Reformentwicklung  der Gesundheitsysteme  

Deutschland  und Frankreich im Vergleich  

Inhaltsverzeichnis  Seite  

Einleitung   3

1.  Grundstrukturen der Gesundheitssysteme  3

1.1  Das deutsche Gesundheitssystem  3

1.2  Das französische Gesundheitssystem  5

2.  Vergleich beider Gesundheitssysteme  7

2.2  Gemeinsamkeiten  7

2.3  Unterschiede  9

3.  Gemeinsame Herausforderungen für die Gesundheitssysteme  12

4.  Reformentwicklungen im Vergleich  15

Schlussfolgerungen   20

Literaturverzeichnis   21

Verzeichnis  der Abbildungen und Tabellen  

Abbildung  1: Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen  

in  Prozent des BIP  9

Tabelle 1:  Wesentliche Gemeinsamkeiten und Unterschiede in der  

Struktur  des deutschen und französischen Gesundheitssystems 1990  11

Tabelle 2:  Reformentwicklungen von 1990 bis 2006 im Vergleich  19

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Einleitung

Die Gesundheitssysteme in Frankreich und Deutschland stehen vor sehr ähnlichen vermeintlichen und tatsächlichen Herausforderungen. Beide Systeme leiden unter chronischen Finanzierungsproblemen und in beiden Ländern setzte sich die Annahme durch, dass die bisherigen Gesundheitssysteme in einer globalisierten Weltwirtschaft nicht erhaltbar seien.

Zudem ähneln sich die Gesundheitssysteme in vielen Bereichen. Ein Vergleich der Entwicklungen zweier ähnlicher Systeme bei ähnlichen Herausforderungen scheint daher sinnvoll. Dazu werden zunächst die Grundstrukturen beider Systeme zu Beginn der 1990er Jahre dargestellt und verglichen. Anschließend geht es um die Herausforderungen, vor denen das deutsche und französische Gesundheitswesen standen und stehen. Schließlich werden die Reformentwicklungen seit 1990 bis heute vergleichend dargestellt. Hauptaugenmerk liegt auf der Frage, welche Reformströmungen sich durchsetzen konnten und welchen Einfluss sie auf die Grundstrukturen der Gesundheitssysteme genommen haben.

1. Grundstrukturen der Gesundheitssysteme

1.1 Das deutsche Gesundheitssystem

Ein wesentliches Strukturmerkmal des deutschen Gesundheitssystems ist das Versicherungsprinzip. Es geht auf die Einführung der Gesetzlichen Krankenversicherung unter Bismarck zurück ¹ . In Deutschland sind nach wie vor etwa 90 Prozent der Versicherten Mitglied der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die GKV ist eine Pflichtversicherung für Arbeitnehmer bis zu einer Pflichtversicherungsgrenze, die sich am Bruttoeinkommen orientiert. Auch Studenten, Landwirte, Rentner und Arbeitslose sind in der GKV versichert. Beamte und Selbständige unterliegen jedoch nicht der Versicherungspflicht und sind meistens privat versichert ² .

Das privatversicherungstypische Äquivalenzprinzip von Leistung und Gegenleistung gilt für die GKV nur begrenzt, da sie viele Aufgaben der sozialen Umverteilung

¹ Vgl. Lepperhoff, Julia: Wohlfahrtskulturen in Frankreich und Deutschland. Gesundheitspolitische Reformdebatten im Ländervergleich. Wiesbaden: 2004, S. 95.

² Vgl. Pilz, Frank: Der Sozialstaat. Ausbau - Kontroversen - Umbau. Bonn: 2004, S. 100.

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übernimmt. Der Versicherungsbeitrag ist nicht vom individuellen Risiko, sondern nur vom Einkommen abhängig. Gleichzeitig haben die Versicherten einen universellen einkommensunabhängigen Anspruch auf medizinische Versorgung. „Das Solidarprinzip umfasst somit einen Prinzipiendualismus aus Beitragsdifferenzierung und Leistungsuniversalismus.“ ³ Der kassenübergreifende Risikostrukturausgleich dient dazu, die Belastungen der verschiedenen gesetzlichen Kassen durch sozial Schwache, Alte und Kranke untereinander auszugleichen. Er kann daher als Teil des Solidarprinzips gesehen werden ⁴ .

Zu den Leistungen der GKV gehören überwiegend Sach- aber auch Geldleistungen ⁵ . Nach dem Sachleistungsprinzip des deutschen Gesundheitswesens übernimmt die GKV die entstehenden Gesundheitskosten - anders als die Privaten Krankenversicherungen (PKV) - direkt. Der Patient muss nicht in Vorleistung treten ⁶ . „Das Sachleistungsprinzip soll die finanzielle Überforderung des Versicherten durch die Vorleistungspflicht ausschließen.“ 7

Die Gesetzliche Krankenversicherung ist selbstverwaltet. Der Staat beschränkt sich darauf, die Rahmenbedingungen für die GKV zu setzen. Die Kassen sind paritätisch von Arbeitgeber- und Gewerkschaftsseite besetzt. Die Selbstverwaltung stellt eine Alternative zwischen einem staatlichen oder marktwirtschaftlichen Gesundheitssystem dar. Die Kassen verhandeln mit den Verbänden der Leistungsanbieter. Die Anbieter gewährleisten die Sicherstellung medizinischer Leistungen, die Kassen führen das Finanzierungsverfahren durch ⁸ .

