Im Rahmen dieser Diplomarbeit ist ein neues Patientendokumentationssystem für eine interdisziplinäre Intensivpflegestation (IPS) entwickelt worden, das den wissenschaftlichen und rechtlichen Ansprüchen ebenso entsprechen sollte, wie den Anforderungen, die die Mitarbeiter der IPS an ein neues Dokumentationssystem stellen. Außerdem sollte erstmals die Dokumentation am Pflegeprozess stattfinden. Es sollte festgestellt werden, ob ein wissenschaftlich orientiertes Patientendokumentationssystem auf einer IPS anwendbar ist und vom multiprofessionellen Team akzeptiert und genutzt wird.
In die Entwicklung des Patientendokumentationssystems wurden alle Mitarbeiter der IPS integriert. Hierzu wurden einige Mitarbeiter zu „Internen Projektbegleitern“ ausgebildet, die während der vierwöchigen Implementierungsphase beratend tätig waren. Mittels retrograder Dokumentenanalyse wurde das Dokumentationsverhalten aller mit diesem System arbeitenden Mitarbeiter (Ärzte, Pflegende und Physiotherapeuten) gemessen und somit die Praktikabilität dieses Systems und die Akzeptanz der Mitarbeiter analysiert. Die Auswertung zeigte, dass vor allem bei den Intensivpflegenden ein positives Lernverhalten bei der Pflegeprozessdarstellung innerhalb des dreiwöchigen Analysezeitraumes festzustellen war. Das Dokumentationssystem stellt die meisten Pflegeprobleme auf der interdisziplinären IPS dar, so dass eine handschriftliche Ergänzung im Pflegebericht gegen Ende der Implementierungsphase immer weniger notwendig wurde. Erstmals ist auch die „Intensivmedizinische Komplexbehandlung“ in Form einer codierten Darstellung des Behandlungsaufwandes auf der Intensivpflegestation dokumentiert worden. In einer abschließenden Mitarbeiterbefragung zur Zufriedenheit mit dem neuen Patientendokumentationssystem zeigte sich trotz des positiven Lernverhaltens noch eine Unsicherheit im Umgang mit dem Pflegeprozess. Für die endgültige Verwendung sind daher noch ein paar Modifikationen notwendig. Gleichwohl haben die Ergebnisse der Analyse gezeigt, dass das in dieser Diplomarbeit entwickelte Patientendokumentationssystem praxistauglich ist und von den Mitarbeitern der IPS akzeptiert wird. Es ist dazu geeignet, die Kausalität des komplexen Behandlungsaufwandes sowohl der Medizin, als auch der Pflege darzustellen. Die pflegerischen und die ärztlichen Mitarbeiter sind motiviert, das System weiter zu entwickeln.
Inhaltsverzeichnis
1 EINLEITUNG
1.1 GEGENSTAND UND MOTIVATION
1.2 ZIELSTELLUNG
1.3 FRAGESTELLUNG
1.4 AUFBAU DER ARBEIT
1.5 STAND DER LITERATUR
2 THEORETISCHER RAHMEN
2.1 EINBETTUNG DER PFLEGEDOKUMENTATION IN EIN PFLEGEMODELL
2.2 ANFORDERUNGEN AN EINE PFLEGEDOKUMENTATION
2.2.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen
2.2.2 Spezielle Anforderungen an die Pflegedokumentation auf einer Intensivpflegestation
2.2.2.1 Interdisziplinäre Anforderungen
2.2.3 Pflegedokumentation als Teil der Leistungserfassung
2.2.3.1 Einbindung von Scores in das Dokumentationssystem
2.2.4 Pflegedokumentation als Teil der Qualitätssicherung
2.3 DER PFLEGEPROZESS
2.3.1 Merkmale des Pflegeprozesses auf Intensivstationen
2.3.2 Kritik am Pflegeprozess
2.4 KLASSIFIKATIONSSYSTEME DER PFLEGE
2.4.1 NANDA
2.4.2 ACENDIO
2.4.3 ICNP
2.4.4 Pflegediagnosen
2.4.4.1 Kritik an der Pflegediagnostik
3 DOKUMENTATIONSPRAXIS
3.1 KONVENTIONELLE PFLEGEDOKUMENTATIONEN
3.2 RECHNERGESTÜTZTE PFLEGEDOKUMENTATION
3.3 STAND DER PRAXIS
3.4 STAND DER DOKUMENTATIONSPRAXIS DER IPS DATTELN
4 KONKRETISIERUNG DER ZIELSTELLUNG
4.1 EINBINDUNG BEREITS VORHANDENER DOKUMENTATIONSTEILE
5 MATERIAL UND METHODEN
5.1 KOSTENKALKULATION
5.2 INTERVIEWS DER BERUFSGRUPPEN
5.3 ERARBEITUNG DER RAHMENSTRUKTUREN
5.4 AUFBAU DES NEUEN PATIENTENDOKUMENTATIONSSYSTEMS
