Inhaltsverzeichnis

1.  Abkürzungsverzeichnis  1

2.  Vorwort  2

3.  Geschichte der Krankenhausfinanzierung  3

3.1  Das Krankenhausfinanzierungsgesetz ( KHG ) 1972 und die  

Bundespflegesatzverordnung  (BPflG ) 1974  3

3.2  Die Novellierung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes  1981

und  das Gesundheitsreformgesetz 1986  4

3.3  Das Gesundheitsstrukturgesetz ( GSG ) 1992  5

3.4  Die Abrechnung nach DRG  6

4.  Die Problematik der Pflege  9

4.1  Auswirkungen der Gesundheitspolitik auf die Pflege  9

4.2  Das Dilemma der heutigen Pflege  10

4.3  Qualitätsmanagement ( QM )- eine Chance für die Pflege?  11

4.3.1  Die Pflegevisite  12

5.  Exkurs in die heutige Krankenpflegeausbildung  14

5.1  Der Ist- Zustand an den Ausbildungsstätten  15

5.2  Neuregelung des Krankenpflegegesetzes ( KrPflG ) vom Juli  2003

und  der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung vom November 2003  16

5.3  Pflegeausbildungen im europäischen Vergleich S  19

6. Fort- und Weiterbildungen in der Pflege S. 22

6.1 Definition Fort- und Weiterbildung S. 22

6.2 Weiterbildungsmöglichkeiten S. 23

6.2.1 Weiterbildung zur Fachkrankenschwester /-pfleger für Anästhesie und Intensivpflege S. 25

6.2.2 Weiterbildung zum Praxisanleiter /-in Pflegebbereich S. 26

6.2.3 Weiterbildung zur Leitung einer Pflege- oder Funktionseinheit S. 27

6.2.4 Innerbetriebliche Fortbildungen ( IBF ) S. 28 6.2.5 Pflegekongresse S. 28

6.3 Finanzierung von Fort- und Weiterbildungen S. 29

6.3.1 Weiterbildung nach dem Aufstiegsfortbildungsförderungsgesetz ( AFBG ), „Meister-Bafög“ S. 29

7. Schlusswort S. 31

8. Literaturangaben S. 33

9 Anhang mit Versicherung nach § 13 Ziff. 4 Prüfungsordnung S. 35

10 Anlagen S. 36

1. Abkürzungsverzeichnis

a.a.O. am angeführten Ort AFBG Aufstiegsfortbildungsförderungsgesetz BBiG Bundesbildungsgesetz BPflV Bundespflegesatzverordnung d.h. das heißt DRG Diagnosis Related Groups ggf. gegebenenfalls GSG Gesundheitsstrukturgesetz KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz

KrPflAPrV Krankenpflegeausbildungs- und Prüfungsverordnung KrPflG Krankenpflegegesetz PPR Pflegepersonalregelung QM Qualitätsmanagement z.B. zum Beispiel

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2.Vorwort

Umstrukturierungen im Pflegebereich, Gesundheitsreformierungen, Kürzungen im Kassenersatzwesen, die Einführung der Praxisgebühr, Abrechnung nach DRG ¹ , Zertifizierungsverfahren und Qualitätsmanagement - Schlagworte der derzeitigen Gesundheitspolitik, die eines ganz gewiss aufzeigen: Nichts ist so sicher wie der Wandel!

Diese Erfahrungen müssen alle Einrichtungen des Gesundheitswesens machen. Allen voran die Krankenhäuser, welche den Hauptkostenblock der Krankenkassen darstellen. Sie wurden auf Grund der gestiegenen Ausgaben des Gesundheitssystems in immer kürzerer Zeitspanne mit einer sich ständig ändernden Gesetzeslage konfrontiert.

Überlegungen, die jeweiligen Krankenhäuser über marktwirtschaftliche Steuerungselemente zu effektivem und effizienten Handeln zu bewegen, wird durch die Einführung der DRG - Fallpauschalen als neue Form der Krankenhausfinanzierung konsequent umgesetzt. Als größte Reform der vergangenen 20 Jahre beschrieben, bleibt abzuwarten, welche Einsparungen tatsächlich erzielt werden können.

Durch die Einführung des DRG - Systems in Deutschland werden zukünftig alle Krankenhausleistungen - auch die des Pflegebereiches - ausschließlich über medizinische Fallpauschalen vergütet. Diese Entwicklung hat die ursprünglichen Aufgabenfelder der Pflege, nämlich patienten - und bedürfnisorientiertes Handeln - zurückgedrängt. Es besteht somit die Gefahr, dass durch die mangelnde Berücksichtigung des Pflegeaufwandes, die Profession „Pflege“ zunehmend durch ökonomische und medizinische Rollenzuweisungen fremd bestimmt wird. Die zentrale Frage lautet deshalb: Was muss das Pflegemanagement leisten, um sich weiterhin zwischen berufsethischen Anforderungen und ökonomischen Vorgaben im Zeichen der Krankenhausfinanzierung zu behaupten?

