Inhaltsverzeichnis

1.  Vorwort Seite  2

2.  Einleitung Seite  2

3.  Die Pflegeversicherung Seite  3

3.1  Pflegebedürftigkeit Seite  4

3.2  Pflegestufen Seite  6

4.  Leistungen Seite  8

4.1  Häusliche Pflege Seite  8

4.2  Leistungen für Angehörige und ehrenamtliche  

Pflegepersonen  Seite  11

4.3  Zusatzleistungen Seite  11

4.4  Pflegehilfsmittel Seite  12

4.5  Mittel zur Wohnungsanpassung Seite  13

4.6  Teilstationäre Pflege Seite  13

4.7  Kurzzeitpflege Seite  14

4.8  Stationäre Pflege Seite  14

4.9  Ruhen oder Erlöschen der Leistungsansprüche Seite  15

5.  Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung  

  (MDK) Seite  15

5.1  Träger, Organisation und Finanzierung Seite  16

5.2  Die Mitarbeiter des MDK Seite  18

5.3  Aufgaben des MDK für die Krankenversicherung Seite  18

5.4  Aufgaben des MDK für die Pflegeversicherung Seite  20

5.5  Vorgehensweise der Begutachtung Seite  22

5.5.1  Hinweise zum Besuch des MDK Seite  24

5.5.2  Das Gutachten Seite  24

5.6  Widerspruchverfahren Seite  26

6.  Vorgaben, Richtlinien und gesetzliche Grundlagen Seite  28

6.1  Pflegebedürftigkeits-Richtlinien Seite  28

6.2  Begutachtungs-Richtlinien Seite  31

6.2.1  Orientierungswerte der Pflegezeit Seite  32

7.  Resümee Seite  37

8.  Literaturverzeichnis und Internetadressen Seite  39

Anhang Seite   40

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1. Vorwort

Auf das Thema Verfahren der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) sind wir durch das Seminar „Recht der Altenhilfe und Pflege (SGB XI)“ aufmerksam geworden.

Dieses Thema interessiert uns , da in der heutigen Gesellschaft die Frage nach der adäquaten Versorgung, Unterbringung und Behandlung durch die stetig zunehmende Zahl der älteren pflegebedürftigen Menschen immer mehr an Relevanz gewinnt. Da der Umfang der Leistungen, die man von der Pflegekasse bekommt, von der Einstufung in eine der Pflegestufe n abhängig ist, haben der Besuch des MDK, seine Begutachtung und seine Vorschläge an die Pflegekasse zur Einstufung in eine Pflegestufe eine sehr wichtige Bedeutung für die Antragsteller. Je nach dem in welche Pflegestufe der Pflegebedürftige eingeordnet wird, werden auch die finanziellen Möglichkeiten zur pflegerischen Versorgung bestimmt. Im Hinblick auf die große Bedeutung des Themas für unser späteres Klientel, haben wir uns entschlossen, darüber unsere Hausarbeit zu schreiben. Zusätzlich hat das Thema auch eine persönliche Bedeutung, da unsere Eltern bzw. Großeltern zunehmend in ein Alter kommen in dem bei ihnen ein Pflegebedarf eintreten könnte und es an der Zeit ist, sich darüber Gedanken zu machen.

Wir wollen mit dieser Hausarbeit unsere Kenntnisse über das Verfahren zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit vertiefen. Wichtig ist uns auch, die inhaltlichen Punkte durch die gesetzlichen Paraphen zu belegen, da sie die Grundlage für das Beziehen von Leistungen der Pflegekasse und für die Begutachtung des MDK sind.

2. Einleitung

Zu Beginn der Hausarbeit wollen wir uns mit der Pflegeversicherung allgemein beschäftigen und den Begriff der Pflegbedürftigkeit klären. Danach beschreiben wir die drei Pflegestufen und die dazugehörigen

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Leistungen der Pflegekassen. Hierzu gehören Leistungen in häuslicher Pflege, Leistungen, die für Angehörige oder Pflegepersonen übernommen werden, Zusatzleistungen, Pflegehilfsmittel, Mittel zur

Wohnungsanpassung, Leistungen zur teilstationären Pflege, Leistungen der Kurzzeitpflege, stationäre Leistungen und das Enden oder Ruhen der Leistungsansprüche. Im Hauptteil unserer Hausarbeit befassen wir uns mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung , gehen näher darauf ein, wer der Träger des MDK ist und wie dieser organisiert und finanziert wird, welche Mitarbeiter der MDK beschäftigt hat und welche Aufgaben er hat. Diese haben wir unterteilt nach Aufgaben für die Krankenversicherung und Aufgaben für die Pflegeversicherung. Danach beschreiben wir die Vorgehensweise der Begutachtung durch den MDK und die Hinweise zu dessen Besuch. Als nächstes gehen wir näher auf das Gutachten und das Widerspruchverfahren ein. Zum Ende behandeln wir den rechtlichen Hintergrund. Daher werden abschließend die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien, die Begutachtungs-Richtlinien und die Orientierungswerte der Pflegezeit beschrieben.

