Psychische Störungen nach Extrembelastung

1. Einleitung

2. Mögliche Störungen nach Extrembelastung nach ICD-10

3. Definition und Symptomatik einzelner Störungen 3.1. Akute Belastungsreaktion 3.2. Posttraumatische Belastungsreaktion 3.2.1. Epidemiologische Daten 3.2.2. Ätiologie und Pathogenese 3.2.2.1. Genetik 3.2.2.2. Biochemische Faktoren 3.2.2.3. Psychodynamische Faktoren

3.2.2.4. Lerntheoretische und Verhaltenstherapeutische Faktoren 3.2.3. Differentialdiagnose 3.2.4. Therapie der PTBS 3.2.4.1. Krisenintervention

3.2.4.2. Exposition, Entspannungstechniken, Konfrontation 3.2.4.3. Pharmakotherapie 3.2.4.4. Soziale Unterstützung

3.3. Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung

4. Schluss

Literatur

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1. Einleitung

Die folgende Arbeit wird sich auseinandersetzen mit dem Thema psychische Störungen nach vorhergehender Extrembelastung. Grundlage für die

Auseinandersetzung ist das medizinische Diagnosesystem ICD-10 ¹ . Dort werden reaktive Störungsbilder die im Zusammenhang mit einer vorhergehenden oder traumatisierenden Belastung auftreten können klassifiziert. Zunächst soll beschrieben werden welche Störungsbilder im Bereich der psychischen Störung nach Extrembelastung das ICD-10 vorsieht. Exemplarisch werden dann drei konkrete Störungsbilder genauer behandelt: die akute Belastungsreaktion (F43.0), die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) sowie die dauerhafte Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung. Vertieft wird die

posttraumatische Belastungsstörung diskutiert werden. Von der Klassifizierung aus werden dann Epidemiologie, Ätiologie, Komorbidität zu anderen Störungen und letztlich Therapieansätze für die posttraumatische Belastungsstörung vorgestellt.

2. Mögliche Störungen nach Extrembelastung nach ICD-10 Extrembelastungen im Sinne von unerwarteten und meist unvorhersehbaren, traumatischen Ereignissen treten in der Regel überraschend auf und fordern der menschlichen Psyche und biologischen Regulationsmechanismen einiges ab. Die Belastbarkeit der psychischen Abwehr ist begrenzt. Schwere Belastungen schaden der seelischen Befindlichkeit, der Vertrauensfähigkeit in die Umwelt sowie der empfundenen Sicherheit eines Individuums. Katastrophale Ereignisse oder lang andauernde, bedrohliche Situationen können die Stabilität der menschlichen Psyche in ihrem Fundament maßgeblich und nachhaltig erschüttern. Ereignisse dieser Art können v.a. sein:

¹ ICD-10, WHO/DIMDI

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Tabelle 1 ² :

Gemeinsam ist all diesen Ereignissen und Erfahrungen dass sie durch ihre „Intensität der Bedrohung für Leib und Leben und wegen der Gefühlsreaktion von äußerster Angst, Abscheu und Ohnmacht die normale psychophysische Verarbeitungs-, Abwehr- und Anpassungskapazität des Menschen übersteigen“. 3 Unter dem Kapitel F4 versucht das ICD-10 psychische Störungen wie sie nach Extrembelastungen auftreten können zu klassifizieren. Darüber hinaus sieht das ICD-10 auch im Kapitel F6 (Persönlichkeitsstörungen) die Diagnose andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung (F62.0) als mögliche Folge von extremer Belastung vor. Der Schwerpunkt der beschriebenen Störungsbilder liegt im Kapitel F4. Folgende Störungsbilder werden nach ICD-10 klassifiziert ⁴ :

