Andreas  Schneider  I

Inhaltsverzeichnis

Seite   

Abbildungsverzeichnis   III

Tabellenverzeichnis IV   

Abk  ürzungsverzeichnis  V

1  Problemstellung und Gang der Untersuchung  1

2  Charakterisierung der Krankenhausdienstleistung  5

2.1  Merkmale des stationären Sektors  5

2.2  Grundlagen der Dienstleistungsproduktion  9

2.3  Gesundheitsproduktion  12

3  Qualität  15

3.1  Definition und Begriffsabgrenzung  15

3.2  Qualitätsdimensionen - Ansätze zur Messung und Steuerung  17

3.3  Qualität in der Medizin und im Krankenhaus  25

3.3.1  Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitäten  25

3.3.2  Schlüsselergebnisse  29

3.3.2.1  Klinische Qualität - Medizinisches und pflegerisches  

Ergebnis   29

3.3.2.2  Qualität aus Kundensicht - Patientenzufriedenheit  31

3.3.2.3  Finanzielle und nicht finanzielle Erfolgsgrößen  35

3.3.3  Gute medizinische Versorgung (Good clinical care)  37

4  Qualitätsmanagement im Krankenhaus  39

4.1  Einführungsgründe von Qualitätsmanagement  39

4.1.1  Aus moralischer Sicht  39

4.1.2  Aus wirtschaftlicher Sicht  41

4.1.3  Aus rechtlicher Sicht  43

4.2  Historische Entwicklung der Qualitätssicherung  44

4.3  Anforderungen an ein Qualitätsmanagementsystem  48

Andreas Schneider II

4.3.1 Umfassendes Qualitätsmanagement und Total Quality Management 48

4.3.2 Zentrale Prinzipien des Total Quality Management 50

4.4 Aufgaben und Elemente von Qualitätsmanagement 57 4.4.1 Qualitätsplanung 59

4.4.2 Qualitätslenkung und -steuerung 65 4.4.3 Qualitätsprüfung 67

4.4.4 Qualitätssicherung und -managementdarlegung 70

4.5 Qualitätsmanagementsysteme und deren Überprüfung 71

4.5.1 Interne und externe Qualitätssicherung 71

4.5.2 Bewertung-, Zertifizierung- und Akkreditierungsverfahren 73

4.6 Kritische Würdigung 90

5 Schlußbetrachtung 96

Literaturverzeichnis 107

Andreas  Schneider  

Abbildungsverzeichnis   

Seite   

Abb.  1: Aufbau der Arbeit  

Abb.  2: Der stationäre Sektor  

Abb.  3: Systematisierung von Dienstleistungen  

Abb.  4: Sach- und Dienstleistungsanteil  

Abb.  5: Gesundheitsproduktion  

Abb.  6: Prozess-Logogramm in einem Krankenhaus  

Abb.  7: Qualitätsmanagement-bezogene Begriffe  

Abb.  8: Phasenansatzmodell der Dienstleistungsqualität  

Abb.  9: Evaluierbarkeit von Leistungen  

Abb.  10: GAP-Modell der Dienstleistungsqualität  

Abb.  11: Funktionaler Zusammenhang im Drei-Dimensionen-Modell  

Abb.  12: Bestimmung der Dienstleistungsqualität  

Abb.  13: Hauptakteure und Beziehungen im Gesundheitswesen  

Abb.  14: Beziehung zwischen Kosten, Zeit und Qualität und Quantität  

Abb.  15: Qualitätsmanagementpyramide  

Abb.  16: Prinzipien des TQM  

Abb.  17: PTCA-Zyklus nach Deming  

Abb.  18: Phasen und Instrumente eines QMS  

Abb.  19: House of Quality  

Abb.  20: Ausgewählte Abbildungsverfahren mit Beispielen  

Abb.  21: Übersicht intere und externe Qualitätssicherung sowie QMS  

Abb.  22: Prozessmodell der DIN ISO 9000 ff.  

Abb.  23: Das EFQ-MModell  

Abb.  24: Mögliche Anwendung von Qualitätsmanagementsystemen  

Abb.  25: Allgemeiner Ablauf einer DIN-Zertifizierung  

Abb  26: Qualität und Kostenwirkungen  

Andreas Schneider IV

Tabellenverzeichnis

Seite

Tab. 1: 5-D-Modell 30

Tab. 2: Prinzipien von Qualitätsmanagementsystemen 90

Tab. 3: Übersicht Bewertungssysteme 95

Andreas Schneider V

Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung Abs. Absatz AEV Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V. bzw. beziehungsweise BÄK Bundesärztekammer BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH ca. circa - ungefähr CIT Critical Incident Technique DGQ Deutsche Gesellschaft für Qualität DIN Deutsches Institut für Normung e.V. DKG Deutsche Krankenhaus Gesellschaft DRG(s) Diagnosis Related Group(s) EBM Evidence Based Medicine

EFQM/E.F.Q.M. European Foundation for Quality Management EN Europäische Norm engl. englisch EQA European Quality Award et al. et aliquid - und andere etc. et cetera - und so weiter f./ff. folgende/fortfolgende FMEA Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse (engl. Failure Mode and Effects Analysis) ggf. gegebenenfalls GRG Gesundheitsreformgesetz GSG Gesundheitsstrukturgesetz Hrsg. Herausgeber i.d.R. in der Regel i.(w.)S. im (weitesten) Sinne ISO International Standards Organization JCAHO Joint Commission in Accreditation of Healthcare Organizations JCIA Joint Commission International Accreditation

