Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG  

Inhaltsverzeichnis

  Abkürzungsverzeichnis.  II

  Abbildungsverzeichnis  III

  Problemstellung und Einführung in die Thematik  1

1  Die Struktur der Krankenhausversorgung in Deutschland  4

2  Finanzierung deutscher Krankenhäuser.  6

2.1  Konzept der dualen Finanzierung.  7

2.2  Überblick über die bisherige Finanzierung der laufenden Kosten  8

2.3  Neuerungen durch die GKV-Gesundheitsreform 2000  12

2.3.1  Das G-DRG-System und dessen Funktionsweise  13

2.3.2  Geplanter Ablauf der G-DRG-Einführung.  18

2.3.3  Mengensteuerung im neuen Vergütungssystem.  19

3  Klassische Kosten- und Leistungsrechnung unter den neuen Bedingungen.  21

3.1  Der Kosten- und Leistungsbegriff  24

3.2  Grundsystematik der klassischen Kosten- und Leistungsrechnung  26

3.3  Prüfung der Zweckmäßigkeit von Kostenarten- und Kostenstellenrechnung  28

3.3.1  Die Situation vor Einführung der DRG  29

3.3.2  Beurteilung der Eignung unter dem DRG-System.  32

3.4  Notwendigkeit der Ergänzung durch die Kostenträgerrechnung  33

3.4.1  Wahl des Kostenträgers und Beurteilung des Vergütungssystems  34

3.4.2  Verrechnungsverfahren der Kostenträgerrechnung  36

3.4.3  Aufgaben der Kostenträgerrechnung  39

3.4.4  Systematik des Kalkulationshandbuchs  41

3.4.5  Kritische Betrachtung der Kostenträgerrechung.  46

3.5  Aspekte des Zeitbezugs und des Sachumfangs  48

3.5.1  Vollkosten- versus Teilkostenrechnung.  48

3.5.2  Untersuchung der Zweckmäßigkeit von Normal-, Plan- und  

  Grenzplankostenrechnung.  51

4  Bedeutung der Prozesskostenrechnung unter dem DRG-System.  54

5  Beurteilung des Target Costing und weiterer Ansätze  61

6  Fazit, Ausblick und Entwicklungstendenzen  63

Anhang   IV

  Literaturverzeichnis.  XI

I

Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG

Abkürzungsverzeichnis

BPflV Bundespflegesatzverordnung

Bspw. Beispielsweise

DKG Deutsche Krankenhaus Gesellschaft

DRG Diagnostic Related Groups

FPG Fallpauschalengesetz

G-DRG German Diagnostic Related Groups

GSG Gesundheitsstrukturgesetz

GOÄ Gebührenordnung für Ärzte

ICD International Classification of Diseases and Related Health

Problems

ICPM International Classification of Procedures in Medicine

InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

KFPV Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser

KHBV Krankenhaus-Buchführungsverordnung

KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz

KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz

LKA Leistungs- und Kalkulationsaufstellung

OPS Operant Procedure Systems SGB Sozialgesetzbuch StabG Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben

II

  Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG  

  Abbildungsverzeichnis  

  Abbildung 1: Entwicklung der Gesundheitsausgaben je Einwohner  

  Abbildung 2: Beteiligte und deren Leistungsbeziehungen im Krankenhaussektor  

  Abbildung 3: Übersicht über die verschiedenen Vergütungselemente des StabG.  

  Abbildung 4: Leistungs-, Finanzierungs- und Vertragsbeziehungen im  

  Krankenhaussektor  

  Abbildung 5: Zeitlicher Überblick über die Vergütungssysteme.  

  Abbildung 6: Charakterisierungsmerkmale der Kostenrechnungssysteme.  

  Abbildung 7: Schema der klassischen Kostenrechnung.  

  Abbildung 8: Übersicht der Kalkulationsschritte zur Ermittlung der  

  DRG-relevanten Kosten.  

  Abbildung 9: Auswirkungen unterschiedlicher Fallzahlen  

  Abbildung 10: Flexible Plankostenrechnung auf Basis von Vollkosten.  

  Abbildung 11: Eingliederung der Prozesskostenrechnung  

  Abbildung 12: Prozessgliederung am Beispiel einer DRG  

  Abbildung 13: Abgrenzung von Aufwand und Kosten.  

  Abbildung 14: Relation zwischen Kostenverlauf und Pflegesatz  

  Abbildung 15: Variable und fixe Anteile im Krankenhaus nach Kostenarten.  

