Probleme mit der Pflegedokumentation: Der Pflegebericht

Inhalt

  Inhalt  1

1.  Einleitung  2

2.  Rechtliche Grundlagen  3

2.1  Krankenpflegegesetz  3

2.2  Regelungen für den stationären und ambulanten Bereich gemäß  

  Sozialgesetzbuch XI  3

2.2.1  Rahmenvereinbarungen gemäß 75 SGB XI  4

2.3  Zusammenfassung  5

3.  Dokumentationssysteme  6

3.1  Handschriftliche  6

3.2  Software  6

4.  Wieso Dokumentation  7

5.  Welche Probleme finden sich in der Praxis  9

5.1  Externer Druck  9

5.2  Berufsspezifische Gründe  10

5.3  Sprachliche Gründe  10

5.4  Von Pflegenden benannte Ursachen für unzureichend geführte Dokumentationen  

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5.4.1  Der Zeitfaktor  12

5.4.2  Bürokratie  13

5.5  Praxisprojekt Optimierung der Pflegedokumentation  13

5.6  Weitere in der Literatur beschriebene Probleme  14

5.7  Was steht tatsächlich im Pflegebericht  15

6.  Mögliche Verbesserungen  17

6.1  Dokumentationssysteme  17

6.2  Rückbesinnung auf eigentliche Aufgaben der Dokumentation  /

  Entbürokratisierung  18

6.3  Versprachlichung  19

6.4  Motivation durch Vorgesetzte Rolle der Vorgesetzten  20

6.5  Multiplikatorenschulungen  21

6.6  Räumliche und zeitliche Bedingungen zur Dokumentation  21

6.7  Musterdokumentation AOK  22

7.  Fazit  24

  Literaturverzeichnis  26

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1. Einleitung

Für die Bewertung und Einschätzung von Pflegeprozessen hat die Pflegedokumenta- tion eine entscheidende Bedeutung. Anhand ihrer lassen sich Qualität und Probleme der konkret vorgenommenen Pflegetätigkeiten am Patienten nachvollziehen und so- wohl rückblickend bewerten als auch für die Zukunft verbessern und planen. Die Pflegedokumentation ist als Informationsmedium für alle an der Pflege Beteiligten nicht mehr wegzudenken. Aus juristischer Sicht ist sie erst seit wenigen Jahren ver- bindlich. Seitdem hat sich eine bedeutende Diskussion um die Dokumentation entwi- ckelt, wobei sich zeigt, dass die theoretische Aufgabe und Bedeutung von Pflegen- den 1 meist nicht in der Weise wahrgenommen wird, wie dies eigentlich wünschens- wert wäre. Oft kommt es auch zu Formen der Implementierung der Pflegedokumen- tation, die den Sinn einer solchen nicht mehr erfüllen. Dies stellt ein grundsätzliches Problem im Alltag der Pflege aber auch für die Pflegewissenschaft dar, der es um die Umsetzung ihrer Erkenntnisse geht. Ich möchte daher folgenden Fragen im Zusam- menhang der Dokumentation nachgehen: Warum sollte überhaupt dokumentiert werden? Woher stammen die Probleme bei der Umsetzung? Weshalb und in welcher Weise treten diese Probleme auf? Und schließlich: Wie könnten sie zu beheben sein? Dazu werde ich die in der Literatur gegebenen Erklärungen heranziehen und darstellen. Abschließend werde ich einige Vorschläge zur besseren Umsetzung der Pflegedokumentation diskutieren und kritisch dazu Stellung nehmen. Hierbei ist mir das Projekt der Musterdokumentation der AOK aufgefallen, dem ich mich besonders widme.

1 Mir ist sehr bewusst, dass ger ade in der Pflege über wiegend Frauen ar beiten, die von üblichen Umschreibungen wie „man“ und „er“ nicht ausdrücklich genannt werden, obwohl sie grammatikalisch selbstverständlich mitgemeint sind. Daher ver wende ich soweit möglich die neutrale For mulier ung „Pf legende“, wo dies jedoch die Lesbar keit beeinträchtigt, weiche ich auf die maskuline For m aus.