Andreas Schneider VI

Jg. Jahrgang KAIZEN Veränderung zum Besseren (kontinuierliche Verbesserung) KTQ ® Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus KVP Kontinuierlicher Verbesserungsprozess LEP Ludwig Erhard Preis MBNQA Malcolm Baldrige National Quality Award o.A. ohne Angabe o.D. ohne Datum o.V. ohne Verfasser PDCA Plan-Do-Check-Act PTCA Planen-Tun-Checken-Aktion Q-Qualitäts-QFD Quality Function Deployment QM Qualitätsmanagement QMS Qualitätsmanagementsystem S. Seite(n) SERVQUAL Serve Quality SGB V Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch SF-36 Short-Form 36 sog. so genannte(r) SWOT Strength Weakness Opportunity Threat Tab. Tabelle TQC Total Quality Control TQM Total Quality Management u.a. und andere usw. und so weiter UQM Umfassendes Qualitätsmanagement VdaK Verband der Angestellen Krankenkassen e.V. Verl. Verlag vgl. vergleiche WHO World Health Organization - Weltgesundheitsorganisation z.B. zum Beispiel z.T. zum Teil zit. zitiert

1 Problemstellung und Gang der Untersuchung

Themenstellung

Die stationäre Krankenversorgung muss sich in den nächsten Jahren folgenden Herausforderungen stellen: 1

- demografische Entwicklung mit zunehmend älteren und kranken und damit teuren Patienten 2

- medizinischer Fortschritt mit kostspieliger Erweiterung des Diagnose- und Be-handlungsspektrums 3

- Wettbewerb, durch marktwirtschaftliche Elemente und Öffnung des Marktes, Kampf um den Patienten

- sektorenübergreifende Kooperationen mit vor- und nachgelagerten Stufen (Ambulanz und Reha)

- zunehmende Europäisierung und Globalisierung führt zu Medizintourismus und Multinationalität

- Wertewandel macht aus Patienten Kunden und erhöht die Anforderungen an die Qualität

- gesetzliche Rahmenbedingungen führen zu Kostendämpfung und neuen Ver-sorgungsformen.

¹ Vgl. im Folgenden: BRUCKENBERGER (Aktuelle Tendenzen, 2001), S. 1. sowie GORSCHLÜTER

(Effektivität und Effizienz, 2001), S. 6.

² Durchschnittliche Ausgaben unter 15jähriger: 1.000 Euro pro Kopf, 85jährige 12.430 Euro,

vgl. Statistisches Bundesamt (Ausgaben pro Kopf, 2004), [zit. nach RETZLAFF (Teure Alte,

2004), S. 1].

³ Neue Technologien bieten aber auch Rationalisierungspotential.

Dazu ist es zweckmäßig, die betriebliche Leistung nicht mehr nur quantitativ sondern auch qualitativ und ökonomisch zu betrachten. Qualität und Wirtschaftlichkeit stellen daher auch im Krankenhaus mittlerweile zentrale Begriffe dar, ⁴ um den steigenden Anforderungen der Kostenträger und der Patienten gerecht zu werden. So wird vermehrt über vermeintliche Qualitätsmängel und Behandlungsfehler berichtet und Begriffe wie Qualitätsmanagement (QM), Total Quality Management (TQM) oder Zertifizierung als Allheilmittel gepriesen. Ärzte, Pfleger und Verwaltung sollen mehr über Qualität lernen. Es werden dazu allerorts unterschiedlichste Seminare angeboten und Qualitätssysteme aufgebaut. ⁵ Ziele sind eine bessere Versorgung und eine Ausgabensenkung im Gesundheitswesen durch die Schaffung von mehr Transparenz in der Leistungs- und Kostenentstehung. Für eine bessere Versorgung wird es nötig werden, näher am Patienten zu sein und über seine Bedürfnisse sowie Beschwerden mehr zu wissen.

Die vorliegende Arbeit widmet sich dem Krankenhaussektor, da dieser mit zirka einem Viertel an den Gesamtausgaben und Arbeitsplätzen ⁶ im Gesundheitswesen den größten Bereich darstellt. Dieser präsentiert sich als ein komplexes Gebilde mit fünf Akteuren. Der erste, der Patient, benötigt die Leistung, während der zweite, der Arzt/das Krankenhaus (KH), sie erbringt. Der dritte, die Kassen, bezahlen mit dem Geld der vierten, der Versicherten, unter Aufsicht des fünften, dem Staat, als Überwacher und Mitfinanzier. Dazu kommt, dass die Ziele ⁷ und die Qualität vom Anbieter festgelegt werden, vom Nachfrager vorausgesetzt und abhängig sind und durch Dritte (Gesetzgeber, Kassen, Mitversicherte) modelliert werden (siehe Kap. 4.1.1). ⁸ Dabei lässt sich Qualität nicht so einfach mit objektiven Werten beschreiben, wie Abmaße oder Stromverbrauch z. B. in der Sachgüterindustrie. Mit Dauer der Behandlung, Behandlungsergebnis, Kosten ⁹ usw. seien nur einige Kriterien im Krankenhaus genannt, von denen jeder Akteur zusätzlich eine andere Auffassung hat.

⁴ Vgl. KALTENBACH (TQM im Krankenhaus, 1993), S. 279.

⁵ Vgl. PRAKKE/FLERCHINGER (Qualitätsentwicklung Pflege, 1999), Einleitung.

⁶ Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (Eckdaten, 2003): Anzahl Patienten jährlich ca. +1 %, Anteil

>65jähriger +4 %.

⁷ Gesundung, Vorgehen/Prozesse usw.

⁸ Vgl. BENKENSTEIN (Dienstleistungsqualität, 1994), S. 426.

⁹ Der Kostenbegriff kann hier sehr weit gefasst werden: direkte Kosten der Behandlung, indi-

rekte indirekte Kosten über die Sterblichkeit und Verlust an Humankapital sowie intangible

Vorgehensweise

Auf Basis einer Literaturanalyse wird versucht, einen umfassenden Einblick in die Qualität und das Qualitätsmanagement im Krankenhaus (KH) zu geben. Es wird weniger um die Frage gehen, ob Qualitätsmanagement (QM) im Krankenhaus eingeführt werden sollte, sondern vielmehr darum, welches in der Industrie entwickelte System sich für deutsche Krankenhäuser empfiehlt und wohin die Entwicklung führt. 10

In Kapitel 2 wird zunächst ein kurzer Überblick über den stationären Sektor, speziell den Krankenhausbereich, gegeben. Dazu wird neben dem Dienstleistungscharakter auf Trägerschaft, Finanzierung, Gesundheitsproduktion und Zusammenarbeit der Krankenhausbereiche eingegangen.

