Jens  -Holger Otto Von der sozioökonomischen zur  

Studienarbeit  morbiditätsorientierten Klassifikation im  

Risikostrukturausgleich   

Inhaltsverzeichnis   

Inhaltsverzeichnis   II

Abbildungsverzeichnis   III

Tabellenverzeichnis IV   

Abk  ürzungsverzeichnis.  V

1  Einleitung  1

2  Funktion und Wirkung des Ursprungs-RSA.  2

2.1  Aspekte und Zielsetzung.  2

2.2  Technische Verfahrensweise  5

2.3  Steuerungseffekte  6

2.3.1  Vorbemerkung  6

2.3.2  Effektivität der Umverteilung  7

2.3.3  Risikoselektion im Mitgliederwettbewerb.  14

2.3.4  Entwicklung der Versorgungsstrukturen.  18

2.4  Fazit  19

3  Reformkomponenten des RSA.  21

3.1  Einleitung.  21

3.2  Disease Management Programme  22

3.2.1  Definition und Zielsetzung  22

3.2.2  Einbindung der DMP in den RSA.  24

3.2.3  Wirkung der Einführung von DMP’s  25

3.3  Der Risikopool.  28

3.3.1  Die Funktionsweise  28

3.3.2  Die Umverteilungswirkung  29

3.4  Fazit  29

4  Morbiditätsorientiertes Klassifikationssystem im RSA.  30

4.1  Vorbemerkung und Zielsetzung  30

4.2  Auswahl und Funktion des Modells der Morbiditätsadjustierung im RSA.  31

4.3  Effekte des morbiditätsorientierten RSA.  35

5  Schlussbetrachtung  37

Literaturverzeichnis   39

Ehrenw  örtliche Erklärung.  40

Anhang: Funktionsweise  des morbiditätsorientierten RSA  41

II

Abbildungsverzeichnis

ABBILDUNG 1: AUSGLEICHMECHANISMUS URSPRUNGS -RSA. .......................... 6 ABBILDUNG 2: RSA-TRANSFERVOLUMEN 1995 - 2003 .................................... 8 ABBILDUNG 3: VERTEILUNG DER AUSGABENDECKENDEN BEITRAGSSÄTZE OHNE RSA IN DEN JAHREN 1995 UND 1999 .............................. 9 ABBILDUNG 4: ENTWICKLUNG DER BEITRAGSSATZSPANNWEITE ................... 11 ABBILDUNG 5: BEITRAGSBEDARFÜBERDECKUNG OHNE

BEITRAGSBEDARFBEGRENZUNG ............................................. 12 ABBILDUNG 6: BEITRAGSBEDARFDECKUNG VS. TATS. LEISTUNGSAUSGABEN

GKV WEST............................................................................. 12 ABBILDUNG 7: BEITRAGSBEDARFDECKUNG VS. TATS. LEISTUNGSAUSGABEN

GKV OST ............................................................................... 13 ABBILDUNG 8: GLEICHUNG ZUR BEWERTUNG DER GÜTE EINES RISIKOS ....... 15 ABBILDUNG 9: DER ZEITPLAN FÜR DIE RSA-REFORM ................................... 20 ABBILDUNG 10: MERKMALSAUSPRÄGUNGEN DER STANDARDVERSORGUNG UND DES DISEASE MANAGEMENT................................................... 23 ABBILDUNG 11: AUFSPALTUNG EINER RSA-URSPRUNGSZELLE ^{AUFGRUND DER} EINFÜHRUNG VON DMP’S ...................................................... 25 ABBILDUNG 12: SO FUNKTIONIERT DER RISIKOPOOL........................................ 28 ABBILDUNG 13: RSA-WIRKUNGEN DER EINBEZIEHUNG DES RISIKOPOOLS 2003

............................................................................................... 29 ABBILDUNG 14: R ² -WERTE (IN %) FÜR VERSICHERTE INSGESAMT - FÜR

ABBILDUNG 15: AUSGLEICHSCHEMA DES MORBIDITÄTSORIENTIERTEN RSA BEI

Tabellenverzeichnis

TABELLE 1: NIEDRIGSTER UND HÖCHSTER BEITRAGSSATZ NACH KASSENARTEN (EHEMALIGES BUNDESGEBIET) ....................................................... 3 TABELLE 2: RSA-RISIKOFAKTOR ALS INDIKATOR DER

RISIKOSTRUKTURMISCHUNG......................................................... 10 TABELLE 3: BEWERTUNG DER RISIKEN DURCH KLÄRUNG DER

GEWINNMAXIMIERUNG................................................................. 15 TABELLE 4: FINANZWIRKUNGEN DER GES ONDERTEN BERÜCKSICHTIGUNG ^VON DMP IM RSA 2003....................................................................... 27 TABELLE 5: ZURECHNUNG DER STANDARDISIERTEN LEISTUNGSAUSGABEN IM