3. Die Pflegeversicherung

Vor Einführung der Pflegeversicherung war mehr als die Hälfte aller Heimbewohner bei der Finanzierung ihres Heimplatzes von der Sozialhilfe abhängig waren. So entstanden Heime für selbstzahlende Bewohner und Heime für von der Sozialhilfe abhängige Bewohner. Es entwickelte sich eine „Zweiklassengesellschaft“ im stationären Heimbereich. Aufgrund dieser Ungleichbehandlung sowie der finanziellen Misere der Kommunen begann die Diskussion um eine Pflegeversicherung. 1

Die Pflegeversicherung ist am 01.01.1995 mit dem Sozialgesetzbuch XI in Kraft getreten. Während bereits ab dem 01.01.1995 die Beitragspflicht bestand, ² wurden die Pflegeleistungen zeitversetzt für die häusliche Pflege

¹ Beul, U.: Der einfache Weg zur Pflegestufe, 2005, 4. Auflage, Seite 8f

² http://de.wikipedia.org/wiki/Pflegeversicherung_%28Deutschland%29 (09.11.05)

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zum 01.04.1995 und die stationäre Pflege am 01.07.1996 eingeführt (vgl. § 1 Abs. 5 SGB XI). 3

Durch die Pflegeversicherung bestand erstmalig ein Versicherungsschutz für fast alle pflegebedürftigen Bundesbürger. In die Pflegeversicherung wurden alle Personen aufgenommen, die gesetzlich krankenversichert waren. Personen, die pri vat versichert waren, mussten eine private Pflegeversicherung abschließen (PPV) (vgl. § 1 Abs. 2 SGB XI). Jede Krankenkasse musste eine Pflegekasse errichten (vgl. § 46 Abs. 1 SGB XI). 4

Die Aufgaben der Pflegeversicherung werden von den Krankenkassen ausgeführt, der Träger der Pflegeversicherung ist allerdings die Pflegekasse (vgl. § 1 Abs. 3 SGB XI). „Die Pflegekassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung“ (§ 46 Abs. 2 SGB XI). Ziel der Pflegeversicherung ist es, die Pflegebedürftigkeit im Alter als fünfte Säule der Sozialgesetzgebung abzusichern (vgl. § 1 Abs. 1 SGB XI). ⁵ Es sollte jeder in Ruhe alt werden können ohne Angst haben zu müssen, dass er in finanzielle Schwierigkeiten durch eine Pflegebedürftigkeit kommen könnte. Ein weiteres Ziel war die Entlastung der Sozialhilfe durch die Einzahlungen in die Pflegeversicherung. 6

3.1 Pflegebedürftigkeit

Ein gesunder, voll funktionsfähiger Erwachsener ist selbständig in der Lage für seine Existenzerhaltung zu arbeiten. Er besitzt die Fähigkeiten zur Ausübung bestimmter Aktivitäten und zur Wahrnehmung bestimmter Aktionsradien. Für Kinder gelten diese Aussagen ihrem Alter entsprechend. Bei einem kranken Menschen sind diese Fähigkeiten

³ Stascheit, U. (Hrsg.): Gesetze für Sozialberufe, 10. Auflage, 2003

⁴ Stascheit, U. (Hrsg.): Gesetze für Sozialberufe, 10. Auflage, 2003

⁵ Stascheit, U. (Hrsg.): Gesetze für Sozialberufe, 10. Auflage, 2003

⁶ Beul, U.: Der einfache Weg zur Pflegestufe, 2005, 4. Auflage, Seite 8f

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kurzfristig eingeschränkt, im Laufe seiner Genesung erlangt er sie aber wieder vollständig zurück. 7

Grundsätzlich anders ist dies bei länger pflegebedürftigen Menschen die in drei Gruppen unterschieden werden können: behinderte Menschen, Personen mit einer heilbaren Krankheit und chronisch kranke Menschen. Da diese drei Gruppen sich jedoch nicht immer deutlich trennen lassen, ist eine begriffliche Abklärung erforderlich. Pflegebedürftig ist nach dem Gesetz nur, wer dauerhaft oder über einen längeren Zeitraum (mindestes 6 Monate) zur Existe nzerhaltung auf die Hilfe von anderen angewiesen ist (vgl. § 14 Abs.1 SGB XI). 8