Thema von Kapitel 3 ist die Qualität im allgemeinen sowie krankenhausbezogen, um Ansätze zur Messung und Steuerung besser zu verstehen. In diesem Zusammenhang wird auch auf die Bedeutung der Kundenzufriedenheit näher eingegangen.

Kapitel 4 widmet sich der Zusammenführung von Krankenhausleistung und Qualität. Von Einführungsgründen des Qualitätsmanagements ausgehend, wird die historische Entwicklung nachgezeichnet, die in der Forderung nach integriertem und umfassendem Qualitätsmanagement (UQM) bzw. Total Quality Management mündet. Auf deren Inhalte und Anforderungen soll dann ebenso eingegangen werden wie auf mögliche Qualitätstechniken zur Erreichung der Ziele. Darauf aufbauend werden die in Deutschland eingesetzten, z. T. aus der Industrie stammenden Qualitätsmanagementsysteme (QMS) untersucht, ob sie den Forderungen nach umfassender Qualität gerecht werden und auf das Krankenhaus übertragbar sind. Dazu werden die jeweiligen Systeme mit ihren Bewertungsverfahren vorgestellt, welche die Qualitätsmanagementsysteme

Kosten in Form von Leid u. a. der Angehörigen, vgl. hierzu NIEMANN (Ökonomische Bewer-

tung, 1996), S. 138.

¹⁰ Vgl. BUTTHOF (Ausländische Akkreditierungssysteme, 2003), S. 3.

überprüfen. Abschließend werden die Modelle einer kritischen Würdigung unterzogen.

Das Schlusskapitel 5 fasst die Erkenntnisse zusammen und geht im Anschluss auf weitere Mängel und Problemstellungen ein. Dazu werden aktuelle Trends vorgestellt und es wird zu klären versucht, welche Art und Menge von Qualität erstrebenswert ist. In der nachfolgenden Abb. 1 ist der Aufbau der vorliegende Arbeit nochmals zusammenfassend dargestellt.

Abb. 1: Aufbau der Arbeit

2 Charakterisierung der Krankenhausdienstleistung

2.1 Merkmale des stationären Sektors 11

Nachdem der Dienstleistungscharakter der Krankenhausleistung geklärt wurde, soll das Krankenhauswesen näher beschrieben werden. Krankenhäuser gehören zum stationären Sektor so wie Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Der stationäre Sektor unterscheidet sich von der ambulanten Versorgung durch eine ständige ärztliche und pflegerische Betreuung sowie Versorgungsleistungen wie Arzneimittel, Unterkunft und Verpflegung. ¹² Krankenhäuser sind im allgemeinen Behandlungs- und Geburtsstätte. Unter Behandlung wird „Krankheiten der Patienten erkennen, heilen, eine Verschlimmerung verhüten und Beschwerden lindern (…)" ¹³ verstanden. Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sollen dagegen lediglich eine weitere Schwächung oder Gefährdung der Gesundheit in nahe liegender Zukunft verhindern und den Erfolg der Kranken-hausbehandlung sichern bzw. festigen. 14

Abb. 2: Der stationäre Sektor

(In Anlehnung an: JANSSEN (Wirtschaftlichkeitsbewertung, 1999), S. 31 sowie HRIBEK (Patientenzufriedenheit, 1999), S. 24.)

¹¹ Vgl. im Folgenden u.a.: NOFTZ (SGB V kommentiert, 1989-), § 107 SGB V.

¹² Vgl. HRIBEK (Patientenzufriedenheit, 1999), S.22.

¹³ NOFTZ (SGB V kommentiert, 1989-), §107 Abs. 1 SGB V.

¹⁴ Vgl. NOFTZ (SGB V kommentiert, 1989-), § 107 Abs. 2 SGB V.

Krankenhäuser lassen sich wie in Abb. 2 dargestellt in allgemeine, sonstige und Sonderkrankenhäuser einteilen. Das Sachziel von Krankenhäusern ist somit die teil- und vollstationäre Krankenversorgung (Intensiv-, Normal-,Langzeit-, Kurzzeitpatienten). ¹⁵ Hinzu kommen ambulante Tätigkeiten, Lehre und Forschung an größeren Häusern. Abgesehen davon kommt den Krankenhäusern nicht nur regional die Bedeutung als wichtiger Arbeitgeber und Wirtschaftsfaktor zu. So waren im Jahr 2001 in Deutschland in ca. 2200 Krankenhäusern über 1,1 Millionen Menschen unmittelbar beschäftigt. Das entspricht ungefähr einem Viertel der Beschäftigten im Gesundheitswesen und verursacht ca. ein Viertel der Ausgaben der Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). 16

Trägerschaft

Im Krankenhaussektor lassen sich drei unterschiedliche Träger ausmachen: 17

1. Öffentliche Krankenhäuser werden von Gebietskörperschaften wie Bund, Ländern oder Gemeinden betrieben und unterhalten. 2. Freigemeinnützige sind von kirchlichen Trägern, Stiftungen und Vereinen getragen.

3. Private sind als gewerbliche Unternehmen durch Privatpersonen oder privatrechtliche Unternehmen bewirtschaftet.

Existieren mehrere Träger, wird der mit der überwiegenden Beteiligung oder größten Geldlast angegeben. ¹⁸ Dem Krankenhausträger obliegt die Verantwortung für die Leistungsfähigkeit, Qualität, und Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses sowie die Erfolgsüberwachung von Maßnahmen zur Qualitätssicherung (siehe externe Qualitätssicherung, Kap. 5.1). ¹⁹ Demgegenüber ist die Krankenhausleitung für die eigentliche Durchführung derartiger Maßnahmen zuständig (siehe interene Qualitätssicherung, Kap. 5.1).

¹⁵ Vgl. auch im Folgenden: EICHHORN (Krankenhausbetriebslehre, 1987), S. 7.

