Gliederung

Gliederung.   II

Abk  ürzungsverzeichnis  IV

Abbildungsverzeichnis   VI

Tabellenverzeichnis. VII   

1.Einleitung   1

2.Wichtige  Stationen der Entwicklung der Krankenversicherung in Deutschland.  3

2.1.Entstehung  der Krankenversicherung im Deutschen Kaiserreich.  3

2.2.Weimarer  Republik  6

2.3.Der  nationalsozialistische Staat.  7

2.4.Gesetzliche  Entwicklung (1945 - 1966)  7

2.5.Neuordnungen  und Entwicklungsprobleme (1966 - 1992)  9

2.6.Der  aktuelle Stand  10

3.Das  heutige Krankenversicherungssystem in Deutschland.  11

3.1.Finanzierung  durch Mitgliederbeiträge  11

3.2.Träger  der GKV  15

3.3.Struktur  der Leistungsversorgung  17

3.4.Verschiebebahnhöfe  zu Lasten der GKV.  18

4.Das  Gesundheitssystem im internationalen Vergleich.  19

4.1.Typen  von Gesundheitssystemen  19

4.2.Kosten  und Qualität im internationalen Vergleich.  20

4.2.1.Leistungen  des Gesundheitswesens  20

4.2.2.Kosten  des Gesundheitswesens.  25

4.2.3.Effizienz  des Gesundheitswesens.  27

5.Probleme  und Handlungsbedarf im System der GKV  28

5.1.Die  Besonderheiten der Gesundheits- und Versicherungsmärkte.  28

5.2.Erosion  der Beitragszahler  29

5.2.1.Bevölkerungsentwicklung.............................................................................   29

5.2.2.Arbeitslosigkeit   34

5.2.3.Geringfügige  Beschäftigungen und der Niedriglohnsektor  35

5.3.Ausgabenentwicklung  in der GKV  36

6.Reformmöglichkeiten  für das Gesundheitssystem in Deutschland.  41

II

6.1.Darstellung  der grundsätzlichen Reformvorschläge  42

6.1.1.Bürgerversicherung   43

6.1.2.Pauschale  Gesundheitsprämien  45

6.1.3.Privatversicherung  für alle  47

6.2.Die  kritischen Punkte der Reform  50

6.2.1.Veränderung  des beitrags- und versicherungspflichtigen Personenkreises  50

6.2.2.Beitragsbemessungsgrenze   53

6.2.3.Beitragsbemessungsgrundlage   55

6.2.4.Umlage-  vs. Kapitaldeckungsverfahren  57

6.2.5.Abkopplung  der Beiträge von den Lohnnebenkosten  60

6.2.6.Einbeziehung  der privaten Krankenversicherung in die gesetzliche  

Krankenversicherung   62

6.2.7.Finanzierung  über andere Steuerquellen  63

6.3.Wahlprogramme  der Parteien.  65

7.Ausblick   69

Literaturverzeichnis.   VIII

III

Abkürzungsverzeichnis

a. a. O. am angegebenen Ort Abs. Absatz AOK Allgemeine Ortskrankenkasse ARD Arbeitsgemeinschaft der öffentlich-rechtlichen Rundfunkanstalten der Bundesrepublik Deutschland Arg. Argument Art. Artikel Aufl. Auflage Bd. Band BIP Bruttoinlandsprodukt BVerGE Bundesverfassungsgericht bzw. beziehungsweise ca. circa CDU Christlich-demokratische Union d.h. das heißt Diss. Dissertation Dr. Doktor EStG Einkommensteuergesetz et al. et allii EUR Euro e. V. eingetragener Verein f. folgende Seite FDP Freie Demokratische Partei Deutschlands ff. folgende Seiten GG Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland GKV Gesetzliche Krankenversicherung GOÄ Gebührenordnung der Ärzte GOZ Gebührenordnung der Zahnärzte GPV Gesetzliche Pflegeversicherung GRV Gesetzliche Rentenversicherung h. c. honoris causa Hrsg. Herausgeber

IV

IFSt Institut „Finanzen und Steuer“ IWD Informationsdienst des Instituts der deutschen Wirtschaft KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung KiTs Kiel Tax - Benefit Microsimulation KV Kassenärztliche Vereinigung max. Maximum Mio. Million/ en Mrd. Milliarde/en Nr. Nummer RGBl. Reichsgesetzblatt s. siehe S. Seite SGB Sozialgesetzbuch SPD Sozialdemokratische Partei Deutschlands u. a. und andere Univ. Universität URL Uniform Resource Locator v. von Vgl. vergleiche VO Verordnung vs. versus z. B. zum Beispiel ZDF Zweites Deutsches Fernsehen zit. zitiert

