DANKSAGUNG

An dieser Stelle möchte ich mich bei all jenen bedanken, die in der einen oder anderen Weise zur Fertigstellung dieser Diplomarbeit beigetragen haben. Mein herzlicher Dank gilt Frau Dr. Martin für die Anleitung dieser Arbeit, die hilfreiche Unterstützung und ihre konstruktive Kritik, welche es mir ermöglichte, das Thema mit stetig wachsendem Interesse zu bearbeiten. Ebenso möchte ich mich für ihr großartiges Entgegenkommen im letzten Stress der Fertigstellung dieser Arbeit bedanken.

Bei meiner Freundin Janina Hartmann möchte ich mich für die Zweitkodierung der ausgewählten Studien bedanken sowie für viele praktische Tipps. Für das stetige Interesse und die liebevolle Anteilnahme bedanke ich mich herzlich bei meinen Freunden und meiner Familie.

Mein ganz besonderer Dank geht an meinen Freund Stephan Lippert für seine großartige emotionale und praktische Unterstützung in allen Phasen der vorliegenden Arbeit.

INHALTSVERZEICHNIS

INHALTSVERZEICHNIS   

Liste  der verwendeten Abkürzungen  01

I  ZUSAMMENFASSUNG  02

II  EINLEITUNG  04

III  THEORETISCHER HINTERGRUND  06

1.  Gastrointestinale Störungen  0666

1.1  Das Verdauungssystem  07

1.2  Der Intestinaltrakt  09

1.2.1  Schichtenbau des Darmes  09

1.2.2  Der Dünndarm (Intestinum tenue)  12

1.2.3  Der Dickdarm (Intestinum crassum oder Colon)  12

1.3  Das Enterale Nervensystem (ENS)  14

1.4  Funktionelle gastrointestinale Störungen  15

1.4.1  Der Weg zur Entwicklung eines internationalen Konsenses  15

1.4.2  Definition und Rom-II-Kriterien  17

1.4.3  Epidemiologie  19

1.4.4  Obstipation  20

1.4.5  Reizdarmsyndrom  22

2.  Biofeedback  26

2.1  Definition  26

2.2  Biofeedback bei gastrointestinalen Störungen  27

2.2.1  Biofeedbacktherapie der Obstipation  28

2.2.2  Biofeedbacktherapie des Reizdarmsyndroms  30

3.  Ergebnisse bisheriger Übersichtsarbeiten  31

3.1  Übersichtsarbeiten zu Biofeedback bei Obstipation und Reizdarm  31

3.1.1  Effektivität der Biofeedbacktherapie bei Obstipation  32

3.1.2  Effektivität der Biofeedbacktherapie bei Reizdarm  34

4.  Die Metaanalyse  38

4.1  Einleitung und Notwendigkeit der Metaanalyse  38

4.2  Definition und Ziel der Metaanalyse  39

INHALTSVERZEICHNIS

4.3  Probleme bei der Durchführung einer Metaanalyse  39

4.3.1  Das Uniformitätsproblem  39

4.3.2  Das Problem der methodischen Qualität der Primärstudien  40

4.3.3  Das Problem abhängiger Untersuchungsergebnisse  40

4.3.4  Das Problem der Generalisierbarkeit  41

4.4  Metaanalytische Verfahren  41

4.5  Der Ablauf einer metaanalytischen Befundintegration  43

IV  FRAGESTELLUNG UND HYPOTHESEN  45

1.  Globale Effektivität  45

1.1  Herleitung von Fragestellung 1  45

1.1.1  Fragestellung 1  46

1.2  Herleitung von Hypothese 1  46

1.2.1  Hypothese 1  46

1.3  Herleitung von Hypothese 2  46

1.3.1  Hypothese 2  47

2.  Differenzielle Effektivität  47

2.1  Herleitung von Fragestellung 2  47

2.1.1  Fragestellung 2  47

2.2  Herleitung von Hypothese 3  47

2.2.1  Hypothese 3  47

V  METHODE  48

1.  Einleitung und Hintergrund  48

2.  Literatursuche und Studienauswahl  48

3.  Kodierung und Bewertung der Primärstudien  49

4.  Validitätsrating der Primärstudien  51

5.  Ermittlung der Interraterreliabilität  53

6.  Ausschlusskriterien der Primärstudien  54

6.1  Selektion der Primärstudien nach Störungsbild  54

6.2  Selektion anhand eines statistischen Mindeststandards  55

7.  Berechnung der Effektstärken  55

7.1  Effektstärkenberechnung aus Vergleichen mit Kontrollgruppen  56

7.1.1  Adjustierung des Stichprobenfehlers  56

INHALTSVERZEICHNIS

7.2  Effektstärkenberechnung aus Prä-Post-Vergleichen  57

7.3  Effektstärkenberechnung aus abhängigen t-Tests  58

7.4  Effektstärkenberechnung aus einfaktoriellen Varianzanalysen  59

7.5  Rekonstruktion fehlender Werte  59

7.5.1  Nonparametrische Maße zentraler Tendenz Dispersion  59

7.5.2  Standardfehler des Mittelwertes  60

7.5.3  Vollständige Angabe einzelner Prä-Post-Werte  60

8.  Abhängigkeiten zwischen den Effektstärken  60

8.1  Die Mittelung abhängiger Effekte  61

9.  Das generelle Integrationsmodell  62

9.1  Berechnung der gewichteten mittleren Effektstärke und deren Varianz  62

9.2  Homogenitätsprüfung integrierter Effektstärken  63

10.  Das Modell zufallsvariabler Effekte (Random effects model)  64

10.1  Schätzung der Varianzkomponente  64

10.2  Berechnung der gewichteten mittleren Effektstärke  65

11.  Abschätzung des Ausmaßes einer Publikationsverzerrung  65

VI  ERGEBNISSE  67

1.  Literaturrecherche  67

1.1.  Literaturselektion bis zum Beginn der Kodierung  67

1.2  Literaturselektion im Anschluss an die Kodierung  68

2.  Beschreibung der Studieneigenschaften  73

2.1  Demografische Variablen der Primärstudien  73

2.2  Stichprobencharakteristika  74

2.3  Methodik und statistische Auswertung  76

2.3.1  Methodik und statistische Auswertung der Studien zu Obstipation  76

2.3.2  Methodik und statistische Auswertung. der Studien zum Reizdarm  78

3.  Ergebnisse des Validitätsratings  80

4.  Ergebnisse zur Kodierungsgüte  82

4.1  Interraterreliabilitäten des Kodierplanes  82

5.  Ergebnisse der Effektstärkenberechnung  84

5.1  Ergebnisse der Effektstärkenberechnung zur Obstipation  84

5.1.1  Mittlere unabhängige Effektstärken der Studien zu Obstipation  84

5.1.2  Ergebnisse zur globalen Effektivität  86

INHALTSVERZEICHNIS