¹⁶ Vgl. STATISCHES BUNDESAMT (Gesundheitspersonal, 2002) sowie STATISTISCHES BUNDESAMT

(Gesundheitsausbaben, 2004).

¹⁷ Vgl. im Folgenden: JANSSEN (Wirtschaftlichkeitsbewertung, 1999), S. 31 f.

¹⁸ Vgl. WINKELMANN (Ansätze zur Qualitätsmessung, 2001), S. 6, beispielsweise zählt ein recht-

lich selbstständiges Krankenhaus (z. B. GmbH) zu den öffentlichen, wenn eine Gebietskör-perperschaft eine Beteiligung am Nennkapital oder Stimmrecht von mehr als 50 % hält.

¹⁹ Vgl. auch im Folgenden: BMG (Medizinischen Qualitätssicherung, 1994), S. 27.

Finanzierung

Seit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz 1972 ist eine duale Finanzierung für Krankenhäuser charakteristisch. ²⁰ Dahinter verbirgt sich, dass Investitionskosten vom Träger und den Länder übernommen werden, während für die laufenden Kosten des Krankenhausbetriebes, d. h. die eigentliche Leistungserstellung, die Krankenkassen und Versicherungen aufkommen. ²¹ Das ergab sich dadurch, dass aufgrund des Sicherstellungsauftrags der ärztlichen ²² Versorgung und des Optionsgutcharakters ²³ von Gesundheitsleistungen jeder Bürger für die Errichtung nötiger Einrichtungen hinzugezogen werden sollte, für die eigentliche Inanspruchnahme und Versorgung (Prozessdimension) jedoch dann nur der Betroffene oder Patient selbst aufkommt. Die dahintersteckende Bürokratie führte aber eher dazu, dass Investitionen zu spät, gar nicht oder in falscher Höhe ausfielen. Dagegen erhalten Unternehmen sowie niedergelassene Ärzte ihre Infrastruktur auch nicht gestellt, sondern müssen die Investitionsausgaben in ihren Preisen und Kosten berücksichtigen. Da die Investitionen außerdem Landessache waren, entstanden deutschlandweit unterschiedliche Standards in der Strukturqualität. ²⁴ Das Gesundheitsreformgesetz (GRG) 2000 enthielt, neben der Einführung von fall- und leistungsorientierten pauschalierenden Vergütungssystemen ²⁵ wieder die Forderung nach einer monistischen ²⁶ Finanzierung, ²⁷ bei der die Krankenhäuser selbst dafür verantwortlich sind worin, wann und wieviel investiert wird. Die Struktur eines Krankenhauses sowie darauf aufbauende Prozesse gewinnen unabhängig von Krankenhausart und Träger an Bedeutung und müssen in Qualitätsmanagementsystemen Beachtung finden. Einige unwirtschaftliche und kleinere Häuser werden dann jedoch sicher vom Markt verschwinden, andere in Verbundsysteme aufgehen, sobald sich

²⁰ Vgl. BRANDECKER/DIETZ/BOFINGER (Krankenhausfinanzierungsgesetz kommentiert, 1991), S.

36 (§ 4 KHG).

²¹ Vgl. HILDEBRAND (Das bessere Krankenhaus, 1999), S. 21.

²² Ausreichende Versorgung muss flächendeckend gewährleistet sein, gerade für Notfalle sind

Reserven nötig.

²³ Gesunde benötigen Gesundheitsleistungen erst, wenn sie krank sind.

²⁴ Vgl. HILDEBRAND (Das bessere Krankenhaus, 1999), S. 21.

²⁵ Vergleiche Diagnosis Related Groups (DRG), Sonderregelungen für Psychatrie und Lehrkran-

kenhäuser.

²⁶ Vgl. MÜHLBAUER (Krankenhausmanagement, 1997), S. 17 f.: Monistik: alle Finanztströme der

Krankenkassen laufen in den Preisen für die erbrachte Leistung zusammen.

²⁷ Vgl. BRUCKENBERGER (Aktuelle Tendenzen, 2001), S. 3.

das Land aus der Finanzierung zurückzieht. Durch weniger Fehlinvestitionen und Mittelverschwendungen werden so Einsparungen und geringerer volkswirtschaftlichen Verlust erwartet.

Versäulung der Bereiche

Darunter ist in einem Krankenhaus die traditionelle Teilung in die drei Personalsäulen und Arbeitsbereiche: Ärztlicher Dienst, Pflege und Verwaltung (zzgl. Versorgung) unterschieden. Vom ärztlichen Personal werden primäre und se-kundäre Diagnoseleistungen sowie anschließend primäre und sekundäre Therapieleistungen erbracht. Unter primäre Leistungen fallen selbsterstellte Leistungen, wie beispielsweise die Punktion eines Knies. Sekundäre Leistungen dagegen werden auf Anforderung von anderen erbracht, wie zum Bespiel das Röntgen oder Blutuntersuchungen. Der Pflegebereich umfasst die Grundpflege mit Betten, Waschen, Essenverteilung und die Behandlungspflege, wie z. B.

versorgung, Medikamentengabe usw. Der Versorgungs- und Verwaltungsbereich erfüllt dagegen zum einen direkt patientenbezogen Tätigkeiten wie Aufnahme, Speisenbereitung und Güterversorgung, zum anderen nur indirekt patientenbezogen Leistungen wie die allgemeine Verwaltung, Reinigung und technische Instandhaltung. ²⁸ Erschwerend kommt eine starke, ebenso der Dreiteilung unterworfene Hierarchie hinzu, ²⁹ die i.d.R. auf Dienstjahren beruht und der Kommunikation, dem Klima und der Veränderung im Wege steht. ³⁰ Aber nicht nur Hierarchie oder Versäulung der Bereiche erschweren eine optimale und patientenorientierte Behandlung, sondern auch die in Deutschland strikte sekt-orale Trennung in stationäre und ambulante Versorgung. Das Krankenhaus kann keine unmittelbare Verantwortung für die ambulante Weiterbehandlung übernehmen, sollte aber dennoch für Kontinuität und eine abgestimmte Nach-behandlung im Behandlungsprozess Sorge tragen. ³¹ Bisher laufen nur isoliert im jeweiligen Bereich Qualitätsmaßnahmen ab, was nur mit Hilfe eines umfassenden Qualitätsmanagements überwunden werden kann.