V

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Art des Krankenversicherungsschutzes in Deutschland, 2002 ..............13 Abbildung 2: Entwicklung des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes in der GKV von 1991 bis heute............................................................................14 Abbildung 3: Das System der GKV.............................................................................16 Abbildung 4: Altersstruktur im Jahr 1950....................................................................30 Abbildung 5: Altersstruktur im Jahr 2001....................................................................31 Abbildung 6: Altersstruktur im Jahr 2050....................................................................31 Abbildung 7: Bevölkerung im Alter von 60 und mehr Jahren in Prozent gemessen am Anteil der 20- bis 50-Jährigen in Deutschland...........................................32 Abbildung 8: Änderung der Zahl der Arbeitslosen in 1000, 1950-2001 .....................35 Abbildung 9: Krankheitskosten je Einwohner für das Jahr 2002 in EUR ...................37 Abbildung 10: Entwicklung der Gesundheitsausgaben als Anteil am BIP..................37 Abbildung 11: Profile der jährlichen Pro-Kopf-Ausgaben in der GKV für das Jahr

2003 in EUR...............................................................................................38 Abbildung 12: Einfluss der demographischen Veränderung auf die

Abbildung 13: Einfluss der demographischen Veränderung auf die

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Gesetzesgrundlage und finanzielle Belastung der GKV in Mrd. EUR von

1995 - 2003.................................................................................................19 Tabelle 2: Versorgungsniveau der 14 Länder mit Gesundheitsleistungen nach Höhe des Versorgungsindex ................................................................................22 Tabelle 3: Versorgungsniveau der 14 Länder mit Geldleistungen nach Höhe des

Versorgungsindex.......................................................................................23 Tabelle 4: Versorgungsniveau der 14 Länder mit Gesundheits- und Geldleistungen nach Höhe des Versorgungsindex ..............................................................24 Tabelle 5: Die Pro-Kopf-Ausgaben der 14 Länder für Gesundheits- und

Tabelle 6: Pro-Kopf-Ausgaben der 14 Länder für Gesundheitsleistungen absteigend nach der Höhe der Pro-Kopf-Ausgaben in EUR 2001 ...............................26 Tabelle 7: Pro-Kopf-Ausgaben der 14 Länder für Geldleistungen absteigend nach der Höhe der Pro-Kopf-Ausgaben in EUR 2001..............................................27 Tabelle 8: Effizienzindex der 14 Länder......................................................................28 Tabelle 9: Entwicklung der Bevölkerungszahl in Deutschland und des Anteils älterer und hochaltriger Menschen, 1953 bis 2050 ...............................................32 Tabelle 10: Merkmale von Kapitaldeckungs- und Umlageverfahren ..........................57 Tabelle 11: Mehrwertsteuer auf Arzneimittel im europäischen Vergleich. Stand:

01.01.2002 ..................................................................................................64 Tabelle 12: Wahlprogramme Krankenversicherung: Bürgerversicherung kontra

1.Einleitung

Nach der allgemeinen Erklärung der Menschenrechte der UN ist die Gesundheit ein Grundrecht. Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen. ¹ Laut Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung ist die Gesundheit „…eines der höchsten Lebensgüter. Es ist das Ziel der Gesundheitspolitik, die Gesundheit der Bürger zu erhalten, zu fördern und im Krankheitsfall wieder herzustellen.…Das Gesundheitswesen qualitativ auf hohen Stand und gleichzeitig finanzierbar zu halten, ist die Herausforderung, vor der die Gesundheitspolitik heute und auch in Zukunft steht. Dazu bedarf es eines umfassenden Systems gesundheitlicher Sicherung, das allen Bürgern wirksam und ohne Hindernisse zur Verfügung steht.“ ^{2 3} In Europa - und Deutschland bildet da keine Ausnahme - werden wir uns zunehmend der Diskrepanz zwischen der gegenwärtigen Gesundheit sowie der Lebensqualität der Bevölkerung und den Möglichkeiten, die bei vernünftigem Einsatz unserer heutigen Kenntnisse und der verfügbaren Ressourcen erreichbar wären, bewusst. Ebenso erkennen wir, dass vor dem Hintergrund der aktuellen Herausforderungen Methoden und Strategien von gestern nicht mehr ausreichen, um die komplexe Situation der europäischen Gesellschaften … zu meistern, laut M. D. J. E. Asvall, der regionale Direktor für Europa der World Health Organisation. ⁴ Was einem die Gesundheit wert ist hängt von verschiedenen individuellen und gesellschaftlichen Faktoren ab. Nach dem Motto „Gesundheit ist nicht alles, aber ohne Gesundheit ist alles nichts“ würde man alle zur Verfügung stehenden Ressourcen für die Wiederherstellung der Gesundheit im Fall einer Krankheit einsetzen. Für die Menschen, die nicht krank sind, hat die Gesundheit im normalen Alltag einen niedrigeren Wert. Prävention und gesundes Verhalten stehen gewöhnlich im

¹ Verfassung der Weltgesundheitsorganisation: http://www.admin.ch/ch/d/sr/0_810_1/ >, online

19.10.2005

² Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung:

http://www.bmgs.bund.de/deu/gra/themen/gesundheit/index.php>, online 10.10.2005

³ (gilt für den ganzen Absatz) Schwartz, F. W.: Das Public Health Care Buch. Gesundheit und

Gesundheitswesen. Hrsg.: Schwartz, F.W., Bandura, B., Leidl, R., Raspe, H, Siegrist, J. 2.Auflage,

Urban & Fischer Verlag München, Jena 2000, S. VIII.

