Inhaltsverzeichnis

Einleitung   3

1.  Problemstellung.  4

2.  Der Begriff der Integrierten Versorgung.  6

3.  Die Entwicklung der Integrierten Versorgung  7

4.  Ziele der Integrierten Versorgung.  8

5.  Woran lässt sich erkennen, ob das jeweilige Versorgungsziel erreicht wurde?  9

6.  Voraussetzungen für das Funktionieren der Integrierten Versorgung  10

7.  Die Finanzierung  10

8.  Die Vergütung  11

9.  Wie kann eine Integrierte Versorgung im Allgemeinen umgesetzt  

werden  ?  14

10.  Wie könnte eine Umsetzung im Rahmen des Vertrages am Beispiel der  

Endoprothetik  zwischen Krankenkasse, Krankenhaus und Rehabilitations-  

klinik  erfolgen?  15

11.  Welche Probleme und Ursachen gibt es bei der Umsetzung?  17

12.  In welcher Gesellschaftsform kann an der Integrierten Versorgung  

teilgenommen  werden?  18

13.  Welche Vorteile hat der Versicherte durch die Teilnahme an diesem  

Versorgungssystem?   20

14.  Mögliche Eckpunkte eines Vertrages zur Integrierten Versorgung  20

Schlussbetrachtung   23

Literaturverzeichnis.   24

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Einleitung

Aus vielen Ecken hört man, dass das deutsche Gesundheitssystem ein schwieriger Patient ist. Dem deutschen Gesundheitswesen wird angelastet, in zu viele Sektoren mit unterschiedlichen Vergütungssystemen aufgesplittert zu sein, was die Unwirtschaftlichkeit und Brüche in den therapeutischen Versorgungsbereichen begünstigt. 1

Zur Zeit befindet sich das Gesundheitswesen in Deutschland einerseits in einem Spannungsverhältnis zwischen einer erwarteten Nachfragesteigerung nach Gesundheitsleistungen. Andererseits der allgemeinen Einschätzung nach, sollte diese wachsende Nachfrage nicht durch gesteigerte Ausgaben der Sozialversicherungsträger bewältigt werden. Deutschland nimmt nach Berichten der WHO ² bei den Kosten für die medizinische Versorgung im internationalen Vergleich zwar einen Spitzenplatz ein, belegt bei qualitativen Vergleichen aber nur einen mittleren Platz. ³ Dies ist darauf zurückzuführen, dass die verschiedenen Leistungserbringer zu wenig miteinander kommunizieren und kooperieren.

Des Weiteren ist die Optimierung des Gesundheitszustandes nicht prozessorientiert gedacht und geplant. Es wird immer nur das Einzelsymptom zum Gegenstand einer Intervention gemacht. ⁴ Für eine optimale Versorgung der Patienten sind aber Versorgungsangebote notwendig. Diese sollen sicherstellen, dass die unterschiedlichen Personen und Einrichtungen, die an der Versorgung der Patienten beteiligt sind, ihre Maßnahmen aufeinander abstimmen. Dazu ist Kooperation und Kommunikation notwendig. Wenn dem Vorgenannten keine Beachtung geschenkt wird, entstehen als Folge u. a. Informationsverluste und Doppelbehandlungen. Und Qualitätsmängel produzieren Effizienzmängel. Um jedoch die Finanzierbarkeit und die Qualität des deutschen Gesundheitssystems für die Zukunft zu sichern, müssen die Strukturen der Leistungserbringung einem Modernisierungsprozess unterzogen werden.

Synergieeffekte ⁵ müssen genutzt werden. Das Konzept der Integrierten Versorgung ⁶ soll hierbei als Leitbild gelten. Jedoch gibt es die Integrierte Versorgung schon seit der Gesetzgeber diese im Jahre 2000 mit dem § 140 a-h SGB V ⁷ des GKV-Gesundheitsreformgesetzes eingeführt hat. Doch bis zum Jahre 2004 hat sich bezüglich einer besseren Ausnutzung der vorhandenen Mittel im Gesundheitswesen nicht viel verändert. Erst seit der Einführung des Modernisierungsgesetzes (GMG) am 1. Januar 2004 hat sich wieder etwas getan. Jedoch was hat sich der Gesetzgeber mit diesem Gesetz gedacht? Gibt es Hoffnung auf Verbesserungen in

¹ Vgl. Haubroch, Hagmann und Nerlinger (2000), S. 79 f.

