Inhaltsverzeichnis I

Inhaltsverzeichnis   

Abk  ürzungsverzeichnis.  III

Glossar.   V

Darstellungsverzeichnis   VI

1  Fragestellung und Konzeption  1

2  Grundzüge von Diagnosis Related Groups  3

3  Historische Entwicklung  5

3.1  Entstehung von DRG-Systemen.  5

3.2  DRG-System der Health Care Financing Administration (USA)  8

3.3  Refined Diagnosis Related Groups (USA)  8

3.4  All Patient Diagnosis Related Groups (USA)  9

3.5  All Patient Refined Diagnosis Related Groups (USA)  9

3.6  Australian National Diagnosis Related Groups.  10

3.7  Australian Refined Diagnosis Related Groups.  10

4  Systematik und Gruppierung der AR-DRGs.  11

4.1  Grundlagen des AR-DRG-Systems  11

4.2  Gruppierungsprozess im AR-DRG-System.  11

4.2.1  Zusammensetzung einer AR-DRG-Fallgruppe.  12

4.2.2  Plausibilitätsprüfung der Patientendaten.  13

4.2.3  Zuordnung der Hauptdiagnose.  13

4.2.4  Zuordnung der Hauptdiagnosekennziffer  13

4.2.5  Zuweisung in die Partition  15

4.2.6  Schweregrad eines Behandlungsfalles  16

4.2.7  Bewertung des Ressourcenverbrauches einer Fallgruppe.  17

4.2.8  Bewertung der Fallschwere eines Krankenhauses  18

5  Vom Optionsmodell zum einheitlichen G-DRG-System.  19

5.1  Leistungsvergütung vor Einführung der DRGs.  19

5.2  Einführung der DRGs in Deutschland.  20

5.3  Anpassung: Optionsmodell 2003  21

Inhaltsverzeichnis II

5.4  Weiterentwicklung: 2004 und 2005  25

5.5  Auswirkungen auf das Krankenhausbudget  29

6  Anforderungen an die Kostenrechnung  34

6.1  Bisherige Gegebenheiten.  34

6.2  Gegebenheiten nach der DRG-Einführung  36

6.3  Klinische Behandlungspfade  42

7  Perspektiven und Ausblick  45

Literatur  - und Quellenverzeichnis  48

Abkürzungsverzeichnis III

Abkürzungsverzeichnis

AN-DRG Australian National Diagnosis Related Groups AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Groups BMGS Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung BPflV Bundespflegesatzverordnung BW Basisfallwert CC Complications or comorbidities CCL Complication or comorbidity level CM Casemix CMI Casemix-Index CW Cost Weight [Bewertungsrelation = Relativgewicht] DIMDI Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft DKR Deutsche Kodierrichtlinien DRG Diagnosis Related Groups FPÄndG Fallpauschalenänderungsgesetz FPG Fallpauschalengesetz G-DRG German Diagnosis Related Groups GKV Gesetzliche Krankenversicherung HCFA Health Care Financing Administration (Gesundheitsbehörde der USA)

HCFA-DRG DRG verwendet für Vergütung von Medicare-Patienten in den USA ICD-10 International Classification of Diseases, Version 10 ICD-10-AM International Classification of Diseases, Version 10, Australian Modification

Abkürzungsverzeichnis IV

ICD-10-GM International Classification of Diseases, Version 10, German Modification InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus KFPV Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz MDC Major Diagnostic Category (Hauptdiagnosegruppe) OPS Operationsschlüssel nach § 301 SGB V PCCL Patient Clinical Complexity Level (Patientenbezogener klinischer Komplexitätsgrad) PKV Private Krankenversicherung VWD Verweildauer

Glossar V

Glossar

Baserate Basisfallwert, durchschnittlicher Fallwert mit dem CW = 1,0 Casemix Bewertungs- und Vergleichswert bezogen auf das in einem Krankenhaus behandelte Patientenspektrum Casemix-Index Fallschwere-Index, Summe der Relativgewichte aller Behandlungsfälle, dividiert durch die Anzahl der Behandlungsfälle DRG Diagnosebezogene Fallgruppen DRG-Creep Variation der durch die Kodierung von Haupt- und Nebendia-

