Seite 1 Einleitung 1 2 Historie 1 3 Organisation 2 3.1 Länder 2 3.2 Pflegekassen 3 3.3 Pflegeeinrichtungen 3 3.4 Qualitätskontrolle der Pflege 4 4 Integration der GPV in das gegliederte System der Krankenversicherung 5 5 Allgemeine Rahmenbedingungen der GPV 6 5.1 Versicherungspflichtiger Personenkreis 6 5.2 Finanzierung der Pflegeversicherung 7 5.3 Leistungen der GPV 8 5.4 Leistungsarten der GPV 10

5.4.1 Leistungen im häuslichen Bereich 10

5.4.2 Leistungen im stationären Bereich 13 5.5 Leistungserbringer 13

5.5.1 Konkurrenzbeziehungen zwischen den Leistungserbringern 14 6 Zunkunftsprognosen der Pflegeversicherung 17 6.1 Die Problemlage der GPV 17 6.2 Reformvorschläge 19

6.2.1 Rationalisierungsvorschläge im bestehenden System 19

6.2.1.1 Personengebundenes Budget 19

6.2.1.2 Trägerübergreifendes Budget 20 6.2.1.3 Integriertes Budget 21

6.2.1.4 Die Bürgerversicherung 21

6.2.2 Mischformen aus umlagefinanzierten und kapitalgedeckten Systemen 22

6.2.3 Die kapitalgedeckte Pflegeversicherung 23

6.2.3.1 Die Herzog Kommission 23

6.2.3.2 Die kapitalgedeckte private Pflegepflichtversicherung 24 7 Der europäische Vergleich 24 8 Fazit 26 Literaturverzeichnis 30

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Abbildungsverzeichnis Abb. Seite 1 Leistungen der Pflegeversicherung im Überblick (Stand Januar 2006) 33 2 Leistungsempfänger der sozialen Pflegeversicherung im Jahresdurchschnitt nach Leistungsarten 34 3 Entwicklung der Anzahl der Pflegebedürftigen 35 4 Verhältnis von Geld-, Sach- und Kombinationsleistungen 35 5 Einnahmen und Ausgaben 1995 - 2003 36 6 Wachsendes Defizit 36

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1 Einleitung

In dieser Hausarbeit wird die Pflegeversicherung, als fünfte Säule der Sozialversicherung, bezüglich ihrer Historie, ihrer Entwicklung und ihrer Zukunftsprognose näher erörtert. Hinsichtlich der Historie wird auf die Zeit vor Einführung der Pflegeversicherung nur kurz eingegangen. Der erste Teil dieser Arbeit bezieht sich auf die Zeit nach Inkrafttreten der Pflegeversicherung im Jahr 1995. In diesem Zusammenhang werden organisatorische, gesetzliche und allgemeine Aspekte angesprochen, die im weiteren Verlauf näher ausgeführt werden. Der zweite Teil, der den Schwerpunkt dieser Arbeit darstellt, beschäftigt sich mit der Sicherstellung der zukünftigen pflegerischen Versorgung. Die Pflegebedürftigkeit ist zu einem nicht mehr zu übersehenden sozialen Risiko geworden. Derzeit müssen in der Bundesrepublik etwa 1,7 Mio. Menschen als Pflegebedürftig eingestuft werden, das sind 2,1 % der Bevölkerung. 1,2 Mio. leben in Privathaushalten, 500.000 werden in Heimen versorgt. Besonders auffällig ist die Altersabhängigkeit der Pflegebedürftigkeit (vgl. Bäcker, 2000, S.27). Durch die prekäre finanzielle Situation der Pflegeversicherung, aufgrund des demografischen Wandels und der hohen Arbeitslosigkeit, wird man nicht umhin kommen entsprechende Reform Änderungen vorzunehmen. In diesem Zusammenhang gibt es bereits vielfältige Vorschläge, die Bezug nehmend auf ihre Umsetzung kritisch hinterfragt werden müssen. 2 Historie