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2. Rechtliche Grundlagen

Während die pflegerische Dokumentation schon eine lange Tradition hat, wurde mit ihrer Systematisierung in den Krankenhäusern schließlich erst mit Inkrafttreten des Krankenpflegegesetzes 1985 begonnen. In der stationären Altenpflege begann die- ser Prozess erst gute zehn Jahre später der mit Einführung der Pflegeversicherung. 2 Es finden sich eine Reihe von Gesetzen und Regelungen, die über die Verpflichtung zur Dokumentation Aufschluss geben. Auf einige werde ich hier kurz eingehen.

2.1 Krankenpflegegesetz Das Krankenpflegegesetz, hier stellvertretend für den ‚Geltungsbereich Kranken- haus’ aufgeführt, besagt in § 3, dass „die Ausbildung für die Pflege (...) insbesonde- re dazu befähigen (soll), die folgenden Aufgaben eigenständig auszuführen: a) Erhe- bung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege (...)“. 3 Der Pflegeprozess mit der (Teil-)Aufgabe der Do- kumentation ist also bereits in der Ausbildung zur/zum Krankenschwester/-pfleger als ein Ziel für den späteren Beruf festgelegt worden.

2.2 Regelungen für den stationären und ambulanten Bereich gemäß

Für die Einrichtungen der stationären und ambulanten Pflege, die unter die Regelun- gen nach SGB XI fallen, finden sich in folgenden Abschnitten Hinweise und Anwei- sungen auf die Verpflichtung zur und der Art der Dokumentation.

2 Vgl. Sabine Bar tholomeyczik: Unter stützung statt Ersatz der Praxis, Pf legezeitschrift, 3/2005, S. 143-146, S.

143.

3 http://www.pflege.de/html/krankenpflegegesetz.html, 12.12.2005.

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2.2.1 Rahmenvereinbarungen gemäß § 75 SGB XI

Die deutlichsten Aussagen darüber, was unter Dokumentation zu verstehen ist, ge- hen aus den Rahmenvereinbarungen für den Bereich der Vollstationären Pflege ge- mäß § 75 Abs.1 i.V.m. Abs. 2 SGB XI hervor: 4

㤠15 Dokumentation der Pflege

Die Pflegeeinrichtung hat auf der Grundlage der Qualitätsvereinbarungen nach §

80 SGB XI ein geeignetes Pflegedokumentationssystem vorzuhalten. Die Pflege-

dokumentation ist sachgerecht zu führen und beinhaltet u.a. xdie Pflegeanamnese, xdie Pflegeplanung, xden Pf legebericht, xAngaben über den Einsatz von Hilfsmitteln, xAngaben über durchgeführte Pflegeleistungen (Leistungsnachweis). Aus den Unterlagen der Pflegedokumentation muss jederzeit der aktuelle Verlauf und Stand des Pflegeprozesses ablesbar sein.“ 5

2.2.2 Heimgesetz, § 11 Nr. 7 in Verbindung mit § 13 (1)

Speziell für den Bereich der Altenpflege finden sich im Heimgesetz, sowohl in § 11 Nr.7 (Anforderungen an den Betrieb eines Heimes), als auch in §13 (1) (Aufzeich- nungs- und Aufbewahrungspflichten) eindeutige Hinweise auf die Erstellung von Pflegeplanungen und deren Umsetzung, als auch die Forderung nach einer Möglich- keit, die Pflegeverläufe nachvollziehbar und nachweisbar zu machen.

㤠11 Anforderungen an den Betrieb eines Heims

(1) Ein Heim darf nur betrieben werden, wenn der Träger und die Leitung

7. sicherstellen, dass für pflegebedürftige Bewohnerinnen und Bewohner Pflege-

planungen aufgestellt und deren Umsetzung aufgezeichnet werden.