5.2.2  Ergebnisse zur Effektivität verschiedener BFB-Interventionen  87

5.3  Ergebnisse der Effektstärkenberechnung zum Reizdarmsyndrom  90

5.3.1  Ergebnisse zur globalen Effektivität  92

5.3.2  Weitere Ergebnisse unabhängiger mittlerer Effekte  94

6.  Ergebnisse zur Abschätzung der Publikationsverzerrung  95

VII  DISKUSSION  97

1.  Globale Effektivität  97

1.1  Obstipation  97

1.2  Reizdarmsyndrom  99

2.  Differenzielle Effektivität  101

2.1  Effektivität verschiedener Biofeedbackinterventionen  101

3.  Abschließende Diskussion  103

3.1  Merkmale der Primärstudien  103

3.2  Fazit  105

LISTE DER VERWENDETEN ABKÜRZUNGEN

LISTE DER VERWENDETEN ABKÜRZUNGEN

BFB Biofeedback bzw. beziehungsweise bspw. beispielsweise df Degrees of freedom (Anzahl der Freiheitsgrade) EEG Elektroenzephalogramm EMG Elektromyogramm ES Effektstärke et al. et alii; und andere etc. et cetera FGIS Funktionelle gastrointestinale Störungen (functional gastrointestinal disorders) IBS Reizdarmsyndrom (Irritable Bowel Syndrome) ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10. Revision KI Konfidenzintervall MW Mittelwert N Stichprobengröße Nr. Nummer RDS Reizdarmsyndrom SD Standardabweichung (standard deviation) SEM Standardfehler (standard error of the mean) vgl. vergleiche z.B. zum Beispiel

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I ZUSAMMENFASSUNG

I Zusammenfassung

Die vorliegende Arbeit untersucht die Wirksamkeit der Biofeedbacktherapie in der Behandlung der gastrointestinalen Störungen Obstipation und Reizdarmsyndrom bei Erwachsenen. Dabei wird die globale Effektivität der Biofeedbacktherapie für beide Störungsbilder analysiert. Darüber hinaus wird anhand der Daten zur Obstipation die differenzielle Wirksamkeit zweier Biofeedbackinterventionen untersucht. Bisherige Übersichtsarbeiten zur Effektivität der Biofeedbackbehandlung dieser gastrointestinalen Störungen berichten fast ausschließlich prozentuale Verbesserungsraten. In vorliegender Arbeit werden erstmalig mittlere

Gesamteffektstärken für die globale und differenzielle Wirksamkeit der Biofeedbacktherapie bei Obstipation und Reizdarmsyndrom berechnet.

Durch eine umfassende Literaturrecherche konnten 69 Studien zur Biofeedbackbehandlung Erwachsener bei gastrointestinalen Störungen ausfindig gemacht werden. Durch die anschließende Kodierung und Beschaffung weiterer 12 Studien konnten letztlich 18 Evaluationsstudien identifiziert werden, welche sich aufgrund inhaltlicher und methodischer Aspekte zur metaanalytischen

Befundintegration eigneten. Es wurden sowohl Daten aus kontrollierten und randomisierten Studien, als auch Daten aus Studien mit Prä-Post-Werten in die Metaanalyse integriert. Dadurch unterscheidet sich diese Arbeit von „klassischen“ Metaanalysen, welche nur Studien mit Angabe der Daten einer Wartekontrollgruppe integrieren.

Insgesamt wurden aus 18 Primärstudien mit einer Gesamtstichprobengröße von 734 Versuchspersonen 175 Einzeleffekte berechnet, welche zu 15 unabhängigen Studieneffekten für Obstipation und zu 6 unabhängigen Studieneffekten zum Reizdarmsyndrom zusammengefasst wurden.

Für die globale Effektivität der Biofeedbacktherapie zur Behandlung der Obstipation ergibt sich mit einem mittleren Effekt von d = 0.92 eine Effektstärke im großen Bereich. Die Biofeedbackinterventionen EMG-Biofeedback und Ballonbiofeedback sind in der Behandlung der Obstipation wirksam, es zeigt sich eine Überlegenheit des EMG-Biofeedbacks. Bezüglich der Behandlung des Reizdarmsyndroms erweist sich ein

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I ZUSAMMENFASSUNG

mehrere Komponenten umfassender Behandlungsplan mit einem

Temperaturbiofeedbackmodul als wirksam.

Ein abschließender Abschnitt diskutiert die Ergebnisse und fasst die hervorstechenden Befunde zusammen.

Die vorliegende Metaanalyse leistet einen Beitrag zur quantitativen Effektivitätsmessung der Behandlung der gastrointestinalen Störungen Obstipation und Reizdarmsyndrom mit Biofeedbacktherapie. Weitere Untersuchungen der spezifischen Effektivität der Biofeedbacktherapie zur Behandlung des Reizdarmsyndroms stehen noch aus.

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II EINLEITUNG

II Einleitung

Bereits im Jahre 1833 konnte der amerikanische Militärarzt William Beaumont wegen eines kuriosen medizinischen Falles ein Experiment durchführen, in welchem er feststellte, dass psychische Faktoren einen Einfluss auf die menschlichen Verdauungsorgane zu haben scheinen. Beaumont hatte damals einen Patienten mit einer nicht zuheilenden Schusswunde, welche ihm direkten Zugang zum Magen gestattete. Der Arzt nutzte diese einmalige Gelegenheit, um verschiedene an einem Faden befestigte Nahrungsmittel direkt in den Magen zu bringen und in regelmäßigen Abständen nachzusehen, wie weit diese verdaut waren. Beaumont stellte dabei fest, dass bei einer vorangegangenen „Erzürnung“ seines Patienten die Verdauung schneller voranschritt (Musial & Enck, 1996).

Ein paar Jahre später machte auch der russische Physiologe Ivan Pawlow die Entdeckung, dass psychologische Faktoren (in diesem Falle der Lernprozess) einen Einfluss auf die Verdauung haben. So konnte er mit seinen Versuchen zum klassischen Konditionieren nachweisen, dass Hunde durch die Assoziation bestimmter Stimuli mit Nahrung vermehrten Speichelfluss und ein Ansteigen der Magensäuresekretion zeigen (Domjan, 1993; Musial & Enck, 1996).