⁴ (gilt für den ganzen Absatz) Vgl. Henke, K.-D.: Was ist uns die Gesundheit wert? Probleme der

nächsten Gesundheitsreformen und ihre Lösungsansätze. Hrsg.: Wirtschaftswissenschaftliche

Dokumentation, Fakultät VIII, Technische Universität Berlin 2004, S. 2

1

Hintergrund. Gesunde und kranke Menschen schätzen also den Wert der Gesundheit unterschiedlich.

Aus volkswirtschaftlicher Sicht ist der Wert der Gesundheit auch unterschiedlich beurteilt. In der gesundheitspolitischen Debatte werden Begriffe wie der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt, die Gesundheitsausgaben pro Kopf der Versicherten, die Höhe der Beitragssätze oder Prämieneinzahlungen benützt. ⁵ Die steigenden Gesundheitsausgaben kommen immer öfters zur Diskussion. ⁶ Seit Jahrzehnten sind alle Industrieländer mit ähnlichen Herausforderungen im Feld der Gesundheitspolitik durch demographischen Bevölkerungsumbau, neue Mobilität der Bevölkerung, neue Prozesse des sozialen Ausschusses, teuere neue medizinische Technologien, wachsende öffentliche Erwartungen bei zunehmenden

Finanzierungsproblemen konfrontiert. ⁷ Das gesamte Bündel dieser Herausforderungen zeigt die wichtige Rolle des Gesundheitswesens in der Gesellschaft. Angesichts der erwähnten Herausforderungen und Ziele des Gesundheitswesens wurden in den letzten Jahren zahlreiche Reformen in Deutschland vorgenommen. Die ursächlichen Probleme des deutschen Gesundheitswesens, insbesondere die Finanzierungsfrage, harren nach wie vor der grundsätzlichen Lösung. ⁸ Die Politiker haben erkannt, dass grundlegendere Reformen als in der Vergangenheit notwendig sind, um das System der GKV wieder zukunftsfähig zu machen. Insbesondere die von der Bundesregierung eingesetzte Rürup - Kommission wie auch die von der CDU eingesetzte Herzog- Kommission haben Vorschläge entwickelt, die zu einer heftigen Diskussion unter Gesundheitsexperten und in der Öffentlichkeit führten. ⁹ Die vorliegende Arbeit befasst sich mit den Finanzierungsproblemen des Krankenversicherungssystems in Deutschland und mit den vorgeschlagenen Reformmöglichkeiten. Zunächst werden die Entstehung, Entwicklung und Organisation des Systems erläutert. Ein Vergleich des deutschen Gesundheitswesens mit den Gesundheitssystemen anderer Industrieländern wird angezeigt. Der Handlungsbedarf für eine Reform wird angerissen. Der Akzent liegt auf die

⁵ Vgl. Henke, K.-D.: Was ist uns die Gesundheit wert? Probleme der nächsten Gesundheitsreformen

und ihre Lösungsansätze., a. a. O., S. 2

⁶ Vgl. Henke, K.-D.: Was ist uns die Gesundheit wert? Probleme der nächsten Gesundheitsreformen

und ihre Lösungsansätze., a. a. O., S. 2

⁷ Vgl. Abel-Smith, B.,J. Figueras, W. Holland er al: Choices in Health Policy: An Agenda für the

European Union, Darthmouth, Aldershot 1995.

⁸ Farhauer, O., Borchardt, K.: Bürgerversicherung - eine Reformalternative?. IFSt- Schrift Nr. 415,

Bonn 2004, S. 2

⁹ Vgl. Gerken, L., Raddetz, G.: „Bürgerversicherung“ und „Kopfpauschale“: Im Dickicht der

Gesundheitsreform. Verkürzte Begriffe verschleiern die inhaltliche Unzulänglichkeit beider

Vorschläge, Stiftung Marktwirtschaft, Arg. Nr. 79, Berlin November 2003, S. 3

2

Finanzierung der GKV sowie auf die möglichen Reformansätze. Die Kernelemente der Finanzierung werden dargestellt und Reformvorschläge verschiedener Experten werden herangezogen. Ein Überblick der in der Politik herrschenden Optionen wird auch dargestellt.

