Vorbemerkung

VORBEMERKUNG

Der von der Verfasserin erstellte Text richtet sich nach den neuen deutschen Rechtschreibregeln. Durch die Verwendung von Zitaten in alter Rechtschreibung kann es daher teilweise zu inkonsistenten Schreibweisen kommen.

Verzeichnisse   I

INHALTSVERZEICHNIS

1  EINLEITUNG  1

2  QUALITÄTSMANAGEMENT IM KRANKENHAUS  3

2.1  BEGRIFFSDEFINITIONEN.  4

2.1.1  Qualität  4

2.1.2  Qualitätssicherung.  8

2.1.3  Qualitätsmanagement  10

2.1.4  Qualitätsmanagementsystem.  10

2.2  ZIELE  11

2.3  WIRTSCHAFTLICHKEIT  12

2.3.1  Kosten  12

2.3.2  Nutzen  14

2.4  RAHMENBEDINGUNGEN FÜR DIE ENTWICKLUNG  15

2.4.1  Gesetzliche Bestimmungen.  16

2.4.2  Diagnosis Related Groups  18

2.4.3  Bundeskuratorium für Qualitätssicherung  20

2.4.4  Demografische Entwicklung  20

2.4.5  Medizinisch-technischer Fortschritt  22

2.4.6  Patientenverhalten  22

2.4.7  Zusammenfassung.  23

2.5  QUALITÄTSMANAGEMENT-MODELLE IM KRANKENHAUS  23

2.5.1  Total Quality Management  24

2.5.2  European Foundation for Quality Management  24

2.5.3  DIN EN ISO 9001:2000  25

2.5.4  proCum Cert  26

2.5.5  Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus.  26

2.5.6  Joint Commission  27

2.5.7  Qualitätsmodell Krankenhaus  27

2.5.8  Vergleichende Gegenüberstellung der Qualitätsmanagement-Modelle  28

2.5.9  Zusammenfassung  31

Verzeichnisse   II

3  SOFTWAREUNTERSTÜTZUNG FÜR DAS QUALITÄTSMANAGEMENT.  33

3.1  CAQ-SYSTEME  36

3.1.1  CAQ-Funktionen.  37

3.1.2  CAQ-Module.  39

3.2  LEISTUNGSUMFANG VON CAQ-MODULEN UND EINSATZMÖGLICHKEITEN IM  

KRANKENHAUS.   41

3.2.1  Auditmanagement  42

3.2.2  Dokumentenmanagement  44

3.2.3  Fehler-, Möglichkeits- und Einfluss-Analyse  47

3.2.4  Qualitätsplanung und -prüfung  49

3.2.5  Prüfmittelmanagement  52

3.2.6  Reklamationsmanagement.  55

3.2.7  Zusammenfassung.  57

3.3  KRITERIEN FÜR DIE AUSWAHL VON CAQ-SYSTEMEN.  63

3.4  ANFORDERUNGEN AN EIN CAQ-SYSTEM  64

3.5  WIRTSCHAFTLICHKEIT VON CAQ-SYSTEMEN  65

3.5.1  Kosten  66

3.5.2  Nutzen  68

3.5.3  Amortisationsrechnung: Dokumentenmanagementsystem  69

3.6  ZUSAMMENFASSUNG  71

4  BEFRAGUNG ZUR SOFTWAREUNTERSTÜTZUNG FÜR DAS  

QUALIT  ÄTSMANAGEMENT IM KRANKENHAUS  72

4.1  INHALT UND VORGEHENSWEISE DER BEFRAGUNG  72

4.2  AUSWERTUNG DER BEFRAGUNG.  73

4.3  ZUSAMMENFASSUNG DER BEFRAGUNG.  79

5  FAZIT UND AUSBLICK  81

^III Verzeichnisse

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V. AEV Abs. Absatz AG Aktiengesellschaft AOK Allgemeine Ortskrankenkasse AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Groups BÄK Bundesärztekammer BGB Bürgerliches Gesetzbuch BMG Bundesministerium für Gesundheit BPflV Bundespflegesatzverordnung BQS Bundeskuratorium für Qualitätssicherung Bsp. Beispiel bzw. beziehungsweise ca. circa CAQ Computer Aided Quality Assurance Chr. Christus CIM Computer Integrated Manufacturing C m /C mk Machine Capability (Maschinenfähigkeit) C p /C pk Process Capability (Prozessfähigkeit) d.h. das heißt DGQ Deutsche Gesellschaft für Qualität DIN Deutsches Institut für Normung DKV Deutsche Krankenhausgesellschaft DPR Deutscher Pflegerat Dr. Doktor DRG Diagnosis Related Groups EDV Elektronische Datenverarbeitung EEG Elektro-Enzephalographie EFQM European Foundation for Quality Management EKG Elektrokardiogramm EN Europäische Norm EOQ European Organization for Quality EQA European Quality Award

^IV Verzeichnisse

etc. et cetera EU Europäische Union evtl. eventuell FBA Fehlerbaumanalyse FPG Fallpauschalengesetz ggf. gegebenenfalls

Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung GKV

Gesellschaft mit beschränkter Haftung GmbH HACCP Hazard Analysis Critical Control Points HTML Hypertext Markup Language ISO International Organization for Standardization Informations-Technologie IT