Diesen beiden historischen Experimenten folgten viele weitere und mittlerweile gibt es eine Reihe von Untersuchungen, die den Einfluss psychischer Faktoren auf den Gastrointestinaltrakt bestätigen. Vor allem die funktionellen gastrointestinalen Störungen nehmen hier einen wichtigen Platz ein, da gerade diese zu den häufigsten Beschwerdebildern in den ärztlichen Praxen zählen und deren Behandlung hohe Kosten verursacht.

Aufgrund der Erkenntnis und der wissenschaftlichen Anerkennung, dass psychische Variablen einen Einfluss auf die (Fehl-) Funktionen des Gastrointestinaltraktes haben können, wurden mit zunehmendem Erfolg verschiedene Therapien aus dem Bereich der Psychologie angewendet. So auch die in den 60er Jahren entdeckte Biofeedbacktherapie, mit welcher Patienten durch die Rückmeldung physiologischer Prozesse lernen können, ihre Körperfunktionen zu beeinflussen. Das Biofeedbackverfahren wird seither auch bei bestimmten gastrointestinalen Störungen erfolgreich angewendet. Der Fokus dieser Arbeit liegt auf den beiden Störungsbildern Obstipation und Reizdarmsyndrom, beides Erkrankungen des unteren Teiles des Gastrointestinaltraktes.

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II EINLEITUNG

Narrative Literaturübersichten versuchen, einen Gesamtüberblick über den aktuellen Forschungsstand und die ständig steigende Zahl der veröffentlichten Studien geben zu können. Dieser traditionellen, oftmals eher unstrukturierten Art der Befundintegration ist das systematische metaanalytische Vorgehen jedoch methodisch überlegen. Die Metaanalyse gewährleistet einen objektiven und standardisierten Überblick über das untersuchte Forschungsgebiet und erlaubt so beispielsweise die Beurteilung der Effektivität und Wirksamkeit eines psychotherapeutischen Verfahrens. Bisherige Übersichtsarbeiten zur Effektivität der Biofeedbacktherapie der gastrointestinalen Störungen Obstipation und Reizdarmsyndrom berichten widersprüchliche Ergebnisse und weisen zudem Mängel bezüglich der methodischen Qualität auf. Darüber hinaus liefern sie keine differenzierten Nachweise der Wirksamkeit verschiedener Biofeedbackverfahren. Eine Metaanalyse zu diesem Bereich liegt nicht vor.

Das Ziel dieser Arbeit besteht darin, mithilfe metaanalytischer Auswertungsmethodik den Forschungsstand zur Effektivität von Biofeedback bei den gastrointestinalen Störungen Obstipation und Reizdarmsyndrom systematisch unter Sicherung eines hohen methodischen Qualitätsstandards zu untersuchen.

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III THEORETISCHER HINTERGRUND III Theoretischer Hintergrund

1. Gastrointestinale Störungen

In der medizinischen Terminologie gibt es einige Fachbegriffe, welche Bedeutungskomponenten aus dem Griechischen und dem Lateinischen enthalten. So steckt in dem Terminus „gastrointestinal“ das griechische Wort „Gaster“ für Magen und das Lateinische Wort „Intestinum“ für Darm. Daraus ließe sich herleiten, dass zu den gastrointestinalen Störungen also alle den Magen und den Darm betreffenden Erkrankungen zählen. Tatsächlich beginnt der Gastrointestinaltrakt jedoch schon mit der Mundhöhle und auch die Speiseröhre und alle zusätzlichen Organe des Verdauungstraktes wie Leber, Gallenblase und Bauchspeicheldrüse, zählen dazu. Mit gastrointestinalen Störungen sind also alle das gesamte Verdauungssystem betreffenden Erkrankungen gemeint.

Anhand der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) wird ersichtlich, wie vielfältig die „Krankheiten des Verdauungssystems“ sind (siehe Tabelle 1). Tabelle 1: Übersicht über Kapitel XI der ICD-10 „Krankheiten des

Verdauungssystems (K00-K93)“

K00-K14 Krankheiten der Mundhöhle, der Speicheldrüsen und der Kiefer K20-K31 Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duodenums K35-K38 Krankheiten des Appendix K40-K46 Hernien

K50-K52 Nichtinfektiöse Enteritis und Kolitis K55-K63 Sonstige Krankheiten des Darmes K65-K67 Krankheiten des Peritoneums K70-K77 Krankheiten der Leber

K80-K87 Krankheiten der Gallenblase, der Gallenwege und des Pankreas K90-K93 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems

III THEORETISCHER HINTERGRUND

So zählt beispielsweise die Zahnkaries genauso zu den Krankheiten des Verdauungssystems wie das Magengeschwür oder die chronisch-entzündliche Darmerkrankung Morbus Crohn. Innerhalb dieser Bandbreite der gastrointestinalen Störungen nehmen im Zusammenhang mit psychischen Einflussfaktoren die funktionellen Störungen eine besondere Rolle ein (ICD-10 Kode K59). Zum besseren Verständnis der gastrointestinalen Störungen soll nun aber zunächst eine Einführung in die Funktionsweise und in die anatomischen und physiologischen Grundlagen des menschlichen Verdauungssystems gegeben werden.

1.1 Das Verdauungssystem

Um die in der Nahrung enthaltenen Nährstoffe für den menschlichen Organismus verwertbar machen zu können, muss diese verdaut werden. Dabei besteht das Prinzip des Verdauungsprozesses darin, die aufgenommene Nahrung zunächst mechanisch zu zerkleinern und anschließend die darin enthaltenen Nährstoffe enzymatisch aufzuschlüsseln. Diese Nährstoffe können dann von der Darmschleimhaut resorbiert werden und mit dem Blut den Zellen zugeführt und somit letztlich für die Versorgung aller im Körper befindlichen Organe verwertet werden. Umgesetzt wird dieser Vorgang durch das menschliche Verdauungssystem, den Gastrointestinaltrakt. Dieser beginnt mit der Mundhöhle und endet am Darmausgang. Dabei unterscheidet man entsprechend der jeweiligen Funktionalität zwei Abschnitte des Gastrointestinaltraktes: einen Kopf- und einen Rumpfteil (siehe Abbildung 1). Im Kopfteil wird die Nahrung über die Lippen, die Zähne und die Zunge aufgenommen und durch Zerkauen und Zerbeißen mechanisch zerkleinert. Mittels des abgegebenen Speichels werden die einzelnen Bissen gleitfähig gemacht und durch Hinunterschlucken in den Rachen (Pharynx) transportiert.