  Abbildung 16: Variable und fixe Anteile im Krankenhaus nach Klinikbereichen  

  Abbildung 17: Variable und fixe Anteile im Krankenhaus nach Kostenstellen  

III

  Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG  

  Problemstellung und Einführung in die Thematik  

  Die aktuelle Kostensituation im Gesundheitswesen wird immer wieder als prekär und  

  dramatisch dargestellt. Oftmals wird gar von einer Kostenexplosion gesprochen. Ab-  

  bildung 1 zeigt, dass die Gesundheitsausgaben je Einwohner seit 1992 um 43,6 Pro-  

  zent auf 2.900 Euro im Jahre 2003 gestiegen sind. Die Ausgaben machen damit  

  11,3 Prozent des Bruttoinlandsprodukts aus. Es erscheint daher verständlich, dass in  

  der Vergangenheit immer wieder versucht wurde, durch Reformen diesem Kosten-  

  druck entgegenzuwirken.  1

  Abbildung 1: Entwicklung der Gesundheitsausgaben je Einwohner  

   3100

   2900

   2850

   2900

   2770

   2670

   2700

   2610

   2540

   2480

   2500

   2370

   2300

   2210

   2070

   2100

   2020

   1900

   1700

   1500

92  93 94 95 96 97 98 99 00 01 02  03

  Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft (Hrsg.) et al. (2001a)  

  Der größte Anteil an den Gesundheitsausgaben entsteht mit einem Anteil von knapp  

27  Prozent im Krankenhausbereich. 2 Daher wurden insbesondere dort immer wieder  

  Veränderungen der Finanzierung umgesetzt. Im Rahmen der Gesundheitsreform  

  2000 wird diese nun grundlegend geändert. Erklärtes Ziel ist es, „eine Wendung der  

  ehemals kameralistisch verwalteten karitativen Krankenpflegeinstitutionen hin zu  

  modernen medizinischen Wirtschaftsunternehmen, die sich als zeitgemäße Dienst-  

  leistungseinrichtung innerhalb der medizinischen Versorgungskette verstehen“ 3 , zu  

  erreichen. Die Vergütung der erbrachten Leistungen wird dazu auf der Grundlage  

  eines international üblichen Klassifizierungssystems, den sogenannten Diagnosis  

  Related Groups (DRG), erfolgen. Übernommen wurde das australische System, wel-  

   1

Vgl.  Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2005)  

   2

Vgl.  Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2005)  

1

Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG

ches unter dem Namen German-DRG, kurz G-DRG, auf deutsche Bedürfnisse und Eigenheiten angepasst wurde. Hierbei gilt die Einführung der DRGs als „Notbremse zur Beendigung der schweren Steuerbarkeit der Ausgaben des stationären Sektors“ ⁴ . Vor dem Hintergrund dieses neuen Finanzierungssystems im Krankenhauswesen und der neuen Herausforderungen, die hierdurch auf die Krankenhäuser zukommen, erscheint eine Überprüfung und Überarbeitung der Kostenrechnung in den Krankenhäusern ⁵ angebracht. Aber auch andere Änderungen im Umfeld des Gesundheitswesens verlangen nach diesem Wandel. So steigen die Patientenerwartungen, die demographischen Strukturen ändern sich und der medizinische Fortschritt verstärkt den Wettbewerb zwischen den einzelnen Kliniken. ⁶ Diese müssen daher wettbewerbsfähiger werden, sie müssen sich strategisch ausrichten und ein striktes Kostencontrolling durchführen, um ihre Existenz zu wahren. Hierzu bedarf es einer leistungsfähigen und zukunftsorientierten Kosten- und Leistungsrechnung. Bisher sind die Krankenhäuser in dieser Hinsicht schlecht vorbereitet. ⁷ Um die Kostenrechnung für den Krankenhaussektor beurteilen zu können, müssen zunächst die Rahmenbedingungen erläutert werden. Im ersten Kapitel wird dem Leser daher einführend die Struktur der Krankenhausversorgung näher gebracht. Die beteiligten Institutionen und Personengruppen werden mit ihren bestehenden Leistungsbeziehungen vorgestellt und erläutert.

Bei der Finanzierung von Krankenhäusern muss zwischen den Investitionen und den laufenden Betriebskosten unterschieden werden (sog. duale Finanzierung). Dieses Konzept, die bisherige Entlohnung sowie die Neuerungen im Finanzierungsbereich werden im zweiten Kapitel aufgezeigt. Dabei gilt ein besonderes Augenmerk der grundlegenden Struktur und Systematik der DRGs.

³ Lüngen, M. et al. (2003), S. 2.