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz KIS Krankenhausinformationssystem KTQ ^® Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus KVP Kontinuierlicher Verbesserungsprozess LEP Ludwig-Erhard-Preis lt. laut MDK Medizinischer Dienst der Krankenkassen MedGV Medizingeräteverordnung MPBetreibV Medizinproduktebetreiberverordnung MPG Medizinproduktegesetz MSA Measurement System Analysis n. nach OEM Original Equipment Manufacturer OP Operation PC Personal Computer PDCA Plan Do Check Act PDF Portable Document Format PKV Private Krankenversicherungen PMFU Prüfmittelfähigkeitsuntersuchungen P p /P pk Process Performance (Kurzzeit-Prozessfähigkeit) Qualitäts-Element QE

^V Verzeichnisse

QM Qualitätsmanagement QMB Qualitätsmanagementbeauftragte QMH Qualitätsmanagementhandbuch Qualitätsmodell Krankenhaus QMK QMS Qualitätsmanagementsystem QS Qualitätssicherung RPZ Risikoprioritätszahl s. siehe S. Seite SGB Sozialgesetzbuch SPC Statistical Process Control TQM Total Quality Management u.a. unter anderem USA United States of America v. vor

Verband der Angestellten Krankenkassen VdAK vgl. vergleiche VPN Virtual Private Network Wissenschaftliches Institut der AOK WidO z.B. zum Beispiel

Verzeichnisse   VI

TABELLENVERZEICHNIS   

Tabelle 1:  Krankenhausprozesse  7

Tabelle 2:  Gemeinsamkeiten und Unterschiede von Q-MModellen  28

Tabelle 3:  Ziele von CAQ-Systemen  37

Tabelle 4:  Korrelationsmatrix: CAQ-Funktionen und CAQ-Anbieter.  38

Tabelle 5:  Korrelationsmatrix: CAQ-Funktionen und CAQ-Module  40

Tabelle 6:  Korrelationsmatrix: CAQ-Module und Krankenhausprozesse  60

Tabelle 7:  Korrelationsmatrix: CAQ-Module und Versorgungsstufen.  62

Tabelle 8:  Quantifizierbare einmalige Kosten.  66

Tabelle 9:  Quantifizierbare laufende Kosten  67

Tabelle 10:  Nicht quantifizierbare Kosten.  67

Tabelle 11:  Quantifizierbarer Nutzen.  68

Tabelle 12:  Nicht quantifizierbarer Nutzen  69

Tabelle 13:  Amortisationsrechnung  70

Verzeichnisse   

ABBILDUNGSVERZEICHNIS   

Abbildung  1: Nutzen zertifizierter Q-MSysteme.  

Abbildung  2: Bevölkerungsentwicklung  

Abbildung  3: Detaillierungsgrad der Anforderungen von Q-MModellen  

Abbildung  4: CAQ-Modul: Auditmanagement.  

Abbildung  5: CAQ-Modul: Dokumentenmanagementsystem  

Abbildung  6: CAQ-Modul: Fehler-, Möglichkeits- und Einfluss-Analyse (FMEA)  

Abbildung  7: CAQ-Modul: Qualitätsplanung und -prüfung  

Abbildung  8: CAQ-Modul: Prüfmittelmanagement.  

Abbildung  9: CAQ-Modul: Reklamationsmanagement  

Abbildung  10: Befragte Kliniken  

Abbildung  11: Verteilung der Qualitätsmanagement-Modelle  

Abbildung  12: Verteilung der Bereiche der Qualitätsmanagementbeauftragten  

Abbildung  13: Verteilung vernetzter PC  

Abbildung  14: Verwendung von Software zur Unterstützung des QM  

Abbildung  15: Informationsquellen über Software.  

Abbildung  16: Verteilung der Bettenzahlen  

Abbildung  17: Verteilung der Krankenhausträger.  

Abbildung  18: Verteilung der Betriebsstätten  

Einleitung 1

1 Einleitung

In den vergangenen Jahren beherrschten zwei Themen die Entwicklungen im Gesundheitswesen und vor allem im Bereich der Krankenhäuser: die permanente Veränderung der Rahmenbedingungen durch den ständig zunehmenden Kostendruck und die daraus resultierenden Gesetze. Mit Einführung eines leistungsorientierten pauschalierten Entgeltsystems wird die Finanzierung der Krankenhäuser auf eine neue Basis gestellt. Ab diesem Zeitpunkt soll nicht mehr die Verweildauer eines Patienten im Krankenhaus, sondern die tatsächlich an ihm erbrachten Leistungen vergütet werden. Dies wird zu einer erheblichen Verschärfung des Wettbewerbs zwischen den einzelnen Krankenhäusern führen. Ein entscheidender Wettbewerbsfaktor für alle Krankenhäuser wird die Qualität der angebotenen Leistung sein. Nur die Krankenhäuser, die eine gute und gesicherte Qualität anbieten und nachweisen, werden sich in Zukunft erfolgreich am Markt behaupten können. Qualitätsmanagement hat danach dafür zu sorgen, dass der Trend der zunehmenden Rationalisierung des Krankenhausbetriebs und der Ökonomisierung der Medizin nicht zu Lasten der Patientenversorgung geht. Eine qualitativ hochwertige Leistungserbringung erfordert ein erhebliches Maß an qualitätsrelevanten Informationen. Krankenhäuser können sich Wettbewerbsvorteile verschaffen, indem sie schnell, effizient und sicher auf aktuelle Informationen zugreifen können.