¹ DRG: Diagnosis Related Groups, Art der Fallpauschalenberechnung

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3. Geschichte der Krankenhausfinanzierung

Von 1936 - 1972 wurden die Krankenhäuser in Deutschland allein durch die gesetzlichen Krankenkassen finanziert. Da die festgesetzten Pflegesätze jedoch nur die Leistungsfähigkeit der Kassen aufzeigten, gelang es den Krankenhäusern immer weniger ihre Selbstkosten zu decken. Daraus entstanden Defizite, welche die Finanzierungsspielräume der Krankenhausträger stark einengten bzw. Modernisierungsmaßnahmen unmöglich machten. Gleichzeitig ging man von einem Bettenmangel aus. Die Situation der Krankenhäuser und deren Finanzierung führten seit Mitte der sechziger Jahre zu immer wiederkehrenden Reformdiskussionen.

3.1 Das Krankenhausfinanzierungsgesetz ( KHG ) 1972 und die Bundespflegesatzverordnung ( BPflV ) 1974

Obwohl seit den 60er Jahren immer wieder Reformdiskussionen geführt wurden, bestimmten letztendlich Kostengesichtspunkte die 1972 bundeseinheitlich erfolgte Neuregelung der Krankenhausfinanzierung. Sie sollte die Krankenhäuser auf eine wirtschaftlich sichere Basis stellen. Bis dahin wurden die Betriebskosten der Krankenhäuser durch die Pflegesätze und die Betriebszuschüsse durch die öffentliche Hand finanziert. Allerdings führte dies immer mehr zu steigenden Defiziten der Institutionen. Durch die Einführung des KHG 1972 und der BPflV 1974 ( dualistisches ² Finanzierungssystem ) sollte ein Ausweg aus der Misere gefunden werden und ein bedarfsgerechtes und leistungsfähiges Krankenhaussystem zur Verfügung stehen. Neu war hierbei das sog. „Selbstkostendeckungsprinzip“, was bedeutete, dass sämtliche im Krankenhaus anfallenden Kosten ( Betriebskosten ) über den Krankenhaustagessatz verrechnet wurden; Investitionskosten trugen der Bund und die Länder.

Tatsächlich handelte es sich aber um eine Verschiebung der Kosten, und der Bund trat bald von seiner Verpflichtung zurück. Da die Erhöhung der

² Dual, Dualismus ( lat.) = Zweiheitslehre, vgl.: „Meyers Grosses Taschenlexikon“, 24 Bde., ( 6. Aufl. ) Bibliographisches Institut, Mannheim, 1998,

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Pflegesätze jedoch nicht unbegrenzt möglich ist, waren die Krankenhäuser gezwungen jede nur mögliche Rationalisierungsmaßnahme zu ergreifen. Zusätzlich wurde die sparsame und wirtschaftliche Betriebsführung in § 4, Abs.1 KHG ³ verankert.

Danach „...müssen die Förderung nach diesem Gesetz und die Erlöse aus den Pflegesätzen zusammen die Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhauses decken, soweit die nachstehenden Bestimmungen dieses Gesetzes nichts anderes vorsehen“. ( Selbstkostendeckungsprinzip )

Der Erfolg wurde durch Wirtschaftlichkeitsprüfungen kontrolliert. Die Finanzierung der Krankenhäuser war nun zwar sicher gestellt, jedoch blieben Kontrollen im ambulanten Versorgungsbereich ( niedergelassene Ärzte, Pharma - und Geräteindustrie ) nahezu unangetastet. Auch die Struktur des Gesundheitswesens ließ man unberührt. Es wurde an Symptomen herumkuriert und dadurch nur eine vorübergehende Kostensenkung erreicht.

3.2 Die Novellierung des KHG 1981 und das Gesundheitsreformgesetz 1986

Durch die Vielzahl der Novellierungen, Gesetze und Erlasse zeigt sich, dass das KHG 1972 nur zu einer vorübergehenden Kostensenkung führte. Die beiden gravierendsten Neuerungen waren

und

³ vgl.: K.H. Tuschen /M. Quaas, „Bundespflegesatzverordnung“, Kohlhammer- Verlag, Stuttgart, 1993, S.6

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Durch diese Ausgabenkürzungen war der Personalbereich im Krankenhaus am stärksten betroffen, denn er betrug im Betriebskostenbereich ca. 70 %. Um nun diese Kürzungen zu rechtfertigen, wurden auch in diesem Bereich Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchgeführt. Mit diesen Untersuchungen wurden in der Regel externe Organisationsfirmen beauftragt, die diese wiederum unter dem Hauptaspekt „Sparsamkeit“ durchführten, und sich auf arbeitswissenschaftliche Methoden stützten, die für die industrielle Produktion entwickelt wurden.