F43. Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen Die Störungen dieses Abschnittes unterscheiden sich von den übrigen nicht nur aufgrund der Symptomatologie und des Verlaufs, sondern auch durch die Angabe von ein oder zwei ursächlichen Faktoren: ein außergewöhnlich belastendes Lebensereignis, das eine akute Belastungsreaktion hervorruft, oder eine besondere Veränderung im Leben, die zu einer anhaltend unangenehmen Situation geführt hat und eine Anpassungsstörung hervorruft. Obwohl weniger schwere psychosoziale Belastungen ("life events") den Beginn und das Erscheinungsbild auch zahlreicher anderer Störungen dieses Kapitels auslösen und beeinflussen können, ist ihre ätiologische Bedeutung doch nicht immer ganz klar. In jedem Fall hängt sie zusammen mit der individuellen, häufig idiosynkratischen Vulnerabilität, das heißt, die Lebensereignisse sind weder notwendig noch ausreichend, um das Auftreten und die Art der Krankheit zu erklären. Im Gegensatz dazu entstehen die hier aufgeführten Störungen immer als direkte Folge der akuten schweren Belastung oder des kontinuierlichen Traumas. Das belastende Ereignis oder die andauernden, unangenehmen Umstände sind primäre und ausschlaggebende Kausalfaktoren, und die Störung wäre ohne ihre Einwirkung nicht entstanden. Die Störungen dieses Abschnittes können insofern als Anpassungsstörungen bei schwerer oder kontinuierlicher Belastung angesehen werden, als sie erfolgreiche Bewältigungsstrategien behindern und aus diesem Grunde zu Problemen der sozialen Funktionsfähigkeit führen.

F43.0 Akute Belastungsreaktion

Eine vorübergehende Störung, die sich bei einem psychisch nicht manifest gestörten Menschen als Reaktion auf eine außergewöhnliche physische oder psychische Belastung entwickelt, und die im allgemeinen innerhalb von Stunden oder Tagen abklingt. Die individuelle Vulnerabilität und die zur Verfügung stehenden Bewältigungsmechanismen (Coping-Strategien) spielen bei Auftreten und Schweregrad der akuten Belastungsreaktionen eine Rolle. Die Symptomatik zeigt typischerweise ein gemischtes und wechselndes Bild, beginnend mit einer Art von "Betäubung", mit einer gewissen Bewußtseinseinengung und eingeschränkten Aufmerksamkeit, einer

² Vgl.: Machleidt, W., et.al., „Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie“, Stuttgart, 1999, S.112

³ Machleidt, W. et.al., a.a.O.

⁴ ICD-10, WHO/DIMDI

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Unfähigkeit, Reize zu verarbeiten und Desorientiertheit. Diesem Zustand kann ein weiteres Sichzurückziehen aus der Umweltsituation folgen (bis hin zu dissoziativem Stupor, siehe F44.2) oder aber ein Unruhezustand und Überaktivität (wie Fluchtreaktion oder Fugue). Vegetative Zeichen panischer Angst wie Tachykardie, Schwitzen und Erröten treten zumeist auf. Die Symptome erscheinen im allgemeinen innerhalb von Minuten nach dem belastenden Ereignis und gehen innerhalb von zwei oder drei Tagen, oft innerhalb von Stunden zurück. Teilweise oder vollständige Amnesie (siehe F44.0) bezüglich dieser Episode kann vorkommen. Wenn die Symptome andauern, sollte eine Änderung der Diagnose in Erwägung gezogen werden. Akut: ·Belastungsreaktion ·Krisenreaktion Kriegsneurose Krisenzustand Psychischer Schock

F43.1 PTBS

Diese entsteht als eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Prädisponierende Faktoren wie bestimmte, z.B. zwanghafte oder asthenische Persönlichkeitszüge oder neurotische Krankheiten in der Vorgeschichte können die Schwelle für die Entwicklung dieses Syndroms senken und seinen Verlauf erschweren, aber die letztgenannten Faktoren sind weder notwendig noch ausreichend, um das Auftreten der Störung zu erklären. Typische Merkmale sind das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (Nachhallerinnerungen, Flashbacks), Träumen oder Alpträumen, die vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit auftreten. Ferner finden sich Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, Freudlosigkeit sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten. Meist tritt ein Zustand von vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, einer übermäßigen Schreckhaftigkeit und Schlafstörung auf. Angst und Depression sind häufig mit den genannten Symptomen und Merkmalen assoziiert und Suizidgedanken sind nicht selten. Der Beginn folgt dem Trauma mit einer Latenz, die wenige Wochen bis Monate dauern kann. Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. In wenigen Fällen nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persönlichkeitsänderung (F62.0) über.