Die politische und juristische Diskussion um die Reform der sozialen Sicherung bei Pflegebedürftigkeit dauerte fast zwanzig Jahre an. Den Anstoß hierfür gab ein Gutachten des Kuratoriums Deutscher Altenhilfe aus dem Jahr 1974. Das Gutachten wies insbesondere auf die schwierige Abgrenzung von Krankheit und nicht abgesicherter Pflegebedürftigkeit hin. Bis zur Einführung der Pflegeversicherung 1995 war daraus schlussfolgernd das Risiko der Pflegebedürftigkeit nur ungenügend sichergestellt. Die Pflegebedürftigen waren hauptsächlich auf die Hilfe ihrer Familienmitglieder angewiesen und wurden durch die Sozialhilfe finanziell unterstützt. Um die Sozialhilfe und auch die Familienmitglieder dahingehend zu entlasten, war eine Veränderung der sozialen Sicherung bei Pflegebedürftigkeit unumgänglich (vgl. Fachlexikon d. s. A., 2002, S. 697 - 698; Waltermann, 2005, S. 112 - 113). Die Veränderung der sozialen Sicherung bei Pflegebedürftigkeit ist von Politikern, wie bereits erwähnt, seit vielen Jahren immer wieder betont worden. Argumente hierfür waren die ständig steigende Zahl der Pflegefälle und die immer teurer werdenden Pflegebetten in Pflege- und Altersheimen. Die Standpunkte der großen Parteien näherten sich im laufe der Zeit dahingehend zwar stark an, aber es kam lange kein abschließendes Ergebnis zustande. Während die

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Wirtschaft die Auffassung vertrat das Problem lasse sich allein durch eine private Absicherung lösen, setzten die Politiker auf eine Pflegeversicherung unter dem Dach der gesetzlichen Krankenversicherung. Bevor eine Einigung im Jahr 1994 zustande kam, gab es einen krankenversicherungsrechtlichen Einstieg in das Recht der Pflegeversicherung und zwar mit dem Gesundheitsreformgesetz (GRG). Ab dem 01. Januar 1989 gab es aufgrund dessen Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit die in den §§ 53ff. SGB V geregelt worden sind. Mit Inkrafttreten der Pflegeversicherung am 01. April 1995 endete der Anspruch auf diese Krankenversicherungsleistungen. Das Pflegeversicherungsgesetz trat aufgrund von Übergangsregelungen zu verschiedenen Zeitpunkten in Kraft. Am 01. Juni 1994 erhielten die Krankenkassen das Recht, die Pflegekassen zu errichten und damit Mittel aufzuwenden. Am 01. Januar 1995 erfolgte die Versicherungs- und Beitragspflicht. Leitungsansprüche konnten ab dem 01. Mai 1995 in Anspruch genommen werden und ab dem 01. Juli 1996 trat der Anspruch auf vollstationäre Pflege in Kraft. Die im SGB V bis dahin geltende Regelung des Gesundheitsreformgesetztes von 1989 wurde am 26. Mai 1994 mit der Erweiterung des 11. Buches des SGB aufgehoben. Die Unterscheidung von sozialer und privater Pflegeversicherung wird zur begrifflichen Abgrenzung zwar verwandt, sie unterliegen aber beide den Regelungen des Pflegeversicherungsgesetztes. Mit der Pflegeversicherung wurde ein neuer eigenständiger Zweig als fünfte Säule der Sozialversicherung zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit geschaffen (vgl. SGB V, 2005; Marburger, 2005, S. 9 - 10). 3 Organisation

Die generell beteiligten Institutionen an der Pflegeversicherung sind die einzelnen Bundesländer, die Pflegekassen und die Pflegeeinrichtungen. Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Die Pflegeversicherung ist den gesetzlichen Krankenkassen angeschlossen, also der AOK, den Ersatzkassen, den Betriebs- und Innungskassen und sonstigen. 3.1 Länder

Die Länder sollen in diesem Zusammenhang eine leistungsfähige zahlenmäßig ausreichende und wirtschaftliche Versorgung sowie die Qualität und die Effizienz der pflegerischen Infrastruktur leisten. Die staatlichen Instanzen Bund, Länder und Gemeinden haben die Aufgabe Versorgungsdisparität zu vermeiden um eine gleichmäßige pflegerische Versorgung zu gewährleisten. Dies beinhaltet die Übernahme der Investitionskosten für alle Pflegeeinrichtungen mit kommunaler, landeseigener, freigemeinnütziger und privatgewerblicher Trägerschaft laut § 9 SGB XI.