Im Krankenhaus waren und sind sie nicht anwendbar, da vor allem der Bereich der zwischenmenschlichen Betreuung der Patienten mit diesen Messmethoden nicht erfasst werden kann.

Bisher fehlen aber immer noch krankenhausspezifische Kriterien zur Personalbedarfsermittlung. Somit befinden sich die Krankenhäuser nach wie vor in einem Dilemma, denn jede Erhöhung der Betriebskosten - sei es durch Lohn -und / oder Preissteigerungen - zieht Rationalisierungsmaßnahmen nach sich. Diese führen vor allem zum Stellenabbau und dort in erster Linie im pflegerischen Bereich.

3.3 Das Gesundheitsstrukturgesetz ( GSG ) 1992

Die massive Kostenexplosion der 80er Jahre führte 1992 erneut zu einer Reform der Krankenhausfinanzierung - dem Gesundheitsstrukturgesetz. Oberstes Ziel war die rasche Entlastung der Krankenversicherungen und diesmal wurde der Hebel verstärkt bei den Anbietern medizinischer Leistungen angesetzt. Die erhöhte finanzielle Eigenbeteiligung der Patienten an medizinischen Leistungen tat ein übriges. Um jedoch den Rahmen dieser Facharbeit nicht zu sprengen, seien die wichtigsten Bestimmungen des GSG, soweit sie die Personalentwicklung betreffen, nur kurz erwähnt.

Die Einnahmen der Krankenhäuser ergeben sich aus den beitrags -

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pflichtigen Einnahmen der Krankenkassen, die sich wiederum an der Grundlohnsumme orientieren. Diese Einnahmen werden „gedeckelt“. Für die Personalkostenentwicklung ( 1992 waren 38 % aller im Krankenhaus Beschäftigten in der Pflege tätig ) wurden die Kosten über Grundlohnsumme hinaus zusätzlich berücksichtigt. Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern Einführung der vorstationären Diagnostik Krankenhäuser erhielten die Möglichkeit der ambulanten Operation Änderungen bei den Chefarztabgaben Änderungen bei den Investitionsplanungen

Erleichterte Kündigungsfristen unwirtschaftlich arbeitender Krankenhausbetriebe durch die Kostenträger

Das stärkste Motiv dieser Reform war jedoch, die noch gültige duale Finanzierung in eine monistische ⁴ Finanzierung umzuwandeln. Dadurch sollen sowohl die Betriebskosten als auch die Investitionskosten über den Pflegesatz getragen werden. Wirtschaftliches Handeln gewann somit mehr an Bedeutung und das Konzept „Gesundheit 2000“ war dadurch schon verabredet.

3.4 Die Abrechnung nach DRG ( Diagnosis Related Groups )

Die Grundproblematik bei der Krankenhausfinanzierung liegt in der Diskrepanz zwischen medizinisch Machbarem, der demographischen Entwicklung der Bevölkerung und der Bereitschaft der Gesellschaft die hierfür anfallenden Kosten zu tragen.

Auf dem Boden dieses Konfliktes entstanden immer wieder Reformgesetze, die alle ein gemeinsames Ziel verfolgten, nämlich die Ausgaben zu reduzieren. Auch der neueste Versuch, die Krankenhausleistungen nach Diagnosen und speziellen Therapien, die in diagnosebezogenen Fallgruppen ( DRG`s ) eingruppiert werden, berücksichtigt nur die ärztlichen Leistungen. Das

⁴ Monismus ( griech.) = philosophische Lehre, die nur eine Art von Wirklichkeit zulässt, vgl.: „Meyers Grosses Taschenlexikon“, 24 Bde., ( 6. Aufl. ), Bibliographisches Institut Mannheim, 1998

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ursprüngliche zwischenmenschliche Aufgabenfeld der Pflege rückt zusehends in den Hintergrund, trotz der Tatsache, dass pflegerische Behandlungskosten stark zu Buche schlagen. Die Krankenpflege läuft Gefahr , dass Personaleinsparungen, wie auch in den vergangenen Jahren; auf ihrem Rücken ausgetragen werden. Es muss also Aufgabe der Pflege sein, ihre Leistungen bei der Entwicklung des deutschen DRG - Systems ( G-DRG ) hochwertig einzubringen.

