1. Die sektorale Trennung des deutschen Gesundheitswesens und die sich daraus ergebenden Probleme 6 1.1. Hypothesen der Diplomarbeit 7

2. Integrierte Versorgung 8 2.1. Begriffsbestimmung 8 2.2. Ziele 9 2.3. Formen 11 2.4. Managed Care als Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung 12

3. Die gesetzlichen Grundlagen der Integrierten Versorgung 12 3.1. Die Gesetzgebung zur Integrierten Versorgung seit Mitte der 1990er Jahre 13 3.2. Die Regelungen des § 140 a-d SGB V 14 3.2.1. Grundlagen 15 3.2.2. Vertragsinhalte 16 3.2.3. Vergütung 16 3.2.4. Anschubfinanzierung und Bereinigung 17 3.3. Integrierte Versorgung und Qualitätssicherung (§ 137 SGB V) 17 3.4. § 6 der Bundespflegesatzverordnung 18

4. Einflussfaktoren auf die Entwicklung von Modellen Integrierter Versorgung 18 4.1. Die demografische Entwicklung in Deutschland 18 4.2. Die ökonomische Situation der gesetzlichen Krankenversicherung 19 4.3. Die Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs und der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen 20

2

Seite 4.4. Die Einführung der DRGs 21 4.5. Disease-Management-Programme 22 4.6. Der Grundsatz „Ambulant vor stationär“ 23 4.7. Die wachsende Bedeutung von Prävention und Gesundheitsförderung 23 4.8. Zunehmende Patientensouveränität 24 4.9. Der medizinisch-technische Fortschritt 24

5. Auswertung von Fachliteratur zum Stand und den Perspektiven der Integrierten Versorgung in Deutschland 25 5.1. Beteiligung von Krankenhäusern an Modellen zur Integrierten Versorgung 26 5.1.1. Hindernisse 27 5.1.2. Bedingungen 28 5.1.3. Chancen 29 5.2. Auswirkungen auf die Versorgung der Patienten und ihre Zufriedenheit 30 5.2.1. Qualität der Leistungen 31 5.2.2. Datenfluss und Datenschutz 31 5.3. Die Kosten 33 5.3.1. Auswirkungen auf die Kostensituation bei den Krankenkassen 34 5.3.2. Finanzielle Konsequenzen für die Krankenhäuser 34 5.4. Die Rolle der Pflege in Modellen Integrierter Versorgung 36 5.4.1. Die integrierenden Kompetenzen der Pflege 36 5.4.2. Faktoren, die die Einbindung der Pflege in Modelle zur Integrierten Versorgung erschweren 37 5.5. Die Grenzen Integrierter Versorgung 38

6. Ausgewählte Beispiele für Modelle Integrierter Versorgung 39 6.1. Die „Prosper“/„proGesund“- Netze der Bundesknappschaft 39 6.1.1. Ziele und Konzept 40 6.1.2. Die Qualität der Patientenversorgung und die Patientenzufriedenheit 42 6.1.2.1. Datenfluss und Datenschutz 43

3

Seite 6.1.3. Die Kostensituation 43 6.1.4. Die Rolle der Pflege 44 6.2. Das „Dahner-Modell“ / Konzept „Hausarztzentrierte Versorgung chronisch kranker Menschen gemäß §§ 140 a ff SGB V“ 44 6.2.1. Ziele und Konzept 45 6.2.2. Die Qualität der Patientenversorgung und die Patientenzufriedenheit 46 6.2.2.1. Datenfluss und Datenschutz 46 6.2.3. Die Kostensituation 47 6.2.4. Die Rolle der Pflege 47 6.2.4.1. Die „IV-Fachkraft“ als Case-Manager 47 6.2.4.2. Die Vergütung der „IV-Fachkraft“ 48 6.3. Das Modell „Integra“ Halle 48 6.3.1. Ziele und Konzept 49 6.3.2. Die Qualität der Patientenversorgung und die Patientenzufriedenheit 49 6.3.3. Die Kostensituation 49 6.3.4. Die Rolle der Pflege 50 6.4. Das „Ludwigsburger Netzwerk“ 50 6.4.1. Ziele und Konzept 51 6.4.2. Die Qualität der Patientenversorgung und die Patientenzufriedenheit 53 6.4.3. Die Kostensituation 54 6.4.4. Die Rolle der Pflege 54 6.4.4.1. Beratung, Schulung, Anleitung 54 6.4.4.2. Brückenpflege 55 6.4.4.3. Pflegeüberleitung 55 6.4.4.4. Qualitätssicherung 56