² Weltgesundheitsorganisation.

³ Vgl. ver.di (2004), Von einem fragmentierten zu einem Integrierten Versorgungssystem, Transparenzstudie, S. 5.

⁴ Vgl. http://www.gesundheitsconsult.de/Service.htm# IntegrierteVersorgung vom 13.08.2004.

⁵ Gemeinsame Nutzung und höhere Auslastung von Einrichtungen, Geräten und medizinischem Know-How.

⁶ Integrierte Versorgung wird im Folgenden z. T. mit I.V. abgekürzt.

⁷ Abgelöst durch das GKV-Modernisierungsgesetz § 140 a-d ab 1. Januar 2004.

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den Versorgungsstrukturen? Wie kann dies umgesetzt werden? Auf diese Fragen soll in dieser Arbeit eine Antwort gefunden werden.

Verständlich ist, dass die Umsetzung des Vorhabens Zeit braucht. Der Aufbau integrierter Versorgungsstrukturen wird sich einem längeren Reformprozess unterziehen.

Zu Beginn meiner Arbeit wird die Problemstellung erläutert. Eine anschließende Definition des Begriffes Integrierte Versorgung bietet sich an. Die Entwicklung der Integrierten Versorgung und die ausführliche Darstellung der Versorgungsziele geben folgend aufschlussreiche Einblicke. Da diese in engem Zusammenhang mit entsprechenden Voraussetzungen stehen, gebührt ihnen ein entsprechender Raum. In den Punkten 6 und 7 wird erläutert, wie sich die I.V. finanzieren und vergüten lässt. Anschließend wird dargestellt, wie die I.V. im Allgemeinen umgesetzt werden kann. Es gibt jedoch auch Probleme bei der Umsetzung, auf die in Punkt 10 eingegangen werden soll. In welcher Form an der I.V. teilgenommen werden kann und welche Vorteile sich für den Versicherten ergeben, wird in den Punkten 11 und 12 erläutert. Zum Schluss der Arbeit wird auf mögliche Eckpunkte eines Vertrages zur Integrierten Versorgung eingegangen werden.

Durchgängige Ausgangsbasis der Arbeit bildet der § 140 a-d des SGB V. 8

Das Ziel der Arbeit ist zum einen, das Konzept der Integrierten Versorgung als neue Versor-gungsform im Gesundheitswesen darzustellen. Zum anderen werden darauf aufbauend die Gestaltungsmöglichkeiten und Auswirkungen einer Teilnahme der Rehabilitationsklinken an der Integrierten Versorgung analysiert. Dadurch das die Integrierte Versorgung auf Zusammenarbeit basiert, stehen in dieser Arbeit die Rehabilitationsklinken und Krankenhäuser in einem engen Zusammenhang. Eine gemeinsame Betrachtung der beiden Einrichtungen bezüglich der Teilnahme an der I.V ist an ausgewählten Stellen beabsichtigt. Die Einbeziehung der Krankenkassen in einem Versorgungsvertrag darf dabei nicht außer Acht gelassen werden.

1. Problemstellung

Im Gesundheitswesen findet derzeit eine Marktbereinigung statt. Träger von Akut- und Rehabilitationsklinken suchen nach Möglichkeiten, ihr Haus vor dem Hintergrund dieses Verdrängungswettbewerbs zu positionieren und zukunftsfähig zu machen. ⁹ Durch den Aufbau integ-

⁸ DieAusführungen zu gesetzlichen Regelungen innerhalb des 5. Sozialgesetzbuches beziehen sich auf den Gesetzestext mit dem Stand

vom 4. März 2004.

⁹ Vgl. Reif, Marina: Ungesteuerter Zusammenbruch, Krankenhaus Umschau, 6/2004, S. 532.

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rierter Versorgungsnetze versuchen sie die Marktführerposition zu sichern. Wer derzeit versucht, als Einzelgänger auf dem Markt zu bestehen, der wird kaum ein Chance haben. Die Branche ist verunsichert. Von Überkapazitäten und einem drohenden Preisverfall ist die Rede. Die Folgen sind, dass viele gute Einrichtungen kurz vor der Konkursgrenze stehen. Dies gilt sowohl für Krankenhäuser als auch für die Rehaklinken. Die Defizite der Krankenhäuser und Rehaklinken wachsen und die Länder und Kommunen sind immer weniger in der Lage, diese Defizite aus Haushaltsmitteln zu decken. ¹⁰ Die Krankenhäuser haben nach wie vor zu viele Betten, eine zu geringe Auslastung und deshalb zu hohe Kosten. Deutschland hat fast doppelt so viel Krankenhausbetten (6,3 pro 1000 Einwohner), wie vergleichbare Industrieländer (durchschnittlich 3,9) pro 1.000 Einwohner. Die Durchschnittliche Bettendichte in 18 Industrieländern beträgt 4,19 Betten.