Die Gruppe der behinderten Menschen setzt sich aus Personen zusammen, die bleibende Einschränkungen haben, deren Ursache ein Unfall, ein medizinischer Fehler, eine Entwicklungsstörung oder eine chronischen Krankheit ist. Die zweite Gruppe der Hilfebedürftigen besteht aus Personen, die während eines begrenzten Abschnittes ihres Lebens, bei der Bewältigung ihres Alltags die Hilfen anderer benötigen. Es handelt sich um Menschen m it einer heilbaren körperlichen oder geistigen Erkrankung, deren Heilung sich über einen längern Zeitraum erstreckt, bei der Bewältigung ihres Alltags, die Hilfe von anderen Menschen benötigen. Beispiel dafür sind ein Knochenbruch oder schwere Depressionen. Die chronischen Kranken als dritte Gruppe leiden an einer Krankheit, bei der in der Regel keine Aussicht auf Genesung besteht. Es gibt viele verschiedene Arten von chronischen Krankheiten, am bekanntesten und häufigsten sind Asthma, Rheuma und Diabetes (vgl. § 14 Abs. 2 SGB XI). 9

Die Beurteilung, ob eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetztes vorliegt, wird vom Medizi nischen Dienst der Krankenversicherung nach den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen vorgenommen (vgl. §§ 17 und 18 SGB XI). Für die

⁷ Bundesministerium für Jugend, Familie und Gesundheit: Anzahl und Situation zu Hause lebender

Pflegebedürftiger, 1980, Seite 23f

⁸ Stascheit, U. (Hrsg.): Gesetze für Sozialberufe, 10. Auflage, 2003

⁹ Stascheit, U. (Hrsg.): Gesetze für Sozialberufe, 10. Auflage, 2003

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Gewährung von Leistungen werden pflegebedürftige Personen in Pflegestufen eingeordnet. 10

Nur die pflegebedürftige Person oder ihre gesetzliche Betreuung kann Leistungen der Pflegeversicherung beantragen. Die Leistungen werden ab Antragsbeginn gewährt, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt der Bedürftigkeit (vgl. § 33 Abs. 1 SGB XI). 11

3.2 Pflegestufen

Die Pflegestufen sind im § 15 Abs.1 SGB XI definiert, die Pflegezeiten im § 15 Abs. 3 SGB XI festgelegt.

Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige): In die Pflegestufe I gehören Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigsten zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen (vgl. § 15 Abs. Satz 1 SGB XI). Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens eineinhalb Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als fünfundvierzig Minuten entfallen muss (vgl. § 15 Abs. 3 Satz 1 SGB XI).

Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige): Schwerpflegebedürftige sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe durch andere bedürfen und zusätzlich mehrmals in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftliche Versorgung benötigen (vgl. § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB XI). Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens drei Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen (vgl. § 15 Abs. 3 Satz 2 SGB XI).

¹⁰ Buijssen, H.: Die Beratung von pflegenden Angehörigen, 1997, Seite 3f

¹¹ Stascheit, U. (Hrsg.): Gesetze für Sozialberufe, 10. Auflage, 2003

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Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige): In die Pflegestufe III gehören Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche hauswirtschaftliche Versorgungshilfen benötigen (vgl. § 15 Abs. 1 Satz 3 SGB XI). Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens fünf Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen müssen (vgl. § 15 Abs. 3 Satz 3 SGB XI). 12

Für Kinder mit pflegerischem Hilfebedarf gilt § 15 Abs. 2 SGB XI. Hier ist der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind für die Einstufung in die jeweilige Pflegestufe notwendig. 13

Neben den drei genannten Pflegestufen gibt es außerdem die Bezeichnung der Pflegestufe 0. Personen, die zwar Unterstützung bei der Pflege brauchen, aber nicht die Kriterien der Pflegestufe I erfüllen, werden in die Pflegestufe 0 eingestuft. Dies sind zum Beispiel Personen, die lediglich Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung brauchen und somit keinen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung haben. 14

Eine besondere Regelung gilt für die so genannten Härtefälle. Die genaue Definition für Härtefälle in Bezug auf die häusliche Pflege befindet sich im § 36 Abs. 4 SGB XI. Diese Härtefallregelung gilt für bestimmte Einzelfälle, zum Beispiel für Personen mit Krebserkrankungen im Endstadium , die aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung auch nachts mehrfach der Pflege bedürfen. Ein anderes Kriterium für die Härtefallregelung ist, wenn eine pflegebedürftige Person über mehrere Stunden täglich Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität bedarf. ¹⁵ Von diesen Pflegestunden müssen mindestens zwei Stunden für die Pflege in der Nacht aufgewandt werden. 16

¹² Stascheit, U. (Hrsg.): Gesetze für Sozialberufe, 10. Auflage, 2003

¹³ Stascheit, U. (Hrsg.): Gesetze für Sozialberufe, 10. Auflage, 2003

¹⁴ http://www.hilfe-und-pflege-im-alter.de/content/showarticles.php?id_art=7 (08.11.05)