Um den beträchtlichen administrativen Aufwand der qualitätsrelevanten Informationssammlung, -auswertung und -verteilung bewältigen zu können, werden hauptsächlich in der Automobil- und Automobilzuliefererindustrie sowie in der Serienfertigung der Metall und Kunststoff verarbeitenden Industrie EDV-Systeme zur Qualitätssicherung eingesetzt. Die Vorteile für den Einsatz so genannter CAQ-Systeme (Computer Aided Quality Assurance) liegen in den immensen Kapazitäten für die qualitätsrelevante Dokumentation, die gegenüber Kunden und aufgrund gesetzlicher Vorschriften zur Nachweisführung erstellt und über längere Zeiträume aufbewahrt werden müssen. CAQ-Systeme, wie sie heute auf dem Markt angeboten werden, unterstützen die administrativen Bereiche und Methoden der präventiven Qualitätsplanung, der Qualitätssicherung, der Qualitätsverbesserung und der Qualitätslenkung sowie den operativen Bereich der Qualitätsprüfung.

Einleitung 2

In der vorliegenden Arbeit bilden CAQ-Systeme und deren Einsatzmöglichkeiten im Krankenhaus den Schwerpunkt. Im ersten Teil der Arbeit werden Qualitätsbegriffe voneinander abgegrenzt, um die Bedeutung für das Krankenhaus zu verdeutlichen. Die wichtigsten Ziele, die das Qualitätsmanagement im Krankenhaus verfolgt, werden aufgezeigt. Ein wichtiger Aspekt ist dabei die Betrachtung der Wirtschaftlichkeit. Verschiedene Ursachen, die zur Entwicklung des Qualitätsmanagements im Krankenhaus geführt haben, werden konkreter ausgeführt. Im Anschluss daran werden die wichtigsten Qualitätsmanagement-Modelle im Krankenhaus vorgestellt, um die Gemeinsamkeiten und Unterschiede darzulegen. Im zweiten Teil der Arbeit wird auf die mögliche Softwareunterstützung für das Qualitätsmanagement eingegangen. Ein kurzer Überblick über krankenhausspezifische Software wird gegeben. CAQ-Systeme werden in Hinblick auf Zielsetzung und Ursprung beleuchtet. Einzelne CAQ-Module werden vorgestellt und deren Einsatzmöglichkeiten im Krankenhaus aufgezeigt. Kriterien für die Auswahl eines CAQ-Systems werden angegeben. Die Anforderungen, die bei dieser Form der Softwareunterstützung zu beachten sind, werden ausgeführt. Eine Wirtschaftlichkeitsbetrachtung verdeutlicht den zu erwartenden Nutzen. Im dritten Teil wird die im Rahmen dieser Diplomarbeit erstellte Befragung von Kliniken vorgestellt. Ziel der Befragung war die Erfassung der Qualitäts- und Softwarebestrebungen von Krankenhäusern. Abschließend wird ein Ausblick zur Softwareunterstüt- zung für das Qualitätsmanagement im Krankenhaus gegeben.

Qualitätsmanagement im Krankenhaus 3

2 Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Schon vor mehr als 3500 Jahren regelten Gesetze die Qualitätssicherung und die Produkthaftung. So legt der „Codex Hammurabi“ (Hammurabi, Babylonischer König, Regierungszeit 1728—1686 v. Chr.) Strafen fest, wenn ein Produkt oder eine Dienstleistung mangelhaft war. Auch die Tarife für verschiedene Dienstleistungen wurden in den meisten Handels- und Wirtschaftszweigen mittels Gesetz festgelegt. So hieß es in dem Codex z.B.: „Wenn ein Arzt jemandem eine schwere Wunde mit dem Operationsmesser macht und ihn heilt, oder wenn er jemandem eine Geschwulst mit dem Operationsmesser öffnet und das Auge erhalten bleibt, so soll er zehn Sekel Silber erhalten.“. In diesen Gesetzen waren aber auch abschreckende Beispiele aufgeführt: „Wenn ein Arzt jemandem eine schwere Wunde mit dem Operationsmesser macht und ihn tötet oder jemandem eine Höhlung mit dem Operationsmesser öffnet und ihm das Auge zerstört, so soll man ihm die Hände abhauen.“ (Homepage der Schweizer Kantonschule Wattwil, Fach Geschichte, http://www.dsg.ch/codham.htm (09.04.2002)). Von ca. 2000 v. Chr. bis ca. 1750 n. Chr. fand eine Verweigerung der Behandlung unheilbar Kranker zwecks Erhalt des "Ansehens" und der "Güte" ärztlicher Berufsausübung statt. 1750 kam es im Zeitgeist der Forschung zu regelmäßigen Sektionen und Einführung von Obduktionsprotokollen (vgl.: Homepage der Medizinfo, http://www.medizinfo.de/quality/html/basics9.html (20.04.2002)). Die wohl bekanntesten Qualitätssicherungsmaßnahmen im Krankenhausbereich sind die von Ignaz Philipp Semmelweiß (Wien, 1818—1855). Er forderte strenge Hygienemaßnahmen, vor allem die Chlorwaschung der Hände nach einer Sektion und vor einer Entbindung zur Bekämpfung des Kindbettfiebers.

Obwohl Qualitätsmanagement sicher auch schon früher praktiziert wurde, sind für die nachfolgende Diskussion vor allem jüngere Entwicklungen interessant: Ab 1970 gab es in Deutschland erste allgemeine Ringversuche zu Qualitätssicherungsmaßnahmen. 1975 entstanden überbetriebliche Qualitätssicherungsprogramme medizinischer Fachgesellschaften, wie z.B. die Perinatalerhebung. Eine gesetzliche Verpflichtung zur Qualitätssicherung für Ärzte besteht seit 1993. Ab 1994 kann von einer „Qualitätswelle“ im deutschen Gesundheitswesen gesprochen werden. Die Einführung der Bundespflegesatzver-ordnung war für Krankenhäuser ein weiterer konkreter Beweggrund, Qualitätsmanage- ment zu betreiben (vgl.: Homepage der Medizinfo, http://www.medizinfo.com/quali

Qualitätsmanagement im Krankenhaus 4

ty/html/dokutext9.html (20.4.2002)). Im Jahr 2000 wurde die Verpflichtung zum Qualitätsmanagement im Krankenhaus gesetzlich vorgeschrieben.