²⁸ Vgl. Absatz bis hier: HRIBEK (Patientenzufriedenheit, 1999), S. 23.

²⁹ Vgl. LINDEMEYER (Sicht der Pflegedirektion, 1995), S. 56: von Arzt und Schwester hin zu Ver-

waltungsdirektor, Pflegedirektion und Ärztlichem Direktor.

³⁰ Kommentar des Verfassers.

³¹ Vgl. IQ (Gute Hospital-Praxis, 2003), S. 26.

2.2 Grundlagen der Dienstleistungsproduktion

Dienstleistungen lassen sich definieren als „wirtschaftliche Güter, die im Unterschied zu Waren nicht lagerfähig sind und häufig erst im Zeitpunkt des Bedarfs erbracht werden. Sie bilden im Rahmen der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung den Tertiären Sektor und können privaten und öffentlichen Ursprungs sein“ ³² . Eine mögliche Systematisierung ist in Abb. 2 gegeben, wonach eine Einteilung in Konsum- und Unterhaltungsdienstleistungen, Gesundheits- und Humandienstleistungen oder in Produktionsfaktoren wie z. B. Beratungs- und Bankleistungen ³³ , zweckmäßig scheint. ³⁴ Demnach erbringen Krankenhäuser personenbezogene Gesundheitsdienstleistungen als Hauptfunktion des Betriebes und stellen damit eine Dienstleistungsunternehmen dar, auch wenn das Wort Unternehmen ungern benutzt wird.

Abb. 3: Systematisierung von Dienstleistungen

Bei Dienstleistungen handelt es sich in aller Regel um hoch individuelle Mischgüter, mit kennzeichnenden Unterschieden in der Materialisierung, Individualisierung und Integration sowie Interaktion des Kunden bei der Leistungserstellung. ³⁵ Jedoch können die folgenden Merkmale als konstitutionell für Dienstleistungen und Krankenhausleistung angesehen werden: 36

³² ESCHERLE (WIRTSCHAFTSLEXIKON, 2000), S. 87.

³³ Auch ist Gesundheit in diesem Sinne ein Produktionsfaktor, denn nur Gesunde sind leistungsfähig.

³⁴ Vgl. MALERI (Dienstleistungsproduktion, 1997), S. 87 ff.

³⁵ Vgl. BRUHN (Qualitätsmanagement, 1996), S. 19.

³⁶ Vgl. SCHMUTTE (TQM im Krankenhaus, 1998), S. 6.

1. Immaterialität und Intangibilität der Leistung

Eine Dienstleistungen ist i.d.R die Summe menschlicher Arbeit oder die Generierung von Know-how und somit nicht greifbar (intangibel) oder wahrnehmbar (immateriell). So ist auch die in Abb. 3 als Beispiel aufgeführte Vermittlungsleistung einer Partneragentur höchst immateriell. Jedoch ist oft die Bindung des Ergebnisseses an einen materiellen Träger möglich und notwendig, wie in diesem Falle ein vermitteltes Partnerprofil auf Papier. Qualitätsmessungen sind aufgrund mangelnder Materialität der Kernleistung aber schwierig und werden zusätzlich durch eine subjektive und situationsabhängige Wahrnehmung der Merkmale erschwert, die weder reproduzierbar noch stabil ist und sich somit fern von jeglicher Objektivität befindet. ³⁷ Je tangibler dagegen eine Leistung ist, desto mehr wahrnehmbare, ggf. anfassbare Merkmale besitzt sie.

Abb. 4: Sach- und Dienstleistungsanteil

(Shostack (How to design a Service, 1982), S. 53, [dargestellt in Engelhardt [et al.] (Leistungsbündel als Absatzobjekte, 1994), S.36.)

³⁷ Vgl. SCHMUTTE (TQM im Krankenhaus, 1998), S. 233 f.

2. Kundenbeteiligung und die Integration eines externen Faktors

Da Dienstleistungen in diesem Sinne Leistungen und Prozesse aber kein Gut sind, müssen sie direkt am Kunden oder an einem Objekt des Kunden erbracht werden. ³⁸ Die Qualität dieses sog. externen Faktors oder aber die Kooperation des Kunden sind sehr verschieden und im Vorfeld meist unbekannt, beeinflussen jedoch den Prozess und das Ergebnis maßgeblich, was eine flexible Leistungserstellung und ein dynamisches Qualitätsmanagementsystem erfordert.

3. Absatz vor Produktion 39

Da der für die eigentliche Leistungserstellung (Endkombination) benötigte externe Faktor erst zur Verfügung gestellt werden muss, erwirbt der Kunde nur ein Leistungsversprechen. ⁴⁰ Dies erfordert Vertrauen, da er die Qualität der Leistung vor Inanspruchnahme nicht bewerten kann. Vertrauensbildend und kaufentscheidend werden damit z. B. die präsentierte Leistungsbereitschaft in Form von räumlicher und technischer Ausstattung sowie indirekte Qualitätsnachweise, wie Zertifikate oder Auszeichnungen.

4. Gleichzeitigkeit von Produktion und Konsum (uno-actu-Prinzip)

Sieht man wiederum von einem möglichen Trägermedium ab, das die Leistung teilweise konservieren kann, ergibt sich aus der nötigen Integration des externen Faktors und der Immaterialität das sog. uno-actu-Prinzip. Darunter ist zu verstehen, dass Produktion und Konsum im gleichen Moment erfolgen. Daraus folgt, dass die Leistung an sich, z. B. die Unterhaltung im Theater, aber auch Gesundheit weder teilbar noch auf Vorrat produzierbar oder lagerfähig ist (sog. Nichtlagerfähigkeit). ⁴¹ Stattdessen sind sie nur auf Abruf produzierbar, sobald Kundenkontakt gegeben ist und werden alsbald konsumiert. Daher kann Qualität in diesem Zusammenhang auch nicht durch klassische Qualitätskontrollen

³⁸ Vgl. auch im Folgenden: MEYER/MATTMÜLLER (Praxisorientiertes Qualitätsmodell, 1984),

S. 353 ff.

³⁹ Vgl. MALERI (Dienstleistungsproduktion, 1997), S. 188.