In Deutschland gibt es unterschiedliche gesetzliche Kassenarten und eine Vielzahl verschiedener Krankenkassen. Das geht auf unterschiedliche historische Entwicklungen zurück, wodurch regionale, betriebliche und berufsbezogene Krankenkassen entstanden waren. Den größten Anteil der gesetzlich Versicherten halten mit rund 40 Prozent die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK). Gesetzlich

³ Lepperhoff, Julia: Wohlfahrtskulturen in Frankreich und Deutschland. Gesundheitspolitische Reformdebatten im Ländervergleich. Wiesbaden: 2004, S. 97.

⁴ Vgl. Armbruster, Susanne: Versorgungsnetzwerke im französischen und deutschen Gesundheitswesen. Eine vergleichende Studie unter Berücksichtigung rechts- und gesundheitswissenschaftlicher Aspekte. Stuttgard: 2004, S. 26.

⁵ Vgl. Pilz, Frank: Der Sozialstaat. Ausbau - Kontroversen - Umbau. Bonn: 2004, S. 102, 103.

⁶ Vgl. Lepperhoff, Julia: Wohlfahrtskulturen in Frankreich und Deutschland. Gesundheitspolitische Reformdebatten im Ländervergleich. Wiesbaden: 2004, S. 97-99.

⁷ Armbruster, Susanne: Versorgungsnetzwerke im französischen und deutschen Gesundheitswesen. Eine vergleichende Studie unter Berücksichtigung rechts- und gesundheitswissenschaftlicher Aspekte. Stuttgard: 2004, S. 26.

⁸ Vgl. Lepperhoff, Julia: Wohlfahrtskulturen in Frankreich und Deutschland. Gesundheitspolitische Reformdebatten im Ländervergleich. Wiesbaden: 2004, S. 99, 100.

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Versicherte wurden lange Zeit einer der vielen Kassen zugewiesen, können aber seit 1997 ihre Kasse frei wählen ⁹ . Die Vielzahl der Kassen wird als Gliederungsprinzip des deutschen Gesundheitswesens bezeichnet. Forderungen nach einer Einheitsversicherung konnten sich nie durchsetzen ¹⁰ .

1.2 Das französische Gesundheitssystem

In Frankreich gilt ebenfalls das Versicherungsprinzip. 1930 wurde eine erste paritätisch finanzierte Pflichtversicherung eingeführt, die alle Arbeitnehmer bis zu einer gewissen Einkommensgrenze einschloss ¹¹ . Die Krankenkassen haben - wie in Deutschland - eine herausragende Stellung im Gesundheitssystem. Sie ermöglichen den Zugang zu sämtlichen Leistungen ¹² . Die gesetzliche Versicherung ist für alle Arbeitnehmer Pflicht, Beitragsbemessungs- und Pflichtversicherungsgrenze gibt es nicht. Die Arbeitnehmerbeiträge werden - größtenteils in Form einer steuerähnlichen Abgabe - auf alle Einkommensarten erhoben ¹³ .

Im Jahre 1945 wurde die Sécurité Sociale in Frankreich eingeführt, die eine Neuorganisation des Soziavertrages bedeutete. Entlang des Beveridge-Plan aus Großbritannien sollten die Sozialversicherungen universell (also für alle Bevölkerungsgruppen zuständig), einheitlich (also auf einer einheitlichen Organisation beruhend) und gleichmäßig (also frei von einkommensbezogenen Beiträgen) organisiert sein. In der Praxis gestaltete sich die Umsetzung jedoch als schwierig. Landwirte, Selbständige und die Cadres (Angestellte) verteidigten erfolgreich ihre Privilegien und verhinderten ein einheitliches Sozialversicherungsmodell ¹⁴ . Es gibt daher keine einheitliche Krankenversicherung. Neben dem

⁹ Vgl. Armbruster, Susanne: Versorgungsnetzwerke im französischen und deutschen Gesundheitswesen. Eine vergleichende Studie unter Berücksichtigung rechts- und gesundheitswissenschaftlicher Aspekte. Stuttgard: 2004, S. 24, 25.

¹⁰ Vgl. Lepperhoff, Julia: Wohlfahrtskulturen in Frankreich und Deutschland. Gesundheitspolitische Reformdebatten im Ländervergleich. Wiesbaden: 2004, S. 101.

¹¹ Vgl. Lepperhoff, Julia: Wohlfahrtskulturen in Frankreich und Deutschland. Gesundheitspolitische Reformdebatten im Ländervergleich. Wiesbaden: 2004, S. 77.