In Krankenhäusern entwickelten sich, oft unabhängig voneinander, unterschiedliche Maßnahmen zur Erhaltung und Steigerung der Qualität. Im Pflegemanagement geht es vor allem um die Entwicklung von Pflegestandards auf Makro-, Meso- und Mikro-Ebenen (vgl.: Kurrath-Lies 1998, 12). Im ärztlichen Management-Bereich gibt es eine Reihe von Vorschriften zur Qualitätssicherung, wie z.B. die Verpflichtung zur externen Qualitätssicherung von Fallpauschalen und Sonderentgelten und die Entwicklung von medizinischen Leitlinien. Problematisch bei dieser Entwicklung ist, dass verschiedene Berufsgruppen unterschiedliche Vorstellungen von Qualität pflegen und somit unterschiedliche Maßnahmen ergreifen. Ein berufsgruppenübergreifender prozessorientierter Ansatz zum Qualitätsmanagement im Krankenhaus findet seit einigen Jahren vermehrt Beachtung. Mittlerweile wurden konkrete Qualitätsmanagement-Modelle geschaffen, die an den Abläufen der Patientenversorgung orientiert sind und berufsgruppenübergreifende Qualitätsmanagement-Maßnahmen entwickeln. Diese Qualitätsmanagement-Modelle werden in Kapitel 2.5 näher beschrieben.

2.1 Begriffsdefinitionen

Zunächst werden die Begriffe Qualität, Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement und Qualitätsmanagementsystem abgegrenzt, um die Bedeutung für das Krankenhaus zu erläutern.

2.1.1 Qualität

Das Wort „Qualität“ (lat. qualis) bedeutet vom Sinngehalt „Güte“, „Wert“ oder „Beschaffenheit“. Obwohl umgangssprachlich eher positiv besetzt, ist der Begriff wertneutral und relativ. Er kann nicht an sich betrachtet werden, sondern bedarf eines Bezugs. Innerhalb des Bezugssystems kann durch den Qualitätsbegriff die Beschaffenheit oder Güte eines Produktes oder einer Dienstleistung ausgedrückt werden. Qualität wird äußerst subjektiv wahrgenommen und anhand von bestimmten Erwartungen bewertet. Der Facettenreichtum der Definitionen macht es schwierig, den Begriff eindeutig zu fassen. Je nach Perspektive existieren unterschiedliche Auslegungen des Begriffes. Eine Systematisierung scheint daher angebracht. Der Amerikaner Garvin hat einen pragmatischen Ansatz zur

Qualitätsmanagement im Krankenhaus 5

Operationalisierung von Qualität vorgestellt. Er basiert auf fünf unterschiedlichen Sichtweisen. Der transzendente Ansatz betrachtet Qualität als absolut universell erkennbar. Als Zeichen kompromisslos hoher Ansprüche und Leistungen, die nicht präzise zu definieren sind und nur durch Erfahrungen empfunden werden. Der produktbezogene Ansatz betrachtet Qualität als exakt messbare Größe und somit als objektivierbar. Qualitätsunterschiede manifestieren sich überwiegend über technische Eigenschaften eines Produkts und können in einer Qualitätsskala eingestuft werden. Der anwenderbezogene Ansatz betrachtet die Qualität mit dem „Auge des Nutzers“ und weniger das Produkt selbst. Hohe Qualität definiert sich demnach an der bestmöglichen Bedürfnisbefriedigung des Kunden. Das am häufigsten nachgefragte Produkt muss nicht nach den Kriterien des produktbezogenen Ansatzes hohe Qualität aufweisen, sondern entspringt den individuellen Kundenwünschen. Der prozessbezogene Ansatz betrachtet Qualität als das Einhalten von Spezifikationen. Jede Abweichung impliziert eine Verminderung. Hervorragende Qualität entsteht durch eine gut ausgeführte Arbeit. Der Preis-Nutzen-bezogene Ansatz definiert Qualität über das Preis-Leistungs-Verhältnis des Produktes oder der Dienstleistung. Der Kunde entscheidet selbst, welchen Preis er für eine bestimmte Leistung zahlen möchte und welche Qualität er im Gegenzug erhält. Garvin nennt die Bereitschaft, Qualität als Strategie begreifen zu wollen, als Grundlage der Umsetzung von Qualität und den ersten Schritt zu einem bewussten Qualitätsmanagement im Unternehmen (vgl.: Kamiske 1999, 163; Pepels 1998, 125).