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3.2 Pflegekassen

Die Pflegekassen stellen die pflegerische Versorgung sicher und beseitigen qualitative Mängel der pflegerischen Versorgungsstruktur, sie haben einen so genannten Sicherstellungsauftrag. Sie kontrollieren somit die Qualität der Leistungen. Der Sicherstellungsauftrag wird jedoch dadurch eingeschränkt, dass sie nicht den angemessenen Einfluss auf die Schaffung, die Förderung oder die Erhaltung der pflegerischen Infrastruktur haben, da dies Aufgabe der Länder ist. Sie sind auch Kostenträger der Pflegeleistungen, und stellen unter Mitwirkung der von Ihnen beauftragten Medizinischen Dienste die Pflegebedürftigkeit fest und verhandeln die Preise für Pflegeleistungen mit den Leistungsanbietern. Zusätzlich bieten sie Pflegekurse für ehrenamtlich tätige Pflegepersonen an, um die häusliche Pflege zu erleichtern und zu verbessern. Aus diesen Aufgaben ergibt sich das Problem, dass die Pflegekassen zum einen für die Garantie der Pflegequalität eintreten und zum anderen die Kosten der Pflegeleistungen übernehmen sowie die Vergütungsverhandlungen mit den Leistungsanbietern führen. Durch die Kombination dieser Aufgaben, die die Steigerung der Pflegequalität vs. Drückung der Ausgaben für Pflegeleistungen beinhalten, ergeben sich gewisse Konfliktpotentiale (vgl. § 12 SGB XI). 3.3 Pflegeeinrichtungen

Die Pflegeeinrichtungen gibt es von kommunaler, landeseigener, freigemeinnütziger und privatgewerblicher Trägerschaft. Diese Trägervielfalt der Einrichtungen soll gewahrt werden und die Selbständigkeit der Einrichtungen, das Selbstverständnis und die Unabhängigkeit soll geachtet werden. Zwischen den Einrichtungen und den Pflegekassen wird ein so genannter Versorgungsvertrag abgeschlossen. Dieser ist eine Art Zulassung einer ambulanten bzw. stationären Pflegeeinrichtung für den Markt und somit unabdingbare Voraussetzung ihrer wirtschaftlichen Existenz. Ist ein Vertrag zwischen einer Pflegeeinrichtung und einer Pflegekasse abgeschlossen, können die von ihr betreuten Personen Leistungen aus der Pflegeversicherung abrufen. Der Versorgungsvertrag regelt Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen, die eine Einrichtung zu erbringen hat (vgl. § 72 Abs. 1 SGB XI). Die Pflegeeinrichtungen haben eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der Menschenwürde zu gewährleisten. Pflegebedürftige sollen gepflegt, betreut, getröstet und beim Sterben begleitet werden. Die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, sich an den Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen (vgl. § 11 SGB XI).

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3.4 Qualitätskontrolle der Pflege

Die im Abschnitt zuvor angesprochene Qualitätssicherung in der Pflege hat zwei grundsätzliche Prinzipien. Die Kontrolle und die Schaffung eines Pflegemarktes. Die Qualitätskontrolle durch Schaffung eines Pflegemarktes folgt dem Leitspruch „Konkurrenz belebt das Geschäft“, womit von Leistungsanbieterseite die notwendigen ökonomischen Anreize geschaffen werden, um effizient und qualitativ hochwertige Leistungen zu erbringen (vgl. Skuban, 2000, S. 62). Der freie Wettbewerb, der die Qualität der Pflege gewährleisten soll, wird allerdings durch die quasi - staatliche Steuerung der Pflegekassen eingeschränkt. Der Markt ist abhängig von der Abrechnungsfähigkeit seiner Angebote nach SGB XI und somit von der Definitionsmacht der Pflegekassen. Zusätzlich sind die Preise der Pflegeleistungen in den Leistungskatalogen verbindlich festgelegt und somit nicht in den Preiswettbewerb eines freien Marktes eingebunden. Die Souveränität der Kunden des Pflegemarktes ist ebenfalls eingeschränkt, da die Verfügbarkeit und die Auswahl der Dienstleistungen in den Leistungskatalogen nominiert sind. Auf diese Aushandlungsprozesse haben die Kunden keinerlei Einfluss, da die Dienstleistungen in den Leistungskatalogen von den kosten tragenden Pflegekassen und den Dienstleistern festgelegt sind. Die Kundensouveränität ist zudem ebenfalls davon abhängig, ob sie überhaupt in der Lage sind die Qualität der Pflege zu beurteilen (vgl. Dietz, 2002, S. 154). Somit ist es fraglich ob die Schaffung des Pflegemarktes, dessen freier Wettbewerb stark eingeschränkt ist, die Qualität der Pflege kontrollieren kann. Eine Mindestqualitätssicherung des Pflegeversicherungsgesetzes ist die Kontrolle nach § 80 SGB XI. Die Spitzenverbände der Pflegekassen, Sozialhilfeträger, Kommunen und Pflegeinrichtungen sind verpflichtet gemeinsame und einheitliche Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und die Qualitätssicherung der ambulanten und stationären Pflege sowie für die Entwicklung einrichtungsinternen Qualitätsmanagements zu treffen (vgl. Skuban, 2000, S. 60). Diese gemeinsamen Grundsätze geben den Beurteilungsrahmen für Fragen der Qualität professioneller Dienste vor. Sie setzten die Maßstäbe für die Qualität sowie die Qualitätssicherung und haben Verfahren zur Durchführung von Qualitätsprüfungen vereinbart. Für die zuhause von den Angehörigen gepflegten und betreuten Personen sind keine Überprüfungen im Sinne der gemeinsamen Grundsätze festgeschrieben. Hier sind lediglich die Pflegeeinsätze der Pflegedienste bei Bezug von Pflegegeld vorgesehen. Die Pflegeinrichtungen sind dahingehend, von den Medizinischen Diensten im Auftrag der Pflegekassen, zu prüfen. Bei schwerwiegenden Mängeln kann der Pflegeeinrichtung der Versorgungsvertrag gekündigt werden (vgl. Skuban, 2000, S. 62).

