Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege  2

Inhaltsverzeichnis

  Inhaltsverzeichnis  2

  Abbildungsverzeichnis  5

  Abkürzungs- und Symbolverzeichnis  6

  Hinweise zur Verdeutlichung von Quellenangaben und Zitaten  7

Vorwort.   8

1.  Einleitung  8

1.1  Steuerung, Überwachung und Gesetzgebung  9

1.2  Ziele dieser Arbeit  11

1.3  Aufbau der Arbeit  12

2.  Darstellung der zentralen Begriffe dieser Arbeit.  14

2.1  Sicherheit  14

2.2  Fehler  14

2.3  Behandlungsfehler  15

2.4  Risiko.  15

2.5  Problem  16

3.  Risikomanagement  17

3.1  Das Risikomanagement-System  18

3.2  Risikostrategie.  19

3.3  Risikoidentifikation.  19

3.4  Risikoanalyse und -bewertung  20

3.5  Risikobewältigung und -steuerung  21

3.6  Risikoüberwachung  22

3.7  Risikodokumentation  23

3.8  Risikokommunikation  24

3.9  Werkzeuge des Risikomanagements  24

3.9.1  Die Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse (FMEA)  25

3.9.2  Die Szenariotechnik.  26

3.9.3  Die Fehlerbaum-Analyse  27

4.  Die Forderungen zur Einführung des Risikomanagements im Krankenhaus  29

4.1  Gründe für Sicherheitsprobleme im Krankenhaus  31

4.2  Fehler im Krankenhaus - der Faktor „Mensch“  33

4.3  Der Umgang mit Risiken im Krankenhaus  35

5.  Der Zusammenhang von Risikomanagement und Haftpflicht  37

5  1 Behandlungsfehler und Haftpflichtentwicklungen  37

  Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege  3

5.2  Einführung in das Haftungsrecht im Krankenhaus  38

5.3  Zivilrechtliche Haftung  39

5.3.1  Haftung aus Vertrag  40

5.3.2  Haftung aus Delikt  41

5.4  Strafrechtliche Haftung.  42

5.5.  Haftungsrechtlich relevante Bereiche der Krankenhausleitung.  42

5.6.  Haftungsbereiche der Krankenpflege.  43

6.  Haftungsbereiche der Krankenpflege, Beispiel Dekubitus  45

6.1  Gesetzliche Rahmenbedingungen  46

6.2  Die Häufigkeit von Dekubitus in deutschen Krankenhäusern.  47

6.3  Das Auftreten von Dekubitus und der damit verbundene finanzielle Schaden.  48

6.4  Der Expertenstandard Dekubitus  49

6.5  Dokumentationsanforderungen hinsichtlich des Dekubitusrisikos und der  

  umgesetzten Maßnahmen.  50

7.  Haftungsbereiche der Krankenpflege, Beispiel - Sturz  52

7.1  Die gesetzlichen Rahmenbedingungen im Zusammenhang mit Patientenstürzen  

   52

7.2  Die Sturzhäufigkeit in Krankenhäusern  54

7.3  Patientenstürze im Krankenhaus und damit verbundene Folgekosten  55

7.4  Die Einschätzung des Sturzrisikos und mögliche Präventionsmaßnahmen.  55

7.5  Die Ansätze der Sturzpräventionsprogramme  56

7.6  Die Einschätzung des Sturzrisikos und Maßnahmenplanung  58

7.7  Ein interdisziplinäres Sturz-Präventionsmodell  60

7.8  Patientenstürze im Krankenhaus und Dokumentationsanforderungen  62

8.  Das System Krankenhaus und der Einfluss auf die Risikogefährdung  64

8.1  Die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Krankenhaus  65

8.2  Die horizontale Aufgabenverteilung im Krankenhaus und mögliche  66

  Problemstellungen.  66

8.3  Die vertikale Arbeitsverteilung im Krankenhaus und mögliche.  67

  Problemstellungen.  67

8.4  Problemstellung der interdisziplinären Arbeit im Krankenhaus - Beispiel  

  Medikamentengabe, Infusionen, Injektionen.  68

8.4.1  Die Problemstellung der Delegation  70

8  4 2 Möglichkeiten zur Prävention medikamentenbedingter Fehler  71

  Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege  4

9.  Möglichkeiten der Implementierung des Risikomanagements im Krankenhaus  

   75

9.1  Stellenwert der Risikopolitik im Krankenhaus bei der Umsetzung des  

  Risikomanagements.  75

9.1.1  Die Etablierung einer neuen Fehlerkultur  77

9.1.2  Die Formulierung von Zielen als Baustein des Risikomanagements im.  78

  Krankenhaus  78

9.1.3  Interne Kommunikation des Risikomanagements und notwendige  

  Schulungsmaßnahmen.  79

9.2  Das Bestimmen möglicher Risiken im Krankenhaus.  80

9.2.1  Die Erfassung bereits eingetretener Schäden.  81

