II

Inhaltsverzeichnis:

Abk  ürzungsverzeichnis  III

1.  Einleitung  1

1.1.  Motivation.  1

1.2.  Aufbau und Ziel der Arbeit  1

2.  Zur Relevanz von Krankenversicherungsverträgen.  2

2.1.  Hintergrund.  2

2.2.  Versicherung für Gesundheitsleistungen.  2

3.  Analyse alternativer Krankenversicherungsverträge  3

3.1.  Versagen des Marktes für Krankenversicherungen  3

3.1.1.  Die Ursachen für Marktversagen  3

3.1.2.  Das Modell von Rothschild und Stiglitz  4

3.2.  Wohlfahrtsmaximale Ausgestaltung von Krankenversicherungsverträgen.  6

3.2.1.  Die Problematik des Moral Hazard.  6

3.2.2.  Staatliche Vollversicherung.  7

3.2.3.  Staatliche Basisversicherung mit freiwilliger Zusatzversicherung  8

3.2.4.“Opting  Out“ und Wettbewerbsintensivierung.  10

3.3  Implikationen für die Gestaltung optimaler Krankenversicherungsverträge  11

4.  Der deutsche Krankenversicherungsmarkt.  11

5.  Fazit und Ausblick  13

Literaturverzeichnis   14

III

Abkürzungsverzeichnis

KV = Krankenversicherung KVV = Krankenversicherungsvertrag GKV = Gesetzliche Krankenversicherung PKV = Private Krankenversicherung BMGS = Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung QUALY = Quality-Adjusted Life Years (Qualitätsbereinigte Jahre) DALY = Disability-Adjusted Life Years (Behinderungsbereinigte Jahre) HYE = Healthy-Years Equivalents (Äquivalente gesunde Jahre) RSA = Risikostrukturausgleich

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1. Einleitung

1.1. Motivation

Die Ausgaben für Gesundheit sind Verhältnis zum Bruttosozialprodukt in den letzten vier Jahrzehnten in den westlic hen Industrieländern deutlich angestiegen. Im Durchschnitt lag der Anteil in 2002 bei 9,5% in den damaligen EU Staaten. ¹ Somit repräsentiert der Gesundheitssektor nicht nur eine signifikante Einkommens- und Wohlstandsquelle, sondern stellt die Staaten vor neue Herausforderung in der Steuerung und Gewährleistung der Gesundheitsversorgung ihrer Bürger. Der Markt für Gesundheitsleistungen ist geprägt von Marktversagen. Inhalt dieser Arbeit ist das imperfekte Marktergebnis für KV. Die Gründe liegen in den vorhandenen Informationsasymmetrien, welche adverse selection und moral hazard hervorrufen. Lösungsansätzen zu deren Reduzierung kommen heute eine gestiegene Bedeutung zu. Dies zeigt sich auch darin, dass der Nobelpreis für Wirtschaft 2001 an die Wissenschaftle r Akerlof, Stiglitz und Spence für ihre Analyse der Märkte mit asymmetrischen Informationen verliehen wurde.

Die heutige Gesundheitspolitik hat ein zweidimensionales Zielsystem: Einerseits gewährleistet ein funktionierender Wettbewerbsmarkt eine stetige E ffizienzerhöhung. Gleichzeitig muss die Politik aber auch das Ziel der distributiven Gerechtigkeit verfolgen, was unter Umständen Markteingriffe nötig macht. Am Beispiel des Marktes für KV wird dieser trade-off beschrieben und analysiert.

1.2. Aufbau und Ziel der Arbeit

Die Arbeit gliedert sich in vier Bereiche. Im folgenden Abschnitt werden die Aufgaben der KV und ihre historische Entwicklung erörtert. Anschließend werden die unterschiedlichen Organisationsformen des Marktes für KV analysiert, bevor darauf aufbauend die unterschiedlichen Vertragsformen auf Effizienz und Wirkungsgrad untersucht werden. Der dritte Abschnitt schließt mit einer Empfehlung für die optimale Ausgestaltung eines KVV. Im vierten Kapitel werden die Gegebenheiten des deutschen Marktes für KV anhand der zuvor gewonnenen Resultate analysiert. Abschließend wird ein Fazit gezogen und ein kurzer Ausblick auf die zukünftigen Entwicklungen gegeben.

¹ WHO Europe (Health Database). Statistisches Bundesamt (Faltblatt Gesundheitsausgaben).