⁴⁰ Vgl. MEYER/MATTMÜLLER (Praxisorientiertes Qualitätsmodell, 1984), S. 352 ff.

⁴¹ Vgl. EICHHORN (Integratives Qualitätsmanagement, 1997), S. 7.

vor dem Absatz hineingeprüft oder nachgeliefert werden. Fehlleistungen oder Nachbesserungen werden vom Kunden sofort zur Kenntnis genommen, ⁴² weshalb man auch von der Unwiederbringlichkeit der Leistung spricht, was eine proaktive Qualitätssicherung, d. h. Qualität von Anfang an, erforderlich macht.

Wie beschrieben, findet sich das Krankenhaus im Dienstleistungssektor wieder. Die Krankenhausleistung, das Erzeugen von Gesundheit, ist immateriell und kann nur am Patienten selbst, dem sog. externen Produktionsfaktor erbracht werden, was auch bedeutet das dieser den Genesungsprozess beeinflusst. Da die Genesung selbst in keiner Form vor dem Erbringung oder dem Kauf existieren kann, muss sich der Patient an der Infrastruktur oder Image orientieren. Näheres hierzu findet sich in ab Kap. 3.2.

2.3 Gesundheitsproduktion

Das Hauptziel der Krankenhausproduktion ist wie in 2.1 dargestellt die Verbesserung des Gesundheitszustandes der betreuten Patienten, umschrieben als geheilt, gebessert, reaktiviert usw. ⁴³ Charakteristisch für Dienstleistungen und somit für die Krankenhausproduktion ist ein zweistufiger Produktionsprozess. Dieser beginnt mit der Herstellung der Leistungsbereitschaft, der dann, sobald der Patient als externer Faktor vorliegt, die eigentliche objektbezogene Leistungserstellung folgt. Nach HENTSCHEL kann dies für Gesundheitsleistungen aber differenziert gesehen werden, da einerseits einige Leistungen wie Laborleistungen ohne Kundenkontakt stattfinden (siehe Abb. 5: nicht objektbezogene Leistungserstellung) und andererseits der Genesungsprozess der konsumierten Gesundheitsleistungen noch in der nachstationären Phase auch zu Hause stattfindet. 44

⁴² Vgl. SCHMUTTE (TQM im Krankenhaus, 1998), S. 7.

⁴³ Vgl. EICHHORN (Krankenhausbetriebslehre, 1987), S. 9.

⁴⁴ Vgl. HENTSCHEL (Dienstleistungsqualität aus Kundensicht, 1992), S. 20.

Abb. 5: Gesundheitsproduktion

(Erweiterte Darstellung in Anlehnung an: SEELOS (Gesundheitsleistungsproduktion), S. 196.)

Ferner lassen sich im Krankenhaus die Leistungserbringer zudem durch die sog. Visibilitätslinie in Kundenkontakt-Personal mit Patientenkontakt und in das Backoffice-Personal trennen, welches im Hintergrund vorbereitende oder unterstützende Tätigkeiten ausführt. ⁴⁵ Bei den personenorientierten Dienstleistungen wie Gesundheitsleistungen, sind gerade Kontaktmomente besonders wichtig, weil zu Dienstleistungen und deren Qualität auch das Verhalten der Mitarbeiter oder der Umgang mit dem Kunden zählen. Dieses Verhältnis, z. B. in Form des Arzt-Patienten-Verhältnisses, beeinflusst wiederum die Mitarbeit und Verordnungstreue des Kunden und damit den Gesundungsprozess. 46

Eine genauere Beschreibung der Krankenhausproduktion findet durch die Aufschlüsselung in Prozesse statt. Wie in Abb. 6 dargestellt, kann die Leistungserzeugung in Leitungs-, Kern- und Unterstützungsprozesse unterteilt werden. ⁴⁷ Die Leitungsprozesse dienen der Steuerung und liegen dementsprechend in der Verantwortung der Unternehmensleitung und der Eigentümer. Dazu gehören neben der Erstellung eines Leitbildes auch die Beachtung von gesetzlichen,

⁴⁵ Vgl. QUARTAPELLE/LARSEN (Kundenzufriedenheit, 1996), S. 10 - 14.

⁴⁶ Vgl. PSCHYREMBEL (Klinisches Wörterbuch, 2002), S. 310, Compliance.

⁴⁷ Vgl. auch im Folgenden: O. V. (Qualitätsmanagement, 2003), S. 103.

politischen und finanziellen Restriktionen sowie die Bereitstellung von Ressourcen und die Kontrolle des QMS. Kernprozesse dagegen betreffen die Primärleistung, d. h. die Erzeugung von Gesundheit am Patienten - von der Anmeldung bis zur Entlassung. Unterstützungsprozesse beinhalten schließlich zum einen die Administration (mit Bestellsystem und Abrechnung), Beschaffung, Dokumentation und Labor, zum anderen fallen hierunter die sog. Hotelleistungen in Form von Unterbringung und Verpflegung der Patienten. ⁴⁸ Eine separate Kategorie für Hotelleistungen ist sinnvoll, da diese nicht direkt der medizinischen Versorgung oder der Krankenpflege zugerechnet werden können, aber durchaus für die Genesung und die Kundenzufriedenheit von großer Bedeutung sind.

Damit sind für den Patienten bei einem Krankenhausaufenthalt unmittelbar die medizinische Therapie, die Pflege aber auch die Hotelleistungen relevant.

Abb. 6: Prozess-Logogramm in einem Krankenhaus

(In Anlehnung an: O. V. (Qualitätsmanagement), 2003, S. 103.)

⁴⁸ Vgl. MÜHLBAUER (Krankenhausmanagement, 1997), S. 334.