5.4.1 Vorderseite des Patientendokumentationssystems
5.4.2 Rückseite des Patientendokumentationssystems
5.5 DRUCK DES PATIENTENDOKUMENTATIONSSYSTEMS
6. IMPLEMENTIERUNGSPHASE
6.1 IMPLEMENTIERUNGSMANAGEMENT
6.1.1 Vorbereitung der Implementierungsphase
6.1.2 Anleitung der Mitarbeiter
6.1.2.1 Anleitung der ärztlichen Mitarbeiter
6.1.2.2 Anleitung der pflegerischen Mitarbeiter
6.2 PRETEST DES DOKUMENTATIONSSYTEMS
7. EVALUATIONSPHASE
7.1 DOKUMENTENANALYSE
7.2 BEFRAGUNG DER MITARBEITER AUF DER INTENSIVPFLEGESTATION
8 ERGEBNISSE
8.1 ERGEBNISSE DER DOKUMENTENANALYSE
8.1.1 Vergleich der ärztlichen und pflegerischen Prozessdarstellung
8.1.2 „Intensivmedizinische Komplexbehandlung“
8.1.3 Sonstige Dokumentationsfelder
8.2 ANALYSE DER ÄNDERUNGSVORSCHLÄGE
8.3 ERGEBNISSE DER ABSCHLUSSBEFRAGUNG DER MITARBEITER
9 DISKUSSION
9.1 POTENTIELLE FEHLER BEI DER INTERPRETATION
10 FAZIT
10.1 GRENZEN DES WISSENSCHAFTLICH FUNDIERTEN PATIENTENDOKUMENTATIONSSYSTEMS
11 AUSBLICK
Zielsetzung & Themen
Ziel dieser Diplomarbeit ist die Entwicklung und Implementierung eines wissenschaftlich fundierten Patientendokumentationssystems für eine interdisziplinäre Intensivpflegestation, welches sowohl rechtlichen als auch pflegewissenschaftlichen Anforderungen gerecht wird, vom multiprofessionellen Team akzeptiert wird und den Pflegeprozess transparent abbildet.
- Integration des Pflegeprozesses in die tägliche Dokumentationspraxis
- Etablierung einer einheitlichen Terminologie und Fachsprache (NANDA, NIC, NOC)
- Strukturierung der pflegerischen und ärztlichen Anordnungen sowie der Leistungserfassung
- Förderung der Akzeptanz durch Einbindung der Mitarbeiter ("Bottom-up-Ansatz")
- Qualitätssicherung und Verbesserung der interdisziplinären Kommunikation
Auszug aus dem Buch
2.3 Der Pflegeprozess
Der Pflegeprozess in seiner heutigen Form beruht auf einem langen Entwicklungsprozess, der in den USA seinen Ursprung fand. 1955 wurde er von Lydia Hall anlässlich einer Vorlesung vorgestellt. In den darauf folgenden Jahren wurde der Pflegeprozess weiterentwickelt und bestand Mitte der siebziger Jahre aus folgenden Phasen: Informationssammlung, Diagnose, Planung, Durchführung und Evaluation (Arets et al. 1996). Anfang der achtziger Jahre machten die beiden Schweizer Krankenschwestern Fiechter und Meier den Pflegeprozess in ihrem Buch „Pflegeplanung“ (1981) im deutschsprachigen Raum bekannt. In der deutschsprachigen Literatur wird häufig der Begriff „Krankenpflegeprozess“ synonym mit „Pflegeprozess“ benutzt, bedingt durch die Übersetzung aus dem Amerikanischen („nursing process“). Er dient der systematischen Beschreibung der Pflege als berufliche Tätigkeit und hat sich im deutschsprachigen Raum unter dem Begriff „Pflegeprozess“ etabliert. Daher wird in dieser Arbeit weiterhin der Begriff „Pflegeprozess“ verwendet.
Der Pflegeprozess beschreibt ein methodisches Vorgehen zur Planung und Steuerung der pflegerischen Maßnahmen.
„Er besteht aus einer Reihe von logischen, voneinander abhängigen Überlegungs-, Entscheidungs- und Handlungsschritten, die auf eine Problemlösung, also auf ein Ziel hin, ausgerichtet sind und im Sinne eines Regelkreises einen Rückkopplungseffekt (Feedback) in Form einer Beurteilung und Neuanpassung enthalten“ (Fiechter und Meier 1998: 42).
Zusammenfassung der Kapitel
1 EINLEITUNG: Darstellung der Problemstellung bezüglich komplexer Dokumentationsanforderungen und Motivation zur Entwicklung eines neuen Systems basierend auf pflegewissenschaftlichen Standards.
2 THEORETISCHER RAHMEN: Fundierung des Pflegedokumentationssystems durch Definition des Pflegeprozesses, Einbettung in Pflegemodelle und Erläuterung von Klassifikationssystemen (NANDA, NIC, NOC).