§ 13 Aufzeichnungs- und Aufbewahrungspflichten Insbesondere muss ersichtlich werden:

1. die Pflegeplanungen und die Pf legeverläufe für pflegebedürftige Bewohnerin-

nen und Bewohner.“ 6

4 Es finden sich leichte Unterschiede in den For mulierungen der länderspezifischen Rahmenvereinbarungen. Hier zitiere ich aus der niedersächsischen, die z.B. im letzten Punkt von der bayerischen dahingehend abweicht, dass diese statt von einem „aktuelle(n) Verlauf“ von einem „lückenlose( n)“ spricht.

5 http:// www.biva.de/files/ Rahmenver trag. pdf, 20.11.2005 6 http://www.ing-stoeckel.de/bund/heimg.html, 20.11.2005.

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2.3 Zusammenfassung

Der Gesetzgeber hat bereits im Krankenpflegegesetz 1985 von der Befähigung zum Führen einer Dokumentation als Berufsziel gesprochen.

Für den Bereich der stationären (Alten-)Pflege finden sich im SGB XI (bzw. anschlie- ßenden Rahmenvereinbarungen) und im Heimgesetz Bestimmungen dazu, dass ei- ne Dokumentation zu führen ist. Die inhaltliche Ausführung bleibt hier jeweils eher allgemein (Vgl. SGB XI, § 80 Abs. 1, bzw. § 85 Abs. 3), und die genauen Anforde- rungen zur Ausgestaltung der Dokumentationen bleiben noch den Rahmenvereinba- rungen überlassen. In diesen wird nun relativ deutlich festgelegt, was die Dokumen- tation beinhalten soll.

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3. Dokumentationssysteme

In der Praxis finden sich in der Regel zwei Arten von Dokumentationssystemen: in althergebrachter Aktenform angelegte Systeme, die ich hier ‚Handschriftliche’ nenne und von computergestützten unterscheide, die ich als ‚Software’ bezeichne, sowie seltener so genannte ‚Mischsysteme’. In diesen wird entweder doppelt dokumentiert oder gewisse Teile der Dokumentation handschriftlich und andere Teile per Software verarbeitet.

3.1 Handschriftliche

Der Markt hält für Pflegende eine große Auswahl der verschiedensten handschriftli- chen Pflegedokumentationssysteme bereit.

Häufig noch in der Praxis anzutreffen sind die ‚Klassiker’ aus den Häusern DAN £ , Standard £ , Hinz £ , beziehungsweise Optiplan £ ; allesamt Modelle zur handschriftli- chen Dokumentation in Form einer Flachkartei, Mappen oder ähnlichen Systemen. Sie bestehen – je nach Anbieter – aus unterschiedlichen Formblättern in zusammen- gehefteter Art, eigenen Aktenordnern oder hausspezifischen ‚Mappen’. In der Regel gehören zur Grundausstattung Formblätter zu Stammdaten des Patien- ten/Bewohners, Anamnesebögen, Medikamentenblätter, Formulare für ärztliche An- ordnungen, Pflegeplanungsbögen, andere einrichtungsspezifische Formulare, sowie das Pflegeberichtsblatt, auf dessen Inhalte ich später noch näher eingehe.

3.2 Software

Immer weitere Verbreitung, finden PC-gestützte Pflegedokumentationssysteme, z.B. der Firmen sic £ , rodro £ oder Hinz £ . Hierbei nimmt der Pflegende seine Dokumentati- on am Bildschirm vor. Eigene Eingaben sind dort kennwortgeschützt. Die hier ver- wendeten ‚Formulare’ gleichen teilweise den oben genannten handschriftlichen, manche von ihnen lassen sich jedoch den spezifischen Bedürfnissen der Einrichtun- gen und des Benutzers anpassen.

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