¹⁵ Stascheit, U. (Hrsg.): Gesetze für Sozialberufe, 10. Auflage, 2003

¹⁶ http://www.barmer.de/barmer/web/Site/Contentsatellit/Leistungen_20_26_20Beitr_C3_A4ge/Lei

stunge n_20von_20A-Z/Pflegeleistungen/Pflegestufen/Artikel_20Pflegestufen.html (08.11.05)

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Für den vollstationären Bereich gibt es ebenfalls eine Härtefallregelung, diese ist im § 43 Abs. 5 Satz 4 SGB XI geregelt. Bei Härtefällen im vollstationären Bereich können Leistungen bis zu einer Summe von 1688 Euro gewährt werden. 17

Gegen die Einstufung in eine Pflegestufe kann man schriftlich Widerspruch einlegen, über den dann die Widerspruchausschüsse der Pflegekassen entscheiden. Außerdem ist es unabhängig davon möglich, bei den Sozialgerichten zu klagen. ¹⁸ Auf den Widerspruch und das Widerspruchverfahren wird später genauer eingegangen.

4. Leistungen

Die Leistungen, die die Pflegeversicherung finanziert, werden unterteilt in Leistungen zur häuslichen Pflege, teilstationären Pflege, Kurzzeitpflege und stationären Pflege. Die Leistungen können, wie in § 4 Abs. 1 SGB XI beschrieben, in Form von Dienst-, Sach- und/oder Geldleistungen gewährt werden. Der Umfang richtet sich nach den festgestellten Pflegestufen und danach, ob eine häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege vorliegt. Die verschiedenen Leistungsarten und Grundsätze sind in § 28 SGB XI aufgeführt.

4.1 Häusliche Pflege

Wenn man von Leistungen zur häuslichen Pflege spricht, ist es nicht notwendig, dass der Antragsteller in seinem eigenen Haushalt lebt und gepflegt wird. Er kann auch in einem anderen Haushalt gepflegt werden oder sogar in einem Altenwohnheim. Nur wenn die pflegebedürftige

¹⁷ Stascheit, U. (Hrsg.): Gesetze für Sozialberufe, 10. Auflage, 2003

¹⁸ Buijssen, H.: Die Beratung von pflegenden Angehörigen, 1997, Seite 3f

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Person in einem Pflegeheim wohnt, sind Leistungen zur häuslichen Pflege ausgeschlossen (vgl. § 36 Abs. 1 SGB XI). 19

Die häusliche Pflege hat für die Pflegeversicherung Vorrang vor einer stationären Pflege. Nach § 3 SGB XI soll die Pflegeversicherung „mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und N achbarn unterstützen damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können.“ ²⁰ Hierzu gehört auch die Unterstützung von pflegenden Angehörigen durch professionelle Pflegekräfte (vgl. § 3 SGB XI). Außerdem ermöglichen die Leistungen der ambulanten Dienste, im § 4 SGB XI werden sie als Sachleistung bezeichnet, vielen allein lebenden Pflegebedürftigen in ihrer häuslicher Umgebung wohnen zu bleiben. Abhängig davon, in welcher Pflegestufe der Pflegebedürftige eingestuft ist, variiert die Höhe der Sachleistungen. In Pflegestufe I können Pflegeeinsätze durch ambulante Dienste bis zu einem Gesamtwert vo n 384 Euro monatlich in Anspruch genommen werden. Bei der Pflegestufe II ist der Gesamtwert 921 Euro und in Pflegestufe III beträgt er 1432 Euro (vgl. § 36 Abs. 3 SGB XI). In besonderen Härtefällen kann die Pflegesachleistung bis zu einem Betrag von 1918 Euro in Anspruch genommen werden (vgl. § 36 Abs. 4 SGB XI). Die Pflegesachleistungen werden jedoch nur von der Pflegekasse übernommen, wenn diese Sachleistungen von einem ambulanten Pflegedienst oder von Einzelpersonen erbracht werden, mit denen die Pflegekassen oder die Verbände, die für sie tätig sind, einen Vertrag abgeschlossen haben (vgl. § 36 Abs. 1 SGB XI). 21

Nimmt der Pflegebedürftige einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch, mit dem kein Leistungsvertrag besteht, zahlt die Pflegekasse dem Pflegebedürftigen Pflegegeld, was dieser wiederum dem ambulanten Pflegedienst zukommen lässt. 22

¹⁹ Stascheit, U. (Hrsg.): Gesetze für Sozialberufe, 10. Auflage, 2003

²⁰ Stascheit, U. (Hrsg.): Gesetze für Sozialberufe, 10. Auflage, 2003

²¹ Stascheit, U. (Hrsg.): Gesetze für Sozialberufe, 10. Auflage, 2003

²² http://www.bmgs.bund.de/download/broschueren/A500.pdf (12.11.05)

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