⁴ Lüngen, M. et al. (2003), S. 2.

⁵ Aufgrund der vielen Sonderbedingungen wird die Bezeichnung „Kostenrechnung für Krankenhäu-

ser“ von Schweitzer und Küpper als selbstständiger Rechnungstyp verstanden. Vgl. hierzu

Schweitzer, M. et al. (2003), S. 730.

⁶ Vgl. Schweitzer, M. et al. (2003), S. 723.

⁷ Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S. 2.

2

Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG

Im dritten Kapitel, dem Hauptteil der Arbeit, wird die traditionelle bzw. klassische Kostenrechnung mit der Kostenarten- und Kostenstellenrechnung auf ihre Zweckmäßigkeit unter den neuen Bedingungen hin untersucht. Die Betrachtung der in der Industrie üblichen dritten Stufe der Kostenrechnung, die Kostenträgerrechnung, ist der logisch folgende Schritt. Die Kostenrechnung kann in verschiedenen Dimensionen ausgeprägt sein. Diese sind der Zeitbezug (Ist-, Normal- und Plankostenrechnung) und der Sachumfang (Voll- und Teilkostenrechnung). Es soll erörtert werden, welche dieser Varianten für den Krankenhausbereich adäquat ist. Im vierten Kapitel soll die Prozesskostenrechnung, in Kapitel fünf das Target Costing sowie weitere Systeme auf ihre Anwendbarkeit im Krankenhauswesen untersucht werden.

Im abschließenden sechsten Teil dieser Arbeit wird ein zusammenfassendes Fazit gezogen sowie mögliche Entwicklungstendenzen aufgeführt. Bei den Ausführungen wird dabei immer wieder zwischen rechtlich notwendigen und betriebswirtschaftlich sinnvollen Aspekten differenziert.

3

Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG

1 Die Struktur der Krankenhausversorgung in Deutschland

In diesem ersten Kapitel soll kompakt die Struktur der Krankenhausversorgung in Deutschland skizziert, die beteiligten Personengruppen und Institutionen vorgestellt sowie kurz die wichtigsten Begriffe erläutert werden. Denn nur auf dieser Grundlage ist eine sachgerechte Analyse und Beurteilung der Kostenrechnung möglich. Das Gesundheitswesen in Deutschland als Subsystem des gesamten sozialen Bereichs lässt sich in die Sektoren Prävention, Kuration, Rehabilitation sowie Forschung, Lehre und Ausbildung unterteilen. ⁸ Die Kuration umfasst die Bereiche vollstationäre und teilstationäre Behandlung, vor- und nachstationäre Behandlung, die ambulante Operation ⁹ sowie das Rettungswesen, wobei die Krankenhäuser primär in die stationäre Versorgung einzuordnen sind. ¹⁰ Die Einführung des DRG-Vergütungssystems betrifft alle stationären Leistungen, ausgenommen der psychiatrischen Behandlungen ¹¹ . Die Aufgaben eines Krankenhauses sind die Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden durch pflegerische und ärztliche Leistungen sowie die Leistung von Geburtshilfe. ¹² Neben der tatsächlichen Behandlung von Patienten stellt das Vorhalten von Kapazitäten ebenfalls eine Leistung dar. Sie dient der Befriedigung der sog. Optionsnachfrage. ¹³ In der Regel ist jeder Bundesbürger entweder bei einer privaten oder einer gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig oder pflichtversichert. In beiden Fällen zahlt der dieser und/oder der Arbeitgeber an die Krankenkasse Beiträge. Hierdurch erhält der Versicherte Versicherungsschutz, den er durch eine Versicherungskarte nachweist. ¹⁴ Im Krankheitsfall entscheidet ein behandelnder Arzt über die Einweisung in ein Krankenhaus. ¹⁵ Die Selbsteinweisung ist nur in Ausnahmen (wie z. B. Notfällen)

⁸ Vgl. Haubrock, M. et al. (1997), S. 45.

⁹ Vgl. § 39 (1) SGB V. Die vor- und nachstationäre Behandlung und das ambulante Operieren wur-

den im Jahre 1992 im Rahmen des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) zu den bis dahin geltenden

Aufgaben hinzugefügt. Vgl. hierzu Haubrock, M. et al. (2002), S. 327. Durch diese Durchbre-

chung der strikten Trennung von ambulanter und stationärer Behandlung sollen unnötige oder zu

lange Krankenhausaufenthalte vermieden werden.