2.Wichtige Stationen der Entwicklung der Krankenversicherung

in Deutschland

2.1.Entstehung der Krankenversicherung im Deutschen Kaiserreich

Als das Deutsche Reich gegründet wurde, befand sich die deutsche Wirtschaft auf dem Höhepunkt einer Periode beschleunigten wirtschaftlichen Wachstums. Trotzdem war Armut weit verbreitet. Beim Aufbruch in eine moderne Arbeitsgesellschaft ist die Ausweitung von Armut mit der Schwächung der traditionellen sozialen Bindungen des Einzelnen und der herkömmlichen Großfamilie sowie der Unterhöhlung der patriarchalischen Fürsorgepflicht des Arbeitsgebers für seine Arbeiter im Zuge des Übergangs zu kapitalistischen Formen zu begründen. ¹⁰ Die Zahl der Angehörigen der unterbürgerlichen Schichten nahm sprunghaft zu, weil diese wegen Krankheit, Alter oder Invalidität oder auch nur infolge längerer Arbeitslosigkeit zur Selbsterhaltung nicht mehr in der Lage waren und auch von ihren Verwandten nicht über Wasser gehalten werden konnten. 11

Um diesen Entwicklungen entgegenzuwirken, mussten die staatlichen Instanzen durch geeignete gesetzliche Maßnahmen die Ursachen der außerordentlichen Verarmung der Bevölkerung zu bekämpfen. Als Ausweg bot sich an, die Beschäftigten gesetzlich zu verpflichten, sich für den Fall einer Erkrankung bzw. eines Unfalls ausreichend zu versichern. ¹² In Bayern ging man schon 1868 dazu über, Krankenversicherungen für die Arbeitgeber einzurichten, um auf diese Weise die Armenpflegebehörden finanziell zu entlasten. ¹³ Ferner existierten nur freiwillige Versicherungen auf privater Grundlage, zu denen aber nur ganz wenige der Arbeitnehmer gehörten. 14

¹⁰ Vgl. Mommsen, W. J.: Sozialpolitik im Deutschen Reich. In: Geschichte der Gesundheitspolitik in

Deutschland. Von der Weimarer Republik bis in die Frühgeschichte der „doppelten Staatsgründung“.

Hrsg. Woelk, W., Vögele, J., Berlin 2002, S. 51f.

¹¹ Vgl. Mommsen, W. J.: Sozialpolitik im Deutschen Reich, a. a. O., S. 51f

¹² Vgl. Mommsen, W. J.: Sozialpolitik im Deutschen Reich, a. a. O., S. 51f

¹³ Vgl. Hauser, S.: Die Geschichte der Fürsorgegesetzgebung in Bayern, Univ. Diss., München 1986, S.

155ff.

¹⁴ Vgl. Mommsen, W. J.: Sozialpolitik im Deutschen Reich, a. a. O., S. 51f

3

¹⁵ Für Bismarck als damaliger Kanzler gab es nur eine Lösung, nämlich die Einführung einer obligatorischen Versicherung für alle Arbeiter unter aktiver Beteiligung des Staates, bei „verhältnismäßiger Heranziehung der Arbeitgeber, Arbeiter und auch der Armenverbände“. ¹⁶ Bismarcks Motiv war dabei nicht zuletzt die Verringerung der bislang höchst ungleich verteilten Armenlasten der Gemeinden und Bezirke zu erreichen. Er ging dabei davon aus, dass die ländlichen Bezirke bisher in höchst unangemessener Weise Soziallasten für die industriellen Bezirke mitgetragen hätten. Mit der Kaiserlichen Botschaft Wilhelm I. vom 17. November 1881 startete Bismarck seine neue Sozialpolitik und damit auch die gesetzliche Krankenversicherung. ¹⁷ Das Prinzip der kollektiven Zwangsversicherung aller betroffenen Arbeitnehmer und die unmittelbare Beteiligung des Staates wurden eingeführt. Da sich das Zustandekommen der Unfallversicherung verzögerte, trennte man 1882 die Krankenversicherung ab.

Ein Gesetzt betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter wurde am 15. Juni 1883 verabschiedet. Vorgesehen in diesem Gesetz war ¹⁸ :

eine Pflichtversicherung für alle Arbeiter einschließlich der Angestellten ( bis zu einem Jahreseinkommen von 2 000 Mark);

eine Beitragsfinanzierung, deren Anteile zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern geteilt wurde: ein Drittel zu zwei Drittel; ein enger Beitrags-Leistungsbezug bei geldlichen Leistungen (Äquivalenzprinzip);

die Wirksamkeit des Solidarprinzips zunächst bei den Sach- und Dienstleistungen im Rahmen der Krankenversicherung, später verstärkt im Rahmen der Familienversicherung;

eine organisatorische Vielfalt in allen Versicherungszweigen; eine Differenzierung der Sozialleistungen nach Maßgabe rechtlich normierter Anspruchsursachen (Kausalitätsprinzip) und nicht nach Maßgabe individuell bzw. sozial bestimmter Leistungszwecke (Finalitätsprinzip). Es entstand eine Vielzahl von Orts-, Bau-, Innungskrankenkassen und die Knappschaftskassen. Ebenso existierten aber die gewerkschaftlichen freien

¹⁵ ( gilt für den ganzen Absatz) Vgl. Mommsen, W. J.: Sozialpolitik im Deutschen Reich, a. a. O., S. 56

¹⁶ Vgl. Votum vom 12. Juli 188, 7 STA Potsdam 07.01, Nr. 428, zit. bei Machtan,

Unfallversicherungsgesetzgebung, S. 432f.

¹⁷ Vgl. Blanke, Th. u. a. (Hrsg.): Kollektives Arbeitsrecht. Quellentexte zur Geschichte des

Arbeitsrechts in Deutschland, Band 1: 1840 - 1933, Reinbek bei Hamburg, S. 77f.