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III THEORETISCHER HINTERGRUND

Abbildung 1: Organe des Verdauungssystems (modifiziert nach Fritsch & Kühnel, 2003)

Der zweite Abschnitt des Gastrointestinaltraktes, der Rumpfteil, beginnt mit der Speiseröhre (Ösophagus), welche die zerkleinerte Nahrung durch wellenförmige Kontraktion zum Magen (Gaster) transportiert. Im Magen werden die Nahrungsbissen in Schichten gestapelt und dort sowohl mechanisch durch Muskelkontraktion, als auch chemisch durch die im Magensaft enthaltene Verdauungsenzyme zerkleinert und zu Speisebrei umgewandelt.

Dieser Brei wird dann schubweise in den oberen Abschnitt des Dünndarms, den Zwölffingerdarm (Duodenum), transportiert. Im Dünndarm dient vor allem das Sekret der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) als Enzymquelle, mithilfe dieser Enzyme werden Kohlenhydrate zu Monosacchariden und Eiweiße zu Aminosäuren abgebaut und somit resorbierbar. Die ebenfalls in den Dünndarm abgegebene Gallensäure ist für den Abbau von Fetten in Fettsäure zuständig.

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III THEORETISCHER HINTERGRUND

Durch Pendelbewegungen und rhythmische Segmentationen wird der Darminhalt durchmischt und durch peristaltische Muskelkontraktion weitertransportiert und gelangt so schließlich in den Dickdarm. Dort findet zunächst eine Rückresorption von Wasser und Elektrolyten statt, welche mit den Verdauungssäften in den Dickdarm gelangen. Die Aufgabe des Dickdarms besteht vor allem darin, die unverdaulichen Nahrungsreste durch langsame peristaltische und antiperistaltische Bewegungen einzudicken und durch Gärung und Fäulnis in Kot (Fäzes) umzuwandeln und zum Darmausgang (Anus) zu transportieren (Fritsch & Kühnel, 2003).

Dabei werden im Durchschnitt zur Verdauung einer Mahlzeit 16-24 Stunden benötigt, allerdings kann die Verdauungszeit starken Schwankungen unterliegen Die Nahrung passiert in 6-7 Sekunden den Ösophagus, bleibt 1-4 Stunden im Magen, verweilt 4-5 Stunden im Dünndarm und bleibt schließlich 9-16 Stunden im Dickdarm (Culclasure, 1992).

Nach diesem kurzen allgemeinen Gesamtüberblick über den Ablauf der Verdauung und den Aufbau des Gastrointestinaltraktes und wird nun differenzierter auf den Aufbau des Intestinaltraktes eingegangen, da der Fokus der vorliegenden Arbeit auf Störungen des Darmes liegt.

1.2 Der Intestinaltrakt

1.2.1 Schichtenbau des Darmes

Der Aufbau des Intestinaltraktes ist den unterschiedlichen Funktionen der jeweiligen anatomischen Region angepasst. Dabei sind die Schichten der verschiedenen Darmabschnitte jedoch prinzipiell gleichartig aufgebaut. Da sich der Verdauungsprozess nacheinander abwickelt, spielt der Transport in longitudinaler Richtung, also in Richtung Darmausgang, eine wichtige Rolle. Das Darmrohr besitzt daher eine gut entwickelte glatte Muskulatur (Tunica muscularis propria). Der gesamte Darm wird von einer zweischichtigen Muskulatur umhüllt, die für die Darmbewegungen (Peristaltik) zuständig sind. Außen liegt die Längs- und innen die Ringmuskelschicht (Stratum longitudinale und circulare), welche beide miteinander verbunden sind.

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III THEORETISCHER HINTERGRUND

Abbildung 2: Schema der elementaren Funktionsprozesse am Darmrohr Die innerste Schicht des Darmlumens (Darminnere) ist mit einer jeweils spezialisierten Schleimhaut (Mucosa) ausgekleidet, welche für die Resorption und die Sekretion zuständig ist. Die Mucosa besitzt eine eigene Muskulatur, wodurch sie eine Eigenmotilität entwickeln und sich den jeweiligen Formen des Nahrungsbreies anpassen kann.

Abbildung 3: Schematische Darstellung des Schichtenbaus der Darmwand Zwischen Schleimhaut und Muscularis propria befindet sich eine aus lockerem Bindegewebe bestehende und in alle Richtungen verformbare Verschiebeschicht, die Tela submucosa. Der Darm liegt nicht frei in der Bauchhöhle, sondern wird außen vom Bauchfell (Peritoneum) überzogen. Dieser Überzug macht zum einen die Darmschlingen

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III THEORETISCHER HINTERGRUND

gegeneinander verschiebbar und zum anderen ist durch die äußere Schicht (Serosa) der Darm an den Wänden der Bauchhöhle fixiert. Diese Umschlagfalten des Bauchfells werden nach den zugehörigen Darmabschnitten als „Mesos“ (Gekröse) benannt (z.B. Mesosigmoideum im Dickdarm) und dienen neben der Fixierung des Darmes auch als Zugangswege für Gefäße und Nerven zum Darm (Rohen, 1975). Tabelle 2: Darmschichten (von innen nach außen)

1.2.1.1 Darmbewegungen

Die peristaltischen Bewegungen der Muskelschichten spielen sowohl für die Resorptionsprozesse, als auch zur Durchmischung und zum Weitertransport des Darminhaltes eine wichtige Rolle. Generell arbeiten die beiden Muskelschichten (Längs- und Ringmuskelschicht) antagonistisch zusammen. Dabei verkürzt und erweitert die Kontraktion der Längsmuskelschicht den Darmabschnitt und die Kontraktion der Ringmuskelschicht verlängert und verengt ihn. Man unterscheidet drei Arten von Darmbewegungen:

a) Peristaltische Kontraktionswellen, welche in regelmäßiger Abfolge mit einer Geschwindigkeit von 2-15 cm/sec ablaufen. Im Dünndarm erfolgen diese Bewegungen ausschließlich in Richtung Darmausgang, im Dickdarm gibt es auch antiperistaltische Bewegungen

b) Pendelbewegungen, die mit einer Frequenz von 10-12 pro Minute ablaufen und welche durch rhythmisch hin- und hergehende Längenänderungen einzelner Darmsegmente hervorgerufen werden

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III THEORETISCHER HINTERGRUND

c) Segmentbewegungen, welche relativ regelmäßig auftreten und durch Weitenänderungen der Darmwand mit ringartigen Kontraktionen hervorgerufen werden

1.2.2 Der Dünndarm (Intestinum tenue)

Im Dünndarm wird die Nahrung chemisch in ihre Bausteine gespalten und resorbiert, er stellt somit den wichtigsten Abschnitt des Gastrointestinaltraktes dar. Der Dünndarm gliedert sich in drei Abschnitte, die fließend ineinander übergehen. An den Magen schließt sich der Zwölffingerdarm (Duodenum) an, dann folgt der Leerdarm (Jejunum) und schließlich der Krummdarm (Ileum), welcher in den Dickdarm mündet. Die Gesamtlänge des Dünndarmes beträgt durchschnittlich ca. 5 Meter.