¹⁰ Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S. 1. Unberührt davon sollen und können Krankenhäuser auch ande-

re Leistungen anbieten. Vgl. hierzu Precht, C. et al. (2000), S. 27.

¹¹ Vgl. § 17b (1) Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG).

¹² Vgl. § 2 (1) KHG. Vgl. auch Haubrock, M. et al. (2002), S. 37.

¹³ Vgl. Brösel, G. et al. (2004), S. 248.

¹⁴ Vgl. Hajen, L. et al. (2004) S. 166f.

¹⁵ Vgl. Trill, R. (2000), S. 29.

4

Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG

möglich. ¹⁶ Das Krankenhaus erbringt dann die erforderlichen medizinischen, pflegerischen und sonstigen Leistungen.

Organisatorisch sind Krankenkassen im Verband der Privaten Krankenkassen und im gesetzlichen Bereich im Spitzenverband der Krankenkassen zusammengefasst. Die Krankenhäuser sind über die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) organisiert. Im Nachfolgenden werden diese drei Institutionen unter dem Begriff Selbstverwaltungspartner subsumiert. 17

Die Durchführung der Gesundheitsfürsorge findet in Deutschland durch öffentliche, halböffentliche und private Organisationen und Institutionen statt, wobei die privaten nochmals in gemeinnützige und erwerbswirtschaftliche Häuser unterschieden werden. ¹⁸ Die Krankenhauslandschaft in Deutschland gestaltet sich bezüglich der Größe der Institutionen, der Trägerschaft und der Versorgungsstufe sehr heterogen. Im Hinblick auf die Regulierungen, denen die einzelnen Krankenhäuser unterliegen, wird zwischen Plan-, Vertrags-, Universitätskrankenhäusern und freien Krankenhäusern unterschieden. 19

Durch das im Grundgesetz verankerte Sozialstaatsprinzip sind Bund und Länder dazu verpflichtet ²⁰ , „für ein leistungsfähiges Krankenhauswesen mit für die Benutzer annehmbaren Kosten Sorge zu tragen“ ²¹ . In der nachfolgenden Abbildung werden die genannten Institutionen und deren Beziehungen nochmals dargestellt.

¹⁶ Seit dem 01. Januar 1993 sind den Krankenhäusern ambulante Operationen erlaubt, so dass eine

Behandlung auch ohne Überweisung erfolgen kann. Vgl. hierzu Haubrock, M. et al. (2002), S. 40.

¹⁷ Vgl. Trill, R. (2000), S. 32.

¹⁸ Vgl. Goedereis, K. (1999), S. 36.

¹⁹ Vgl. Hajen, L. et al. (2004) S. 165f.

²⁰ Vgl. Scheuing, D.H. (1985), S.12.

²¹ § 1 (1) KHG.

5

Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG

Abbildung 2: Beteiligte und deren Leistungsbeziehungen im Krankenhaussektor

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Hajen, L. et al. (2004), S. 167 sowie Haubrock, M. et al.

(2002), S. 40.

2 Finanzierung deutscher Krankenhäuser

Die Finanzierung der Krankenhäuser in Deutschland war in der Vergangenheit vielen Anpassungen und Neustrukturierungen unterworfen. Anlass dieser Anstrengungen waren schon immer die stark wachsenden Kosten, die einen großen Teil der Ausgaben im Gesundheitswesen ausmachten.

Im folgenden Unterkapitel soll das bereits kurz vorgestellte Konzept der dualen Finanzierung erläutert werden. In Kapitel 2.2 wird die Finanzierung laufender Ausgaben bis zum Jahre 2003 dargestellt, um dann im nachfolgenden Kapitel die Neuerungen durch die Gesundheitsreform 2000 aufzuzeigen. Hierbei konzentrieren sich die Ausführungen auf die Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen, da sich die Änderungen durch die Gesundheitsreform, wie bereits erwähnt, hierauf beschränken. Durch diesen Überblick über die Finanzierung lassen sich wichtige Entwicklungslinien für die Änderungen im Bereich der Kostenrechnung ableiten, die damit das Verständnis für den Leser erleichtern werden.

6

Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG

2.1 Konzept der dualen Finanzierung

Beim Konzept der dualen Finanzierung der Krankenhäuser, welches seit 1972 gilt ²² , wird zwischen den investiven und den laufenden Betriebskosten unterschieden. Die Investitionskosten, die sich im Krankenhausbereich auf etwa 10 bis 15 Prozent der Gesamtkosten belaufen ²³ , sollen gemäß § 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) über öffentliche Förderungen übernommen werden. Gefördert werden solche Krankenhäuser, die in den von den Ländern aufgestellten Krankenhausplänen und Investitionsprogrammen aufgenommen sind. ²⁴ Alle Betriebskosten müssen von den Versicherten bzw. deren Krankenkassen übernommen werden. ²⁵ Die im vorangehenden Kapitel vorgestellten Leistungsbeziehungen werden in Abbildung 4 auf Seite 13 um die Finanzierungsbeziehungen ergänzt.