3 DOKUMENTATIONSPRAXIS: Analyse bestehender konventioneller und rechnergestützter Systeme sowie Darstellung der spezifischen Dokumentationspraxis auf der Intensivstation des St. Vincenz-Krankenhauses.
4 KONKRETISIERUNG DER ZIELSTELLUNG: Definition der Anforderungen an das neue System, unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Fachabteilungen und Einbindung vorhandener Leitlinien.
5 MATERIAL UND METHODEN: Beschreibung des Entwicklungsprozesses mittels eines "Bottom-up-Ansatzes" unter aktiver Einbeziehung der betroffenen Berufsgruppen durch Interviews und Fragebögen.
6. IMPLEMENTIERUNGSPHASE: Detaillierte Darstellung des Implementierungsmanagements, der Schulung der Mitarbeiter und der Vorbereitung auf den Pretest.
7. EVALUATIONSPHASE: Vorstellung der Analyseinstrumente, namentlich der retrospektiven Dokumentenanalyse und der Mitarbeiterbefragung zur Überprüfung der Praktikabilität.
8 ERGEBNISSE: Präsentation der Analyseergebnisse des Dokumentationsverhaltens und der Mitarbeiterzufriedenheit während der Pretestphase.
9 DISKUSSION: Kritische Reflexion der Ergebnisse und Diskussion potenzieller Fehlerquellen (Bias) bei der Interpretation der Daten.
10 FAZIT: Zusammenfassende Bewertung der Praxistauglichkeit des entwickelten Systems und Darstellung der Grenzen der Printdokumentation.
11 AUSBLICK: Ausblick auf die weitere Entwicklung und die künftige Integration in digitale Patientendokumentationssysteme.
Schlüsselwörter
Pflegedokumentation, Intensivstation, Pflegeprozess, Pflegediagnosen, NANDA, Patientendokumentationssystem, Qualitätssicherung, Dokumentenanalyse, Interdisziplinarität, Pflegewissenschaft, EDV-gestützte Dokumentation, Implementierung, Pflegeplanung, Leistungsdarstellung, Klassifikationssysteme.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Diplomarbeit befasst sich mit der Entwicklung, Implementierung und Evaluation eines wissenschaftlich fundierten Patientendokumentationssystems für eine interdisziplinäre Intensivpflegestation.
Was sind die zentralen Themenfelder der Arbeit?
Zentrale Themen sind der Pflegeprozess, die Pflegediagnostik (unter Anwendung von NANDA/NIC/NOC), die Dokumentationspraxis im klinischen Alltag und die Qualitätssicherung durch standardisierte Dokumentationsinstrumente.
Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?
Das Ziel ist die Schaffung eines in der Praxis anwendbaren Dokumentationssystems, das sowohl den wachsenden rechtlichen und pflegewissenschaftlichen Anforderungen genügt als auch von dem interdisziplinären Team akzeptiert und genutzt wird.
Welche wissenschaftliche Methode wurde für die Entwicklung verwendet?
Es wurde eine partizipative "Bottom-up-Methode" gewählt, bei der das Personal durch Interviews und Fragebögen aktiv in den Entwicklungsprozess eingebunden wurde, um die Akzeptanz und Praxistauglichkeit zu erhöhen.
Welche Aspekte werden im Hauptteil der Arbeit behandelt?
Der Hauptteil umfasst den theoretischen Rahmen, eine Analyse der aktuellen Dokumentationspraxis, die Konkretisierung der Ziele, die methodische Erarbeitung des neuen Systems, die Implementierungsphase sowie die anschließende Evaluation der Ergebnisse.
Durch welche Schlüsselwörter lässt sich die Arbeit am besten charakterisieren?
Die Arbeit lässt sich durch Begriffe wie Pflegedokumentation, Intensivpflege, Pflegeprozess, Pflegediagnosen, Qualitätssicherung und interdisziplinäre Zusammenarbeit charakterisieren.
Wie wurde die Akzeptanz des neuen Systems durch das Personal sichergestellt?
Durch die Etablierung einer Arbeitsgruppe, die Ausbildung interner Projektbegleiter, umfangreiche Schulungen und die kontinuierliche Möglichkeit für die Mitarbeiter, Änderungswünsche in einem Modifikationsbuch zu dokumentieren.
Welche Rolle spielen die Pflegediagnosen im entwickelten System?
Sie bilden das fachliche Rückgrat des Systems, indem sie helfen, Pflegeprobleme einheitlich zu benennen, den Fokus auf zielgerichtete Interventionen zu lenken und eine fachliche Grundlage für die Pflegeplanung zu schaffen.
Warum konnte das System nicht sofort voll digitalisiert werden?
Aufgrund fehlender PC-Arbeitsplätze auf der Station war man gezwungen, das neue Patientendokumentationssystem vorerst als papierbasiertes System zu entwickeln, das jedoch die Voraussetzungen für eine spätere Digitalisierung berücksichtigt.
- Quote paper
- Dirk Franke (Author), 2004, Entwicklung und Implementierung eines Patientendokumentationssystems auf einer Intensivpflegestation, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/49505