9.2.2  Die Erfassung von Beinahe-Ereignissen  83

9.2.3  Probleme bei der Sammlung von Daten über Ereignisse, Vorfälle und Fehler  

   84

10.  Chancen und Grenzen des Risikomanagements  86

10.1  Das Problem der Aufwands-Nutzen Analyse  86

10.2  Risikomanagement vs. Qualitätsmanagement  88

10.3  Problem der Inkonsequenz in der Umsetzung des Risikomanagements  90

10.4  Schlussbetrachtung.  90

  Literaturverzeichnis  92

  Anlage I „Braden-Skala“  99

  Anlage II „Dekubitusmeldebogen - Beispiel“  100

  Anlage III „Sturz-Ereignisprotokoll“  101

  Anlage IV „Schadensanzeige des Klinikums Ludwigshafen - Beispiel“  104

  Anlage V „Merkblatt zur Bearbeitung der Schadensanzeige des Klinikums  

  Ludwigshafen“  105

  Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege  

  Abbildungsverzeichnis  

  Abbildung 1 „Überblick der gängigsten Risikobegriffe“  

  Abbildung 2 „Der Risikomanagement-Prozess“  

  Abbildung 3 „Risikomatrix“  

  Abbildung 4 „Ausschnitt einer FMEA (Rehabilitationsprozess stationärer  

  Patient)“  

  Abbildung 5 „Ausschnitt - Fehlerbaum“  

  Abbildung 6 “Fehlertypen („Types of Errors“)  

  Abbildung 7 „Fehlerursachen“  

  Abbildung 8 „Latente Fehler als Ursache eines Zwischenfalls Swiss-Cheese-  

  Modell“  

  Abbildung 9 „Heinrich’s Gesetz“  

  Abbildung 10 „Sturzpräventionsprogramme“  

  Abbildung 11 „Die Hendrich Sturz-Risiko-Skala“  

  Abbildung 12 „Sturzrisikostufen nach der Hendrich Sturz-Risiko-Skala“  

  TM Sturz-Risikoeinschätzung“  

  Abbildung 13 „Care-Card  

  TM Pflege-Maßnahmen-Planung“  

  Abbildung 14 „Care Card  

  Abbildung 15 „ Modell Interdisziplinäres Sturzpräventionsprogramm, Stadtspital  

  Waid Zürich“  

  Abbildung 16 „Prozess des Medikamentengebrauchs“  

  Abbildung 17 „Arten und Wichtigkeit der Fehler in Vorbereitung und  

  Verabreichung intravenöser Medikamente“  

  Abbildung 18 “Systemanalyse von Unternehmen  

  Abbildung 19 „Veranstaltungen zur Vermittlung praktischer Erfahrung“  

  Abbildung 20 „Vorgehensweise bei Zwischenfällen“  

  Abbildung 21 „Qualitätskategorien“  

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 6

Abkürzungs- und Symbolverzeichnis

Abkürzungen:

Abb. = Abbildung AOK = Allgemeine Ortskrankenkasse BGB = Bürgerliches Gesetzbuch BGH = Bundesgerichtshof Bsp. = Beispiel bsp. = beispielsweise bzw. = beziehungsweise ca. = circa DGGG = Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe d.h. = das heißt EDV = Elektronische Daten-Verarbeitung et al = et alii etc. = et cetera ff. = fortfolgende FIP = International Pharmaceutical Federation FMEA = Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse Hrsg. = Herausgeber ICD = international classification of diseases i.v. = intravenös KonTraG = Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich lat. = lateinisch LG = Landgericht NCCMERP = National Coordination Council für Medication Error Reporting and Prevention OLG = Oberlandesgericht PPR = Pflege-Personal-Regelung RMH = Risikomanagement-Handbuch StGB = Strafgesetzbuch TM = Trade Mark u.a. = unter anderem UK = United Kingdom US = United States

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 7

USA = United States of America usw. = und so weiter v.a. = vor allem WHO = World Health Organisation (Welt-Gesundheits-Organisation) z.B. = zum Beispiel

Symbole:

% = Prozent © = copyright € = Euro & = und

§ = Paragraph §§ = Paragraphen ... = zeigt an, dass nach dem Angegebenen noch etwas folgt

Hinweise zur Verdeutlichung von Quellenangaben und Zitaten

„normaler Text“ = verdeutlicht Umgangssprache bzw. so genannt „kursiver Text“ = Zitat Name = Name des Autors Name/Name = Name mehrerer Autoren kursiver Text normaler Text kursiver Text = Zitat eigene Formulierung Zitat ^Zahl = Quellenangabe oder Quellenerläuterung in der Fußnote Text

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 8

Vorwort

„Verursache keinen Schaden“ (Hippokrates, 460 bis 370 v. Chr.)