7. Überprüfung der Hypothesen 56 7.1. Die Qualität der Patientenversorgung und die Patientenzufriedenheit 57 7.2. Die Kostensituation 58 7.3. Die Perspektiven für die Pflege 59

4

Seite   

8.  Kritische Bewertung  61

9.  Literaturverzeichnis  64

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1. Die sektorale Trennung des deutschen Gesundheitswesens und

die sich daraus ergebenden Probleme

Wesentliches Strukturmerkmal des deutschen Gesundheitswesens ist die Trennung in verschiedene Sektoren, ¹ im Bereich der Leistungserbringung und in Bezug auf die Vergütung. Patienten werden hierzulande entweder im stationären oder im ambulanten Bereich versorgt. Auch innerhalb dieser beiden Sektoren gibt es verschiedene Arten von Leistungserbringern, die aufgrund unterschiedlicher gesetzlicher Regelungen vergütet werden (Trennung in Akutversorgung, Rehabilitation, Pflege, Bedarf an Heil- und Hilfsmitteln, Arzneimitteln etc.).

Obwohl Deutschland dabei bezüglich der Kosten nach Berichten der Weltgesundheits-organisation (WHO) einen Spitzenplatz einnimmt, ergibt sich bei der Qualität der Pati-entenversorgung nur ein Platz im Mittelfeld. Die Ursache hierfür wird in der mangelnden Verzahnung der verschiedenen Leistungssektoren gesehen. ² Sektorenspezifische finanzielle Anreize verschärfen diese Schnittstellenproblematik. Zunehmende Spezialisierung und die Durchsetzung ökonomischer Einzelinteressen bedingen ein hohes Maß an Über-, Unter- und Fehlversorgung. 3

So werden zum Beispiel in Deutschland doppelt soviel Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt wie in anderen europäischen Ländern. Im Vergleich dazu erfahren aber nur ca. 30 % der Herzinfarkt-Patienten die optimale Behandlung. Die Sterberaten bei verbreiteten Erkrankungen, wie zum Beispiel Herzerkrankungen, Schlaganfällen, Diabetes oder Dickdarmkrebs, liegen zum Teil um ein Vielfaches höher als in vergleichbaren europäischen Ländern. 4

Neben der Ineffektivität des deutschen Gesundheitswesens und dem aus dem demografischen Wandel und der anhaltend hohen Arbeitslosigkeit resultierendenden Finanzierungsproblem der gesetzlichen Krankenversicherung (siehe auch Kapitel 4.1. und 4.2. -

¹ vgl.Haas, A.-K., 2002, S. 116-117

² vgl. Dick, G., 2002, S. 5 u. Jacobs, K. / Schräder, W.-F., 2003, S. 103

³ vgl. Becker-Berke, 2002, S. 97-98 u. Greuèl, M., 2004, S. 95

⁴ vgl. Meyers-Middendorf, Dr. J., 2002, S. 64-65

6

Seiten 18 - 19) ⁵ haben die festgestellten Qualitätsmängel und die verbreitete Verfolgung von Einzelinteressen durch Leistungserbringer, die die sektorale Trennung der Versorgung und Vergütung ausnutzen, zu einer zunehmenden Unzufriedenheit der Patienten mit der gesetzlichen Krankenversicherung geführt. ⁶ Durch die neugeschaffene Möglichkeit, mit mehreren Leistungserbringern gemeinsame Verträge zur Integrierten Versorgung (beziehungsweise zunächst einmal Modellvorhaben und Strukturverträge) zu schließen, versucht der Gesetzgeber seit Mitte der 1990er Jahre diese, durch die sektorale Trennung entstandenen, Probleme zu lösen.