Effektivgewicht Relative Bewertung einer Fallgruppe in Bezug auf einen durch-

Grouper Computerprogramm, welches die Behandlungsfälle den MDCs und den DRGs zuordnet Hauptdiagnose Die Diagnose, die den stationären Aufenthalt hauptsächlich veranlasst hat Komorbidität Kennzeichnung zweier oder mehrerer paralleler Krankheitsbilder (comorbidity) Komplikation Eine zusätzliche Erkrankung, so genannte Nebendiagnose (complication) Relativgewicht Relative Bewertung einer Fallgruppe in Bezug auf einen durchschnittlichen, mit 1,0 bewerteten Fall Upcoding Fallschwereerhöhung durch sehr umfassendes, aber korrektes

Darstellungsverzeichnis VI

Darstellungsverzeichnis

Darst. 1: DRG-Entwicklungsphasen, Stand: 2003…………………………….......6 Darst. 2: Aufbau einer AR- bzw. G-DRG-Fallgruppe……………………………12 Darst. 3: Hauptdiagnosekategorien im AR- bzw. G-DRG-System…….………...14 Darst. 4: Übersicht über die CCL-Werte………………………………………....16 Darst. 5: Berechnung des individuellen Basisfallwertes für ein Konvergenzjahr..32 Darst. 6: Kalkulationsschritte zur Ermittlung der DRG-relevanten Fallkosten….37

Fragestellung und Konzeption 1

1 Fragestellung und Konzeption

Kaum ein anderes Thema hat in den letzten Jahren zu derart kontroversen Diskussionen im deutschen Gesundheitswesen geführt wie die Einführung eines neuen Abrechnungs- und Kalkulationssystems in deutschen Krankenhäusern. Es handelt sich dabei um das System der G-DRG („German Diagnosis Related Groups“). Im Zuge des Gesundheitsreformgesetzes 2000 wurde mittels des am 1. Januar 2000 in Kraft getretenen § 17 b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) die Einführung eines fallpauschalenorientierten Entgeltsystems beschlossen. ¹ Die Selbstverwaltungspartner im Gesundheitswesen - die deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die gesetzlichen Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung, denen seitens des BMGS die Betreuung und Weiterentwicklung des Systems überlassen wurde, verständigten sich darauf, das in Australien verwendete AR-DRG-System mit erstmaliger Gültigkeit zum 1. Januar 2003 in Deutschland einzuführen. Zwecks Unterstützung der Selbstverwaltung bei der Einführung und Entwicklung des Systems wurde von den Partnern das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH (InEK) gegründet.

Ziel der Umstellung auf eine vollständig fallpauschalenbasierte Finanzierung der Krankenhäuser ist nach den Erwartungen des Gesetzgebers eine Intensivierung des Wettbewerbs, Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven ² sowie eine verbesserte Effizienz der benötigten Ressourcen.

Hiermit soll eine Minimierung der Kosten für Krankenhausbehandlungen und dadurch eine Stabilisierung des Beitragssatzes der Gesetzlichen Krankenversicherungen erreicht werden. Eine Intensivierung des Wettbewerbs bedeutet für viele Krankenhäuser häufig erstmalig, eine bessere Effizienz und Qualität liefern zu müssen als es andere erreichen. 3

¹ § 17 b Abs. 1 KHG.

² § 10 Abs. 3 Nr. 3 KHEntgG.

³ Vgl. Buscher, F.: Bericht, 2005, S. 181.

Fragestellung und Konzeption 2

Das Gelingen dieser Herausforderung hängt von der Bereitschaft und den Fähigkeiten des einzelnen Krankenhauses ab. Auch ist eine derartige Systemumstellung wie in den letzten Jahren beobachtet mit Chancen, aber auch Problemen verbunden. Diese ergeben sich zwangsläufig durch die gänzlich anders geartete Kalkulationsweise als im bisherigen Finanzierungssystem und der daraus erwachsenden Veränderung der Einnahmesituation der Krankenhäuser.