Die Definition der DIN EN ISO 8402 „Qualität ist die Gesamtheit von Merkmalen und Merkmalswerten einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“ (DIN EN ISO 8402) wurde mit Verabschiedung der DIN EN ISO 9000:2000 abgelöst. Die heutige Definition ist nicht mehr so deutlich: „Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale [..] Anforderungen [..] erfüllt.“ (DIN EN ISO 9000:2000; 2000, 18). Man kann einer Einheit nicht das Vorhandensein oder Fehlen von Qualität attestieren. Qualität ist nichts Absolutes, sondern stets die Beschaffenheit einer Einheit in Bezug auf gegebene Erfordernisse und vorgegebene Forderungen. Qualität ist keine physikalische Größe und deshalb nicht direkt messbar. Messbar ist der Grad der Erfüllung von Einzelforderungen. Qualität lässt sich als Ausmaß des Ergebnisses einer Tätigkeit an die vorgegebenen Anforderungen interpretieren. Eine Nichtbeachtung von institutionellen Aufgaben und Zielen wird als „Nicht-Qualität“ bezeichnet. Auf Grund dieser Definition wird deutlich, dass Qualität sich erst in der Unterscheidung zur „Nicht-Qualität“ zeigt. Dies be-

Qualitätsmanagement im Krankenhaus 6

deutet für das Krankenhaus: „‚Qualität’ muß immer in Beziehung mit definierten oder vorausgesetzten Erwartungen gesehen werden. ‚Qualität im Gesundheitswesen’ kann in erster Näherung als Bündel von Erwartungen der (pflichtversicherten) Bevölkerung verstanden werden, das mit ärztlichen, pflegerischen, medizintechnischen und versorgungstechnischen Maßnahmen bestmöglich erreicht und ethisch vertreten werden kann.“ (Maurer, Schebesta 1997, 13). Eine genauere Betrachtung der Qualität in Bezug auf Struktur, Prozesse und Ergebnisse ist hier erforderlich.

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

Avedis Donabedian veröffentlichte 1968 seine auf dem amerikanischen Gesundheitswesen basierenden Überlegungen zur Umsetzung von Qualität in der Sozialen Arbeit. Er definierte Qualität innerhalb des Gesundheitswesens als: „Grad der Übereinstimmung zwischen den Zielen des Gesundheitswesens und der wirklich geleisteten Versorgung.“ (Homepage der Medizinfo, http://www.medizinfo.de/quality/pflege/begriffd.htm (12.02.2002)). Zur Differenzierung des Qualitätsbegriffes entwickelte Donabedian drei Kategorien: Es wird zwischen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterschieden.

Strukturqualität umfasst den Organisationsaufbau, die Organisationsphilosophie und die Ausstattung im baulichen und apparativen Sinn. Die Strukturqualität wird bestimmt durch die Anzahl, Einstellung, Kompetenz, berufliche Aus-, Fort- und Weiterbildung und Motivation aller Mitarbeiter. Gebäude, Arbeitsplatzgestaltung, finanzielle Mittel, Betriebsmittel und deren Inspektion, Wartung und Reparatur etc. gehören ebenfalls zur Strukturqualität einer Klinik.

Die Prozessqualität ist das Bindeglied zwischen Struktur- und Ergebnisqualität. Unter Prozessqualität sind die eigentlichen Behandlungsprozesse (Hauptprozesse) eines Krankenhauses sowie Managementprozesse und Unterstützungsprozesse zu verstehen. Prozesse decken insgesamt einen großen Anteil im Krankenhaus ab. In der nachfolgenden Tabelle ist eine mögliche Einteilung der krankenhausspezifischen Prozesse abgebildet.

Qualitätsmanagement im Krankenhaus 7

Tabelle 1: Krankenhausprozesse

Quelle: Eigene Erstellung

Qualitätsmanagement im Krankenhaus 8

Die Prozessqualität eines Krankenhauses umfasst alle Maßnahmen und Aktivitäten, die im Laufe der Patientenversorgung ergriffen oder nicht ergriffen werden. Die Hauptprozesse bestehen aus mehreren Teilprozessen und sind für die Wertschöpfungskette im Krankenhaus von entscheidender Bedeutung. Managementprozesse und Unterstützungsprozesse sind entscheidend für die Funktionsfähigkeit des Krankenhausgefüges und sichern den reibungslosen Ablauf der Kernprozesse. Alle Krankenhausprozesse variieren entsprechend der spezifischen Ausrichtung der Leistungserbringung und des Versorgungsgrades der Klinik in Abhängigkeit von den damit verbundenen individuellen Krankheitsmerkmalen der Patienten.

Die Ergebnisqualität enthält die Beurteilung des abschließenden Ergebnisses der Be-handlung durch vergleichende Analysen, das Aufdecken von Schwachstellen, wissenschaftliche Erhebungen und das subjektive Gesundheitsgefühl des Patienten nach seiner Behandlung etc. „Die ergebnisbezogene Qualitätsmessung richtet sich somit vor allem auf die Feststellung der Verbesserung (oder je nach Zielen/Erwartungen: ‚Stabilisierung’ oder ‚reduzierter Verschlechterung’) des Krankheitszustandes der Patienten sowie ihrer Zufriedenheit.“ (Homepage des Informations- und Fortbildungsprogramms für Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung, http://www.q-m-a.de/qm2_2_strproergqual. htm (27.04.2002)). Betriebswirtschaftliche Ergebnisse und „weiche Faktoren“ (z.B. Be-

triebsklima) sind unter Ergebnisqualität mit aufzuführen.

Die drei Kategorien Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sind untrennbar miteinander verbunden und beeinflussen sich gegenseitig. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Informationen über Strukturen, Prozesse und Ergebnisse eine Beurteilung der gesamten Leistungsqualität und damit der Gesamtqualität des Krankenhausgeschehens erlauben.