Bedingt durch diese duale Finanzierung ist die Steuerung der Krankenhäuser ebenfalls dualistisch geprägt. Mittels der Krankenhausplanung, in der die Versorgung der Bevölkerung wohnortnah geregelt wird ²⁶ , entscheiden die Landesbehörden über die Investitionen der Krankenhäuser. Die Abrechnung der laufenden Leistungen obliegt den Verhandlungen zwischen den Sozialpartnern. Dieses System fördert jedoch Überkapazitäten und Unwirtschaftlichkeiten. ²⁷ Im Zuge der Gesundheitsreform 2000 wurde von der Bundesregierung schrittweise versucht, die duale Finanzierung durch eine rein monistische Finanzierung zu ersetzen, bei der die Krankenkassen die gesamten anfallenden Kosten tragen. Der entsprechende Gesetzesvorschlag wurde jedoch vom Bundesrat abgelehnt. 28

Die für die Finanzierung der stationären Betriebskosten relevanten und einschneidenden Änderungen in den Jahren 1985, 1992, 1996 und 2000 sollen in den nachfolgenden Kapiteln kurz dargelegt werden. Hierbei konzentrieren sich die Erläuterungen auf die obligatorischen Finanzierungselemente; etwaige Modellversuche und freiwillige Sondervereinbarungen, die zum Teil nur regional Anwendung fanden,

²² Respektive 1990 für die neuen Bundesländer. Vgl. hierzu Trill, R. (2000), S. 39.

²³ Vgl. Precht, C. et al. (2000), S. 227.

²⁴ Vgl. § 8 (1) KHG. Vgl. hierzu eine kritische Betrachtung der Krankenhausplanung und

-finanzierung in Hajen, L. et al. (2004) S. 179ff.

²⁵ Vgl. hierzu die Ausführungen in Kapitel 1 sowie Trill, R. (2000), S. 39.

²⁶ Vgl. Trill, R. (2000), S. 29.

²⁷ Vgl. Hajen, L. et al. (2004) S. 171.

²⁸ Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S. 306f. Erwähnenswert ist, dass die Monistik in Deutschland

bereits im Zeitraum von 1936 bis 1972 umgesetzt war. Vgl. Goedereis, K. (1999), S. 13ff. Das

Konzept wurde jedoch wieder auf das duale Modell umgestellt, da sich die Finanzlage der Kran-kenhäuser zu sehr verschlechterte. Vgl. hierzu Lüngen, M. et al. (2003), S. 3.

7

Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG

werden außer Acht gelassen. ²⁹ Ebenso sind die weiteren Finanzierungsquellen der Krankenhäuser außerhalb der stationären Leistungen zur Betrachtung der Kostenrechnung unter dem neuen Finanzierungssystem DRG nicht relevant. ³⁰ Durch die Ausführungen werden dem Leser die gewachsenen Strukturen in der Krankenhausfinanzierung näher gebracht, wodurch die Veränderungen im Bereich der Kostenrechnung verständlicher werden.

2.2 Überblick über die bisherige Finanzierung der laufenden Kosten

Bis zum Jahre 1985 war das Kostenerstattungsprinzip ³¹ , bei dem alle einem Krankenhaus entstehenden Kosten gedeckt wurden, vorherrschend. ³² Durch Änderungen in der Bundespflegesatzverordnung wurde danach eine prospektive Jahresplanung der Belegung verlangt. Auf dieser Grundlage und unter den Grundsätzen einer sparsamen und leistungsfähigen Betriebsführung wurde ein Jahresbudget jährlich im Voraus festgelegt. Mittels Division des Budgets durch die geplanten Belegungstage errechnete sich ein allgemeiner Pflegesatz, welcher als täglich abzurechnende Abschlagszahlung zu verstehen ist. Sich im Nachhinein einstellende Abweichungen bei der erwarteten und der tatsächlichen Belegung ³³ wurden durch den Mechanismus eines flexiblen Budgets berücksichtigt. Hierbei mussten Mehrerlöse zu 75 Prozent im nächsten Budgetjahr zurückgezahlt werden, Mindererlöse wurden durch 75prozentige Zuzahlung seitens der Krankenkassen ausgeglichen. ³⁴ Durch das prospektive Budget wurde das Kostenerstattungsprinzip abgeschwächt, jedoch noch nicht beseitigt. 35

Erst mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21. Dezember 1992 wurde das Kostenerstattungsprinzip aufgehoben. ³⁶ Die Steigerungsrate des prospektiven Bud-

²⁹ Einevollständige Übersicht aller Entgeltformen im beschriebenen Zeitraum findet der interessierte

Leser in Trill, R. (2000), S. 43ff.