3 Qualität

3.1 Definition und Begriffsabgrenzung

Der Qualitätsbegriff ist seit dem Altertum bekannt und geht auf das lateinische Wort qualitas zurück, was mit Beschaffenheit und Eigenschaft, aber auch mit Wert oder Güte übersetzt werden kann. Jedoch besteht lediglich hinsichtlich der ursprünglichen semantischen Bedeutung unter Fachleuten Übereinstimmung, denn über seine genauen Inhalte herrschte Uneinigkeit. Erst die heute international bekannten und aufeinander abgestimmten Normen DIN 55350, Teil 11, und DIN EN ISO 8402 liefern eine weithin anerkannte, einheitliche und branchenneutrale Definition und Terminologie im Bereich des Qualitätsmanagements. ⁴⁹ Danach werden in DIN EN ISO 8402 definiert:

- Qualität (Q):

Ist die „… Gesamtheit von Merkmalen (und Merkmalswerten) einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“ ⁵⁰ , d. h. Grad in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt. 51

- Qualitätsmanagement (QM):

„Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich Qualität.“ ⁵² Darunter fallen „… alle Tätigkeiten des Gesamtmanagements, die im Rahmen des Qualitätsmanagementssystems die Qualitätspolitik, die Ziele und Verantwortungen festlegen sowie diese durch Mittel wie Q-Planung, Q-Lenkung, QM-Darlegung und Q-Verbesserung verwirklichen“ ⁵³ .

⁴⁹ Vgl. DIN (Begriffe, 1995), S. 1.

⁵⁰ DIN (Begriffe, 1995), S. 126 Nr. 2.1.

⁵¹ Vgl. DIN (Begriffe, 2001), S. 135 Nr. 3.1.1.

⁵² DIN (Begriffe, 2001), S. 138 Nr. 3.2.8.

⁵³ DIN (Begriffe, 1995), S. 132 Nr. 3.2, Q- ist Abkürzung für Qualität, d. h. Q-Planung steht für

Qualitätsplanung.

- Qualitätsmanagementsystem (QMS):

Aufbau- und Ablauforganisation, d. h. die zur Verwirklichung von Qualitätsmanagement erforderliche Organisationsstruktur, Verfahren, Prozesse und Mittel zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich Qualität. 54

Nach der Qualitätsdefinition in DIN 8402 bleibt allerdings offen, ob die Anforderungen vom Kunden oder vom Unternehmen festgelegt werden und ob es sich um objektive oder subjektive Kriterien handelt. 1992 trat der Begriff Qualitätsmanagement an die Stelle des zuvor in Deutschland benutzten Oberbegriffs Qualitätssicherung (QS), da seit 1987 das englische Äquivalent für Qualitätssicherung quality assurance einen Unterbegriff von quality management darstellt und für alle vertrauensbildenden Maßnahmen steht, wie z. B. für den Nachweis des Vorhandenseins eines Qualitätssicherungssystems. In diesem Sinne fordert die Deutsche Gesellschaft für Qualität (DGQ) eine normengerechte Übertragung von quality assurance bzw. Qualitätssicherung in QS-/QM-Nachweisführung. ⁵⁵ Um dennoch herrschende Verwechslung und Verwirrung abzubauen, wird sogar empfohlen, das Wort Qualitätssicherung einzeln nicht mehr zu verwenden. ⁵⁶ Im Gesundheitswesen hält sich dennoch hartnäckig der Begriff der Qualitätssicherung. ⁵⁷ Aus diesem Grund wird auch in der vorliegenden Arbeit Qualitätssicherung synonym zu Qualitätsmanagement verwendet. Ähnlich werden in der Literatur oft Qualitätsmanagement und Qualitätsmanagementsystem fälschlicherweise gleichgesetzt. Die Entwicklung der Qualitätsbegriffe ist dennoch sicher nicht abgeschlossen, da Kundenbedürfnisse und Umfeld variable und dynamische Größen darstellen. So wurde zuletzt die Um-weltorientierung in den Qualitätsbegriff mitaufgenommen. 58

Die folgende Abb. 7 stellt die beschrieben Begriffe zusammen mit anderen zentralen Begrifflichkeiten aus dem Qualitätsmanagement dar, auf die Laufe des Textes an geeigneter Stelle genauer eingegangen wird.

⁵⁴ Vgl. DIN (Begriffe, 1995), S. 134 Nr. 3.6 und DIN (Begriffe, 2001), S. 137 Nr. 3.2.3.

⁵⁵ Vgl. bis hierher: DIN (Begriffe, 1995), S. 1 und S. 116.

⁵⁶ Vgl. DIN (Begriffe, 1995), S. 2.

⁵⁷ Vgl. GEIGER (Qualitätslehre, 1998), S. 90.

⁵⁸ Vgl. EICHHORN (Integratives Qualitätsmanagement, 1997), S. 14.

Abb. 7: Qualitätsmanagementbezogene Begriffe (In Anlehnung an: DIN (Begriffe, 2001), S. 37.)

3.2 Qualitätsdimensionen - Ansätze zur Messung und Steuerung

Grundsätzlich können allgemeine Qualitätsansätze übernommen werden. ⁵⁹ Als Ausgangspunkt für eine Leistungsbeschreibung und erste Systematik empfiehlt sich daher auch das im Gesundheitswesen weithin akzeptierte und verbreitete Drei-Dimensionen-Modell von DONABEDIAN, einem amerikanischen Wissenschaftler und Arzt, in dem der Qualitätsbegriff in Struktur-, Prozess- und Ergebnisdimension unterschieden wird. ⁶⁰ Jedoch ist der von ihm unterstellte funktionale und lineare Zusammenhang in Form von Struktur -> Prozess -> Ergebnisqualität umstritten (siehe Kap. 3.3.1). ⁶¹ Die Struktur- oder Potentialqualität ⁶² beschreibt den baulichen, personellen, organisatorischen und technischen Rahmen eines Unternehmens und steht für die präsentierte Fähigkeit und Be-

⁵⁹ Vgl. KAMISKE/BRAUER (Qualitätsmanagementvon A-Z, 2003), S. 59 f.