Des Weiteren werden in Deutschland viele Leistungen stationär erbracht, die anderswo ambulant durchgeführt werden. ¹¹ Die Krankenhaushäufigkeit in Deutschland ist doppelt so hoch wie z. B. in Holland. Dem folgen doppelte Arbeit bei der Diagnostik der Symptome in den Arztpraxen und in den Krankenhäusern. Da ist es kein Wunder, dass viele Krankenhäuser privatisiert, fusioniert oder geschlossen werden müssen, da dies wirtschaftlich nicht tragbar ist. Auch bei den Rehaklinken sieht dies nicht anders aus. Auch hier müssen viele Einrichtungen schließen.

Doch um hieraus als Gewinner hervorgehen zu können, muss das Preis-Leistungsverhältnis stimmen. ¹² Viele Einrichtungen plädieren für eine bessere Kooperationsbereitschaft, aber dem steht offensichtlich noch ein verbreitetes Misstrauen entgegen. Um jedoch die Kooperationsbereitschaft zu stärken, muss zuerst die derzeit bestehende Kluft zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern beseitigt werden. Hier fehlt eine Vertrauensbasis.

Einziger Lichtblick wäre die Möglichkeit der Integrierten Versorgung. Krankenhäuser und Rehabilitationsklinken haben deshalb großes Interesse daran, Verträge zur I.V. abzuschließen und mehr Zutritt zu der ambulanten fachärztlichen Versorgung zu finden. Einige Rehaklinken bieten bereits ambulante Versorgung an. 13

¹⁰ Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. Jaeckel, Roger, Künftige Krankenhausversorgung in Baden-Württemberg, Strukturwandel

ohne Qualitätsverluste, S. 205-206.

¹¹ Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. Jaeckel, Roger, Künftige Krankenhausversorgung in Baden-Württemberg, Strukturwandel

ohne Qualitätsverluste, S. 205-206.

¹² Für diesen Absatz gilt: Vgl. http://www.medinfoweb.de/drgz/drg_zeitung_18_03_2004_pdf.

¹³ Weiterführende Informationen sind zu finden unter www.gesundheitsconsult.de/db.

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2. Der Begriff der Integrierten Versorgung

„Integrierte Versorgungsangebote beinhalten interdisziplinäre und sektorenübergreifende ¹⁴ Behandlungsformen, die Kooperation der Leistungserbringer sowie die Koordination der Leistungen in der Versorgungskette. Sie sollen sicherstellen, dass die Patienten dort behandelt werden, wo die Versorgung unter medizinischen Gesichtspunkten am effektivsten und unter ökonomischen Aspekten am kostengünstigsten durchgeführt werden kann.“ ¹⁵ Die einzelnen Sektoren bleiben mit ihren Abgrenzungen bestehen, doch zwischen ihnen sollen Verbindungen geschaffen werden. Ziel der Überlegungen ist ein „sektorübergreifendes Schnittstellenmanagement, das den ambulanten Sektor mit dem Krankenhaussektor und dem Rehabilitations- und Pflegebereich verknüpft.“ 16

§ 140 a-b Abs. 1 SGB V beinhaltet folgende Sektoren:

ambulante Versorgung durch Hausärzte, Fachärzte;

stationäre Versorgung durch Krankenhäuser; Krankenpflegeeinrichtungen; Rehabilitationseinrichtungen;

Heilmittelanbieter wie z. B. Apotheken, Masseure, Krankengymnasten (bei Zulassung).

Vor der Einführung des GKV-Modernisierungsgesetzes waren diese Sektoren starr und kaum miteinander verbunden. Nur in der horizontalen Ebene waren Verknüpfungen möglich, wie z. B. Hausarzt und Facharzt.