¹⁸ Boeckh, J., Huster, E.-U., Benz, B.: Sozialpolitik in Deutschland. Eine systematische Darstellung, 1.

Aufl., Wiesbaden 2004, S. 64f.

4

Hilfskassen, die angesichts der Verpflichtung aller Arbeitnehmer nun einer Krankenkasse anzugehören, erheblich zunahmen, obwohl hier der Arbeitgeber keinen Anteil an den Prämien leisteten. ^{19 20} Die Mitgliederzahl verdoppelte sich wegen dem neuen Versicherungszwang. In der Selbstverwaltung hatten die Arbeitnehmer entsprechend ihrer Beitragleistung ein Übergewicht von zwei Drittel über die Arbeitgeber. Das Leistungsvolumen war zunächst recht niedrig. Es gab Krankengeld vom dritten Tag an bis maximal dreizehn Wochen in der Höhe des halben Lohns eines Tagelöhners, freie ärztliche Behandlung durch die von den Kassen unter Vertrag genommenen „Bezirksärzte“, sowie Sachleistungen. Für die Wöchnerinnen gab es vier Wochen lang Unterstützung. Dies verankerte die Krankenversicherung bald tief im öffentlichen Bewusstsein. 1913 waren einschließlich der Familienangehörigen der Versicherten schon etwa 62 Prozent der Bevölkerung versichert. Allmählich stiegen sowohl die Leistungen, als auch die Beiträge. Die Zahl der Ärzte verdoppelte sich bis zum 1900 bei einem Bevölkerungswachstum von 11,5 Prozent.

Allmählich entstanden die Verbände der Krankenkassen und später erschien der Verband der Ärzte Deutschlands (Hartmannbund). ²¹ Ziel des Hartmann-Bundes war es, allen Ärzten die Möglichkeit zur Behandlung von Kassenpatienten zu geben. Dies wurde 1913 nach der massiven Drohung eines ärztlichen Generalstreiks erreicht. ²² So kam es dazu, dass ein Arzt 1350 Versicherte behandelte. ²³ Nach Stolleis wurde damit „das bis heute praktizierte System mit seinen Vor- und Nachteilen geschaffen: Es rückte dem Einzelnen die von ihm verursachten Kosten aus dem Blick und überließ die Abrechnung den Verbänden. Dahinter steht der humane Gedanke, ihm zu geben, was er tatsächlich braucht, ohne dass Angst vor den Kosten entsteht. Die Kehrseite dieses Verfahrens waren und sind Abstraktion und Anonymität des Verfahrens, die allen Beteiligten wenig Anreize zur Kostendämpfung bieten.“ 24

¹⁹ Vgl. Mommsen, W. J.: Sozialpolitik im Deutschen Reich, a. a. O., S. 60

²⁰ (gilt für den ganzen Absatz) Vgl. Stolleis, M.: Historische Grundlagen. Sozialpolitik in Deutschland

bis 1945. In: Grundlagen der Sozialpolitik. Geschichte der Sozialpolitik in Deutschland seit 1945.

Hrsg.: Bundesministerium für arbeit und Sozialordnung und Bundesarchiv. Band 1, Zweites Kapitel,

Baden-Baden 2001, S. 247ff.

²¹ Vgl. Stolleis, M.: Historische Grundlagen. Sozialpolitik in Deutschland bis 1945, a. a. O., S. 249

²² Vgl. Hartmannbund Verband der Ärzte Deutschlands: Geschichte,

http://www.hartmannbund.de/index.php>, online 30.11.2005

²³ Vgl. Stolleis, M.: Historische Grundlagen. Sozialpolitik in Deutschland bis 1945, a. a. O., S. 249

²⁴ Vgl. Stolleis, M.: Historische Grundlagen. Sozialpolitik in Deutschland bis 1945, a. a. O., S. 249

5

2.2.Weimarer Republik

Die gesetzlichen Änderungen der Krankenversicherung spiegelten gesellschaftliche Entwicklungen wider. Die Weimarer Republik schuf die verfassungsrechtlichen Grundlagen für das öffentliche Gesundheitswesen. Die Förderung der Gesundheit war mehrmals und ausdrücklich in der Weimarer Verfassung festgelegt worden. ²⁵ Nach Art. 119 war die Reinhaltung, Gesundung und soziale Förderung der Familie Aufgabe des Staates und der Gemeinen. 26

Der Kreis der Versicherten und deren Zahl haben sich ausgeweitet. ²⁷ So waren am Ende der Weimarer Republik etwa 60 Prozent der Bevölkerung in den gesetzlichen Krankenkassen versichert. ²⁸ Die Krankenversicherung war schon damals faktisch „Volksversicherung“. ²⁹ Die Grundlagen für ein komplexes Gesundheitssystem wurden geschaffen. ³⁰ In der Anfangsphase der Krankenversicherung (d.h. seit Inkrafttreten der Bismarckschen Sozialgesetzgebung) schlossen die Krankenkassen