1.2.3 Der Dickdarm (Intestinum crassum oder Colon)

Nach Beendigung der Verdauung im Ileum erhält der Dickdarm unverdauliche Nahrungsreste, welche nun durch Bakterien zersetzt werden. Die Aufgabe des Dickdarmes besteht vor allem in der Eindickung und Ausscheidung der unverdauten Nahrungsreste, der Rückresorption von Wasser, Elektrolyten und anderen körpereigenen Substanzen und Wirkstoffen, die im Laufe des Verdauungsprozesses im Dünndarm ausgeschieden wurden. Hierzu wird der Darminhalt durch langsame peristaltische und antiperistaltische Bewegungen bewegt. Im Unterschied zum Dünndarm umgibt die Längsmuskelschicht des Dickdarmes diesen nicht immer vollständig, sondern nur in drei bandförmigen Streifen, den so genannten Tänien. Der Dickdarm ist im Durchschnitt 1,5 bis 1,8 Meter lang und gliedert sich in die vier Unterabschnitte Zäkum, Colon, Mastdarm und Analkanal, wobei die beiden letzteren zum so genannten Kontinenzorgan zählen. Weitere Teile des Kontinenzorganes sind der Sphinkterapparat, Musculus puborectalis, Corpus cavernosum recti und die vegetativen Nervenbahnen. An dieser Stelle soll besonders auf den Mastdarm eingegangen werden, da dieser Dickdarmabschnitt bei der Biofeedbacktherapie der Obstipation und auch des Reizdarmsyndroms eine große Rolle spielt.

1.2.3.1 Rektum und Analkanal

Der ca. 15 cm lange Mastdarm (Rektum) ist der letzte Abschnitt des Gastrointestinaltraktes, welcher unmittelbar an den letzten Teil des Colons (Colon

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III THEORETISCHER HINTERGRUND

sigmoideum) anschließt und sich vorne an das Kreuzbein anschmiegt. Hier wird das Darmrohr wieder vollständig von der Längsmuskulatur umgeben. Der Endabschnitt des Rektums ist der ca. 4 cm lange Analkanal (Canalis analis), welcher von einem kompliziert aufgebauten Schließmuskelapparat umgeben ist und mit dem Darmausgang (Anus) mündet.

Die Funktionen von Rektum und Analkanal sind zum einen die Kontinenz und zum anderen die Defäkation. Der reguläre Ablauf beider Prozesse ist vor allem abhängig von der intakten Funktionsweise des Schließmuskelapparates.

1.2.3.1.1 Sphinkterapparat

Oberhalb des Analkanals liegt die Ampulla recti, welche sich stark erweitern kann und der Sammlung des Stuhls im Rektum dient. Daran schließt sich der Analkanal an, welcher in den muskulären Beckenboden eingefügt ist und von einem kompliziert aufgebauten Schließmuskelsystem umgeben wird.

Das Sphinktersystem des Analkanals besteht aus der inneren, glattgestreiften Muskulatur des Musculus sphincter ani internus, welcher sich normalerweise in einem Zustand der Dauerkontraktion befindet und nicht willensgesteuert ist. Der äußere, aus quergestreifter Muskulatur bestehende Musculus sphincter ani externus besitzt ebenso einen unwillkürlichen Dauertonus, wird aber auch willkürlich (vom N. pudendus) innerviert und unterliegt somit der willentlichen Kontrolle.

III THEORETISCHER HINTERGRUND

Ein weiterer wichtiger Teil des Sphinkterapparates ist der Musculus puborectalis - ein Abschnitt der Beckenbodenmuskulatur, welche vom Musculus levator ani gebildet wird. Der Musculus puborectalis ist ein willentlich bewegter Muskel und zieht sich schlingenförmig um den Mastdarm herum und verschließt so den Analkanal zusätzlich. Zusätzlich zu den Schließmuskeln befinden sich in der Schleimhaut des Rektums Schwellkörper, welche als Corpus cavernosum recti bezeichnet werden. Sind diese Schwellkörper mit Blut gefüllt, dient dies der zusätzlichen Unterstützung der Schließmuskel bei der Abdichtung des Analkanals.

Der Darmausgang ist normalerweise durch die Dauerkontraktion der Sphinkteren und durch die Unterstützung durch den Musculus puborectalis und des Corpus cavernosum recti verschlossen. Wird nun die Wandspannung in der Ampulla recti aufgrund einer vermehrten Ansammlung von Kot im Rektum zu groß, so löst dies den Stuhldrang aus. Dieser Defäkationsreiz ruft eine reflektorische Entspannung des Musculus sphincter ani internus hervor. Willentliche Faktoren, die die Defäkation einleiten können sind das Einsetzen der Bauchpresse, die willkürliche Erschlaffung des Musculus puborectalis und des Musculus sphincter ani externus.

1.3 Das Enterale Nervensystem (ENS)

Dass das Nervensystem eine grundlegende Bedeutung in der Aufrechterhaltung der gastrointestinalen Funktionen hat, wurde erst in den letzten Jahren erkannt. So laufen alle wesentlichen Funktionen des Gastrointestinaltraktes nur regelrecht ab, wenn die nervale Versorgung intakt ist. Man geht heute davon aus, dass das Zentrale Nervensystem (ZNS) zwar als übergeordnetes Regulationszentrum ständig Informationen über den Zustand des Gastrointestinaltraktes erhält, es jedoch nur unter bestimmten Bedingungen regulierend in die Funktionsabläufe eingreift (Frieling, 1999). Eine wesentlich größere Rolle für die Funktionen des Verdauungstrakts spielt hingegen das enterale Nervensystem (ENS), welches oft auch als „Bauchhirn“ bezeichnet wird, da es die gastrointestinalen Funktionen weitgehend unabhängig vom ZNS steuern kann. Dieses den gesamten Verdauungstrakt durchziehende Nervensystem sitzt in der Wand des Gastrointestinaltraktes und umfasst über hundert Millionen Nervenzellen und stellt so die größte Ansammlung von Neuronen neben dem ZNS dar.