Der Begriff der Integrierten Versorgung umfasst sowohl die rechtlichen Regelungen in Form des § 140 SGB V als auch die Modellvorhaben nach §§ 63-65 SGB V und Strukturverträge nach § 73 SGB V.

Abb. 1 Gesetzliche Grundlagen der Integrierten Versorgung

Quelle: SVR ¹⁷ , 2003, LF, Abb. 29

¹⁴ Im Gesundheitswesen handelt es sich dabei um den präventiven, den ambulanten, den stationären sowie den rehabilitativen Sektor.

¹⁵ Ver.di (2004), Von einem fragmentierten zu einem Integrierten Versorgungssystem, Transparenzstudie, S. 87.

¹⁶ Sachverständigenrat für die konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen (2003), LF, Z. 674.

¹⁷ Sachverständigenrat für die konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen.

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3. Die Entwicklung der Integrierten Versorgung

Schon seit 1993, mit der Einführung des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes, versucht der Gesetzgeber die Vernetzung von Versorgungsstrukturen voranzutreiben. Mit der Einführung der Modellvorhaben ¹⁸ und Strukturverträge ¹⁹ am 01.07.1997 wurde das Ausprobieren neuer Versorgungs- und Vergütungsformen in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen. Modellvorhaben und Strukturverträge sind zwei gesetzliche Varianten zur Umsetzung der Integrierten Versorgung, denen jedoch in dieser Arbeit weniger Beachtung beigemessen wird. Dies ist auf die Begrenzung zurückzuführen, dass Strukturverträge die Mitwirkung der Krankenhäuser ausschließen. Krankenkassen können zwar im Rahmen dreiseitiger Verträge den Modellvorhaben beitreten, benötigen aber für Projekte, die auch den vertragsärztlichen Bereich betreffen, die Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigung. ²⁰ Unter der Bezeichnung Integrierte Versorgung wird jedoch seit Jahren immer wieder nach Verbesserungskonzepten gesucht.

Mit der Gesundheitsreform 2000 wurde der § 140 a-h SGB V zur Integrierten Versorgung eingeführt, welcher einen weiten Rahmen für Modelle der Integrierten Versorgung beschreibt. Des Weiteren lässt er große Spielräume bei der Ausgestaltung alternativer, integrativer Systeme zu.

Bisheriges Problem jedoch war immer noch die gesetzliche Regelung über die Integrierte Versorgung, welche in vielerlei Hinsicht unattraktiv und wenig praktikabel war. Denn in § 140 a SGB V hieß es, das „die bislang nach geltendem Recht vorgesehene Verschränkung zwischen dem Sicherstellungsauftrag und der einzelvertraglichen Absprache ...“ die Rechtslage und die Abwicklung der vertraglichen Rechtsbeziehungen unübersichtlich und unberechenbar macht. Dies erwies sich als eines der bisherigen Hindernisse für den Abschluss von Versorgungsverträgen. Diese Hindernisse wurden jedoch durch das am 1. Januar 2004 verabschiedete GKV-Modernisierungsgesetz § 140 a-d SGB V beseitigt. Dieses beinhaltet, dass nunmehr „die Verantwortung für die Abfassung der vertraglichen Rechte und Pflichten alleine in die Verantwortung der Vertragspartner gegeben wird.“ 21

Eine Einflussnahme Dritter, z. B. über die bisherigen Rahmenvereinbarungen nach § 140 d SGB V scheidet somit aus. Die Krankenkassen und Leistungserbringer schließen autonom

¹⁸ Modellvorhaben wie z. B. die Strukturmodelle können zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung vereinbart

werden. Sie sind jedoch auf eine Dauer von acht Jahren begrenzt, in: Zeitschrift für Physiotherapeuten, Heft 2/2004, S. 260.

¹⁹ Als Vertragspartner der Strukturverträge sind hier die Kassenärztliche Vereinigung sowie die Landesverbände der Krankenkassen und

Verbände der Ersatzkassen angesprochen. Die Strukturverträge sind jedoch durch die Vertragspartner auf die ambulante Versorgung be-

grenzt, in: Zeitschrift für Physiotherapeuten, Heft 2/2004, S. 260.

²⁰ Wille, Eberhard (2004), Vortrag beim 6. Deutschen REHA-Kongress vom 30.03.2004 in Berlin.

²¹ Vgl. http://www.aerztekammer-bw-de, Chancen und Risiken der Integrierten Versorgung aus ärztlicher Sicht, 13.08.2004.

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