¹² Vgl. Neumann, Wolfgang; Veil, Mechthild: Wohlfahrtsstaat im Umbruch, in: Kimmen, Adolf; Uterwedde, Henrik (Hg.): Länderbericht Frankreich. Geschichte, Politik, Wirtschaft, Gesellschaft. Bonn: 2005, S. 109.

¹³ Vgl. Bode, Ingo: Die Regulierung des Gesundheitssystems in Frankreich und Deutschland. Ähnliche Debatten, aber unterschiedliche Perspektiven, in: Neumann, Wolfgang (Hg.): Welche Zukunft für den Sozialstaat? Reformpolitik in Frankreich und Deutschland. Wiesbaden: 2004, S. 95.

¹⁴ Vgl. Lepperhoff, Julia: Wohlfahrtskulturen in Frankreich und Deutschland. Gesundheitspolitische Reformdebatten im Ländervergleich. Wiesbaden: 2004, S. 78, 79.

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gesetzlichen régime de base, das für ca. drei Viertel aller Kosten aufkommt ¹⁵ , haben 87 Prozent aller Franzosen private oder genossenschaftliche Zusatzversicherungen. Denn es herrscht ein relativ hohes Maß an Selbstbeteiligung. Diese reicht von 20 Prozent der Kosten für Krankenhausaufenthalte bis hin zu 65 Prozent für gewöhnliche Medikamente ¹⁶ .

Das Basissystem der Krankenversicherung ist in sich unterteilt. Im Mittelpunkt der Krankenversicherung steht die Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM), um die sich ca. 15 Sondersysteme reihen ¹⁷ . Die CNAM umfasst rund 80 Prozent aller Versicherten. Die zwei wichtigsten gesetzlichen Kassen neben der CNAM sind die Mutualité sociale agricole (MSA) für Landwirte und die Caisse Nationale d’assurance des proféssions indépendantes (CANAM) für Selbständige ¹⁸ . Dieses System der gesetzlichen Krankenversicherung wird als eingeschränktes Einheitsversicherungsprinzip bezeichnet ¹⁹ . Zwischen den gesetzlichen Kassen gibt es keinen Wettbewerb, die Versicherten sind je nach Berufsstand einer Kasse zugewiesen ²⁰ . Das Solidarprinzip gilt in der französischen gesetzlichen Krankenversicherung ähnlich wie in der deutschen GKV. Es herrschen einkommensabhängige Beiträge und ein universeller Anspruch auf Gesundheitsleitungen ²¹ . Im Bereich der Zusatzversicherungen gilt das Solidarprinzip kaum. Die Kassen konkurrieren miteinander und die Versicherungsbedingungen hängen oftmals von Alter und Gesundheitszustand der Versicherten ab ²² .

¹⁵ Vgl. Neumann, Wolfgang; Veil, Mechthild: Wohlfahrtsstaat im Umbruch, in: Kimmen, Adolf; Uterwedde, Henrik (Hg.): Länderbericht Frankreich. Geschichte, Politik, Wirtschaft, Gesellschaft. Bonn: 2005, S. 109.

¹⁶ Vgl. Armbruster, Susanne: Versorgungsnetzwerke im französischen und deutschen Gesundheitswesen. Eine vergleichende Studie unter Berücksichtigung rechts- und gesundheitswissenschaftlicher Aspekte. Stuttgard: 2004, S. 46.

¹⁷ Vgl. Lepperhoff, Julia: Wohlfahrtskulturen in Frankreich und Deutschland. Gesundheitspolitische Reformdebatten im Ländervergleich. Wiesbaden: 2004, S. 81, 82.

¹⁸ Vgl. Armbruster, Susanne: Versorgungsnetzwerke im französischen und deutschen Gesundheitswesen. Eine vergleichende Studie unter Berücksichtigung rechts- und gesundheitswissenschaftlicher Aspekte. Stuttgard: 2004, S. 42.

¹⁹ Vgl. Lepperhoff, Julia: Wohlfahrtskulturen in Frankreich und Deutschland. Gesundheitspolitische Reformdebatten im Ländervergleich. Wiesbaden: 2004, S. 81, 82.

²⁰ Vgl. Neumann, Wolfgang; Veil, Mechthild: Wohlfahrtsstaat im Umbruch, in: Kimmen, Adolf; Uterwedde, Henrik (Hg.): Länderbericht Frankreich. Geschichte, Politik, Wirtschaft, Gesellschaft. Bonn: 2005, S. 110.

²¹ Vgl. Lepperhoff, Julia: Wohlfahrtskulturen in Frankreich und Deutschland. Gesundheitspolitische Reformdebatten im Ländervergleich. Wiesbaden: 2004, S. 78.

²² Vgl. Bode, Ingo: Die Regulierung des Gesundheitssystems in Frankreich und Deutschland. Ähnliche Debatten, aber unterschiedliche Perspektiven, in: Neumann, Wolfgang (Hg.): Welche Zukunft für den Sozialstaat? Reformpolitik in Frankreich und Deutschland. Wiesbaden: 2004, S. 97.

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