TABELLE 6: BEITRAGSSATZWIRKUNG DES MORBI-RSA UNTER VERWENDUNG

Abkürzungsverzeichnis

a.a.O. am angegebene Ort. Abs. Absatz AEV Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V. Anm. d. Verf. Anmerkung des Verfassers AOK Allgemeine Ortskrankenkasse Az. Aktenzeichen BGBL. Bundesgesetzblatt BKK Betriebskrankenkasse BR Bundesrat BT Bundestag BV Bundesverband BverfG Bundesverfassungsgericht DM / DMP Disease-Management / Disease Management Programme Ebd./ebd. Ebenda / ebenda EK Ersatzkasse GKV gesetzliche Krankenversicherung GRG Gesundheitsreformgesetz 1989 GSG Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversic herung i.d.F. In der Fassung IKK Innungskrankenkasse Krhs. Krankenhaus KVDR Krankenversicherung der Rentner M-RSA morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich o.g. oben genannt(e) o.V. ohne Verfasser PKV Privat Krankenversicherung Rdnr. / Rdnrn. Randnummer(n) RSA Risikostrukturausgleich SGB Sozialgesetzbuch

V

SVRKAiG Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen VdAK Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. vgl. vergleiche

VI

1 Einleitung

Mit Wirkung zum 01. Januar 1994 führte der Gesetzgeber mit dem GSG den RSA ein. Dieser bildet zusammen mit dem Recht der freien Krankenkassenwahl das Kernstück der Organisationsreform der GKV. ¹ Der Gesetzgeber verfolgt dabei die Intension, einerseits mehr Solidarität und Beitragsgerechtigkeit zu s chaffen, indem historisch gewachsene regionale, berufsspezifische und betriebliche Grenzen und Strukturen bisheriger solidarischer Umverteilungsprozesse aufgelöst wurden. Andererseits sollte der RSA mit seinem Ordnungsrahmen den Wettbewerb der Krankenkassen auf Felder kreativer Gestaltung des Leistungsgeschehen lenken und Risikoselektion unattraktiv machen. 2

Bereits kurz nach Einsetzen des Wettbewerbs unter den Krankenkassen waren spürbare Wechselströme hin zu beitragssatzgünstigen Krankenkassen zu beobachten. Vorwürfe kamen von Vertretern hochpreisiger Kassen auf, dass diese Beitragssatzdivergenzen nicht auf Grund ineffizienter

Ressourcenverwendung bei der Leistungserstellung bestehen, sondern das trotz RSA die „Billigkassen“ gezielt gute Risiken attrahieren, um so wiederum daraus Beitragssatzvorteile zu generieren. 3

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Fragestellung, welche Reformkonsequenzen sich durch mögliche Risikoselektion trotz Risikostrukturausgleich und den damit einhergehenden

Wettbewerbsverzerrungen ergeben. Dies ist derzeit aktueller Gegenstand politischer Diskussionen.

Hierzu wird im zweiten Kapitel zunächst beschrieben, welche ordnungspolitischen Ziele durch den ursprünglichen RSA verfolgt wurden und wie dieser in technischer Si cht funktioniert. Ebenfalls wird auf seine Steuerungswirkung im System der gesetzlichen Krankenversicherung eingegangen. Eingehend beschäftigt sich die vorliegende Arbeit dabei mit den Möglichkeiten und Instrumenten der Risikoselektion, dem sozialpolitisch

¹ Bverf.G, 2. BvF 2/01, Urt. v. 18.07.2005

² Schneider, W., Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1994,

S. 5.

³ Resch, S., Risikoselektion im Mitgliederwettbewerb der gesetzlichen Krankenversicherung,

2004, S. 1.

1

indizierten Umverteilungsvolumen sowie der Entwicklung der Versorgungsqualität.

Das dritte Kapitel beschäftigt sich mit der Weiterentwicklung des RSA in Form der Einführung und Anbindung von Disease Management Programmen (DMP) an den RSA sowie der Einführung eines weiteren Finanzausgleiches - dem Risikopool. Es werden Motivation der Einführung dieser Instrumente sowie ihre Steuerungswirkung beschrieben.

Das vierte Kapitel wird darlegen, wie ein morbiditätsorientiertes Klassifikationsmodell den Ausgleichsme chanismus des RSA reformieren und so die Produktionsressourcen der Krankenkassen von der Risikoselektion weg, hin zur Steigerung der Effizienz bzw. Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung lenken kann.

2 Funktion und Wirkung des Ursprungs-RSA

2.1 Aspekte und Zielsetzung

Bereits mit der Einführung des GRG stellte der Gesetzgeber 1989 fest, das weiterer Reformbedarf besteht, insbesondere wegen der unterschiedlichen Risikostrukturen, die sich bei regional gegliederten Krankenkassen nachhaltig auswirken und zu höchst unterschiedlichen Beitragssätzen führen. Und dies trotz dessen, dass die Möglichkeiten der Selbstverwaltung auf Beitragssatzunterschiede zu reagieren durch die mit dem GRG veränderten bzw. neu eingeführten Finanzausgleiche verbessert wurden. ¹ Allerdings ist für diese Ausgleichssysteme retrospektiv zu konstatieren, dass diese die Spannweite der Beitragssatzunterschiede nicht verringerte, die Finanzausgleiche aus politischen Kalkül und Konstruktionsfehlern nicht im notwendigen Maße umgesetzt wurden sowie das Ziel

„Wirtschaftlichkeitsanreize“ nicht erfüllt wurde.