1. Einleitung

Zu Beginn der Beschäftigung mit dem Themengebiet Risikomanagement im

Krankenhaus stellt sich die Frage nach der Notwendigkeit. Das Krankenhaus als System besteht, um Leiden zu lindern, zu verbessern, wenn nicht gar zu heilen. Die Realität sieht leider anders aus. Das Gesundheitswesen ist nicht so sicher wie es sein sollte.

¹ durch das Institute of Medicine der Im Jahr 2000 wurde der Bericht „To Err is Human“

US-amerikanischen National Academy of Sciences veröffentlicht. Dieser erregte international großes Aufsehen und rückte das Thema „Medizinische Risiken, Fehler und Patientensicherheit“ zunehmend in den Blickpunkt des fach-wissenschaftlichen Interesses.

„To Err is Human“ bezieht sich u.a. auf zwei große Studien in New York (1984) und in den Staaten Colorado und Utah (1992). Die Auswertung von 30.000 (New York) bzw. 15.000 (Colorado/Utah) stationären Fällen ergab Komplikationsraten von 2,9 und 3,7 ² Prozent . 6,6 bzw. 13,6 Prozent dieser Komplikationen verliefen dabei tödlich. In beiden Studien konnten in über 50 Prozent der Fälle medizinische Behandlungsfehler und in über 25 Prozent der Fälle Nachlässigkeiten bzw. Unterlassungen als Ursachen ³ definiert werden .

Rechnet man diese Zahlen auf die 33,6 Millionen Behandlungen in den USA im Jahr 1997 hoch, wie dies in der Veröffentlichung getan wurde, sterben jährlich 44.00098.000 US-Amerikaner an den Folgen medizinischer Fehler. Das bedeutet: auch bei vorsichtigen Hochrechnungen rangieren medizinische Behandlungsfehler auf Platz 8 der wichtigsten Todesursachen in den USA, noch vor Autounfällen (43.458), ⁴ . Brustkrebs (42,297) oder AIDS (16.516)

Die verursachten nationalen Gesamtkosten liegen nach Schätzung von ⁵ Kohn/Corrigan/Donaldson zwischen 17 und 29 Milliarden US-Dollar .

¹ Nachzulesen unter: http://www.nap.edu/openbook/0309068371/html/

² Vgl. Kohn, Linda T.; Corrigan, Janet M.; Donaldson, Molla S., 2000, S. 1

³ Vgl. Kohn, Linda T.; Corrigan, Janet M.; Donaldson, Molla S., 2000, S. 30

⁴ Vgl. Kohn, Linda T.; Corrigan, Janet M.; Donaldson, Molla S., 2000, S. 1

⁵ Vgl. Kohn, Linda T.; Corrigan, Janet M.; Donaldson, Molla S., 2000, S. 2

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 9

Dass es sich hierbei nicht um ein spezifisch US-amerikanisches Problem handelt, ^{6 7} und Kanada ⁸ , England , welche zum belegen weitere große Studien aus Australien

Teil noch weit höhere Quoten vermeidbarer medizinischer Behandlungsfehler erreichen. So beträgt beispielsweise die Quote behandlungsbedingter Komplikationen von 1014 ausgewerteten Fällen an zwei Londoner Krankenhäusern 10,8 %, von diesen ⁹ . wurden 43 % als vermeidbar eingestuft

Für den deutschen Bereich ist ein Rückgriff auf umfassende Studien bisher noch nicht ¹⁰ liegt die Häufigkeit möglich. Nach einem Bericht des Robert Koch-Instituts von 2001 vermuteter medizinischer Fehler bei jährlich 40.000 Fällen. Bei einer Fehler-Anerkennungsrate von ca. 30 % entspricht dies ca. 12.000 anerkannten medizinischen Behandlungsfehlern pro Jahr. ¹¹ Eine internationale Expertentagung , organisiert vom Zentrum für Krankenhaus- ¹² Management an der Universität Münster, unterstreicht die vorangegangenen Zahlen :

- Im Durchschnitt erleben 6% aller Krankenhauspatienten während ihres Aufenthalts ein Schadensereignis

- 30% davon sind medizinisch bedingt, 70% werden durch schlechte Organisation oder Fehlverhalten verursacht

- 55% der fehlerhaften Behandlungsergebnisse können als vermeidbar eingestuft werden

- 60% der juristisch anerkannten Behandlungsfehler betreffen die medizinische Versorgung in Krankenhäusern

1.1 Steuerung, Überwachung und Gesetzgebung

„Risiko ist die Kehrseite von Qualität, ist also das, was ich als Kunde nicht haben 13 möchte.“

Die stationäre Krankenhausbehandlung erhielt in der Vergangenheit gerade durch ihre Nichtgewinn-Absicht einen Vertrauensbonus. Nachweise über Professionalität, Ergebnisqualität und die Wirkung der eigenen Arbeit wurden häufig nicht gefordert.