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III THEORETISCHER HINTERGRUND

Das ENS besteht aus dem myenterischen und dem submukösen Nervengeflecht. Dabei reguliert ersteres die motorischen Funktionen des Darmes, was unter anderem bedeutet, dass das ENS entscheidend am koordinierten Ablauf von Muskelkontraktionen und somit der Motilität des Darmes beteiligt ist. Das submuköse Nervengeflecht hingegen ist für die Steuerung der Sekretion und Resorption zuständig. Beide Nervengeflechte stehen miteinander in Verbindung (Frieling, 1999).

Bei einer Degeneration bzw. Dysfunktion des ENS kann es durch eine Manifestation der Störung der Motilität zur Obstipation kommen. Bevor jedoch genauer auf die in den Studien mit Biofeedback behandelten gastrointestinalen Störungsbilder eingegangen wird, zunächst ein Abschnitt über die Definition der funktionellen gastrointestinalen Störungen im Allgemeinen.

1.4 Funktionelle gastrointestinale Störungen

1.4.1 Der Weg zur Entwicklung eines internationalen Konsenses

Die Diagnosestellung in der Medizin erfolgt normalerweise, indem nach der Beobachtung anatomischer oder physiologischer Abnormalitäten diese anschließend anhand verschiedener Kriterien und Symptome klassifiziert werden. Bei funktionellen Störungen ist dieses Vorgehen jedoch unmöglich, da es keine beobachtbaren organischen Ursachen gibt (Thompson, 1999). Dies führte in der medizinischen Praxis letztlich dazu, dass bei dem Versuch einer Diagnosestellung immer mehr Störungsbilder exkludiert wurden:

„For too long, functional diseases have been described by what they are not, rather than as real entities.“ (Thompson, 1999, S. II 80) Auch die Beschreibung von Drossman macht das Vorgehen der Diagnosestellung nach dem „Ausschlussprinzip“ deutlich:

„Yet as has been common in medical practice, when no structural etiology is found, the patient is diagnosed as having “functional” symptoms and is treated symptomatically.” (Drossman, 1999, S.II 1)

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III THEORETISCHER HINTERGRUND

Die Notwendigkeit, standardisierte diagnostische Kriterien und eine eindeutige Definition für diese Erkrankungen mit unbekannter Pathologie zu entwickeln liegt vor allem auch daran begründet, dass allein bei den gastrointestinalen Störungsbildern mehr als die Hälfte als funktionell bezeichnet werden kann (Thompson, 1999). Der erste Versuch, eine Klassifikation für eine funktionelle gastrointestinale Störung zu entwickeln fand im Jahre 1978 statt. Durch die ein Jahr später publizierten „Manning Kriterien“ gab es zum ersten Mal Richtlinien für die Diagnose für eine der häufigsten funktionellen gastrointestinalen Störungen, das Irritable Bowel Syndrome (IBS) oder Reizdarmsyndrom (Thompson, 1999; Manning et al. 1978).

1.4.1.1 Die Rom-Kriterien

Während des 12. internationalen Kongresses der Gastroenterologie in Portugal im Jahr 1984 diskutierten die dort anwesenden Experten zum ersten Mal die Notwendigkeit, eine einheitliche Definition für das Reizdarmsyndrom zu finden. Man beschloss, ein Komitee mit der Erarbeitung solcher Richtlinien für den nächsten internationalen Kongress zu beauftragen. Dieser fand 1988 in Rom statt und dort einigte sich das Expertenteam darauf, den Rahmen weiter zu stecken und die Klassifikation nicht mehr ausschließlich auf das Reizdarmsyndrom zu beschränken. Die anschließend gebildeten Arbeitsgruppen (Multinational Working Teams for Diagnosis of Functional Gastrointestinal Disorders) trafen sich wiederum in Rom, um alle 21 funktionellen gastrointestinalen Störungen zu klassifizieren. Dabei gab es für die verschiedenen anatomischen Regionen des Gastrointestinaltraktes (Speiseröhre, Magen- und Zwölffingerdarmbereich, Darm, Galle, anorektaler Bereich) unterschiedlich zuständige Arbeits- bzw. Expertengruppen. Die kollektive Arbeit der verschiedenen Komitees von 1990 bis 1995 wurde schließlich im Jahr 1994 als die so genannten Rom-I-Kriterien publiziert (Thompson, 1999; Drossman, 1999).

In den darauf folgenden Jahren wurden weitere Komitees zur Verbesserung und zum Ausbau dieses Klassifikationssystems gebildet. Mittlerweile liegt die aus diesen Bemühungen resultierende zweite Revision der diagnostischen Kriterien, die Rom-II-Kriterien, für die funktionellen gastrointestinalen Störungen vor (Drossman, 1999).

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III THEORETISCHER HINTERGRUND

1.4.2 Definition und Rom-II-Kriterien

Nach Thompson et al. (1989, S. 92) werden die funktionellen gastrointestinalen Störungen definiert als verschiedene Kombinationen chronischer oder rezidivierender gastrointestinaler Symptome, die nicht durch organische oder biochemische Abnormalitäten erklärt werden können. Die dabei betroffenen anatomischen Regionen sind die Speiseröhre, der Magen, die Gallenwege, Dünn- und Dickdarm und der Anus bzw. das Anorektum.

Die Klassifikation der funktionellen gastrointestinalen Störungen erfolgt auch in den Rom-II-Kriterien (siehe Tabelle 3) anhand der anatomischen Regionen (A - F).

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III THEORETISCHER HINTERGRUND

Tabelle 3: Funktionelle gastrointestinale Störungen nach den Rom-II-Kriterien

A. Esophageal disorders

A1. Globus

A2. Rumination syndrome

A3. Functional chest pain of presumed esophageal origin

A4. Functional heartburn

A5. Functional dysphagia

A6. Unspecific functional esophageal disorder

B. Functional gastroduodenal disorders

B1. Functional dyspepsia

B2. Aerophagia

B3. Functional vomiting

C. Functional bowel disorders

C1. Irritable bowel syndrome

C2. Functional abdominal bloating

C3. Functional constipation

C4. Functional diarrhea

C5. Unspecific functional bowel disorder

D. Functional abdominal pain

D1. Functional abdominal pain syndrome

D2. Unspecified functional abdominal pain

E. Functional disorders of the biliary tract and the pancreas

E1. Gallbladder dysfunction

E2. Sphincter of Oddi dysfunction

F. Functional Disorders of the anus and the rectum

F1. Functional fecal incontinence

F2. Functional anorectal pain

F2a. Levator ani syndrome

F2b. Proctaglia fugax

F3. Pelvic floor dyssynergia

G. Childhood functional gastrointestinal disorders

G1. Vomiting

G2. Abdominal pain

G2b. Irritable bowel syndrome

G2c. Functional abdominal pain

G2d. Abdominal migraine

G2e. Aerophagia

G3. Functional Diarrhea

G4. Disorders of defecation

Für diese Arbeit ist der Abschnitt C von Interesse, da der Fokus auf den funktionellen Darmstörungen liegt.