2.1.2 Qualitätssicherung

Die Definition der Qualitätssicherung (QS) nach DIN EN ISO 9000:2000 lautet: „Teil des Qualitätsmanagements [..], der auf das Erzeugen von Vertrauen darauf gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen [..] erfüllt werden.“ (DIN EN ISO 9000:2000; 2000, 21). Der Begriff Qualitätssicherung existiert in den aktuellen DIN EN ISO-Normen alleine nicht mehr. In zusammengesetzter Benennung, die den Wortbestandteil Qualitätssicherung enthalten, ist dieser durch Qualitätsmanagement zu ersetzen (vgl.: Homepage der Bundesärzte-

Qualitätsmanagement im Krankenhaus 9

kammer, http://www.bundesaerztekammer.de/30/Qualitaetssicherung/78Glossar.html#q (23.03.2002)). Der Begriff Qualitätssicherung ist in die Doppelbenennung: „Qualitätssicherung/QM-Darlegung“ aufgegangen. Qualitätsmanagement ist demzufolge der Oberbegriff, der alle qualitätsbezogenen Tätigkeiten umfasst. Qualitätssicherung/QM-Darlegung stellt damit eine Untermenge des Qualitätsmanagements dar. Die Doppelbenennung wurde gewählt, um dem unterschiedlichen Sprachgebrauch in den verschiedenen Bereichen der Wirtschaft und Gesellschaft der deutschsprachigen Länder gerecht zu werden (vgl.: Homepage der Medizinfo, http://www.medizinfo.com/quality/html/defmanage.html#manage (17.03.2002)). „Dieser Fachsprache steht die nach wie vor übliche Verwendung des Begriffs ‚Qualitätssicherung’ im Sozialgesetzbuch bzw. der Umgangssprache gegenüber. Die dort verwendete Benennung ‚Qualitätssicherung’ entspricht ‚Qualitätsmanagement’ nach DIN EN ISO 8402.“ (Homepage der Bundesärztekammer, http://www.bundes aerztekammer.de/30/Qualitaetssicherung/78Glossar.html#q (23.03.2002)).

Interne und externe Qualitätssicherung

Traditionell wird im Krankenhaus zwischen interner und externer Qualitätssicherung unterschieden.

Unter interner Qualitätssicherung sind alle Aktivitäten zu verstehen, die systematisch von Mitarbeitern aller Berufsgruppen einer Institution unternommen werden, um die Qualität ihrer Arbeit zu sichern und zu verbessern. Kontinuierliche Überprüfungen der eigenen Leistung, die Suche nach Schwachstellen und das Bemühen, Erreichtes zu verbessern, sind Grundsätze der internen Qualitätssicherung.

Die externe Qualitätssicherung im Krankenhaus umfasst überbetriebliche Qualitätssicherungsprogramme und ermöglicht damit vergleichende Prüfungen mit anderen Kliniken (z.B. im Benchmark). Um eine sichere Versorgung von Patienten zu gewährleisten, existieren konkrete Forderung der Kostenträger. In mehreren Bundesländern ist deshalb die Teilnahme an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen, die von den jeweiligen Ärztekammern organisiert werden, verpflichtend. Im Bereich der Ärztekammer Nordrhein sind dies z.B. die "Tracerdiagnosen" wie Cholelithiasis, Leistenhernie und Schenkelhalsfraktur.

Qualitätsmanagement im Krankenhaus 10

Externe Schnittstellen, wie z.B. die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (s. Kapitel 2.4.3), dienen der Auswertung von Referenzdaten. Im Rahmen der gesetzlichen Verpflichtung zur externen Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (vgl.: §137 SGB V) spielt das Prinzip der vergleichenden Prüfung seit 1989 ebenfalls eine zentrale Rolle (vgl.: Homepage der Bundesärztekammer, http://www.bundesaerztekammer.de/30/Qualit aetssicherung/78Glossar.html (17.03.2002) und Homepage des Informations- und Fortbildungsprogramms für Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung, http://www.q-m-a.de/qm9_glossar.htm#q (17.03.2002)).

2.1.3 Qualitätsmanagement

Qualitätsmanagement ersetzt den bisherigen Oberbegriff Qualitätssicherung (vgl.: Homepage der Technischen Universität Chemnitz, http://archiv.tu-chemnitz.de/pub/2001/0004/ data/2_managementsysteme_und_ihre_.htm (08.05.2002)). Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9000:2000 wird danach wie folgt definiert: „Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation [..] bezüglich Qualität [..]. ANMERKUNG Leiten und Lenken bezüglich Qualität umfassen üblicherweise das Festlegen der Qualitätspolitik [..] und der Qualitätsziele [..], die Qualitätsplanung [..], die Qualitätslenkung [..], die Qualitätssicherung [..] und die Qualitätsverbesserung [..].“ (DIN EN ISO 9000:2000; 2000, 21).

Das Qualitätsmanagement im Krankenhaus umfasst die Teilaufgaben Qualitätsplanung, Qualitätssicherung, Qualitätsprävention, Qualitätsverbesserung und die Beurteilung der Effektivität und Effizienz des Qualitätsmanagements. Um die Qualität eines Krankenhauses adäquat beurteilen zu können, müssen die Qualitätsmanagement-Elemente vorhanden sein. Von einem Qualitätsmanagement kann nicht gesprochen werden, wenn eines dieser Qualitätsmanagement-Elemente fehlt (vgl.: Homepage des Instituts für Versicherungsbetriebslehre. Universität Hannover, http://www.ivbl.uni-hannover.de/~fgg/sggh/sggh 6.pdf (09.03.2002)).

2.1.4 Qualitätsmanagementsystem

Die Definition der DIN EN ISO 9000:2000 dient der Verdeutlichung des Begriffs Qualitätsmanagementsystem: „Managementsystem [..] zum Leiten und Lenken einer Organisa- tion [..] bezüglich der Qualität [..]“ (DIN EN ISO 9000:2000; 2000, 20).