Das DRG-System ist keine deutsche Erfindung, vielmehr erfolgt der Einsatz verschiedener Varianten von Patientenklassifikationssystemen wie DRGs bereits seit Jahren insbesondere in den USA und in diversen weiteren Ländern. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich zunächst grundlegend mit dem Aufbau und der geschichtlichen Entwicklung von DRG-Systemen insbesondere in deren Mutterland USA und den in Australien implementierten Weiterentwicklungen. Im Speziellen wird der Aufbau eines DRG-Systems sowie die Kalkulationsweise an-hand der Zusammensetzung des australischen AR-DRG-Systems in der Version 4.1 eingehend vorgestellt. Dessen Portierung auf die „German Diagnosis Related Groups“ - im Allgemeinen als G-DRG bezeichnet und die vollzogene Einführung in deutschen Krankenhäusern wird nachfolgend beschrieben. Zusätzlich wird hierbei auf die notwendige Weiterentwicklung des Abrechnungssystems eingegangen. Alle bisher schon in Teilen umgesetzten aber vorwiegend noch in der Entwicklung befindlichen Einführungsstufen bilden den Themenschwerpunkt. Ferner wird das interne Rechnungswesen in Form der Kosten- und Leistungsrechnung der Krankenhäuser zusammenfassend erläutert. Die sich aus der Änderung der Finanzierungsweise durch die Kostenträger ergebenden Herausforderungen und auch Problemstellungen werden hierbei aufgezeigt. Eine Lösungsmöglichkeit für den nach der DRG-Einführung nicht immer gesicherten Ausgleich zwischen Er- lösen und Kosten wird abschließend beispielhaft vorgestellt und untersucht.

Grundzüge von Diagnosis Related Groups 3

2 Grundzüge von Diagnosis Related Groups

Alle DRG-Systeme zeichnen sich grundsätzlich durch die Tatsache aus, dass stationäre Behandlungsfälle nicht wie in Deutschland bisher praktiziert nach der tatsächlichen Verweildauer des Patienten tageweise abgerechnet werden sondern u. a. je nach relevanten Diagnosen und durchgeführten Maßnahmen (so genannten Prozeduren) eine Fallpauschale gebildet wird. Diese ergibt einen festen Betrag für jeweils ähnliche „diagnosebezogene Fallgruppen“.

Ein stationärer Behandlungsfall lässt sich so beispielsweise mit einem Aufenthalt eines Autos in einer Werkstatt vergleichen, für den ein bestimmter nach dem Anlass für diesen Aufenthalt und den dort durchgeführten Leistungen kalkulierter Paketpreis in Rechnung gestellt wird.

DRG-Systeme sind Systeme zur Klassifikation von stationären Behandlungsfällen in Akutkrankenhäusern. Sie berücksichtigen neben ärztlichen, also medizinischen Aspekten auch insbesondere die ökonomische Sichtweise. Bei den hauptsächlichen Einsatzgebieten handelt es sich um die Kostenträgerrechnung, also die Kalkulation eines Behandlungsfalles, Führung des Krankenhausbetriebes und Betriebsvergleiche. Ferner erfolgt die Vergütung von Behandlungsfällen über die Bildung einer DRG aus medizinischen (u. a. Diagnosen) und demografischen Daten der behandelten Person (u. a. Alter, Gewicht).

Derartige Patientenklassifikationssysteme unterteilen die Patienten in klinisch definierte Gruppen mit ähnlichen Behandlungskosten. Auf der klinischen Seite wird hierbei der medizinische Aspekt der Zusammenfassung ähnlich behandelter Fälle betrachtet. Auf der ökonomischen Seite werden hingegen die Kosten der Behandlung eines Einzelfalles, wie auch die Kosten aller Behandlungsfälle eines Krankenhauses betrachtet. Der für alle Behandlungsfälle entstehende Aufwand wird über die valide kalkulierten Fallkosten gemessen. 4

⁴ Vgl. Roeder, N. u.a.: DRG-Start, 2001, S. 668.