1.1. Hypothesen der Diplomarbeit

Um Aussagen über den aktuellen Stand und über die Perspektiven, die die Integrierte Versorgung bietet, zu treffen, sollen in dieser Diplomarbeit die folgenden Hypothesen überprüft werden:

⁵ vgl. Greuèl, M., 2004, S. 95

⁶ vgl. Bahlo, E., 2000, S. 32-33 u. Bruckenberger, Dr. E., 2000, S. 3

7

2. Integrierte Versorgung

„Integrierte Versorgung“ ist durch die gesetzlichen Grundlagen (siehe Kapitel 3) definiert. Sie umfasst verschiedene Formen und hat dazu geführt, dass sich in der Praxis verschiedene Modelle herausgebildet haben, auf die in den folgenden Abschnitten näher eingegangen wird.

2.1. Begriffsbestimmung

In der Transparenzstudie „Integrierte Versorgung“ wird diese unter Berufung auf Becker/Hensgen folgendermaßen definiert:

„Integrierte Versorgungsangebote beinhalten interdisziplinäre und sektorenübergreifende Behandlungsformen, die Kooperation der Leistungserbringer und die Koordination der Leistungen in der Versorgungskette.“ 7

Nach Kühn bedeutet sie „die umfassende, koordinierte und kontinuierliche Bereitstellung von Dienstleistungen und die Organisation eines ineinandergreifenden Versorgungsprozesses.“ 8

Wesentliche Merkmale der Integrierten Versorgung sind demnach das interdisziplinäre und sektorenübergreifende Zusammenwirken verschiedener Leistungserbringer, sowie die Koordination und Organisation der zu erbringenden Leistungen, die die Kontinuität der Behandlung sichern.

Integrierte Versorgung ist ein Bestandteil der Regelversorgung und wird auch definiert als „ein neues Dienstleistungsprodukt der medizinischen Versorgung von Versicherten …das im Grundsatz alle Versorgungsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst.“ 9 Sie beinhaltet im Wesentlichen bekannte Elemente, kombiniert diese aber anders und ergänzt sie mit neuen, vor allem aus dem Bereich der Kommunikationstechnologien und des Case-Managements. Einzige Entscheidungskriterien bei der Leistungserbringung sind dabei ihre medizinische und ökonomische Effektivität. 10

⁷ s. Dick, G., 2002, S. 15

⁸ s. Dick, G., 2002, S. 15

⁹ s. Jacobs, K. / Schräder, W.-F., 2003, S. 105

¹⁰ vgl. Jacobs, K. / Schräder, W.-F., 2003, S. 106

8

Tophoven benennt für das Entstehen von Integrierten Versorgungsformen eine Reihe von Prämissen:

1. die Einigung der Leistungserbringer über Ziele und Versorgungsinhalte;

2. die sektorenübergreifende Transparenz der Versorgungsabläufe;

3. den fortgesetzten „Wandel der Organisationsstrukturen und des professionellen Selbstverständnisses“ der Leistungserbringer. 11

2.2. Ziele

Oberstes Ziel der Integrierten Versorgung ist die Beseitigung der in Kapitel 1 dargestellten Defizite und damit eine Effizienzsteigerung des Systems, also eine finanzielle Entlastung der gesetzlichen Krankenversicherung. Die durch die sektorale Trennung des deutschen Gesundheitswesens verursachte Unter-, Fehl- und Überversorgung soll vermieden beziehungsweise minimiert werden. Es sollen die Qualität verbessert, die Patientenzufriedenheit erhöht und die Kosten gesenkt werden. Dabei sollen die Leistungserbringer vermehrt die ökonomische Verantwortung übernehmen. 12

Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung benennt auf seiner Internetseite über die Gesundheitsreform die Ziele der Integrierten Versorgung allgemein, nämlich:

1. „mehr Qualität“;

2. „mehr Effizienz“;

3. „mehr Mitsprache“.