Einzeldienstverträge mit den Ärzten ab und konnten wegen der großen Zahl verfügbarer Ärzte die Vertragsbedingungen vorgeben. Dadurch gerieten die Ärzte zunehmend in eine finanzielle Abhängigkeit von den Krankenkassen. Es kam immer wieder zu Arbeitskämpfen, die erst die Notverordnung vom 8. Dezember 1931 des Reichspräsidenten Heinrich Brüning (1885-1970) geschlichtet hat. Das Einzelvertragssystem wurde abgeschafft und die Kassenärztlichen Vereinigungen als Vertragspartner der Krankenkassen gegründet. Die Wahrung der Rechte der Kassenärzte gegenüber den Krankenkassen wird somit auf eine Körperschaft des öffentlichen Rechts verlagert. Zuvor wurde diese Wahrung der Rechte vom Hartmannbund (Leipziger Verband) als zivilrechtliche Vereinigung mit freiwilliger Mitgliedschaft wahrgenommen. Die Grundlage war das Prinzip der Selbstverwaltung, das bis heute erhalten ist. ³¹ Die Krankenkasse zahlte für jede ihr gemeldete

²⁵ Mommsen, W. J.: Sozialpolitik im Deutschen Reich, a. a. O., S. 69

²⁶ Mommsen, W. J.: Sozialpolitik im Deutschen Reich, a. a. O., S. 69

²⁷ Vgl. Stolleis, M.: Historische Grundlagen. Sozialpolitik in Deutschland bis 1945, a. a. O., S. 293ff

²⁸ Vgl. Stolleis, M.: Historische Grundlagen. Sozialpolitik in Deutschland bis 1945, a. a. O., S. 293ff

²⁹ Vgl. Stolleis, M.: Historische Grundlagen. Sozialpolitik in Deutschland bis 1945, a. a. O., S. 293ff.

³⁰ (gilt für den ganzen Absatz) Vgl. Stolleis, M.: Historische Grundlagen. Sozialpolitik in Deutschland

bis 1945, a. a. O., S. 294f.

³¹ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, http://www.kbv.de/wir_ueber_uns/106.html>,

online 08.10.2005

6

Behandlung eine Pauschale an die KV. ³² Von ihr wurden die Mittel an die Ärzte verteilt. Dabei sollte ein Arzt für sechshundert Versicherte zuständig sein. 33

2.3.Der nationalsozialistische Staat

In der Zeit des nationalsozialistischen Staats war eine starke Reduzierung der Zahl der Kassen, eine Neuregelung der Ersatzkassen sowie eine Übernahme von „Gemeinschaftsaufgaben“ der Kassen durch die Landesversicherungsanstalten zu beobachten. ³⁴ Der Kreis der Versicherten wurde weiter ausgeweitet. ³⁵ „Auf der Grundlage des Gesetzes zur Wiederherstellung des Berufsbeamtengesetzes am 7. April 1933 werden die jüdischen und politisch missliebigen Ärzte im öffentlichen Gesundheitswesen aus ihren Stellungen vertrieben. Über eine Verordnung vom 22. April 1933 zur Zulassung von Kassenärzten wird das Ausschlussverfahren von den regionalen KV und dem Vorstand des Hartmannbundes abgewickelt.“ ³⁶ , so die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Alle Ärzte wurden Zwangsmitglieder in der Reichsärztekammer, um Anspruch auf die von den Kassen gezahlten Vergütungen zu haben. Die KV Deutschlands standen zwischen Ärzten und Kassen und verteilen die Mittel. Die autoritäre Führung war auch bei der Gestaltung des Gesundheitswesens zu spüren. Die Krankenversicherung wird durch das Gesetz über den Aufbau der Sozialversicherung von 1934 und der anschließenden Aufbaugesetzgebung völlig umstrukturiert. Die von Arbeitgebern und Versicherten verantwortlich getragene Selbstverwaltung wird aufgelöst und durch das sogenannte Führerprinzip ersetzt. 37

2.4.Gesetzliche Entwicklung (1945 - 1966)

Nach der Gründung der Bundesrepublik Deutschland hat auch eine Neuordnung der gesetzlichen Krankenversicherung begonnen. Durch das Selbstverwaltungsgesetz von

³² VO des Reichspräsidenten zur Sicherung von Wirtschaft und Finanzen und zum Schutz des inneren

Friedens, RGBl. I S. 699

³³ Vgl. Stolleis, M.: Historische Grundlagen. Sozialpolitik in Deutschland bis 1945, a. a. O., S. 294f.

³⁴ Vgl. Stolleis, M.: Historische Grundlagen. Sozialpolitik in Deutschland bis 1945, a. a. O., S. 320

³⁵ Vgl. Stolleis, M.: Historische Grundlagen. Sozialpolitik in Deutschland bis 1945, a. a. O., S. 320

³⁶ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, http://www.kbv.de/wir_ueber_uns/106.html>,

online 08.10.2005.