⁶⁰ Vgl. BUTTHOF (Ausländische Akkreditierungssysteme, 2003), S. 19.

⁶¹ Vgl. KALTENBACH (TQM im Krankenhaus, 1993) S. 92.

⁶² Beide Begriffe werden in der Literatur synonym verwendet.

reitschaft, eine Leistung erstellen zu können und zu wollen. ⁶³ Die Prozessqualität umfasst alle Maßnahmen, die auf die Erstellung der Dienstleistung Einfluss haben, einschließlich der Betrachtung des externen Faktors. Das Produkt von Prozessen gilt als Ergebnis. Unter Ergebnisqualität fallen schließlich die Beurteilung der materiellen und immateriellen Ergebnisse, d. h. der Grad der Zielerreichung sowie Kunden- und Mitarbeiterzufriedenheit und auch ökonomische Gesichtspunkte. Viele Dienstleistungsergebnisse lassen sich in ein direktes Prozessergebnis und eine Folgequalität zerlegen. Letztere kann der Dienstleistungsersteller nicht unmittelbar kontrollieren. ⁶⁴ Dies trifft gerade auf das Gesundheitswesen und die Genesung der Patienten zu, wo nach einer Be-handlung das Prozessergebnis vorliegt, aber nach der Entlassung die weitere Genesung zu Hause erfolgt, wo durchaus Komplikationen als Folgequalität auftreten können. Dieses Folgeergebnis gewinnt bei der heutigen Liegezeitverkürzung an Bedeutung und hängt stark von der Verordungstreue und Compliance des Patienten ab.

Nach GRÖNROSS lassen sich die Dimensionen von DONABEDIAN weiter nach Art und Umfang in ein technisches Was wird geliefert? (Techdimension - Umfang und Inhalt,) und funktionales Wie wird geliefert? (Touchdimension - Art und Weise) differenzieren. ⁶⁵ Dem Anbieter schreibt er hierbei Spezifizierungspotential, (d. h.: Was kann er leisten?) sowie Kontaktpotential, (d. h.: Wie kommunikationsfähig ist er?) zu. Die Beteilung des Kunden als externer Faktor bei der Leistungserstellung bedeutet, dass dessen Potential- und Prozessqualität in Form von physischer, intellektueller oder emotionaler Mitwirkung maßgeblichen Einfluss auf das Ergebnis hat. ⁶⁶ Beim Nachfrager ist dazu das Interaktivitätspotential aufgrund der verschiedenartigen Mitwirkung am Leistungserstellungsprozess von Bedeutung, ebenso wie das Integrationspotential durch eine unterschiedlich tiefe Einbindung oder Beteiligung als externer Faktor in die Leistungserstellung. ⁶⁷ Individualisierte Leistungen erfordern daher eine hohe Interaktivität, personengebunden zusätzlich eine hohe Integration. Damit sei gesagt,

⁶³ Entspricht im wesentlichen der (präsentierten) Leistungsbereitschaft.

⁶⁴ Vgl. MEYER/MATTMÜLLER (Praxisorientiertes Qualitätsmodell, 1994), S. 362 f.

⁶⁵ Vgl. GRÖNROSS (Innovative Marketing Strategies, 1983), S 9 f.

⁶⁶ Vgl. Absatz bis hier: MEYER/MATTMÜLLER (Praxisorientiertes Qualitätsmodell, 1994), S. 361.

⁶⁷ Vgl. MEFFERT/BRUHN (Dienstleistungsmarketing, 2000), S. 24 ff. und MEYER/MATTMÜLLER

(Praxisorientiertes Qualitätsmodell, 1994), S. 361.

dass sich Dienstleistungen neben Immaterialität auch anhand der Interaktivität und der Integration des exteren Faktors klassifizieren lassen. In der Medizin spielt alles eine Rolle und wird als Compliance bezeichnet. Hierunter fallen insgesamt die Fähigkeit und Bereitschaft des Patienten zur Mitarbeit an diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Ist der Patient ängstlich oder unkooperativ, schlägt sich dies im Behandlungsprozess und -ergebnis meist negativ nieder. Als Beispiel dient in der Regel das Befolgen von ärztlichem Rat und die Verordnungs- oder Einnahmetreue von Medikamenten. Die Compliance ist jedoch stark abhängig von der Arzt-Patient-Beziehung und vom Vertrauen in den Arzt. ⁶⁸ Die Potentialqualitäten beeinflussen die Prozessqualität und münden schließlich in der Ergebnisqualität. Das Ergebnis unterteilt GRÖNROSS am Ende weiter in Output, d. h. Leistungsmenge (Was), und in Outcome, d. h. Leistungsqualität (Wie), worin sich letztlich auch die Effektivität und Effizienz ⁶⁹ der Dienstleistungserstellung widerspiegeln. 70

Abb. 8: Phasenansatz-Modell der Dienstleistungsqualität (MEYER/MATTMÜLLER (Praxisorientiertes Qualitätsmodell, 1994), S. 359.)

Als Besonderheit bei Dienstleistungen übt die Inputquantität einen stärkeren Einfluss auf die Qualität und den Einzelkunden aus als in der Sachgüterproduktion, wo sie vorrangig nur auf die Ausbringungsmenge wirkt. So beeinflussen mehr Personal oder große Räume die Wahrnehmung von Sekundärqualitäten

⁶⁸ Vgl. PSYCHREMBEL (Klinisches Wörterbuch, 2002), S. 310, Compliance.

⁶⁹ Vgl. EICHHORN (Krankenhausbetriebslehre, 1987), S. 27: Effektivität: Wirksamkeit notwendi-

ger und wirksamer Leistungen, Zielerreichungsgrad, Wirksamkeit; Effizienz: Wirtschaftlich-

keit, Kosten-Nutzen-Relation.

⁷⁰ Vgl. EICHHORN (Integratives Qualiätsmanagement, 1997), S. 28.