Sie führt dies anhand konkreter Beispiele im Bezug auf Versorgungsabläufe und Patientenschicksale aus. 13

Im Speziellen will man die verschiedenen Bereiche des Gesundheitssystems stärker miteinander vernetzen durch mehr Kommunikation und Kooperation zwischen den Leistungserbringern auf den unterschiedlichen Ebenen. Als zusätzliches wichtiges Ziel wird ferner die Stärkung der Patientensouveränität durch bessere Information und mehr gesetzlich verankerte Rechte genannt. ¹⁴ Ausdrücklich wird vom Bundesministerium die

¹¹ s. Dick, G., 2002, S. 15

¹² vgl. Ballast, T., 2004, S. 137-138

¹³ vgl. www.die-gesundheitsreform.de, 2004

¹⁴ vgl. www.die-gesundheitsreform.de, 2004

9

Förderung des Einzelvertragssystems als Grundlage für die Ziele der Qualitäts- und Effizienzsteigerung betont. 15

Die Krankenkassen haben ihre Ziele näher definiert. So formuliert Ralf Sjuts, Vor-standsvorsitzender des Verbandes der deutschen Betriebskrankenkassen, unter anderem die folgenden Ziele im Hinblick auf die Patienten:

Ø einen besseren Service (zum Beispiel durch kürzere Wartezeiten, eine höhere Transparenz der Abläufe oder Vermeiden von Doppeluntersuchungen); Ø eine Qualitätsverbesserung durch Implementierung standardisierter, qualitätsgeprüfter Abläufe und deren Evaluation;

Ø eine Stärkung der Position der Patienten durch bessere Information. Aus der Sicht der Leistungserbringer und Krankenkassen hält er unter anderem die folgenden Ziele für realisierbar:

Ø Lenkung aufwändiger Fälle über den gesamten Versorgungsprozess; Ø Innovationen und Sicherheit im Bereich der Vergütung; Ø verminderter Verwaltungsaufwand;

Ø Stärkung der regionalen Leistungserbringer durch entsprechende Verträge; Ø Effizienz-Gewinne durch Beteiligungs- und Bonusmodelle. 16

Ähnlich äußern sich die Ersatzkassen, die eine Verbesserung der Qualität bei gleichzeitiger Reduzierung der Kosten und damit des Beitragssatzes, eine wirksamere Lenkung von Versorgungsprozessen, mehr Transparenz und mehr Kooperation und Koordination, insbesondere auf der fachärztlichen Ebene, anstreben ¹⁷ . Auch die AOK Rheinland-Pfalz gibt als übergeordnetes Ziel auf ihrer Internetseite zur Integrierten Versorgung die Beseitigung der Schnittstellenproblematik zwischen den verschiedenen Leistungserbringern zum Beispiel durch Vermeiden von Doppeluntersuchungen und unnötigen Wegen für die Patienten an. Ihr Ziel ist Qualitätssicherung und die optimierte, „die Leistungssektoren übergreifende Arbeitsteilung unter Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsgesichtspunkten.“ 18

¹⁵ vgl. www.journalmed.de, 2004, S. 1

¹⁶ vgl .Sjuts, R., 2004, S.11

¹⁷ vgl. Gerdelmann, Dr. W., 2004, S. 2-4 u. Ballast, T., 2004, S. 137

¹⁸ s. www.aok-dmp.de, 2004

10

Neben mehr Effektivität und Effizienz wird vereinzelt auch das Verhindern des sogenannten „doctor-hoppings“ als Ziel Integrierter Versorgung genannt. 19

2.3. Formen

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen vertikaler und horizontaler Form der Integrierten Versorgung. ²⁰ Die vertikale Form verbindet Angebote verschiedener Leistungserbringer unterschiedlicher Ebenen (zum Beispiel niedergelassene Ärzte, Fachärzte, Krankenhaus und Pflegedienste) sektorenübergreifend, die horizontale Form vereinigt das Leistungsspektrum verschiedener Leistungserbringer einer Ebene oder Sektors (zum Beispiel Akut- und Rehabilitationskliniken oder verschiedene Ärzte/Fachärzte). Es können auch beide Formen miteinander kombiniert werden. Integrierte Versorgung kann sich sowohl auf die Behandlung einzelner Krankheitsbilder, wie auch auf die Ver-sorgung aller Versicherten, regional begrenzt oder überregional, beziehen. ²¹ In der Transparenzstudie „Integrierte Versorgung“ werden die folgenden Modelle genannt:

1. Praxisnetze mit und ohne die Einbeziehung stationärer Einrichtungen; 2. Integration auf der Ebene von Klinik-Konzernen (z.B. im Akut- und Rehabilitationsbereich);

3. Kooperation zwischen Belegarzt und Krankenhaus;

4. Modelle, an denen Schwerpunktpraxen je nach Erkrankung des Patienten beteiligt sind;

5. „Case-Management“ (die Begleitung des Patienten über den gesamten Behandlungsverlauf);

6. Disease-Management-Programme (siehe 4.5. - Seite 22); 7. Akutbehandlungen in Rehabilitationseinrichtungen; 8. Praxiskliniken;

9. Zusammenarbeit von Krankenhäusern mit einzelnen niedergelassenen Ärzten; 10. das Angebot ambulanter Leistungserbringer, im Bereich des ambulanten Operierens auch kurzstationäre Leistungen zu erbringen. 22

¹⁹ vgl. Conrad, J. , 2001, S. 2

²⁰ vgl. Jacobs, K. / Schräder, W.-F., 2003, S.107-109

²¹ vgl. Knieps, F., 2004, S. 4

²² vgl. Dick, G., 2002, S. 17-19

11

Conrad geht ebenfalls von integrierten Versorgungsmodellen auf verschiedenen Ebenen aus und hält die Bildung von Netzwerken unter der Führung von Krankenhäusern für die erfolgversprechendste Variante. 23

Auch von Eiff favorisiert die Form des Netzwerkes mit den Beteiligten: niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser, ambulante Pflegedienste, Rehabilitations-Zentren und anderen Partnern. 24

2.4. Managed Care als Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung

In den USA und der Schweiz haben sich die Ansätze der Integrierten Versorgung inzwischen weiterentwickelt zum System der „Managed Care“. Es beinhaltet im Wesentlichen zwei Elemente: Versicherung und Leistung von einem Anbieter verbunden mit einer sektorenübergreifenden Versorgung auf allen Stufen. In seiner stärksten Ausprägung gibt es in den dortigen Gesundheitssystemen nur noch zwei Vertragspartner: den Versicherten, der seine Beiträge an eine Managed-Care-Organisation zahlt, und diese, die ihm dafür sämtliche stationären und ambulanten Leistungen durch eigene Partner / Leistungserbringer aller Sektoren bietet. ²⁵ Neben den ökonomischen Vorteilen, hat dieses System aber Schwächen im Bereich der Versorgungsqualität aufzuweisen und wirft zahlreiche ethische Fragen auf. 26

Für die Anbieter von Leistungen Integrierter Versorgung bietet Managed Care die Möglichkeit, den ökonomischen Zwängen durch eine bessere Nutzung der schon vorhandenen Einrichtungen und durch die Lenkung der Behandlungsverläufe zu begegnen. 27

3. Die gesetzlichen Grundlagen der Integrierten Versorgung

Vorraussetzung für eine Strukturveränderung des deutschen Gesundheitssystems waren die Änderungen gesetzlicher Regelungen im SGB V. Dieses Kapitel stellt die aktuell

²³ vgl. Conrad, H.-J., 2001, S. 3-4

²⁴ vgl. von Eiff, W. , 1998, S. 803-807

²⁵ vgl. Selbmann, H.-K., 1997, S. 253

²⁶ vgl. Selbmann, H.-K., 1997, S. 253-258 u. Lauterbach, K.-W., 1997, S. 317-324

²⁷ vgl. www.journalmed.de, 2004, S. 2

12

gültigen gesetzlichen Regelungen zur Integrierten Versorgung, und damit primär die Bestimmungen des Paragraphen 140 a-d SGB V, ihre Inhalte und ihre Entwicklung, dar.