³⁷ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, http://www.kbv.de/wir_ueber_uns/106.html>,

online 08.10.2005

7

1951 wird die Voraussetzung für die Wiederherstellung der Selbstverwaltung geschaffen. ^{38 39} Wichtig zu erwähnen in dieser Periode ist die Verabschiedung des Gesetzes über die Verbände der gesetzlichen Krankenkassen und der Ersatzkassen (1955), mit dem eine neue Grundlage dem Aufbau, der Rechtsstellung und den Aufgaben der Verbände der Krankenkassen gegeben wurde. Durch das Gesetz über die Änderung von Vorschriften des Zweiten Buches der Reichsversicherungsordnung und der Ergänzung des Sozialgerichtsgesetzes (1955) wurde eine Neuordnung und Vereinheitlichung der Beziehungen zwischen Ärzten, Zahnärzten und Krankenkassen geschaffen. Laut Zacher hatte das Grundgesetz keine besondere Instanz für die Bereitstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung begründet. Das komplementäre Recht der Berufsausübung und der standesrechtlichen Organisation der Heilberufe sei in der Zuständigkeit des Landesgesetzgebers verblieben. ⁴⁰ Das Gesetz über Kassenarztrecht sah die Bereitstellung ärztlicher und sonstiger medizinischer Dienste als Aufgabe der Sozialversicherung. 1960 kam die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts, dass die Teilhabe an der kassenärztlichen Versorgung Ausfluss des Grundrechts auf die freie Wahl und Ausübung des Arztberufs sei (Art. 12 Abs. 1 GG). ⁴¹ „Mit dieser Gesetzgebung trat die Sozialversicherung zudem - und zunächst unauffällig - in eine gewisse Verantwortung für die Einkommen der Kassenärzte ein.“, so Zacher. Das sollte der Anfang der Ausdehnung auf immer mehr Gruppen von Leistungserbringern sein, bis schließlich mit dem Beitrag des Gesundheitswesens für die Gesellschaft die Gesundheitsausgaben rechtfertigt werden. 42

³⁸ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, http://www.kbv.de/wir_ueber_uns/106.html>,

online 08.10.2005

³⁹ (gilt für den ganzen Absatz) Vgl. Zacher, H. F.: Grundlagen der Sozialpolitik in der Bundesrepublik

Deutschland. In: Grundlagen der Sozialpolitik. Geschichte der Sozialpolitik in Deutschland seit 1945.

Hrsg.: Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung und Bundesarchiv. Band 1, Drittes Kapitel,

Baden-Baden 2001, S. 499f.

⁴⁰ Vgl. Art. 30, 70 GG

⁴¹ Vgl. BVerGE 11, 30, zitiert von Zacher, H. F.: Grundlagen der Sozialpolitik in der Bundesrepublik

Deutschland. In: Grundlagen der Sozialpolitik. Geschichte der Sozialpolitik in Deutschland seit 1945.,

a. a. O., S. 499f.

⁴² Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Sondergutachten:

Gesundheitswesen in Deutschland. Kostenfaktor und Zukunftsbranche. Bd. 1: Demographie,

Morbidität, Wirtschaftlichkeitsreserven und Beschäftigung. Baden-Baden 1996. Bd. 2: Fortschritt und

Wachstumsmärkte. Finanzierung und Vergütung. Baden-Baden 1997/98.

8

Ein wesentlicher Punkt in dieser Periode ist die Weiterentwicklung der KV und die Bildung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung als

Selbstverwaltungskörperschaften auf demokratischer Basis. 43

2.5.Neuordnungen und Entwicklungsprobleme (1966 - 1992)

1969 erfolgt die Gleichstellung von Arbeitern und Angestellten bei der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall. Die Pflicht zur Fortzahlung des Arbeitsentgeltes übertragen. ⁴⁴ wird weitestgehend auf den Arbeitgeber Mit dem

Lohnfortzahlungsgesetz von 1969 wird die ursprüngliche Zielsetzung der gesetzlichen Krankenversicherung geändert: Die vorsorgende und heilende Medizin gewinnt an Bedeutung, die Sicherung von krankheitsbedingten Einkommensverlusten tritt dagegen mehr und mehr in den Hintergrund. ^{45 46} Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung des Rechts der gesetzlichen

Krankenversicherung 1970 wurde der Schutz für die Angestellten, die nur bis zu einer Einkommensgrenze pflichtversichert waren, ausgeweitet. Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten wurden Teil des Leistungskataloges in diese Periode. ⁴⁷ 1972 wurde das Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte verabschiedet. Mit dem Gesetz zur Verbesserung von Leistungen in der GKV wurde einen zeitlich unbegrenzten Rechtsanspruch auf Krankenhauspflege sowie die Bezahlung von Krankengeld zur Betreuung eines kranken Kindes eingeführt. ⁴⁸ Die Entwicklungsprobleme der Krankenversicherung hatten exogene und endogene Ursachen. Zu den exogenen zählen die Alterung der Bevölkerung, Veränderungen in den Krankheitsbefunden und die Entwicklung der Medizin. In den späten Sechzigen und Siebzigen kam es zu einem Geburtenrückgang und das war die Ursache für ein ständig wachsendes Ungleichgewicht im Verhältnis der Generationen. Diese Entwicklungen haben sich in den nachfolgenden Jahren fortgesetzt und den Bedarf nach Reformen ins Leben gerufen. Endogen waren Inkongruenzen im System der

