Definition und Epidemiologie

Psoriasis ( Schuppenflechte) ist eine chronisch-entzündliche Hauterkrankung auf dem Boden eines Autoimmunprozesses. Die Psoriasis ist eine häufige Erkrankung: Weltweit sind 1-2% der Bevölkerung an ihr erkrankt (Schön und Boehncke, 2005).

Pathogenese

Wie bei anderen Autoimmunerkrankungen (z.B. Typ I Diabetes) beruht die Veranlagung zu der Erkrankung auf einer genetischen Prädisposition: Das Risiko im Laufe des Lebens an Psoriasis zu erkranken liegt bei etwas 10%. Dieses Risiko erhöht sich auf 20%, bzw. 50% wenn ein, bzw. zwei der Eltern an Psoriasis erkrankt sind. Die genetische Prädisposition führt jedoch nicht automatisch zur klinisch manifesten Erkrankung. Neben der Disposition an Psoriasis zu erkranken, spielen Triggerfaktoren (s.u.) eine wichtige Rolle an der Pathogenese der Psoriasis (Abbildung 1)

Schuppenflechte führen kann (Boehncke et al, 1997)

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Weitere Triggerfaktoren der Psoria sis sind....

• Mechanische Belastungen. Ein Dermatologe machte die Beobachtung, dass bei einem Bekanntem, der an Psoriasis litt, an der Stelle eines Pferdebisses sich die Schuppenflechte manifestierte. Auf diese Beschreibung des Herrn Köbner, wird gleichnamiges Phänomen benannt. Allerdings können auch weniger schmerzhafte Reize, wie z.B. Kratzspuren, die Psoriasis auslösen.

• Nikotin-Konsum. Rauchen wurde anhand einer großen epidemiologischen Studie als unabhängiger Faktor identifizier, der die Psoriasis auslö sen, bzw. maßgeblich verschlechtern kann. Dies trifft insbesondere für die palmoplantare Verlaufsform der Psoriasis pustulosa zu.

• Psychischer Stress. Das ZNS und Immunsystem sind über vielfältige Weise miteinander verknüpft; z.B. bei Fluchtreaktionen ausgeschüttetes Kortison wirkt auf das Immunsystem. Dabei scheinen die Interaktionen komplexer zu sein als angenommen, da „stressful live-events“ den Ausbruch der Psoriasis begünstigen können (Naldi et al, 2005) .

• Adipositas ist mit einer geringen, aber ständigen Aktivierung des Immunsystems verbunden. So lassen sich bei Adipösen, z.B. erhöhte TNF-α Serumspiegel nachweisen (Winkler et al, 2003). Daher ist Adipositas durchaus als ein Faktor anzusehen, der den klinischen Verlauf der Psoriasis negativ beeinflussen kann.

Kommt es zur klinisch manifesten Psoriasis laufen folgende Ereignisse in der Haut ab: Autoreaktive -leider ist das Antigen bisher nicht identifiziert worden- T-Lymphozyten wandern aus dem Blut in die Haut ein. Die dort ausgelöste Entzündungsreaktion führt zu einen zu einer weiteren Rekrutierung von Leukozyten in die Haut, zum anderen beeinflussen die freigesetzten Zytokine die Proliferation der Keratinozyten. So entsteht die Primäreffloreszenz der Psoriasis, eine rote Papel. Erst im Verlauf kommt es durch Konfluenz der Papeln und durch eine gesteigerte Epidermis-Proliferation zu der typ ischen Morphe der Psoriasis (vulgaris), dem erythrosquamösem Plaque.

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Klinik

Die Primäreffloreszenz der Psoriasis ist eine rote Papel. Man unterscheidet im wesentlichen jedoch drei Formen der Psoriasis: Psoriasis vulgaris, Psoriais pustulosa und Psoriasis athropathika. Als Variante der Psoriasis in der Schwangerschaft ist die Impetigo herpetiformis beschrieben (Schön und Boehncke, 2005).