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4 Integration der GPV in das gegliederte System der Krankenversicherung

Die soziale Absicherung des Pflegerisikos ist im Sozialleistungssystem nicht einheitlich geregelt. Hier sind folgende Träger allgemein zu nennen, gesetzliche Pflegeversicherung, private Pflegeversicherung, Beihilfe für Beamte, gesetzliche Unfallversicherung und die Sozialhilfe. Aufgrund der Komplexität wird hier schwerpunktmäßig auf den wichtigsten Träger, die gesetzliche Pflegeversicherung und punktuell auf die private Pflegeversicherung eingegangen (vgl. Bäcker, 2000 S. 95).

Bezug nehmend auf Abschnitt (2) wurde die Durchführung dieses Versicherungszweiges den Pflegekassen übertragen, die bei den bestehenden gesetzlichen Krankenkassen gegründet worden sind (vgl. § 46 Abs.1 SGB XI). Als weitere Träger der Pflegeversicherung nennt das Gesetz private Versicherungsunternehmen. Seit dem 01. Januar 1995 führen sie gemeinsam mit den Pflegekassen die erste Pflichtversicherung in Deutschland durch, die praktisch die gesamte Bevölkerung erfasst. Das Bundesverfassungsgericht (Urteil vom 03. April 2001) spricht daher folglich von der aus sozialer und privater Pflegeversicherung gebildeten gesetzlichen Pflegeversicherung. Der aus dem SGB XI hervorgehende Leitgedanke, dass die Pflegeversicherung der Krankenversicherung folgt, bietet zweierlei Betrachtungsweisen. Zum einen besteht Versicherungspflicht für alle Personen in der gesetzlichen Pflegeversicherung, zum anderen ist zu ergänzen, dass diese Versicherungspflicht sowohl innerhalb der Privatversicherung als auch der gesetzlichen Krankenversicherung zu erfüllen ist und zwar grundsätzlich bei derjenigen Krankenkasse oder dem privaten Krankenversicherungsunternehmen, bei dem die Krankenversicherung besteht. Damit ordnet sich die Pflegeversicherung zwar in das gegliederte System der Krankenversicherung ein, eine Volksversicherung für den Pflegefall in einer Einheitskasse wurde durch das neue Gesetz jedoch nicht geschaffen. Die soziale Pflegeversicherung wurde von dem gegliederten Krankenversicherungssystem mit Allgemeinen Ortskrankenkassen, Betriebs- und Innungskrankenkassen, der Seekrankenkasse, der Landwirtschaftlichen Krankenkasse, der Bundesknappschaft und der Ersatzkassen auf die Pflegeversicherung übertragen (vgl. Besche, 2003, S. 9). Die somit eingerichteten Pflegekassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung (vgl. § 46 Abs. 2 S.1 SGB XI). Auf der Grundlage von § 46 Abs. 3 SGB XI werden den Pflegekassen die Verwaltungskosten einschließlich der Personalkosten pauschal erstattet, dies geht aus der Tatsache hervor, dass die Krankenkassen den Pflegekassen die räumlichen, personellen und sachlichen Mittel zur Verfügung stellen. Bezüglich der Mitgliedschaft der Versicherten folgt das SGB XI der Konzeption des Krankenversicherungsrechts (vgl. Waltermann, 2005, S. 114). Die Stellung der privaten Krankenversicherung als Träger eines Sicherungssystems, das für

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