Qualitätsmanagement im Krankenhaus 11

Unter einem Qualitätsmanagementsystem (QMS) versteht man die Gesamtheit der Aufbau- und Ablauforganisation und die qualitätsbezogenen Aktivitäten durch eine einheitliche gezielte Planung, Umsetzung und Steuerung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements im Unternehmen. Ziele, Strukturen, Verantwortlichkeiten, Verfahren, Prozesse und die zur Durchführung erforderlichen Mittel müssen festgelegt werden. Ein Qualitätsmanagementsystem hängt von individuellen Zielsetzungen, spezifischen Abläufen, unterschiedlicher Größe des Unternehmens sowie internen und externen Einflüssen und Festlegungen ab. Weit verbreitet sind Qualitätsmanagementsysteme, die anhand internationaler Normen, insbesondere aus der DIN EN ISO-Familie, aufgebaut werden. Viele Unternehmen verwenden die Normenreihe als Anleitung zur Verbesserung und Systematisierung des Managements. Dadurch erstreckt sich der Qualitätsbegriff auf das ganze Unternehmen. Die Erweiterung dieses Qualitätsverständnisses auf das gesamte Unternehmen wird als Total Quality Management (TQM) bezeichnet (vgl.: TÜV-Akademie GmbH Süd-deutschland 2000, QM 12.1-A 13).

Der Begriff Qualitätsmanagementsystem ist definiert als anspruchsvolles Führungskonzept mit dem Ziel, ein Unternehmen strukturiert und systematisch auf langfristigen Erfolg auszurichten. Während Qualitätsmanagementsysteme in der Industrie über eine gewisse Tradition verfügen, setzen sich ähnliche Tendenzen mehr und mehr im Gesundheitswesen durch.

2.2 Ziele

Das grundsätzliche Ziel des Qualitätsmanagements orientiert sich an der Verbesserung der Patientenversorgung sowie an der Effizienz und Effektivität der Leistungserbringung (vgl. Pinter, Swart, Vitt 1998, 285).

Versicherte haben einen gesetzlichen Anspruch auf Krankenhausbehandlung. Krankenhäuser haben die Aufgabe, Krankheiten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl. SGB V § 27). Ziel des Qualitätsmanagements im Krankenhaus ist also die unmittelbare Patientenorientierung. Der Patient steht im Mittelpunkt aller Bestrebungen um eine Qualitätsverbesserung und erwartet bei bestmöglicher Betreuung eine rasche Heilung oder eine weit gehende Wiederherstellung seines Gesundheitszustandes (vgl.: Maurer, Schebesta 1997, 11). Ein weiteres Ziel des Qualitätsmanagements im Krankenhaus ist die Optimierung von Arbeitsabläufen, um

Qualitätsmanagement im Krankenhaus 12

damit Reibungsverluste zwischen den Abteilungen und Berufsgruppen zu minimieren und Leerlaufzeiten oder Doppelleistungen auszuschließen. Die Erhöhung der Zufriedenheit von internen Kunden (dazu zählen neben den Patienten auch die Mitarbeiter) und die Kooperation mit externen Partnern (z.B. Zuweiser oder Krankenkassen) sind zu verbessern. Frei werdende Ressourcen können in Personal- oder Sachmittel investiert werden, um die Ergebnisse weiter zu verbessern. Der Umgang mit Fehlern wird ebenfalls durch das Qualitätsmanagement festgelegt. Um Fehler zu vermeiden, sollen systematische Feedback-Verfahren und kontinuierliche Verbesserungsprozesse (KVP) eingeleitet werden. Durch die Kombination aller Faktoren ist eine verbesserte Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus zu erwarten.

2.3 Wirtschaftlichkeit

Die Einführung von Qualitätsmanagement im Krankenhaus lohnt sich nach Aussagen einiger Autoren inzwischen nicht nur unter Qualitäts- und Wettbewerbsaspekten, sondern auch unter dem Blickwinkel der Wirtschaftlichkeit. Die nachhaltigen Gesundheitsreformen und die damit verbundene neue Krankenhausfinanzierung erfordern ein Umdenken im Krankenhausmanagement. Es geht „nicht mehr um die Auslastung der Bettenkapazitäten, sondern um eine Optimierung erfolgreicher Behandlungen und somit um eine Optimierung der bezahlten Krankenhausleistungen“ (Maurer, Schebesta 1997, 11). Damit wird eine Kosten-Nutzen-Betrachtung der Krankenhausabläufe unter den Aspekten des Qualitätsmanagements interessant.

2.3.1 Kosten

Ein Krankenhaus muss derzeit keine finanziellen Einbußen für „schlechte Qualität“ akzeptieren. Ganz im Gegenteil profitierte ein Krankenhaus in der Vergangenheit von einer verlängerten Verweildauer. Mit der Einführung neuer Vergütungsformen wird sich diese Situation für Krankenhäuser ändern. Danach besteht ein wirtschaftliches Interesse, Verweildauern zu kürzen, Fallzahlen zu erhöhen und die Qualität transparent darzustellen. Die vorgegebenen Fallpauschalen zwingen die Krankenhäuser, die Qualität der Leistungserbringung zu verbessern. Folgekosten, wie z.B. Wiederaufnahmen mit gleicher Diagnose nach der Krankenhausbehandlung, müssen vermieden werden, da sie nicht honoriert wer- den.