Psoriasis vulgaris

Die Primäreffloreszens der Psoriasis ist eine rote Papel. Aufgrund der gesteigerten Epidermisproliferation kommt es rasch zu einer Schuppung. Durch Konfluenz mehrerer Papeln, bilden sich Plaques. Daher ist der erythrosquamöse Plaque das typische klinische Bild der Psoriasis vularis. Die Schuppenflechte tritt üblicherweise auch an charakteristischen Lokalisationen auf. Bei der Untersuchung eines Patienten sollte daher immer auch auf die Verteilung von Effloreszenzen geachtet werden, da diese u.U. auch eine Schluss auf das Krankheitsbild zulassen. Psoriasis zählen (Gollnick und Bonnekoh, 2001):

• Streckseiten der großen Gelenke an den Extremitäten

• Haaransatz

• Gehörgang

Allerdings kommt auch ein Verlauf vor, bei dem diese Stellen ausgespart sind: Psoriasis inversa. Hier sind vor allem Hände, Füße, Bauchnabel und die genito-anal-Region betroffen.

Die Psoriasis vulgaris kann nach dem klinischen Bild und Verlauf, sowie nach Erkrankungsbeginn und HLA-Assoziation weiter differenziert werden.

Unterscheidung nach klinischem Verlauf

• akut - auf zuvor unbefallener Haut treten scharf begrenzte, flache rote Papeln mit dezenter Schuppung auf. Oft ist das gesamte Integument symetrisch betroffen. Ein akuter Schub der Psoriasis wird häufig durch Infekte ausgelöst.

• chronisch - meist über Monate bestehende, dickere erythrosqaumöse Plaques an den Prädilektionsstellen (s.o.) der Psoriasis.

• Mischform - bei Patienten mit chronischen Psoriasis-Herden, kann es zu zusätzlich zu einem akutem Schub kommen.

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Unterscheidung nach klinischem Bild

• Psoriasis guttata - vereinzelte Herde

• Psoriasis geographica - Plaques sind “landkartenartig” konfluiert

• Psoriasis (sub) -erythrodermatica - das (fast) gesamte Integument ist betroffen

• Psoriasis inversa - im Gegensatz zu der “klassischen” Verteilung der Effloreszenzen bei Psoriais vulgaris treten die Effloreszenzen bei der Psoriasis inversa periumbilical, intertriginös und in der Rima ani auf.

• Intertriginöse Psoriasis

Unterscheidung nach Erkrankungsbeginn und HLA-Assoziation

• Typ I Psoriasis - Beginn meist vor dem 25. Lebensjahr, Assoziation mit HLA Typen Cw6, B57 und DR7

• Typ II Psoriasis - spätere Erstmanifestation der Erkrankung, Assoziation mit HLA-Cw2

Psoriasis pustulosa

Bei dieser Form der Psoriasis treten anstelle von Papeln, Pusteln auf. Häufig sind Fußsohlen und Handinnenflächen betroffen. Die Psoriasis pustulosa kann aber auch generalisiert auftreten. Hierbei sind die Patienten schwer erkrankt.

Psoriasis athropathika

Unabhängigkeit vom Schweregrad an der Haut kommt es bei ca. 10% der Patienten mit Psoriasis zu einer Gelenkbeteiligung. Die Gelenkbeschwerden treten zum Teil vor den Hautveränderungen auf. Es gibt verschiedene Befallsmuster: Am häufigsten sind die kleinen Finger- und Fußgelenke im Strahl betroffen. Befallsmuster bei Psoriasisathropathie:

• Peripherer Typ (häufig) - Finger- und Fußgelenke im Strahl betroffen; d.h. alle Gelenke an einem Finger. Daher rührt auch die Bezeichnung „Wurstfinger“

• Verlauf wie bei rheumatoider Arthritis - Befall großer Gelenke

• Axialer Typ - Sakroiliakalgelenke und Halswirbelsäule betroffen

• Arthitis mutilans (selten) - Diese Verlaufsform ist mit HLA-B27 assoziiert und durch eine ausgeprägte Destruktion der Gelenke gekennzeichnet

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