Auch der Deutsche Pflegerat hat sich in Form einer Stellungnahme am 19.05.2000 in Berlin wie folgt geäußert:

„Eine leistungsgerechte Vergütung von Krankenhausleistungen basiert insbesondere auf Grundlagen, deren relevante Kostenblöcke Medizin und Pflege sind. Eine betriebswirtschaftliche Kalkulation ohne den Faktor Pflege blendet die Kostenrealität aus und unterliegt folgenschweren Auswirkungen.“

Es stellt sich in diesem Zusammenhang jedoch die Frage, wie Pflege ihre Leistungen entsprechend erfassen kann, so dass letztendlich der Pflegeaufwand eines stationären Behandlungsfalles messbar und bewertbar wird. Dafür ist ein pflegerisches Leistungserfassungssystem notwendig, welches den täglichen Pflegeaufwand dokumentiert und Veränderungen objektiv darstellt. Ein solches Leistungserfassungssystem setzt allerdings bei den Pflegenden die Bereitschaft voraus, Leistung transparent zu machen. Nach der Meinung vieler Experten bietet sich hier die Pflegepersonalregelung ( PPR ) in geeigneter Weise an. Die PPR wurde von 1993 - 1996 in den deutschen Krankenhäusern mit der ursprünglichen Intention

„...Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen, sowie an einem ganzheitlichen Pflegekonzept orientierten Pflege ...“ 5

⁵ § 1 der PPR

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eingesetzt. Sie verlor aufgrund des festgeschriebenen Krankenhausbudgets 1996 ihre Gültigkeit. Trotzdem haben viele Kliniken dieses Personalbemessungs- und Steuerungsinstrument weiterhin angewandt und ihre Patienten täglich eingestuft und dies dokumentiert.

Durch Zuordnung der Patienten in eine von neun Pflegestufen ist das Pflegepersonal somit in der Lage, Aussagen über die Pflegebedürftigkeit der Patienten bzw. den Umfang pflegerischer Maßnahmen zu machen.

„... anhand der PPR 1993 - 1996 millionenfach durchgeführten Leistungsbemessungen haben den realen, patientenorientierten Pflegebedarf in Krankenhäusern eindeutig belegt.“ 6

Auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat der PPR bescheinigt, ein bewährtes, nachvollziehbares und erprobtes Leistungserfassungs - und Dokumentationsinstrument zu sein. Durch die Zuordnung von Zeitwerten können Aussagen über Arbeitsaufwand und Personalkosten gemacht werden. Im Hinblick auf die Entwicklung der G - DRG, ist die PPR also ein Instrument, mit dem sich Pflegeaufwand messen und bewerten, und mit dem fallbezogene Pflegekosten kalkulierbar werden. Die ermittelten pflegerischen Leistungen können so dann bei jedem einzelnen Patienten bei der Ermittlung des Entgeldes, welches von den Kostenträgern an die Krankenhäuser bezahlt werden, finanziell berücksichtigt werden. Ein großer Schritt zur Sicherung der pflegerischen Planstellen wäre hiermit getan und gleichzeitig entstünde die Möglichkeit, die tägliche Arbeit qualitativ zu kontrollieren.

⁶ Vgl. R. Höfert, „Patientenschutz oder Känguru - Prinzip“, Heilberufe 8/2000, S.7

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4. Die Problematik der Pflege

Die Krankenpflege ist ein Berufsbild, welches die Gesundheitspolitik immer wieder zu Diskussionen veranlasst. Doch wohin muss sich die Pflege entwickeln, wenn sie eine Zukunft haben will?

Nach wie vor ist das Krankenpflegepersonal bemüht immer größer werdenden Anforderungen gerecht zu werden; mehr Arbeit mit weniger Personal in immer kürzerer Zeit zu bewältigen. Experten sprechen hier von einer „fortschreitenden Verdichtung“, die bislang überwiegend auf dem Rücken des Pflegepersonals ausgetragen wird. Doch warum ist das so? Eine Frage, auf die ich versuche mit Hilfe dieser Arbeit eine Antwort zu finden.

4.1 Auswirkungen der Gesundheitspolitik auf die Pflege

Wie bereits erwähnt, hatte die einseitig durchgeführte Kostendämpfungspolitik mit ihren Rationalisierungsmassnahmen vor allem Auswirkungen auf das Krankenpflegepersonal. Gleichzeitig wurde die Arbeit intensiviert, die Arbeitsbedingungen und die Patientenversorgung verschlechterten sich jedoch. Neben Stellenreduzierungen bzw. -abbau und Einstellungsstop kämpft das Pflegepersonal aber auch mit:

Daraus ergibt sich eine weitere Rationalisierung der pflegerischen Arbeit. Die Krankenpflege zerlegt sich in „...hierarchisch gegliederte Teilfunktionen“ 7 , die von Mitarbeitern mit entsprechender Qualifikation ( Auszubildende der Krankenpflege, Studenten, Zivildienst -leistenden, Stationshilfen, etc. ) ausgeführt werden. Um den reibungslosen Ablauf dennoch zu gewährleisten, wird also immer

⁷ Vgl. U. Möller / U. Hesselbarth „Die geschichtliche Entwicklung der Krankenpflege“ (2.Aufl.), Brigitte

Kunz Verlag, Hagen, 1998, S.228

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