³⁰ Eine sehr übersichtliche Auflistung der Finanzierungsquellen findet der interessierte Leser in

Keun, F. et al. (2004), S. 58.

³¹ Das Kostenerstattungsprinzip wird auch Selbstkostendeckungsprinzip genannt. Vgl. hierzu Haub-

rock, M. et al. (2002), S. 210.

³² Vgl. Hajen, L. et al. (2004) S. 173.

³³ Vgl. Trill, R. (2000), S. 44. Geregelt in § 4 Bundespflegesatzverordnung (BPflV).

³⁴ Der Satz von 75 Prozent erklärt sich daraus, dass von einem Fixkostenanteil von 75 Prozent aus-

gegangen wurde. Somit wurden bei Mehrerlösen die fixen Kosten zurückgezahlt, bei Mindererlö-sen wurden die nicht erwirtschafteten fixen Kosten dem Budget zugeführt. Vgl. hierzu

Trill, R. (2000), S. 45.

³⁵ Vgl. Trill, R. (2000), S. 41 sowie § 18 b (1) KHG.

³⁶ Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S. 310 sowie Trill, R. (2000), S. 41. M. Haubrock führt jedoch

auch hier an, dass das Selbstkostendeckungsprinzip bei der Preis- und der Mengenkomponente in

8

Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG

gets wurde durch eine Koppelung an die Steigerungsrate der Grundlohnsumme nach oben begrenzt. ³⁷ Einerseits wurde damit der in § 71 im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) geforderten Beitragssatzstabilität eine höhere Relevanz zugesprochen, andererseits setzte nun eine pauschale Fortschreibung der Budgets um die o. g. Steigerungsrate ein, ohne die individuelle Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser zu beachten. ³⁸ Zudem wurde im GSG die Hinführung zur Monistik dahingehend verfolgt, dass nach einer Übergangszeit Rationalisierungsinvestitionen über einen Zuschlag zum Pflegesatz zu finanzieren waren. 39

Am 29. April 1996 wurde das Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben (StabG), rückwirkend gültig ab dem 01. Januar 1996, verabschiedet. Das hierdurch eingeführte Vergütungssystem ist bis zur vollständigen Einführung des DRG-Systems noch heute gültig. Durch das StabG wurde die pauschale Fortschreibung wieder abgeschafft und das Budget wieder flexibilisiert. ⁴⁰ An die Stelle des allgemeinen Pflegesatzes treten auf jede arztgeleitete stationäre Abteilung des Krankenhauses abgestimmte Abteilungspflegesätze. Die nicht ärztlich oder pflegerisch veranlassten Leistungen, sogenannte Hotelleistungen wie Unterkunft und Verpflegung, werden über einen Basispflegesatz abgegolten. ⁴¹ Die Höhe der Pflegesätze ergibt sich per Vereinbarung zwischen den Vertragsparteien, basierend auf einer vom Krankenhaus zu erstellenden Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA). ⁴² Zu diesen pauschalen Elementen werden leistungsbezogene Elemente in Form von Sonderentgelten und Fallpauschalen als obligatorische Abrechnungsformen festgelegt. ⁴³ Alle Leistungen eines Krankenhauses (Vollkostenprinzip) für einen bestimmten Be-handlungsfall werden, unabhängig von der Behandlungsdauer, mit der Fallpauschale abgegolten. Welche Behandlungen über Fallpauschalen abrechenbar sind, ergibt sich aus den Regelungen des § 17 (2a) KHG. Zudem wird ein Sonderentgelt für bestimmte operative Leistungen gezahlt. Hierbei werden jedoch nur die bei der Ope- derPraxis weiterhin bis 1997 galt. Vgl. hierzu die Ausführungen in Haubrock, M. et al. (2002),

S. 310f.

³⁷ Vgl. Trill, R. (2000), S. 46.

³⁸ Vgl. Trill, R. (2000), S. 47 sowie Brösel, G. et al. (2004), S. 248.

³⁹ Vgl. Trill, R. (2000), S. 41.