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III THEORETISCHER HINTERGRUND

1.4.3 Epidemiologie

Nach Moser (2004) werden funktionelle gastrointestinale Störungen weltweit bei ca. 20 % der Bevölkerung gefunden. Von den Betroffenen suchen jedoch schätzungsweise nur 20-50 % ärztliche Hilfe.

Thompson et al. (1989) berichten von einem Einfluss sozialer und kultureller Faktoren. So wird in den Industrieländern generell von einer höheren Zahl von Reizdarmpatienten berichtet.

Eine groß angelegte Studie zu Prävalenz, soziodemographischen Variablen und gesundheitlicher Bedeutung aller funktioneller gastrointestinaler Störungen nach den Rom-II-Kriterien führten Drossman et al. (1993) im Jahre 1990 in den USA durch. Dort ergab sich bei den funktionellen Darmstörungen nach Ausschluss von selbstberichteten somatischen Diagnosen insgesamt eine Prävalenz von 44,1 %. Für das Reizdarmsyndrom wird eine Prävalenz von 11,2 % und für die funktionelle Obstipation eine Prävalenz von 3,6 % berichtet. Insgesamt gaben Frauen häufiger gastrointestinale Beschwerden an.

Tabelle 4: Prävalenz der funktionellen Darmstörungen und der FGIS gesamt

nach Drossman et al. 1993

Funktionelle gastrointestinale Störung N %

2392 44,1 C. Funktionelle Darmstörungen C1. Reizdarmsyndrom (IBS) 606 11,2 C2. Funktionelle Obstipation 197 3,6 C3. Funktionelle Diarrhö 94 1,7

C4. Funktionelle abdominale Blähungen 1667 30,7 3761 69,3 Funktionelle gastrointestinale Störungen insgesamt

Weiterhin fanden Drossman et al. in dieser Studie heraus, dass Patienten mit der Diagnose eines Reizdarmes im Vergleich zu beschwerdefreien Personen pro Jahr bis zu dreimal häufiger von der Arbeit fernbleiben, was nicht zuletzt einen wesentlichen Faktor der hohen Kosten, die gastrointestinaler Störungen verursachen, ausmacht. In ihrer Studie kommen Drossman et al. zusammenfassend zu dem Schluss, dass funktionelle gastrointestinale Symptomatiken sozusagen zum Leben dazu gehören („a part of life“), da mindestens ein Symptom von Zweidritteln der befragten Personen angegeben wird. Die meisten der Betroffenen suchen deswegen oftmals keine ärztliche

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III THEORETISCHER HINTERGRUND

Hilfe; ist die Symptomatik jedoch mit Schmerzen verbunden, steigt die Häufigkeit der Arztbesuche an.

Darüber hinaus wird berichtet, dass die Betroffenen oftmals von mehr als einem Symptom aus verschiedenen anatomischen Regionen (vgl. Rom-II-Kriterien) berichten. Die Koexistenz mehrerer Symptome gebe einen Hinweis darauf, dass viele der funktionellen gastrointestinalen Störungen nicht lagespezifisch sind und dass mögliche soziokulturelle und verhaltensbedingte Faktoren die Tendenz zur Generalisierung oder Verstärkung von Motilitätsproblemen beeinflussen könnten.

1.4.4 Obstipation

Obstipationsbeschwerden zählen zu den häufigsten gastrointestinalen Erkrankungen und sind darüber hinaus Leitsymptom zahlreicher Grunderkrankungen (Bleijenberg & Kuijpers, 1996; Schulte-Bockholt et al.,1999). Oftmals kann keine organische Ursache für die berichteten Beschwerden gefunden werden, nach Angaben von Schulte-Bockholt et al. (1999) und Talley et al. (1991) liegt bei mehr als 50% aller Patienten, die wegen Obstipationsbeschwerden einen Gastroenterologen aufsuchen eine idiopathische, das heißt eine funktionelle chronische Obstipation vor.

Hierbei werden generell zwei Obstipationsarten unterschieden. Zum einen die so genannte „slow-transit“ Obstipation aufgrund verlangsamter Darmpassage und zum anderen das Syndrom des spastischen Beckenbodens, welches auch unter den Begriffen Anismus, outlet obstruction oder pelvic floor dyssynergia bekannt ist (Bleijenberg & Kuijpers, 1996).

Auf medizinischer Seite erfolgt bei einer Obstipation traditionell zumeist eine rein medikamentöse Therapie mit Laxanzien, oft in Kombination mit bestimmten Diätplänen, (je nach Obstipationsform ballaststoffarme bzw. -reiche Kost). Für das Syndrom des spastischen Beckenbodens ist alternativ jedoch auch die Biofeedbackbehandlung möglich (Bleijenberg & Kuijpers, 1996).

1.4.4.1 Definition

Nach Talley et al. (1991) wird die funktionelle Obstipation definiert als „mühsame Defäkation mit der Notwendigkeit starken Pressens und/oder weniger als drei Stuhlgängen pro Woche, die alles mindestens 25 % der Zeit“ (zitiert nach Bleijenberg & Kuijpers, 1996, S. 61). Auch Heus und Degen definieren die funktionelle Obstipation

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III THEORETISCHER HINTERGRUND

nach den Rom-II-Kriterien als eine „Kombination chronischer oder rezidivierender Defäkationsbeschwerden von mindestens 12 Wochen Dauer in den zurückliegenden 12 Monaten“ (Heuss & Degen, 2004, S.684). Dabei müssen mindestens zwei der in Tabelle 5 aufgelisteten Symptome über drei Monate hinweg vorliegen. Tabelle 5: Funktionelle Obstipation: Diagnostische Kriterien (Rom-II-Kriterien)

Während mindestens 12 Wochen der vorhergehenden 12 Monate,

dauerhaft oder wiederkehrend, mehr als 25% der Zeit

Starkes Pressen beim Stuhlgang 1

Klumpiger oder harter Stuhl 2

Gefühl der inkompletten Entleerung 3

Gefühl der anorektalen Obstruktion / Blockierung 4

Manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation (digitale Ausräumung, 5

Stützen des Beckenbodens), und/oder

Weniger als 3 Defäkationen pro Woche 6

In der ICD-10 wird die Obstipation im Kapitel 9 unter „Sonstige funktionelle Darmstörungen„ verschlüsselt (K59.0), wobei jedoch dort an dieser Stelle keine weitere Spezifizierung bzw. Diagnosekriterien zu finden sind. Nach Aussage des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) gibt die „ICD-10 prinzipiell keine Definitionen vor, sondern überlässt dies dem aktuell gültigem medizinischen Standard. Krankheitsbilder, die sich im Laufe der Jahre z.B. durch neue Forschungsergebnisse verändern, würden sonst durch die ICD zu strikt festgelegt“ (persönliche Mitteilung von Frau Dr. Stefanie Weber (DIMDI) per E-Mail vom 23.02.2005).