⁶ Vgl. Wilson, RM et. al., 1995

⁷ Vgl. Vincent, Charles; Neale, Graham; Woloshynowych, Maria, 2001

⁸ Vgl. Ross-Baker, G. et. al., 2004

⁹ Vgl. Vincent, C.; Neale, G.; Woloshynowych, M., 2001, S. 518

¹⁰ Vgl. Hansis, M. L., Prof. Dr. med.; Hart, D., Prof. Dr. jur., 2001, S. 1

¹¹ laut Angabe der Universität Münster fand diese Tagung im April 2003 statt

¹² Vgl. Von Eiff, W., Prof. Dr. Dr., 6/2003, S. 478

¹³ Graf, V. / Felber, A. / Lichtmannegger, R., 2003, Seite 11

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 10

Diese Rahmenbedingungen haben sich durch die knapper werdenden Ressourcen im Gesundheitswesen zunehmend verändert. Gerade in Verbindung mit vorhandenen Überkapazitäten im stationären Bereich wachsen für Krankenhäuser der Wettbewerbsdruck sowie die akute Gefahr finanzieller Verluste bis hin zur ¹⁴ . Existenzbedrohung

Mit dem Ruf nach mehr Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus nimmt auch die allgemeine Befürchtung massiver Qualitätseinbußen zu. Knappen Ressourcen stehen ethische Bedenken gegenüber.

Um sich diesen Befürchtungen zu stellen und Gegensteuerungen einzurichten, wurden durch den Gesetzgeber in der Vergangenheit mehrfach Reformen entwickelt. So enthält beispielsweise die Gesundheitsreform aus dem Jahr 2000 Forderungen nach Stärkung der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements in allen Einrichtungen ¹⁵ des Gesundheitswesens . Die Maßnahmen der Qualitätssicherung dienen mittelbar oder unmittelbar dazu, eine medizinische Versorgung zu gewährleisten, die dem ¹⁶ . Für sich alleine jeweiligen Leistungsstandard des medizinischen Wissens entspricht genommen bieten diese jedoch noch keine Garantie für Unternehmen, innerhalb eines steigenden Wettbewerbs zu bestehen. Die Grenzen der Qualitätssicherung liegen in der Analyse von Betriebsabläufen, juristischen Defiziten, wirtschaftlichen Risiken und fachübergreifenden Kooperations- und Koordinationsmängeln aufgrund von ¹⁷ Spezialisierung und Arbeitsteilung .

Bereits im März 1998 wurde das Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich (KonTraG) verabschiedet. Die Notwendigkeit dieses Gesetzes begründet sich in den zunehmenden Unternehmenskrisen und betrifft vor allem ¹⁸ . Auch wenn dieses Gesetz seinen Schwerpunkt in die börsennotierte Unternehmen

Vermeidung vor allem wirtschaftlicher Risiken von Unternehmen setzt und aus diesem Grund Kapitalgesellschaften fokussiert, verwies der Gesetzgeber in seiner Gesetzesbegründung zum KonTraG darauf, dass die vorgenommenen Neuregelungen ¹⁹ eine Wirkung auf alle anderen Rechtsformen haben sollen .

¹⁴ Vgl. Greiner, W., 1999, Seite 25 f.

¹⁵ Vgl. Trill, R., 2000, Seite 55

¹⁶ Vgl. Ulsenheimer, K., Prof. Dr. Dr.; Staib, I., Prof. Dr. med, 1996

¹⁷ Vgl. von Eiff, W. Prof. Dr. Dr.; Middendorf, C., 7/2004, S. 537-539 und Trengler, C., 6/2003 S.

500 - 501 sowie Ulsenheimer, K. in Lauterbach, K.-W.; Schrappe, M. (Hrsg.), 2004, 2. Auflage,

S. 350 - 352

¹⁸ Vgl. Wolf, Klaus; Runzheimer, Bodo, 4. Auflage, 2003, S. 21

¹⁹ Vgl. Graf, V.; Felber, A.; Lichtmannegger, R., 2003, S. 18

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 11

²⁰ geben hierzu an: „Es ist davon auszugehen, dass für Graf, Felber, Lichtmannegger

Gesellschaften mit beschränkter Haftung je nach ihrer Größe, Komplexität, ihrer Struktur usw. nichts anderes gilt und die Neuregelung Ausstrahlungswirkung auf den Pflichtenrahmen der Geschäftsführer auch anderer Gesellschaftsformen hat“. So wird durch die Neuregelung des KonTraG dem Gesamtvorstand eines Unternehmens die Aufgabe übertragen, ein Überwachungs- und Frühwarnsystem ²¹ einzurichten. Lück sieht dieses Frühwarninstrument als Bestandteil des Risikomanagement-Systems, in welchem prozessabhängige Kontrollmaßnahmen geschaltet und somit nicht nur finanzielle, sondern auch strukturelle Risiken erfasst werden müssen.