Qualitätsmanagement im Krankenhaus 13

Aus betriebswirtschaftlicher Sicht sind dem zu erwartenden Nutzen die Kosten gegenüberzustellen. Die Kosten, die bei dem Aufbau und der Erhaltung eines Qualitätsmanagements entstehen, lassen sich in Anlaufkosten, Folgekosten, Sachkosten und Personalkosten untergliedern (vgl.: Pinter, Swart, Vitt 1998, 399). Zu unterscheiden ist bei den Anlaufkosten zwischen internen Kosten (z.B. Personalkosten für Arbeitszeit und Kosten für Sachmittel) und externen Kosten (z.B. Beratungskosten, Zertifizierungskosten). Für die Erhaltung eines Qualitätsmanagementsystems fallen ebenfalls interne und externe Kosten an (Folgekosten). Die internen Kosten entstehen in erster Linie durch den Zeitaufwand für die Qualifikation der Mitarbeiter mittels Schulungen, die Optimierung der Abläufe, die Erstellung und Aktualisierung der QM-Dokumentation sowie die Überwachung des Qualitätsmanagements z.B. durch interner Audits. Externe Kosten entstehen z.B. durch Überwachungsaudits anerkannter Zertifizierer.

Kosten für den Aufbau und die Erhaltung eines Qualitätsmanagementsystems

„Für ein Unternehmen mit ca. 50 Mitarbeitern ohne Vorerfahrungen im Bereich der Qualitätssicherung kann mit einem Aufwand für die externe Beratung und die Zertifizierung von ab ca. 30.000 DM gerechnet werden (20 Tage externe Beratung mit einem Tagessatz ab 1.200,- DM/Tagewerk; Zertifizierungskosten ab ca. 6.000,- DM). Der interne Aufwand beläuft sich etwa in gleicher Höhe. Diese Zahlen dürfen nur als grobe Anhaltswerte verstanden werden, Abweichungen nach oben und unten sind möglich. [...] Externe Kosten entstehen durch Überwachungsaudits (in der Regel 1 x jährlich, ab ca. 3000,-DM) und das vorgeschriebene Wiederholungsaudit (alle 3 Jahre) durch anerkannte Zertifizierer (ca. ab 3.000,- DM).“ (Homepage von Dr. Klaus Thoms, http://www.klaus-thoms.de/qmsfaq. htm#Was kostet der Aufbau eines (13.05.2002)).

Für das Qualitätsmanagement ist von einem Aufwand an zusätzlichen Kosten von mindestens 600,- DM bis 800,- DM pro Bett und Jahr auszugehen. Das entspricht bei einem tagesgleichen Pflegesatz von 400,- DM und einer Bettenauslastung von 80 % weniger als 1 % des Krankenhausumsatzes (vgl.: Pinter, Swart, Vitt 1998, 393).

Skeptiker des Qualitätsmanagements vertreten die Meinung, dass es durch die Einführung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen möglicherweise zu einem ungünstigen Kos- ten-Nutzen-Verhältnis kommt. Konkrete Nachweise dieser These konnten bislang nicht

Qualitätsmanagement im Krankenhaus 14

geliefert werden. „Im Bereich industriellen Qualitätsmanagements wird der ‚Return on investment’ für ‚quality improvement teams’ auf ungefähr 10:1 geschätzt. Das heißt, der ersparte bzw. gewonnene Betrag infolge systematischer Qualitätsverbesserungen übersteigt die dafür aufgewandten Kosten um etwa das 10-fache. Diese Ergebnisse werden durch erste Erfahrungen im Gesundheitswesen bestätigt. Crosby schätzt, dass ein gut geführtes Qualitätsmanagementprogramm mit weniger als 2,5 % der Betriebskosten auskommen kann.“ (Gerlach 2001, 77).

2.3.2 Nutzen

Prozesse der Leistungserbringung werden in Nutz-, Stütz-, Fehl- und Blindleistungen unterteilt. Die Nutz- und Stützleistungen entsprechen den Management-, Haupt- und Unterstützungsprozessen im Krankenhaus. Diese sind der Wertschöpfungskette zuzuordnen und aus diesem Grund generell zu optimieren. Blindleistungen (z.B. Wartezeiten oder Doppelleistungen) und Fehlleistungen (z.B. Haftungsschäden) sind ungeplante Prozesse. Sie verursachen dem Krankenhaus Kosten und tragen nicht zur Wertschöpfung bei. Die dafür aufgewendeten Beträge werden in der Größe von 20 % bis 30 % vom Gesamtumsatz gesehen und stellen daher einen entgangenen Gewinn dar (vgl.: Pinter, Swart, Vitt 1998, 394). Der Nutzen von Qualitätsmanagement-Maßnahmen wird durch die Optimierung der Aufbau- und Ablauforganisation erreicht. Freie Kapazitäten (z.B. in Funktionsbereichen) werden besser ausgelastet. Eine permanente Personalqualifizierung erhöht durch systematische Aus-, Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten die Mitarbeiterzufriedenheit. Der Nutzen durch die Zufriedenheit der Mitarbeiter kann allerdings nicht quantifiziert werden. Diese „weichen Faktoren“ sind aber entscheidend für eine optimale Behandlungsqualität. Der Behandlungserfolg wird durch die Transparenz der Abläufe und die systematische Schaffung von Standards erreicht. Durch die Vereinheitlichung des Dokumentations- und Informationssystems sowie die Standardisierung erhält das Krankenhaus eine höhere Transparenz und erfüllt damit die Nachweisfähigkeit gegenüber Behörden, Krankenkassen und Versicherungen.

Sicherlich ist dies nur ein Auszug, welchen Nutzen ein Qualitätsmanagementsystem dem Krankenhaus bringen kann. In der folgenden Abbildung ist der Nutzen von Qualitätsma- nagementsystemen zertifizierter Unternehmen durch eine Befragung erhoben worden.