⁴⁰ Vgl. Trill, R. (2000), S. 48. Die flexible Regelung über Ausgleichsbeträge bei Mehr- oder Minder-

erlösen wurde zu Ungunsten der Krankenhäuser verändert. Zu den genauen Modalitäten der Rü-ckerstattungs- bzw. Nachzahlungsregelungen vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S. 313 sowie

§ 12 (4) BPflV.

⁴¹ Vgl. Trill, R. (2000), S. 51.

⁴² Vgl. Klockhaus, H.-E. (1997), S. 119.

⁴³ Vgl. Trill, R. (2000), S. 49.

9

Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG

ration angefallenen Personal- und Sachkosten (Teilkostenprinzip ⁴⁴ ) abgedeckt, so dass alle anderen Leistungen über den Basispflegesatz finanziert werden müssen. ⁴⁵ Die Preise für die Fallpauschalen und Sonderentgelte werden auf Ebene der Länder für alle ansässigen Krankenhäuser festgesetzt ⁴⁶ , die Bewertungsrelationen zwischen den einzelnen Fallpauschalen ⁴⁷ auf Bundesebene ⁴⁸ . Diese leistungsorientierten Vergütungselemente machen bisher nur ca. 20 bis 25 Prozent der gesamten Leistungen aus. ⁴⁹ Zudem ist zu beachten, dass im Vordergrund der Budgetverhandlungen immer ein prospektiv geplantes Gesamtbudget steht, von dem dann die geplanten Erlöse aus Fallpauschalen und Sonderentgelte abgezogen werden (sog. Erlösabzugsverfahren). ⁵⁰ Das verbleibende Restbudget wird durch Aufteilung auf die Pflegetage verteilt, womit Verluste im Bereich der Fallpauschalen und Sonderentgelte innerhalb dieses Budgets durch den Pflegesatzbereich ausgeglichen werden konnten. ⁵¹ Ursprünglich war gesetzlich vorgesehen, dass ab 2002 die Sonderentgelte und Fallpauschalen aus dem Gesamtbudget verpflichtend auszugliedern sind (sog. Ausgliederungsverfahren). Dies wurde jedoch wegen der Einführung des neuen Entgeltsystems ab 2003 verworfen. 52

Die nachfolgende Abbildung stellt die Vergütungselemente im Zusammenhang nochmals dar.

⁴⁴ Vgl. Klockhaus, H.-E. (1997), S.69.

⁴⁵ Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S. 332.

⁴⁶ Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S. 331. Zur Berechnungssystematik der Preise vgl. auch Haub-

rock, M. et al. (2002), S. 331ff.

⁴⁷ Bezüglich der genauen Funktionsweise der Fallpauschalen sei an dieser Stelle auf Kapitel 2.3.1 -

Das G-DRG-System und dessen Funktionsweise - verwiesen.

⁴⁸ Vgl. Goedereis, K. (1999), S. 29.

⁴⁹ Vgl. Hajen, L. et al. (2004) S. 168 sowie Precht, C. et al. (2000), S. 226.

⁵⁰ Vgl. Graumann, M. et al. (2002), S. 244.

⁵¹ Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S. 2 und 4f.

⁵² Vgl. Graumann, M. et al. (2002), S. 244.

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Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG

Abbildung 3: Übersicht über die verschiedenen Vergütungselemente des StabG

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Kühn, H. et al. (2001), S. 28.

Diese Mischfinanzierung der laufenden Kosten, bestehend aus den vier Elementen Fallpauschale, Sonderentgelt, Abteilungspflegesatz sowie Basispflegesatz, ist als unzureichend anzusehen. Der Anteil der leistungsbezogenen Entgelte ist zu gering ⁵³ , denn für 75 bis 80 Prozent des Umsatzvolumens fehlt eine hinreichende Transparenz ⁵⁴ . Weiterhin wird moniert, dass die Fallpauschalen und Sonderentgelte keine Krankheitsschweregrade, Komplikationen und Komorbiditäten ⁵⁵ berücksichtigen. ⁵⁶ Zudem ist die strikte Trennung zwischen den pauschalen und den leistungsbezogenen Elementen, wie oben beschrieben, nicht gegeben, wodurch das Ziel einer leistungsgerechten Vergütung der gesamten Krankenhausleistungen verfehlt wird ⁵⁷ . Zu bemängeln ist auch, dass Sonderregelungen im Bereich der leistungsbezogenen Entgelte die Leistungsanreize konterkarieren. So können z. B. für Behandlungsfälle, welche die vorgesehene Grenzverweildauer überschreiten, Abteilungspflegesätze zusätzlich abgerechnet werden. ⁵⁸ Aufgrund unzureichender Ressourcen bei den

⁵³ Ursprünglich war bei Einführung der neuen Entgeltformen vorgesehen, dass dieses Volumen in

der Zukunft einen überwiegenden Anteil annimmt. Vgl. hierzu Philippi, M. et al. (1993), S. 481.