1.2 Ziele dieser Arbeit

In Deutschland wird im Zusammenhang mit medizinischen Behandlungsfehlern die Leistung (bzw. Fehlleistung) von Einzelpersonen - häufig des ärztlichen Dienstes - in den Blickpunkt der Betrachtung gesetzt. Dass sich bei angenommenen oder tatsächlichen Schäden primär Ärzte verantworten müssen, begründet sich durch eine Vielzahl von Faktoren, beispielsweise:

- die gesetzlichen Vorgaben (z.B. Krankenpflegegesetz), welche die Krankenpflege vorwiegend in der Assistenz des ärztlichen Dienstes sehen

- dem Weisungsrecht des Arztes gegenüber der Krankenpflege für medizinische Diagnostik und Therapie

- die damit verbundenen Kontroll- und Aufsichtspflichten bezüglich Auswahl des geeigneten Personals, Kontrolle der korrekten Durchführung etc. sowie

- die zum Teil unklare Abgrenzung der medizinischen und pflegerischen Aufgabenbereiche

Diese Umstände dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass auch für die Krankenpflege, insbesondere für die Bereiche Durchführungsverantwortung, Unterlassung und Aufsichtspflicht (z.B. hinsichtlich Dekubitus oder Sturz) immer wieder haftungsrechtliche Konsequenzen drohen.

²⁰ Graf, V.; Felber, A.; Lichtmannegger, R., 2003, S. 18

²¹ Vgl. Lück, W. 1998, S. 9

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 12

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit den Fragen:

- Was bedeutet Risikomanagement im Krankenhaus?

- Wer fordert die Einführung und worin sind die Forderungen begründet?

- Welcher Zusammenhang besteht zwischen Risikomanagement und Haftungsrecht?

- In welchen Bereichen liegt die Primärverantwortlichkeit für die Sicherheit der

Patienten im Pflegebereich?

- Welche Rahmenbedingungen bestehen derzeit?

- Welche Schritte sind zu unternehmen, um die gestellten Anforderungen zu erfüllen?

- Sind in der derzeit verfügbaren Literatur Lösungsansätze zu finden? Ziele sind hierbei:

- Bestehende Risikobereiche der pflegerischen Tätigkeiten darzustellen.

- Entwicklungsmöglichkeiten und Ansätze für eine Begrenzung bestehender Risiken aufzuzeigen.

- Möglichkeiten für die Dokumentation durchgeführter Maßnahmen vorzustellen und somit eine Nachvollziehbarkeit zu gewährleisten.

- Probleme der horizontalen und vertikalen Arbeitsverteilungen im Krankenhaus sowie die Arbeitsweise in multiprofessionellen Teams zu verdeutlichen.

- Aufzeigen von Potentialen, wie man durch Risikomanagement den Fragen der Patientensicherheit und der Fehlervermeidung im Krankenhaus möglichst effektiv begegnet und zumindest die gesetzlichen Vorgaben eingehalten werden können.

Ein besonderes Anliegen ist neben der Darstellung der in der Fachwelt kontrovers diskutierten Punkte die Präsentation bereits existierender Lösungsansätze.

1.3 Aufbau der Arbeit

Zu Beginn der Arbeit folgt die Erläuterung einiger zentraler Begriffe. Kapitel 3 befasst sich mit den Grundlagen des Risikomanagements, es gibt Einblick in die verschiedenen Stufen des Systems und zeigt, wie diese aufeinanderfolgen, inhaltlich zu verstehen sind und sich gegenseitig bedingen. Weiterer Teil dieses Kapitels ist die Darstellung ausgewählter Werkzeuge des Risikomanagements. Da aufgrund des begrenzten Rahmens dieser Arbeit nicht die

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 13

Möglichkeit besteht, alle vorhandenen Management-Werkzeuge vorzustellen, beschränkt sich dieses Kapitel auf die Erläuterung von drei wichtigen Methoden Kapitel 4 geht auf die Forderungen zur Einführung von Risikomanagement-Systemen in deutschen Krankenhäusern ein.

Kapitel 5 stellt die Zusammenhänge von Haftungsrecht und Risikomanagement dar. Neben den juristischen Hintergründen und den Haftpflichtentwicklungen im Krankenhaus ist die Erläuterung der Konsequenzen und Verpflichtungen für die Krankenpflege weiterer Bestandteil.

Kapitel 6 und 7 veranschaulichen zentrale Risikobereiche der Krankenpflege. Ausgewählte Beispiele verdeutlichen den Zusammenhang zwischen

Risikoeinschätzung und Haftung sowie die Primärverantwortlichkeit der Krankenpflege. Kapitel 8 erläutert die Systemzusammenhänge im Krankenhaus; es erfolgt eine Betrachtung der interdisziplinären Arbeit und der daraus resultierenden

Problemstellungen.

Kapitel 9 stellt die Möglichkeit einer Implementierung von Risikomanagement im Krankenhaus dar und zeigt, welche Voraussetzungen zu schaffen sind, um eine erfolgreiche Umsetzung zu gewährleisten.

Abschließend werden im Rahmen dieser Arbeit die Chancen und Grenzen des Risikomanagements erläutert.