F43.2 Anpassungsstörungen

Hierbei handelt es sich um Zustände von subjektiver Bedrängnis und emotionaler Beeinträchtigung, die im allgemeinen soziale Funktionen und Leistungen behindern und während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung oder nach belastenden Lebensereignissen auftreten. Die Belastung kann das soziale Netz des Betroffenen beschädigt haben (wie bei einem Trauerfall oder Trennungserlebnissen) oder das weitere Umfeld sozialer Unterstützung oder soziale Werte (wie bei Emigration oder nach Flucht). Sie kann auch in einem größeren Entwicklungsschritt oder einer Krise bestehen (wie Schulbesuch, Elternschaft, Mißerfolg, Erreichen eines ersehnten Zieles und Ruhestand). Die individuelle Prädisposition oder Vulnerabilität spielt bei dem möglichen Auftreten und bei der Form der Anpassungsstörung eine bedeutsame Rolle; es ist aber dennoch davon auszugehen, daß das Krankheitsbild ohne die Belastung nicht entstanden wäre. Die Anzeichen sind unterschiedlich und umfassen depressive Stimmung, Angst oder Sorge (oder eine Mischung von diesen). Außerdem kann ein Gefühl bestehen, mit den alltäglichen Gegebenheiten nicht zurechtzukommen, diese nicht vorausplanen oder fortsetzen zu können. Störungen des Sozialverhaltens können insbesondere bei Jugendlichen ein zusätzliches Symptom sein.

Hervorstechendes Merkmal kann eine kurze oder längere depressive Reaktion oder eine Störung anderer Gefühle und des Sozialverhaltens sein.

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• kurze depressive Reaktion (F43.20)

• verlängerte depressive Reaktion (F43.21)

• Angst und depressive Reaktion, gemischt (F43.22)

• mit vorwiegender Störung anderer Gefühle (43.23)

• mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens (43.24)

• mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten (F43.25)

F43.8 Sonstige Reaktionen auf schwere Belastungen

F43.9 Reaktion auf schwere Belastung, nicht näher bezeichnet

F62.0 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung Eine andauernde, wenigstens über zwei Jahre bestehende Persönlichkeitsänderung kann einer Belastung katastrophalen Ausmaßes folgen. Die Belastung muß extrem sein, daß die Vulnerabilität der betreffenden Person als Erklärung für die tiefgreifende Auswirkung auf die Persönlichkeit nicht in Erwägung gezogen werden muß. Die Störung ist durch eine feindliche oder mißtrauische Haltung gegenüber der Welt, durch sozialen Rückzug, Gefühle der Leere oder Hoffnungslosigkeit, ein chronisches Gefühl der Anspannung wie bei ständigem Bedrohtsein und Entfremdungsgefühl, gekennzeichnet. Eine posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) kann dieser Form der Persönlichkeitsänderung vorausgegangen sein. Persönlichkeitsänderungen nach:

· andauerndem Ausgesetztsein lebensbedrohlicher Situationen, etwa als Opfer von Terrorismus

· andauernder Gefangenschaft mit unmittelbarer Todesgefahr

· Folter

· Katastrophen

· Konzentrationslagererfahrungen

Exkl.:Posttraumatische Belastungsstörung ( F43.1 )

3. Definition und Symptomatik einzelner Störungen

Nachfolgend werden exemplarisch drei Störungsbilder näher beschrieben die nach

Auftreten von Extrembelastungen vorkommen können. Sie sind vor allem in ihrer

zeitlichen Qualität unterschiedlich. Ferner ist es möglich dass ein Störungsbild aus

dem anderen heraus entsteht. Der Verlauf lässt sich darstellen als kurz, mittel und

lang. Der Übergang zwischen den einzelnen Störungsbildern dürfte demnach

fließend und eine klare Abgrenzung nicht immer einfach sein.

Folgende Störungsbilder werden beschrieben:

- akute Belastungsstörung (acute stress disorder), ICD-10, F43.0

- posttraumatische Belastungsreaktion PTBS (posttraumatic stress disorder,

PTSD), ICD-10, F43.1

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