird von ihrer Tochter betreut, die auch die Vormundschaft für ihre Mutter übernommen hat. Frau B. ist verwitwet und leidet seit 5 Jahren an einer senilen Demenz vom Typ Alzheimer. Im Rahmen des progredienten Krankheitsverlaufes kam es zu einer allmählichen Verschlechterung der mnestischen Funktionen, eine verbale Kommunikation ist nicht mehr

³ vgl. Schröder, St.G., Medizinische Grundlagen der Demenz, in: Tackenberg,P./Abt-Zegelin,A. (Hrsg.),

Demenz und Pflege.Eine interdisziplinäre Betrachtung, Frankfurt 2001 (2.Auflage), S.26

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möglich und beschränkt sich auf nonverbale Äußerungen. Störungen der Bewegungsfähigkeit (Apraxie) sorgen letztendlich für eine zunehmende Immobilität, in deren Gefolge eine Bettlägerigkeit zu verzeichnen ist.

Die Aufnahme und Verwertung von Nahrung wird durch Störungen des Schluckvorganges zunehmend erschwert (orale Dyspraxie). Frau B. verweigert schließlich ganz das Essen, in dem sie den Mund nicht öffnet bzw. die Mahlzeiten wieder „aus spuckt“. Auch

Familienangehörige erleben bei ihren Versuchen das Essen darzureichen, eine abwehrende Haltung.

Von einigen Pflegekräften wird dies vor dem Hintergrund der Erkrankung als unvermeidlicher Fakt angesehen, der den Sterbeprozess einleitet. Jedoch befinden andere wiederum eine Enthaltung von Nahrung als eine Form der Sterbehilfe, die ihrem beruflichen und menschlichen Selbstverständnis widerspricht und bieten weiterhin orale Nahrung an. Andere Pflegepersonen sprechen sich dagegen in ihrem persönlichen Urteil für die Anlage einer PEG-Sonde ⁴ aus, da aufgrund von Personalengpässen und Zeitnöten ein ständiges Anbieten von Mahlzeiten nicht garantiert werden kann. Dies würde Personal, welches dringend für andere pflegerische Aufgaben benötigt würde, binden und somit für die Unterversorgung anderer Bewohner verantwortlich sein.

Die Angehörigen von Frau B. sind mit der Situation überfordert und geben den Pflegekräften die Schuld am schlechten Zustand der Mutter. Die Tochter äußert in einem Gespräch mit der Heimleitung und wenig später mit dem behandelnden Arzt, einer künstlichen Ernährung zustimmen zu wollen, da sie ihre Mutter doch nicht „verhungern- lassen- könne“. Dies verbindet sie jedoch mit erheblichen Selbstzweifeln, da Frau B. bevor es zu einem derartigen dementativen Abbau kam, alle Maßnahmen zur Verlängerung des Lebens bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes ablehnte. Eine Patientenverfügung, die diesem Willen Ausdruck verleihen sollte, existiert aber nicht.

Aufgrund ihrer eigenen Unsicherheiten erbittet die Tochter Bedenkzeit. Daraufhin wird vom Hausarzt die Anlage einer Infusion angewiesen, um den Flüssigkeitshaushalt zu regulieren, welche jedoch von Frau B. kurze Zeit später entfernt wird.

⁴ Perkutane Endoskopische Gastrostomie: das Legen einer Ernährungssonde durch die Bauchdecke mithilfe

einer Magenspiegelung

3

3. Theoretische Ansätze

3.1. utilitaristischer Ansatz

Der Utilitarismus ist eine konsequentialistische Position, die oft mit dem Begriff der Nützlichkeitsmoral beschrieben wird. Kriterium bei der Bewertung von Handlungen ist dabei das Prinzip der Nützlichkeit, wonach die Handlung sittlich geboten i st, die das Glück für alle Beteiligten optimiert. Dieses Moralprinzip beinhaltet vier Teilkriterien:

- Handlungen werden von ihren Folgen heraus beurteilt - konsequentialistische Prinzip - der Nutzen wird zum Maßstab der Folgen - Utilitätsprinzip

- der höchste Wert wird in der Erfüllung von Bedürfnisse und Interessen (Glück) gesehen, wobei die Definition des eigenen Glücks dem Individuum vorbehalten ist. Maßstab für die Bewertung von Handlungen ist die durch sie hervorgerufene Freude, vermindert um das verbundene Leid - hedonistisches Prinzip