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 14

2. Darstellung der zentralen Begriffe dieser Arbeit

Um einen leichteren Einstieg in das Themengebiet zu ermöglichen, folgt zunächst die Erläuterung einiger zentraler Begriffe. Begrifflichkeiten, die das Verständnis der einzelnen Kapitel erleichtern, sind jeweils in die Problemfelder integriert.

2.1 Sicherheit

: Si | cher | heit, die; -, -en: ²² Der Duden definiert 1. das Sichersein vor Gefahr oder Schaden... sinnverwandt: Schutz...

2. sicheres, keinen Zweifel aufkommen lassendes Gefühl... sinnverwandt: Bestimmtheit, Garantie, Gewähr, Gewissheit... 3. das Freisein von Fehlern oder Irrtümern... sinnverwandt: Richtigkeit, Zuverlässigkeit...“

23 hingegen definieren den Begriff Sicherheit in Bezug auf Kohn/Corrigan, Donaldson

das Gesundheitswesen: „Sicherheit ist der erste Bereich von Qualität und wird definiert als: frei von Verletzungen / Schäden durch Unfälle“

2.2 Fehler

Fehler sind zu definieren als das Fehlschlagen geplanter Tätigkeiten, das Erreichen nicht beabsichtigter Ergebnisse oder der Gebrauch eines falschen Weges zur ²⁴ Zielerreichung. Fehler können von zwei Umständen abhängen :

- entweder die richtige Methode führt nicht zum gewünschten Ergebnis

- oder das gewählte Vorgehen war falsch

²² Duden, 1985, S. 584

²³ frei übersetzt nach: Kohn, Linda T.; Corrigan, Janet M.; Donaldson, Molla S., 2000, S. 18

²⁴ Vgl. Kohn, Linda T.; Corrigan, Janet M.; Donaldson, Molla S., 2000, S. 1

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 15

2.3 Behandlungsfehler

25 definiert: „Behandlungsfehler ist ein diagnostischer oder therapeutischer Laum Eingriff,

- der medizinisch nicht indiziert war

- oder bei dem die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft und der ärztlichen Praxis unter den jeweiligen Umständen erforderliche Sorgfalt objektiv außer Acht gelassen wurde

- sowie das Unterlassen eines nach diesem Maßstab medizinisch gebotenen Eingriffs“

2.4 Risiko

Der Mensch geht nahezu täglich Risiken ein, beispielsweise beim Überqueren einer Straße oder beim Anzünden der Kerzen am Weihnachtsbaum. Gelegentlich akzeptieren Menschen auch höhere Risiken, wie Motorrad fahren, Fallschirm springen oder rauchen.

Individuen besitzen hierbei eine ganz persönliche Risikoschwelle, die sie bereit sind einzugehen. Diese nimmt häufig sprunghaft ab, sobald die Handlungen weitreichendere Konsequenzen nach sich ziehen und beispielsweise andere Personen gefährden. Ab diesem Zeitpunkt bleiben die Folgen der eigenen Handlungen nicht mehr individuell begrenzt.

In diesem Zusammenhang ist auch das Risikomanagement im Gesundheitswesen und speziell in Krankenhäusern komplex und weitreichend. Mögliche Konsequenzen betreffen einen großen Personenkreis, vor allem Menschen, die sich in der Obhut der Institution befinden und von dieser abhängig sind.

So unterschiedlich und persönlich die Risikowahrnehmung ist, so uneinheitlich wird der Risikobegriff in der Literatur behandelt.

²⁶ definieren: „Ri|si|ko, das; -s, -s u. … ken, DeMarco/Lister

1. ein mögliches künftiges Ereignis, das zu unerwünschten Folgen führt; 2. die unerwünschten Folgen selbst.“

²⁵ Laum, H. D., 2000, S. 44

²⁶ DeMarco, Tom; Lister, Timothy 2003, S. 11

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 16

Imboden hingegen zeigt in seiner Veröffentlichung von 1983 einen Überblick der gängigsten Risikobegriffe (siehe Abb. 1)

²⁷ Abbildung 1 „Überblick der gängigsten Risikobegriffe“

Hauptproblem findung)

* i.e.S. nennen Minderheiten auch noch menschliches Versagen bei

Entscheidungsrealisierung, Organisationsmängel und fehlende Identifikation der

Mitarbeiter mit Unternehmenszielen

Sobald das Risiko den Bereich des Potentiellen und Zukünftigen verlässt und sich „materialisiert“, wird es zum Problem.