⁵⁴ Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S. 336.

⁵⁵ Mit Komorbidität wird das Vorkommen von zwei oder mehr diagnostisch zu unterscheidenden

Krankheiten bei einem Patienten bezeichnet. Hierbei muss die eine Krankheit nicht unbedingt in

einem ursächlichen Zusammenhang mit der anderen stehen. Vgl. Wikimedia Foundation

Inc. (2005), Artikel Komorbidität.

⁵⁶ Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S. 337. Weitere Kritikpunkte am Fallpauschalen- und Sonderent-

geltsystem siehe bspw. Precht, C. et al. (2000), S. 226.

⁵⁷ Vgl. Haubrock, M. et al. (2002), S. 336.

⁵⁸ Vgl. Kühn H. et al. (2001), S. 28.

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Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG

Krankenkassen zur Kontrolle der Berechnungsgrundlage des Gesamtbudgets, also der LKA wird oftmals von der in § 6 (3) Bundespflegesatzverordnung (BPflV) gegebenen Möglichkeit Gebrauch gemacht, das Budget pauschal fortzuschreiben. ⁵⁹ Das hier beschriebene und aktuell noch bestehende Finanzierungssystem sollte daher grundlegend erneuert werden. Dies wurde durch die gesetzlichen Neuerungen im Rahmen der Gesundheitsreform im Jahre 2000 mittels der Einführung der DRG erreicht. Diese Änderungen werden im nächsten Kapitel näher beschrieben.

2.3 Neuerungen durch die GKV-Gesundheitsreform 2000

Am 22. Dezember 1999 wurde durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vorgeschrieben, dass für „alle Krankenhäuser, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen“ ⁶⁰ ist. Dieses Vergütungsmodell soll zukünftig für alle stationären Krankenhausleistungen, ausgenommen der Psychiatrie, gelten und die Schwächen des bisherigen Systems, welche im vorhergehenden Kapitel exemplarisch aufgeführt wurden, vermeiden. Die Umsetzung der vom Staat gesetzlich manifestierten Vorgaben wurde den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung in Zusammenarbeit mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft überlassen, wobei explizit vorgeschrieben wurde, dass sich dieses Vergütungssystem an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups zu orientieren hat. Zudem wurden im Gesetz zeitliche Fristen festgelegt, in denen die einzelnen Schritte bis zur endgültigen Umsetzung im Jahre 2003 zu erfolgen hatten. ⁶¹ In der Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems nach § 17 b KHG, kurz G-DRG-Vereinbarung, wurden die notwendigen Schritte von den Selbstverwaltungspartnern festgehalten. 62

In der bereits im ersten Kapitel eingeführten Darstellung werden diese Beziehungen inklusive der Finanzströme nochmals verdeutlicht:

⁵⁹ Vgl. Lüngen, M. et al. (2003), S. 4.

⁶⁰ § 17 b (1) KHG.

⁶¹ § 17 b (1) KHG.

⁶² Die Vereinbarung ist auf der offiziellen G-DRG-Webseite der Selbstverwaltungspartner abrufbar.

Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft (Hrsg.) et al. (2001a).

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Kostenrechnung im Krankenhaus unter Berücksichtigung des Vergütungssystems G-DRG

Abbildung 4: Leistungs-, Finanzierungs- und Vertragsbeziehungen im Krankenhaussektor

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Hajen, L. et al. (2004), S. 167 sowie Haubrock, M. et al.

(2002), S. 40.

Bevor das neue Vergütungssystem auf Basis der DRG in Kapitel 2.3.1 erläutert wird, werden in der nachfolgenden chronologischen Übersicht die Vergütungssysteme für den stationären Krankenhausbereich nochmals übersichtlich dargestellt.

Abbildung 5: Zeitlicher Überblick über die Vergütungssysteme

Quelle: Eigene Darstellung.

2.3.1 Das G-DRG-System und dessen Funktionsweise

Bei der Wahl eines international bereits eingesetzten DRG-Vergütungssytems, welches als Vorbild für das deutsche Abrechnungssystem gelten sollte, haben sich die Selbstverwaltungspartner für die Australian Refined Diagonsis Related Groups

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