¹ Vgl. BR-Drucksache 200/88, S. 156 / 227 ff..

2

Tabelle 1: Niedrigster und höchster Beitragssatz nach Kassenarten (ehemaliges

Bundesgebiet)

Quelle: Schneider, W., Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen

Krankenversicherung, 1994, S. 259.

Demzufolge hat der Gesetzgeber die Finanzausgleiche in der GKV neu strukturiert und ausgerichtet. Die Finanzausgleiche auf Landesebene bei Bedarfssatzüberschreitung (§ 266 a.F. SGB V) sowie finanzielle Hilfen für notleidende Krankenkassen auf Bundesebene (§ 267 a.F. SGB V) wurden mit dem GSG abgeschafft. Der Finanzausgleich für aufwendige Leistungsfälle wurde beibehalten.. ¹ Für eine Übergangszeit wurde der KVDR-Finanzausgleich noch beibehalten. Aber bereits Art. 32 § 2 des GSG sah die letztmalige Durchführung dieses Finanzausgleiches für das Jahr 1994 vor. Ein bundesweiter kassenartenübergreifender Risikostrukturausgleich wurde zum 01.01.1994 eingeführt. 2

In der GKV hat der Beitragssatz die Funktion eines Preises. Im GKV-System vor Einführung des RSA war der Beitragssatz jedoch kein Indikator für die Effizienz der Anbieter, weil er maßgeblich von der Versichertenstruktur bestimmt ist und deshalb für die Wahlentscheidung falsche Signale gibt. Es setzen sich deshalb nicht die effizientesten Kassen sondern diejenigen mit der vergleichsweise günstigsten Versicherungsstruktur durch. Da die Beitragssätze zu verzerrten Wahlentscheidungen führten, wurde der Wettbewerbsansatz weiterentwickelt. Nur wenn der verzerrend e Einfluss von Risikostrukturen auf den Beitragssatz durch einen Risikostrukturausgleich

¹ Vgl. BT -Drucks. 12/3608, Begründung zu Art. 1§§ 266 / 267 GSG, S 117.

² Vgl. BT -Drucks. 12/3608, Begründung zu Art. 32 § 2 GSG, S. 158.

3

eliminiert wird, setzen sich die effizientesten Kassen im Wettbewerb durch und der Beitragssatz kann seiner Funktion als Effizienzfaktor nachkommen. ¹ Mit dem Ausgleich der verschiedenen Risikostrukturen der Krankenkassen sollen somit eine gerechtere Beitragsbelastung der Versicherten erreicht und Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Krankenkassen abgebaut werden. ² Darüber hinaus schafft der Risikostrukturausgleich Wirtschaftlichkeitsanreize auf der Ebene der jeweiligen Krankenkasse. ³ Nur wenn es der jeweiligen Krankenkasse gelingt, durch Ausnutzung aller Wirtschaftlichkeitsreserven ihre individuellen Ausgaben unter die der standardisierten RSA-Ausgaben zu platzieren, ve rschafft sie sich Wettbewerbsvorteile. 4

Wettbewerb ist dabei weder in der GKV noch im Bereich der freien Wirtschaft ein Selbstzweck: Er soll vielmehr eine immer bessere Güterversorgung und Bedürfnisbefriedigung im Krankheitsfall gewährleisten. Der RSA ermöglicht einen Vergleich des GKV-spezifischen Preises, da dieser die Effizienz (Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit) der jeweiligen Kasse im Sinne eines kostengünstigen Organisations- und Leistungsmanagement zum Ausdruck bringen soll ( und nicht die Solidarlast hinsichtlich der individuellen Risikostruktur). 5

Darüber hinaus wird durch den Ausgleich von Risikofaktoren eine den Beitragssatz begünstigende Risikoselektion verhindert. 6

¹ Vgl. Leber, W.-D., Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1991,

S. 115,116.

² Vgl. BT -Drucks. 12/3608, Begründung zu Art. 1 § 266 GSG , S. 117.

³ Vgl. Schneider, W., Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung,

1994, , S. 98.

⁴ Vgl. Hofmann, J. K., Controlling in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1999, Peter Lang

Verlag, S. 71.

⁵ Vgl. Cassel, D., Reschke, P., Wasem, J., u.a.; Zur Wirkungsweise des

Risikostrukturausgleichs in der GKV, Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für

Gesundheit, 2001, S. 17/18,.

⁶ BT-Drucks. 14/6432 v. 26.06.01, S. 8.

4