2.5 Problem

„Pro | blem, das; -s, -e

a) schwer zu lösende Aufgabe; nicht entschiedene Frage... 28 b) etwas, was Ärger, Unannehmlichkeiten bereitet...“

²⁷ Imboden, C., 1983, S. 41

²⁸ Müller, W., et. al., Duden, 1985, S. 499

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 17

3. Risikomanagement

„Risikomanagement ist die Gesamtheit aller organisatorischen Maßnahmen und 29 Regelungen zur Risikoerkennung und zum Umgang mit den Risiken“

In allen menschlichen Arbeitsbereichen können Risiken entstehen oder bereits vorhanden sein. Durch den Prozess des Risikomanagements wird mit Mitteln der Qualitätssicherung und Schadensverhütung die Entscheidungsgrundlage für die Finanzierung betrieblicher Risiken entwickelt. Risikomanagement steht für das Erkennen von typischen Gefahren, die in Betrieben vorhanden sind, sowie für das systematische Vermeiden dieser Gefahren in der Zukunft durch Lernen aus Fehlern in ³⁰ . Risiken sind zu erkennen und zu bewerten, um sie zu der Vergangenheit ³¹ akzeptieren, zu reduzieren, zu eliminieren und/oder zu versichern .

Die Hauptaufgabe des Risikomanagements liegt in der Abbildung des Gesamtrisikos. Diese umfasst die einzelnen Risiken und deren Wechselbeziehungen. Die Herausforderung ist hierbei: jedes Unternehmen befindet sich in einer dynamischen Umwelt, welche sich ständig verändert und jede Institution zu dynamischen Prozessen zwingt.

Der Ursprung des Risikomanagements ist in der Versicherungspolitik größerer ³² . Hinter der amerikanischer Unternehmen („Insurance Management“) begründet Einführung stand die Forderung der Versicherer nach unternehmensinternen Sicherheitsmaßnahmen mit dem Versuch, die Versicherungsprämien gezielt zu reduzieren. Diese Entwicklung wurde in den 80er-Jahren auch auf das amerikanische Gesundheitswesen übertragen, da sich zu diesem Zeitpunkt die Krankenhäuser (aber auch andere medizinische Einrichtungen und Institutionen) mit einem sprunghaften ³³ Anstieg der Schadensersatzfälle konfrontiert sahen . ³⁴ Die Ziele des Risikomanagements (speziell für das Gesundheitswesen) sind :

- Sicherung der Unternehmensexistenz, des künftigen Unternehmenserfolges und Minimierung der Risikokosten (bestehend aus Versicherungsprämien, den Kosten der Schadensverhütung und der Verwaltung).

- Systematische Erfassung, Kontrolle und Begrenzung von Risiken.

²⁹ Steinbrucker, S. ; Jacobs, P.; Die Schwester Der Pfleger 4/04, S. 299

³⁰ Vgl. Krepler, R., 2002, S. 124

³¹ Vgl. Götzinger, C., 1998, S. 592

³² Vgl. Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 31

³³ Vgl. Graf, V.; Felber, A.; Lichtmannegger, R., 2003, S. 39

³⁴ Vgl. Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 32

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 18

- Abwendung vermeidbarer Schäden von Patienten, Kunden und der Einrichtung selbst.

- Erkennen potentieller Gefahren.

3.1 Das Risikomanagement-System

„Mit Hilfe eines Risiko-Management-Systems sollen Risiken:

- verstanden werden 35 - kalkulierbar und kontrollierbar sein“

Dieses System stellt sich idealtypisch als Prozess dar, bestehend aus den Bestandteilen:

- Risikostrategie

- Risikoidentifikation

- Risikoanalyse und -bewertung

- Risikobewältigung und -steuerung

- Risikoüberwachung

Risikokommunikation und -dokumentation müssen hierbei integrativer Bestandteil aller ³⁶ (siehe Abb. 2). zuvor genannten Elemente sein

³⁷ Abbildung 2 „Der Risikomanagement-Prozess“

³⁵ Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 32

³⁶ Vgl. Kempf, A., Günther, C., 2001, S. 17

³⁷ Kempf, A., Günther, C., 2001, S. 18

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 19

3.2 Risikostrategie

Voraussetzung für ein funktionierendes Risikomanagement-System ist die Existenz einer Unternehmensstrategie, aus der sich Unternehmensziele und damit verbundene Risikomanagementziele ableiten. Wichtig ist, dass die Dynamik der Umwelt, in welcher sich das Krankenhaus bewegt, beachtet und die Strategie dementsprechend zeitnah ³⁸ angepasst wird .

Die Risikostrategie ist darauf auszurichten, die unternehmensspezifischen Ziele zu erreichen und die Umsetzung der Unternehmensstrategie zu gewährleisten. Verantwortlich für die Definition der Risikostrategie ist die Geschäftsleitung einer Organisation (hier: des Krankenhauses). Sie schafft die Rahmenbedingungen für die ³⁹ . Umsetzung des Risikomanagement-Systems

Voraussetzung für Akzeptanz und Transparenz der Unternehmens- und Risikostrategie ist die fortlaufende Kommunikation,

3.3 Risikoidentifikation

Die Identifikation bestehender Risiken ist notwendig, um Störfaktoren zu ermitteln und deren Wirkungen auf das gesamte Unternehmensgeschehen zu analysieren. Laut ⁴⁰ Literatur sind hierbei vier wichtige Punkte zu beachten :

- Vollständigkeit (Grundvoraussetzung für die Identifikation ist die Aufdeckung aller aktuellen und potentiellen Risiken ist die Sichtbarkeit und Transparenz. Werden Risiken verschwiegen oder Informationen nur lückenhaft weitergegeben, kann eine genaue Identifizierung nicht erfolgen).