- alle von einer Handlung Betroffenen werden im Nutzenkalkül mitberücksichtigt- universalistischesPrinzip 5

Die Vorteile dieser ethischen Position liegen u.a. darin:

- die formale Ausgestaltung ermöglicht eine einfache Ermittlung von guten und negativen Handlungsfolgen 6

- aufgrund des Formalismus und der Vermeidung jeglicher dogmatischer Metaphysik ist eine Angepasstheit an andere kulturelle und zeitliche Bereiche möglich - das Kriterium des Pathozentrismus bezieht auch empfindungsfähige Tiere mit ein - der Utilitarismus verbindet als ethische Theorie rationale Elemente mit empirischen Gegebenheiten 7

Die Problematiken, die sich bei der Anwendung von utilitaristischen Sichtweisen ergeben, solle n im Folgenden in Verbindung mit dem dargestellten Sachverhalt näher erläutert werden.

⁵ vgl. Höffe,O., Lexikon der Ethik, München 2002, 6.Aufl., S.272 (1.Aufl. München 1977)

⁶ http://www.phillex.de/utilitar.html

Für jeden einzelnen wird nach einem Schema der „Lustgewinn“ einer Handlungsfolge ermittelt. Nach der

Errechnung wird vom individuellen Gratifikationswert auf den kollektiven Gratifikationswert geschlossen.

Die Handlung mit dem größten kollektiven Gratifikationswert, ist vor allen anderen Handlungsalternativen

vorzuziehen.

⁷ http://www.philosophielexikon.de/utilitarismus.html.

4

Beteiligte Handlung Motiv Folgen

- Behinderungen des - Zeit für bezugs- und Heimablaufes und bedürfnisorientierte Pflege ungenügende Betreuung anderer Bewohnern steigt anderer Bewohner durch zeitliche und personellen

Sterbehilfe mit entspricht dem Berufsbild Pflegepersonal pflegerischem Ethos nach Achtung vor dem nicht vereinbar Leben/ stärkere Bindung an die Arbeit - menschenwürdiges - höherer pflegerischer Sterben Aufwand bei der Pflege

- Unbestimmtheit bei PEG-Sonde: ja Entscheidung, da Motiv - schlechtes Gewissen“/ des „nicht- Verhungern-Schuldbeladenheit bei lassen- könnens“ und Gedanken an Missachtung Respekt vor des mütterlichen Wunsches PEG-Sonde: Willensentscheid der PEG-Sonde: nein

Angehörige

ja/nein Mutter vor Eintritt der - Selbstzweifel/ Zustandverschlechterung Schuldbeladenheit bei

- Bedürfnisse können

Frau B.

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durch gestisches Verhalten oder durch Rekurs auf geäußerte Wünsche aus der Vergangenheit geschlossen werden - organisationeller

- aus medizinischer Sicht - Versterben von Frau B.

Hausarzt

Sonde

Abbildung 2

Eine Schwierigkeit die sich bei der Anwendung des Utilitarismus ergibt, ist in der Bestimmung des allgemeinen Glücksbegriffes zu sehen. Dies ergibt sich aus obiger Tabelle, wobei unterschiedliche Interessenlagen und Bedürfnisse einzelner Personen dargestellt wurden. Die Schwierigkeit besteht darin, diese divergierenden Vorstellungen zu vergleichen. Die Inkommensurabilität der Werte m acht es aber unmöglich, die Konsequenzen einer Handlung vollständig zu beurteilen. Würde das utilitaristische Kalkül Anwendung finden, müsste der zu erwartende Nutzen, durch Ernährungseinstellung oder PEG- Sondenanlage, vergleichbar gemacht werden. Um dies zu realisieren, müssen diese Werte hierarchisiert und gegeneinander aufgewogen werden. 8

Für unser Fallbeispiel könnten diese Überlegungen folgendermaßen aussehen: - der Nutzwert durch die Anlage einer PEG-Sonde bei Frau B. wäre durch die Freisetzung von Personal für die Pflege anderer Bewohner bestimmt (wobei hier zum besseren

⁸ http://www.phillex.de/utilitar.html .

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