Grundzüge von Diagnosis Related Groups 4

Jede Fallgruppe erhält hierzu einen vorher definierten Bewertungsfaktor, welcher den Aufwand des beschriebenen Falles möglichst realistisch abbilden soll. Der Be-wertungsfaktor wird mit einem für alle Behandlungsfälle geltenden Wert eines Durchschnittsfalles multipliziert, woraus sich der Fallerlös ergibt. Ökonomisch bedeutsam ist das Erreichen eines Gleichgewichtes zwischen Ertrag und Kosten, ferner ist es gesamtwirtschaftlich und besonders für die Kostenträger von Bedeutung, die Kosten der stationären Behandlung zu begrenzen. Zu den hierzu einsetzbaren Instrumenten gehören auf der Kostenseite die Kostenträgerrechnung und auf der Ertragsseite die berechneten Pauschalen und das sich ergebende Gesamtbudget.

Durch ein Patientenklassifikationssystem wird versucht, die Interessen der medizinischen und ökonomischen Seite miteinander in Einklang zu bringen. Eine Verbindung von zum Teil gegensätzlichen Interessen kann jedoch schon von der Natur der Sache her zu Konflikten führen.

So ist es beim Einsatz eines DRG-Systems zur direkten Vergütung von Behandlungsfällen beispielsweise möglich, durch eine umfassendere und wesentlich sorgfältigere Dokumentation als notwendig auf der medizinischen Seite zu einer höher bewerteten Fallgruppe zu gelangen und damit den Erlös zu steigern. Auch gibt es häufig einen Ermessensspielraum seitens des dokumentierenden Arztes, welcher aufgrund der persönlichen Einschätzung eines Falles eine höher bewertete Hauptdiagnose wählen kann als dies eigentlich notwendig ist. Dieses Phänomen wird als DRG-Creep oder synonym als Upcoding bezeichnet. 5

Hierbei ist es insbesondere von Bedeutung, dass seitens der Kostenträger, also gemeinhin der gesetzlichen Krankenkassen und den privaten Krankenversicherungen, ein erheblicher Prüfaufwand bei stationären Abrechnungen betrieben werden muss. Dieser Aufwand ist erforderlich, um möglichst nur korrekt berechnete Fallpauschalen anzuerkennen.

⁵ Vgl. Lüngen, M./Lauterbach, K. W., DRG, 2003, S. 102-104.

Historische Entwicklung 5

Bei nach Auswertung der dem MDK zur Verfügung zu stellenden medizinischen Dokumentation erkanntem Upcoding sind entsprechende Korrekturen bei den Krankenhäusern zu erwirken. Welche Auswirkungen und Konsequenzen dieses erlössteigernde Upcoding insbesondere in der weiteren Entwicklung des deutschen Fallpauschalensystems hat, wird in den folgenden Ausführungen in den Abschnitten 5.4 und 6.3 nochmals angesprochen werden.

3 Historische Entwicklung

3.1 Entstehung von DRG-Systemen

Im Folgenden soll ein kurzer Überblick über die Entstehung von DRG-Systemen gegeben werden. Ferner wird auf die Gründe für die Klassifikation von Patienten in Fallgruppen eingegangen. Dabei wird ausgehend vom erstmaligen Einsatz der DRGs in den USA auf die weiteren Entwicklungsstufen eingegangen und schließlich das australische AR-DRG-System detailliert dargestellt. Dieses bildet die Grundlage des deutschen G-DRG-Systems und dessen Systematik und Aufbau wurde nach der Einführung im ersten Anwendungsjahr 2003 nahezu unverändert übernommen. Die folgende Abbildung zeigt die Entwicklungsstufen der einzelnen DRG-Systeme im zeitlichen Ablauf.