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2. Zur Relevanz von Krankenversicherungsverträgen

2.1. Hintergrund

Die Gesundheitspolitik vieler Staaten stellt das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit in den Mittelpunkt ihres Wirkens. In Deutschland z.B. verpflic htet das Grundgesetz gemäß dem Sozialstaatsprinzip den Staat, die materiellen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme der menschlichen Grundrechte zu schaffen. ² Eine Erkrankung ist nach Breyer, Zweifel & Kifmann immer mit einem doppelten Verlust verbunden. Neben dem Verlust an Gesundheit durch die Erkrankung ist das Wirtschaftsubjekt auch immer mit einem finanziellen Verlust in Höhe der Behandlungskosten und entgangenem Arbeitseinkommen konfrontiert. ³ Die Intention der KV besteht somit in der Versicherung des finanziellen Risikos. Daraus resultierende Versicherungssysteme lassen sich, je nach Liberalisierungsgrad der Gesundhei tsmärkte, in staatliche, private oder hybride Formen unterscheiden. Das deutsche Gesundheitswesen wurde in seinen gesetzlichen Grundlagen maßgeblich durch die Entwicklungen im 19. Jahrhundert gestaltet. Durch die Sozialgesetze des Deutschen Reiches zur Kranken-, Unfall- sowie Alters- und Invalidenversicherung (1883-1889) wurden breite Bevölkerungsschichten erstmalig gegen soziale Risiken abgesichert. Die Leistungen der damaligen Sozialversicherungen waren z unächst im Wesentlichen auf finanzielle Unterstützung bei Krankheit, Tod und Schwangerschaft beschränkt. 4

2.2. Versicherung für Gesundheitsleistungen

„Versicherung ist die Deckung eines im einzelnen ungewissen, insgesamt aber schätzbaren Geldbedarfs auf der Grundlage eines zwischenwirtschaftlichen Risikoausgleichs“. ⁵ Sie kann also als ein Instrument gesehen werden, mit dem das Risiko zukünftiger Ereignisse im Austausch von Geld gemindert werden kann. Die zu versichernden Gesundheitsleistungen werden auf dem Gesundheitsmarkt ge-handelt. Sachgüter (z.B. Me dizin) und Dienstleistungen (z.B. ärztliche Behandlung) stellen die konkret gehandelten Güter. Deren Bedarf wird durch einen objektiven Mangel an Gesundheit ausgelöst. Zur quantitativen Erfassung der gesundheitlichen

² Beck-Texte (Grundgesetz), Art. 20 Abs.1.

³ Breyer, Zweifel & Kifmann (Gesundheitsökonomie), S. 207.

⁴ Statistische Bundesamt (Gesundheitsbericht für Deutschland), Kapitel 2.2.

⁵ Hax (Versicherungswesen), S.2350.

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Defizite werden die Konzepte der DALYs, QUALYs und HYEs herangezogen. ⁶ Auf Basis dieser objektiven Bedürfnisse, unter Umständen durch die subjektive Gesundheitswahrnehmung verstärkt, entfaltet der Bedarf die Marktnachfrage. Die definierten Rahmenbedingungen der Versorgung bestimmen das Angebot für medizinische Leistungserstellung, welches durch die Produktionsbetriebe Arztpraxen, Krankenhäuser und Pharmazien gewährleistet wird. Der Markt führt Angebot und Nachfrage in ein Gleichgewicht, wobei die KV die Nachfrage finanziert bzw. auch induzi eren kann. Gegenstand der folgenden Untersuchung ist, inwiefern das Marktgleichgewicht eine wohlfahrtsmaximierende Situation darstellt, und ob es pareto-optimal ist.

3. Analyse alternativer Krankenversicherungsverträge

3.1. Versagen des Marktes für Krankenversicherungen

3.1.1. Die Ursachen für Marktversagen

Der Markt für KV ist gekennzeichnet durch Informationsasymmetrien. Die Informationsasymmetrie ist ein Begriff aus der Informationsökonomie und kennzeichnet einen Zustand, in dem zwei Vertragspartner, Prinzipal und Agent, bei Abschluss und/oder bei Erfüllung eines Vertrags über unterschiedliche Informationen verfügen. Man unterscheidet zwischen drei Grundtypen asymmetrischer Informationen: Die Situation unmittelbar vor Vertragsabschluss ist geprägt durch hidden characteristics. Zu diesem Zeitpunkt kennt der Prinzipal die Eigenschaften bzw. die des Produktes des Agenten nicht. Hier besteht die Gefahr der adverse selection. Die Zustände der hidden information und hidden action sind Asymmetrien, die nach Vertragsabschluss auftreten. Sie können zu moral hazard führen, dessen unterschiedliche Formen in Kapitel 3.2. behandelt werden. 7

Adverse selection tritt auf dem Markt für KV auf, wenn Personen mit niedrigem und hohem Erwartungsschaden, also gute und schlechte Gesundheitsrisiken, in der gle ichen Risikogruppe zusammengefasst werden. ⁸ Kann der Versicherer (=Prinzipal) keine eindeutige Risikoeinklassifizierung nach guten und schlechten Risiken vornehmen, liegt der Zustand der hidden characteristics vor. Der Versicherungsnehmer (=Agent) hingegen kennt sein Schadensrisiko. Somit zahlen Agenten mit niedrigem

⁶ Für eine ausführliche Darstellung zur ökonomischen Bewertung von Gesundheit: Breyer, Zweifel &

Kifmann (Gesundheitsökonomie), Kapitel 2.

⁷ Küpper (Controlling), S. 47-51.

⁸ Schulenburg & Greiner (Gesundheitsökonomik), S.57.