Eine Form der funktionellen Obstipation, die mit Biofeedback behandelt werden kann ist das Syndrom des spastischen Beckenbodens. Bei diesem Störungsbild kommt es zu einer funktionellen Hemmung des Defäkationsprozesses durch eine paradoxe Kontraktion des äußeren analen Sphinkters.

Beim normalen Defäkationsvorgang erschlafft der äußere Sphinktermuskel, auf diese Weise wird der Analkanal geöffnet und durch eine Erhöhung des abdominellen Druckes (Bauchpresse) kann der Stuhl aus dem Analkanal ausgetrieben werden. Wird jedoch beim Pressvorgang die Beckenbodenmuskulatur nicht entspannt, sondern der externe Sphinktermuskel kontrahiert, so kann sich der Analkanal nicht öffnen (Bleijenberg &

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III THEORETISCHER HINTERGRUND

Kuijpers, 1996; Schulte-Bockholt et al.,1999). Durch die Biofeedbacktherapie kann hier die Relaxation des externen analen Sphinkters erlernt werden.

1.4.4.2 Ätiologie und Pathogenese

Zur Ursache der idiopathischen Obstipation gibt es eine Vielzahl von Theorien, welche auf epidemiologische Studien von Burkitt et al. aus dem Jahr 1972 zurückgehen. Diese Forschergruppe korrelierte das Stuhlgewicht und die Ballaststoffzufuhr mit dem Vorliegen einer Obstipation und kam zu dem Schluss, dass eine Ursache der Obstipation mangelnde Ballaststoffzufuhr ist (Schulte-Bockholt et al., 1999). In Folge dieser Studie gab es immer mehr Theorien, dass neben mangelnder Ballaststoffzufuhr auch „mangelnde Flüssigkeitszufuhr, verminderte körperliche Aktivität, erhöhte Progesteronwerte, Unterdrückung des Dranges zur Defäkation sowie eine Schädigung des enteralen Nervensystems durch stimulierende Laxanzien“ (Schulte-Bockholt et al., 1999, S.142) ursächlich für Obstipationsbeschwerden sind. Dies konnte jedoch durch Studien der letzten Jahre nicht bestätigt werden.

Mittlerweile gibt es Hinweise auf eine Degeneration des enteralen Nervensystems, wobei aber auch diese Daten noch nicht ausreichend gesichert sind. Nach Schulte-Bockholt et al. (1999) liegt in vielen Fällen eine Störung im komplexen Mechanismus von Kolonmotilität und rektosigmoidaler Entleerung vor, deren Ursache jedoch heute oft noch nicht identifizierbar ist.

1.4.5 Reizdarmsyndrom

Das Reizdarmsyndrom ist auch unter den Begriffen Colon Irritabile, Irritable-Bowel Syndrome (IBS) oder Reizkolon bekannt und zählt ebenfalls zu den häufigsten gastrointestinalen Diagnosen überhaupt. Bei bis zu 70 % der Patienten, die wegen ihrer Beschwerden eine gastroenterologische Praxis aufsuchen wird diese Diagnose gestellt (Musial & Enck, 1999). Dabei handelt es sich historisch betrachtet um eine Ausschlussdiagnose. Durch die Manning-Kriterien und die Rom-II-Kriterien liegen jedoch mittlerweile auch für das Reizdarmsyndrom diagnostische Leitlinien vor, die eine positive Diagnostik ermöglichen. Aber auch hier ist es immer noch von hoher Relevanz, zunächst eventuelle organische Ursachen auszuschließen (Musial & Enck, 1999).

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III THEORETISCHER HINTERGRUND

1.4.5.1 Definition

Nach Musial und Enck ist das Reizdarmsyndrom „durch abdominelle Schmerzen gekennzeichnet, die mit Stuhlunregelmäßigkeiten (Obstipation, Diarrhö oder beides alternierend) und/oder Blähungen assoziiert sind. Organische Ursachen wie chronisch entzündliche, neoplastische oder infektiöse Veränderungen werden dabei per definitionem als Erklärung für die Symptomatik ausgeschlossen.“ (Musial & Enck, 1999, S.525).

Tabelle 6: Definition des Reizdarmsyndroms nach den Rom-II-Kriterien

1. Erleichterung der Schmerzen bei Stuhlgang und/oder

2. Änderung der Stuhlfrequenz bei Beginn der Beschwerden und/oder

3. Änderung der Form und der Konsistenz des Stuhles

In den Rom-II-Kriterien (Tabelle 6) finden sich darüber hinaus noch spezifizierendere Hinweise auf Symptome, die die Diagnose unterstützen können:

• veränderte Stuhlfrequenz (mehr als 3 Stuhlgänge am Tag und weniger als 3

Stuhlgänge pro Woche)

• veränderte Stuhlkonsistenz (hart oder flüssig)

• veränderte Stuhlpassage (Pressen, Gefühl der Dringlichkeit, Gefühl der

unvollständigen Entleerung)

• Schleimauflagerungen auf dem Stuhl

• Blähungen

In der ICD-10 wird das Reizdarmsyndrom zum einen im neunten Kapitel „sonstige Krankheiten des Darmes“ unter K58 verschlüsselt. Zum anderen findet man das Reizdarmsyndrom im fünften Kapitel („Psychische und Verhaltensstörungen“) der ICD-10 unter „Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen“. Zu diesem Kapitel liegen als einzige Ausnahme innerhalb der ICD-10 klinisch diagnostische Leitlinien vor. Hier wird das Reizdarmsyndrom bzw. das Colon Irritabile unter F45.3 im Rahmen der psychogenen Formen einer „Somatoformen autonome Funktionsstörung“ kodiert. Die klinisch-diagnostischen Leitlinien der klassifizieren die somatoforme autonome Funktionsstörung wie folgt: „Die Symptome werden vom Patienten so geschildert, als beruhten sie auf der körperlichen Krankheit eines Systems oder eines Organs, das

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