- Aktualität der Informationen (eine sich ständig verändernde Umwelt und damit verbundene Rahmenbedingungen erfordern einen kontinuierlichen

Anpassungsprozess des Systems. Für das Gesundheitswesen sind hierbei vor allem die ständigen Neuerungen und Weiterentwicklungen der medizinischen Versorgung, die Forderungen von Kostenträgern und Gesetzgebern, die Einführung neuer Untersuchungs- und Therapiemethoden und die ständige Anpassung medizinischer Einrichtungen und Geräte zu berücksichtigen).

- Wirtschaftlichkeit (eine ständige Verbesserung der Patientensicherheit senkt zum einen die Schadenskosten, erhöht jedoch auch die Ausgaben für die

³⁸ Vgl. Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 35

³⁹ Vgl. Kempf, A., Günther, C., 2001, S. 18

⁴⁰ Vgl. Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 41

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 20

Prävention. Das Sicherheitsoptimum sollte aus diesen Gründen im Schnittpunkt beider Kostenkurven liegen).

- Widerstand (die treibende Kraft für die Gewährleistung der Patientensicherheit ist die Motivation aller Mitarbeiter. Diese manifestiert sich in Unternehmenspolitik, Berufsethik, in Normen und Erwartungen. Somit hängt die Risikoerkennung in einem nicht unerheblichen Maße vom allgemeinen Risikobewusstsein aller Mitglieder einer Organisation ab).

3.4 Risikoanalyse und -bewertung

Die Risikoanalyse ist eine Ursachensuche und stellt somit eine permanente Beobachtung der Risikofaktoren hinsichtlich ihrer Art und Entwicklung dar. Sie beschäftigt sich mit den Fragen: Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Risiko eintritt? Mit welchem Schadensausmaß muss gerechnet werden? 41 definieren in diesem Zusammenhang: „Das Ausmaß des Risikos, Wolf / Runzheimer

auch als „Risk-Exposure“ bezeichnet, gliedert sich in drei Komponenten auf: Vorhersehbarkeit, Schadenhöhe und Häufigkeit“. Durch die Risikoanalyse undbewertung erfolgt eine Klassifizierung der Risiken. Diese ist beispielsweise in Form einer zweidimensionalen Matrix darstellbar (siehe Abb. 3).

⁴² Abbildung 3 „Risikomatrix“

⁴¹ Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 58

⁴² Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 82

Risikomanagement im Krankenhaus - haftungsrechtliche Relevanz für die Pflege S. 21

Die Risikomatrix veranschaulicht hierbei einen Zusammenhang zwischen der Wahrscheinlichkeit eines Schadenseintritts und der möglichen Schadenshöhe und bildet die Grundlage um einen Handlungsbedarf festzulegen Hintergrund der Risikoanalyse und -bewertung ist der Gedanke, dass „nicht alle Risiken gesteuert werden müssen“. Je kleiner die Wahrscheinlichkeit, dass ein Schaden eintritt, und je geringer die zu erwartenden Folgekosten, umso weniger Handlungsbedarf besteht.

3.5 Risikobewältigung und -steuerung

Die Ergebnisse der Risikoanalyse und -bewertung bilden die Grundlage für die Risikobewältigung und -steuerung. Hierbei sind drei Vorgehensweisen zu ⁴³ : unterscheiden

- Risikovermeidung (durch das Angehen der Einzelrisiken an ihrem Ursprung wird ein Schadenseintritt vermieden).

- Risikoverminderung (die Risikoverminderung wird durch zwei Vorgehensweisen erreicht:

- durch das Senken der Eintrittswahrscheinlichkeiten und

- durch das Reduzieren der Auswirkungen bereits eingetretener Schäden. (In diesem Zusammenhang kann der Einsatz von Frühwarnsystemen genannt werden (siehe unten))

- Risikobegrenzung hierbei geht es um folgende Überlegungen:

Ö Welche Risiken sind zu versichern? Beispielsweise Risiken mit hohem Schadensausmaß bei Eintritt, wie Fehler bei der Entbindung mit möglicherweise langen Renten- und Unterhaltszahlungen an Mutter und geschädigtes Kind 44 mit Versicherung) (= „Risikoüberwälzung“

Ö Welche Risiken sind vertraglich auszuschließen? Beispielsweise mögliche Komplikationen während eines invasiven Eingriffs und demzufolge schriftliche 45 Aufklärung des Patienten (= „Risikoüberwälzung ohne Versicherung“ )

⁴³ Vgl. Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 90 - 96

⁴⁴ Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 95

⁴⁵ Wolf, K., Runzheimer, B., 2003.S. 93