3.1. Die Gesetzgebung zur Integrierten Versorgung seit Mitte der 1990er-Jahre

Die Entwicklung der Gesetzgebung zur Überwindung der sektoralen Trennung des Ge-sundheitswesens in Deutschland erfolgte seit Anfang/Mitte der 1990er-Jahre in mehreren Schritten. Die Transparenzstudie zur Integrierten Versorgung listet dazu die folgenden Paragrafen des SGB V auf: Ø § 39: Rangfolge der Behandlungsformen; Ø §§ 63-65: Modellvorhaben; Ø § 73: Strukturverträge; Ø § 115 b: Ambulantes Operieren; Ø § 117: Polikliniken in Universitätskliniken; Ø § 121: Belegarztwesen; Ø § 137: Disease-Management-Programme (siehe Kapitel 4.5. - Seite 22); Integrierte Versorgung. ²⁸ Ø § 140 a-d: (früher § 140 a-h)

Alle diese gesetzlichen Regelungen wirken nicht als Einzelmaßnahmen, sondern tragen als Teil eines Gesamtkonzeptes zur weiteren Vernetzung der Versorgungsstrukturen im deutschen Gesundheitswesen bei. 29

Zu ergänzen ist diese Liste durch die Möglichkeit für Krankenhäuser, gemäss § 95 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung durch die Bildung Medizinischer Versorgungszentren teilzunehmen. Dabei handelt es sich um fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtungen mit angestellte Ärzten / Fachärzten. Diese Zentren müssen jedoch nicht sektorenübergreifend tätig sein. 30

Auch die Paragrafen 116 a und b SGB V, in denen die Perspektiven für Krankenhäuser bei Unterversorgung, zur Teilnahme an Disease-Management-Programmen und zur Erbringung hochspezialisierter Leistungen festgelegt sind und die Möglichkeit der am-

²⁸ vgl.Dick, G., 2002, S. 20

²⁹ vgl. Greuèl, M., 2004, S. 96

³⁰ vgl. Kuhlmann, Dr. J.-M., 2004, S. 13-15

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bulanten Versorgung von Patienten durch Krankenhausapotheken und ihre Einbindung in Modelle Integrierter Versorgung nach § 129 a SGB V tragen zu deren Ausbau bei. ³¹ Der § 140 a ff. SGB V als eigentliche Grundlage der Integrierten Versorgung trat zum 01.01.2000 in seiner ursprünglichen Fassung in Kraft. Er enthielt zu diesem Zeitpunkt keine Regelungen bezüglich Qualitätssicherung, Einbeziehung von Hausärzten, Finanzierung, Vergütung und Abrechnung. Diese Punkte wurden in einer Rahmenvereinbarung zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung festgelegt. ³² Durch die Änderung des § 140 a ff. SGB V im GKV-Modernisierungsgesetz ab 01.01.2004, hat diese ihre Gültigkeit verloren. ³³ Erstmals ist es jetzt möglich, mit einzelnen Leistungsanbietern autonome Einzelverträge zu schließen. Kollektivverträge mit Kassenärztlichen Vereinigungen sind bei dieser Art der Ver-sorgung nicht zugelassen. ³⁴ Der Abschluss von Verträgen zur Integrierten Versorgung wird durch finanzielle Anreize gefördert. 35

3.2. Die Regelungen des § 140 a-d SGB V

Zur Umsetzung der Regelungen des neugefassten § 140 a ff. haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherungen im Dezember 2003 eine Vereinbarung über die Einrichtung einer gemeinsamen Registrierungsstelle geschlossen. In ihr werden Regelungen bezüglich der Ziele, ihrer Organisation, ihren Aufgaben, Vorschriften zur Meldung von Verträgen sowie über Auskunftserteilung und Finanzierung getroffen. Sie endet spätestens am 31.12.2007. 36

In den folgenden Abschnitten sollen die Inhalte des neugefassten § 140 a-d SGB V zur Integrierten Versorgung beschrieben werden. Sie beziehen sich auf: Ø § 140 a: Grundlagen der Integrierten Versorgung; Ø § 140 b: Verträge zu Integrierten Versorgungsformen; Ø § 140 c: Vergütung;

³¹ vgl. Ballast, T., 2004, S. 136

³² vgl. Becker-Berke, S. , 2002, S. 109-110

³³ vgl. Knieps, F., 2004, S. 3

³⁴ vgl. www.gesundheitspolitik.net, 2004, S. 7, Ballast, T., 2004, S. 136-137 u. Knieps, F., 2004, S. 2

³⁵ vgl. www.die-gesundheitsreform.de, 2004

³⁶ vgl. Vertrag § 140 d SGB V (GMG-Fassung), 2003, S. 5

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