⁴³ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung: http://www.kbv.de/wir_ueber_uns/106.html>,

online 08.10.2005

⁴⁴ Vgl. Bundesrepublik Deutschland 1966 - 1974. Eine Zeit vielfältigen Aufbruchs. Band 5/1, Drittes

Kapitel, Nr. 6, Baden-Baden 2001; Bundesrepublik Deutschland 1975 - 1982. Neue

Herausforderungen, wachsende Unsicherheit. Band 6/1, Drittes Kapitel, Nr. 6, Baden-Baden 2001.

⁴⁵ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, http://www.kbv.de/wir_ueber_uns/106.html>,

online 08.10.2005

⁴⁶ (gilt für den ganzen Absatz) Vgl. Deutschland 1966 - 1974. Eine Zeit vielfältigen Aufbruchs, a. a. O.;

Bundesrepublik Deutschland 1975 - 1982. Neue Herausforderungen, wachsende Unsicherheit, a. a. O.

⁴⁷ (gilt für den ganzen Absatz) Vgl. Deutschland 1966 - 1974. Eine Zeit vielfältigen Aufbruchs, a. a. O.;

Bundesrepublik Deutschland 1975 - 1982. Neue Herausforderungen, wachsende Unsicherheit, a. a. O.

⁴⁸ Zacher, H. F.: Grundlagen der Sozialpolitik in der Bundesrepublik Deutschland. In: Grundlagen der

Sozialpolitik. Geschichte der Sozialpolitik in Deutschland seit 1945., a. a. O., S. 565, S. 572, S. 606

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gesetzlichen Krankenversicherung und demzufolge immer neue Fehlentwicklungen des Aufwandes und der Verteilung von Lasten und Gewinnchancen. In den Jahren 1977 bis 1983 sind eine Reihe von Kostendämpfungsgesetzen verabschiedet worden, die Einschränkungen im Leistungsrecht, wie Begrenzung der Kosten bei Zahnersatz, Ausschluss bestimmter Arznei-, Verband- und Heilmittel und Selbstbeteiligung an diesen Mitteln sowie an Brillen, Fahrtkosten, Krankenhauspflege und Kuren vorsahen. ⁴⁹ Insgesamt betrachtet haben diese Gesetze aber nur mäßigen Erfolg und lösten die Probleme in der GKV nicht langfristig. ⁵⁰ Mit dem Gesundheitsreformgesetz 1988 wurde eine umfassende und tief greifende Reform der Krankenversicherung eingeführt, die eine maximale medizinische Versorgung zu gewährleisten versuchte, ohne dass nutzlos Kosten anfallen. ⁵¹ Nach der deutschen Wiedervereinigung kam es mehrfach zur Reformierung des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung. 1991 existierte in jedem der fünf neuen Bundesländer eine Kassenärztliche Vereinigung in der Form einer Körperschaft des öffentlichen Rechts. ⁵² Die Grundlagen für die Angleichung des Systems der ambulanten ärztlichen Versorgung sind durch den Einigungsvertrag vom 31.08.1990 und das Einigungsvertragsgesetz vom 23.10.1990 geschaffen worden. ⁵³ Zu erwähnen ist das Gesundheitsstrukturgesetz 1993, das die finanziellen Grundlagen der GKV sichern und eine Beitragssatzstabilität gewährleisten sollte. ⁵⁴ Es wurde aber weder die Entwicklung der Kosten auf Dauer nicht aufgefangen, noch wurden die Sicherungserwartungen der Versicherten und die Einkommenserwartungen der Leistungserbringer nicht befriedigt. 55

2.6.Der aktuelle Stand

Der Wandel der Altersstruktur und der Anstieg der medizinischen Möglichkeiten und Kosten haben die Funktionsbedingungen der Krankenversicherung wesentlich

⁴⁹ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung: http://www.kbv.de/wir_ueber_uns/106.html>,

online 08.10.2005

⁵⁰ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung: http://www.kbv.de/wir_ueber_uns/106.html>,

online 08.10.2005

⁵¹ Vgl. Zacher, H. F.: Grundlagen der Sozialpolitik in der Bundesrepublik Deutschland. In: Grundlagen

der Sozialpolitik. Geschichte der Sozialpolitik in Deutschland seit 1945., a. a. O., S. 565ff.

⁵² Kassenärztliche Bundesvereinigung: http://www.kbv.de/wir_ueber_uns/106.html>, online

08.10.2005

⁵³ Kassenärztliche Bundesvereinigung: http://www.kbv.de/wir_ueber_uns/106.html>, online

08.10.2005

⁵⁴ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung: http://www.kbv.de/wir_ueber_uns/106.html>,

online 08.10.2005

⁵⁵ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung: http://www.kbv.de/wir_ueber_uns/106.html>,

online 08.10.2005

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